IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

1

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION A L’ATTENTION DES BENEFICIAIRES POTENTIELS

CONCERNANT LES AIDES A L’AGRITOURISME POUR L’ANNEE 2016 (PERIMETRE DE L’EX-AQUITAINE)

Cette demande d’aide une fois complétée constitue, avec l’ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d’aide pour

l’ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement l’appel à projets et transmettre l’original

à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes – site Bordeaux et une copie au département concerné (le cas échéant) (Conservez un exemplaire)

Projets d’agritourisme « hébergements touristiques et activités de loisirs » dont les bénéficiaires potentiels sont des AGRICULTEURS OU MEMBRES DE MENAGES AGRICOLES

Où faire parvenir votre dossier ?

Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes – site Bordeaux Direction de l’Agriculture Agroalimentaire Forêt Mer – Unité Filières 14 rue François de Sourdis – Cs 81383 33077 BORDEAUX CEDEX

Contact en cas de besoin d’assistance Dominique LAJUGIE Mel : dominique.lajugie@laregion-alpc.fr Tél : 05 57 57 82 80

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE : (obligatoire) Attribué par l’INSEE lors d’une inscription au répertoire national des entreprises

STATUT JURIDIQUE : Exploitation individuelle, morale, groupements d’agriculteurs : GAEC, EARL, SCEA, SARL, SCI (si tourisme social), association loi 1901, prestatai RAISON SOCIALE DU PORTEUR DE PROJET : ___________________________________________________________________________________________________________________ APPELLATION COMMERCIALE :(le cas échéant) ______________________________________________________________________________

Votre effectif salarié (à la date de la demande): |__|__|__| Code APE/NAF |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NOM et Prénom du représentant légal : ________________________________________________________________________________

Fonction du représentant légal (président, gérant, exploitant) : _____________________________________________________________

Nom et prénom du responsable du projet (si différent) : __________________________________________________________________________

Téléphone du responsable: __________________________ Courriel du responsable: _____________________________________________

POUR LES PERSONNES PHYSIQUES :

� Madame � Monsieur

1. Etes-vous exploitant : � Agriculteur à titre principal (ATP)

� Agriculteur à titre secondaire (ATS)

2. Etes-vous installé depuis moins de 5 ans ? � oui � non

� en cours d’installation

3. Si vous êtes installez depuis moins de 5 ans sans DJA, date d’installation figurant sur votre attestation MSA (1ère date d’inscription à la MSA en tant que chef d’exploitation) : ____/____/____

POUR LES PERSONNES MORALES

Nombre d’associés - exploitants : |__|__|

A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR TOUTES LES SOCIETES

Nom et prénom

des associés

exploitants

Ou

dénomination

sociale

N° SIRET Date de naissance Statut Installé depuis moins de 5

ans

Si installé depuis

moins de 5 sans DJA

Date installation

MSA

____/____/____ ATP

ATS

oui

non

en cours d’installation

____/____/____

____/____/____ ATP

ATS

oui

non

en cours d’installation

____/____/____

____/____/____ ATP

ATS

oui

non

en cours d’installation

____/____/____

COORDONNEES DU DEMANDEUR

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L’AIDE

COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL VOUS DEMANDEZ LE VERSEMENT DE L’AIDE

LOCALISATION DU PROJET

2

Adresse : _

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ___________________________________________________________________

� Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB/IBAN : IBAN |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__| BIC |__|__|__|__|__|__|__|__|

Commune(s)* : _________________________________________________ Code Postal : |__|__|__|__|__| * Dans le cas où le projet se situe sur plusieurs communes, annexez la liste des communes concernées Adresse précise du projet : _________________________________________________________________________________________

CARACTÉRISTIQUES DU PROJET

CARACTÉRISTIQUES DE L’EXPOITATION

Productions animales Productions végétales Effectif Surface totale Volailles (à préciser)

Grandes cultures

Porcs

Cultures fruitières

Bovins

Maraîchage

Ovins

viticulture

Autre Autre

Votre exploitation est-elle déjà certifiée selon un référentiel environnemental ? � OUI � NON Si OUI : � AREA � autre niveau 2_________________ � HVE (niveau 3) ___________________ � Agriculture Biologique � TOTALITE ou � partiellement Votre exploitation est-elle déjà labellisée dans un réseau : ���� oui , Si oui lequel : __________________________________

���� non Si non, préciser le nom du réseau dans lequel vous souhaitez vous engager pour ce projet : ______________________________________

CRITERES DE SELECTION : Périodicité et durée annuelle de l’activité agritouristique: � moins de 4 mois / an � de 4 mois à au moins 6 mois / an � de 6 mois à 8 mois / an � plus de 8 mois/ an

3

Présentation sommaire du projet Synthèse de la note de présentation en une dizaine de lignes ou joindre au présent formulaire une note présentant le projet

DÉPENSES PRÉVISIONNELLES

Les dépenses prévisionnelles du projet sont détaillées dans l’annexe 1 du présent formulaire. (fiche annexe à adapter et à photocopier si besoin par type de projet : hébergement ou activités de loisirs)

Montant total des dépenses prévisionnelles

Dépenses Montant HT ou TTC à préciser (€) Montant réel supporté (en euros)

Investissements matériels (A)

Investissements immatériels (B)

Recettes (C)

COUT TOTAL DU PROJET (A+B+C)

Etes-vous soumis aux obligations en termes de commande publique (code des marchés ou ordonnances de juin 2015) � oui � non (cf annexe 3 à compléter dans les 2 cas)

ATTENTION LES DEPENSES DECLAREES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION NE PEUVENT ETRE PRESENTEES AU TITRE D’UN AUTRE PROGRAMME

4

Calendrier prévisionnel des dépenses

Date prévisionnelle de début de projet* : (mois, année) Date prévisionnelle de fin de projet*: _______ (mois, année) *il s’agira ici, par exemple, de la date de début ou de fin des travaux ou d’une prestation

Pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années

Année(s) Dépense prévisionnelle HT, en

euros. Montant réel supporté, en euros

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__| |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

Dépenses totales prévues |__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

|__|__|__| |__|__|__|,|__|__|

PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET

1111 Financement d’origine publique

Financeurs publics sollicités

Montants en €

obtenu

Région Aquitaine, Limousin, Poitou-Charentes Département ________________________________

État (préciser sources)

Autres (Commune(s), EPCI, PNR, GIP, syndicat mixte…)

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__| |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

�

�

�

�

�

�

�

�

EPCI : établissements publics de coopération intercommunale, PNR : parc naturel régional, GIP : groupement d’intérêt public

2222 Financement d’origine privée

Autofinancement

Emprunt (a)

| | | | | | | |, | | |

Auto – financement (b)

| | | | | | | |, | | |

Sous-total apport du maître d’ouvrage privé (a + b + c)

| | | | | | | |, | | |

Autres financeurs privés

Participation du secteur privé (à préciser)

|

|

|

| |

|

|

|, |

|

|

Sous-total financeurs privés

| |

|

|

|

|

|

|,

|

|

|

3333

Recettes prévisionnelles générées par le projet |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

Total = 1111 + 2222+3333

5

Sous-total financeurs publics

| | | | | | | |, | | |

TOTAL général = coût du projet |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR (cocher les cases nécessaires)

6

� Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides au titre de l’agritourisme.

J’atteste (nous attestons) sur l’honneur :

� N’avoir pas sollicité pour le même projet / les mêmes investissements, une autre aide que celles indiquées sur le présent formulaire dedemande d’aide,

� N’avoir fait l’objet d’aucun procès-verbal dressé au cours de l’année civile qui précède l’année de dépôt de ma demande au titre des pointsde contrôle des normes minimales communautaires en matière d’environnement,

� L’exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes,

� Être à jour de mes obligations fiscales, ou accord d’échelonnement,

� Être à jour de mes cotisations sociales, ou accord d’échelonnement,

Le cas échéant :

� Ne pas récupérer la TVA (si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC).

� Récupérer partiellement la TVA, par le biais du FCTVA.

� Je m’engage (nous nous engageons) au moment de la demande de paiement du solde, à :

Avoir fait une demande de certification AREA auprès de la Région Aquitaine, Limousin, Poitou-Charentes en fournissant ma (notre) demande de certification AREA de mon (notre) exploitation (cosignée par le représentant de la structure référente agréée qui m’a (nous a) accompagné (es) dans mon (notre) projet et ainsi respecter les mesures du référentiel AREA qui concernent ma (notre) exploitation.

OU justifier de toute autre certification environnementale de niveau 2,

OU justifier de la certification HVE (Haute Valeur Environnementale) de niveau 3,

OU être totalement engagé (s) en AB

OU partiellement engagé (s) en AB et justifier de toute autre certification environnementale de niveau 2 ou 3 sur le reste de l’exploitation

Si à la date limite de fin d’exécution des travaux/investissements (date la plus tardive entre celle de l’acquittement de la dernière facture et celle de l’achèvement physique des travaux/investissements), je n’ai pas (nous n’avons pas) respecté les engagements ci-dessus, je suis informé (e) nous sommes informé (es) que le service instructeur (Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes) pourra envisager le remboursement de l’aide déjà perçues (acompte(s).

� Je m’engage (nous nous engageons) au moment de la demande de paiement du solde, à adhérer à une charte ou un réseau à l’issue de la réalisation du projet (Réseaux : Gîtes de France, Clévacances, Bienvenue à la ferme, Accueil Paysan, …)

� Je m’engage (nous nous engageons), sous réserve de l’attribution de l’aide

A informer la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, A permettre / faciliter l’accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicite pendant 5 années et à compter du solde du dossier,

A respecter les obligations en matière de publicité telles qu’elles sont décrites dans la notice du formulaire, A ne pas solliciter à l’avenir, pour ce projet, d’autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau « plan de financement prévisionnel du projet »,

Le cas échéant :

A maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de 5 ans

A détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l’opération, demandé par l’autorité compétente pendant 10 années : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, et tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité…

A permettre / faciliter l’accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l’ensemble des paiements que je sollicite pendant 10 ans,

A ce que l’équipement dont l’acquisition est prévue dans le cadre de ce projet respecte les normes en vigueur.

Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu’en cas d’irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d’intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur.

Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément à la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant.

LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L’APPUI DE VOTRE DEMANDE « La fourniture exhaustive des pièces vous garantir a une mise en instruction rapide de votre dossier »

Pour tous les demandeurs PJ Sans objet

Exemplaire original de cette demande d’aide complété et signé. �

Annexe 1 : (dépenses prévisionnelles) complétées �

annexe 2 : Attestation sur l’honneur des aides relevant des de minimis complétée �

Annexe 3 : formulaire de confirmation du respect des règles de la commande publique complétée (à retourner signé même si non concerné)

�

Présentation détaillée du projet �

Devis estimatifs détaillés en quantité et en prix des travaux ou investissements Les devis doivent contenir les informations suivantes :la date d’émission du document, le n° du document, les nom et prénom ou la raison sociale de la personne physique ou morale qui produit le document ainsi que son adresse (un identifiant prouvant l’existence légale est vivement recommandé : exemple un N° SIRET), les nom et prénom ou la raison sociale de la personne physique ou morale qui est destinataire du document ainsi que son adresse, la nature de la dépense et la quantité (avec l’unité utilisée),

· le montant des rabais, remises et ristournes.

�

Relevé d’identité bancaire (ou copie lisible) comportant IBAN �

Preuve de l’existence légale : extrait K-bis et/ou certificat d'immatriculation indiquant le n° SIRET (selon le cas) �

Extrait des statuts pour les sociétés autres que GAEC (5 premières pages indiquant les associés, leur qualité, la répartition des parts sociales) ainsi que pour les GAEC ne bénéficiant pas d’aides publiques du 1er pilier de la PAC.

� �

Exemplaire des statuts mis à jour avec la liste des membres du bureau et du conseil d’administration pour les associations et récépissé de déclaration d’association en préfecture

� �

Attestation de régularité sociale fournie par la MSA � �

Attestation MSA précisant le statut d’exploitant agricole ATP ou ATS et la régularité du règlement des cotisations sociales. Pour les NI sans DJA : attestation MSA comportant la première date d'inscription auprès de la MSA en tant que chef d'exploitation. Dans le cas des JA qui s’installent sans terre agricole, l’attestation MSA est à fournir au plus tard au moment de l’engagement juridique de l’aide

�

Tout document permettant de justifier de la situation du demandeur au regard de la TVA. ou attestation de non récupération le cas échéant.

�

Courrier du bénéficiaire s’engageant à adhérer à une charte ou un réseau à l’issue de la réalisation du projet. Dans le cas où l’exploitation est déjà labellisée fournir une copie de l’agrément effectif à un réseau ou une charte

�

Copie de l’adhésion à l’office de tourisme local �

Certification AREA : engagement dans la certification AREA (document AREA E5.A), cosignée par le représentant de l’organisme AREA agréé, OU attestation de certification AREA si l’exploitation est déjà certifiée AREA. ET/OU Copie de la licence ou du certificat en vigueur visant l’engagement du producteur de produire sous mode AB si l’exploitation est engagée en mode de production biologique ou en conversion. ET/OU Copie du certificat correspondant à une démarche environnementale reconnue de niveau 2 ou de niveau 3 (Grenelle Environnement) hors AREA.

�

Tout document indiquant la périodicité et la durée de l’activité (ouverture au public) �

Courrier du bénéficiaire s’engagent à répondre aux enquêtes de fréquentation de l’Observatoire régional du tourisme

�

Plan d’entreprise démontrant la rentabilité du projet à 3 ou 5 ans ainsi que les annexes 4 et 5 dûment remplies �

Tout document permettant de s'assurer que le demandeur a obtenu la participation des cofinanceurs. (Si l’usager a demandé et obtenu des subventions d’autres financeurs sans utiliser le présent formulaire unique).

�

�

Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux (le cas échéant) – (le récépissé de dépôt de permis de construire n’est pas suffisant)

�

�

Plan de situation, plan cadastral, plan de masse des travaux (le cas échéant) �

�

Autorisation du/des propriétaire(s) si le porteur de projet n’est pas propriétaire des terrains et/ou bâtiments �

�

7

Le cas échéant la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes pourra demander des pièces complémentaires jugées nécessaires à l'instruction du projet

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d’aide publique. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes – site Bordeaux.

8

Afin de faciliter mes démarches auprès de l’administration, � j’autorise � je n’autorise pas (1)

l’administration à transmettre l’ensemble des données nécessaires à l’instruction de ce dossier à toute structure publique chargée del’instruction d’autres dossiers de demande d’aide ou de subvention me concernant. (1) Dans ce cas, je suis informé qu’il me faudra produire l’ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d’aide.Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales.

Fait à le

Signature(s), qualité(s) et état(s) civil(s) du demandeur ou du représentant légal (visé en page 1):

Cachet du demandeur

DEPENSES PREVISIONNELLES Annexe 1 (*) Attention pour le poste hébergement, individualiser le détail des investissements pour chacune des chambres d’hôtes et/ou par gîte. Dans le cas d’un devis global proratiser par la surface Merci de respecter cette présentation - document à adapter et à photocopier si besoin

NOM DU FOURNISSEUR A L’ORIGINE DU DEVIS LIBELLE DES INVESTISSEMENTS PROJETES CLASSES PAR TYPE D’INVESTISSEMENTS DEVIS

MONTANT € ���� HT OU TTC ����

DEVIS

JOINT

HEBERGEMENT (PRECISER LA NATURE)

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

ACTIVITE DE LOISIRS (PRECISER LA NATURE)

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__ �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__ �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__ �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

AMENAGEMENTS EXTERIEURS (PLAFONNE A 15 000 €)

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

INVESTISSEMENTS IMMATERIELS DANS LA LIMITE DE 10 % DES INVESTISSEMENTS PHYSIQUES

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

|__|__|__| |__|__|__|, |__|__| �

TOTAL |__|__|__| |__|__|__|, |__|__|

ATTENTION LES DEPENSES DECLAREES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION NE PEUVENT ETRE PRESENTEES AU TITRE D’UN AUTRE FONDS OU PROGRAMME. Si vous n’avez pas assez de lignes pour compléter le tableau, vous pouvez photocopier cette page en autant d’exemplaires que nécessaire ou bien adapter le tableau à vos besoins.

AIDES RELEVANT DU REGIME « DE MINIMIS »

Annexe 2

J’atteste sur l’honneur avoir perçu ou demandé, mais pas encore reçu, au cours de l’exercice fiscal en cours et des deux exercices fiscaux précédents la somme totale inscrite dans le tableau ci-dessous au titre des aides « de minimis ».

Opération(s) aidée(s)

Intitulé de l’aide

N°SIREN * de l’entreprise ou exploitation

bénéficiaire (9 chiffres)

Aide(s) déjà perçue(s)

Si aide non perçue, date de la décision d’octroi

Si décision non transmise, date du dépôt de la demande de subvention

Régime(s) de minimis

concerné(s)*

Montant de l’aide (€)

TOTAL

* agriculture (plafond de 15000€), pêche (plafond de 30000€), entreprises (plafond de 200000€) ou SIEG (plafond de 500000€)

SIREN* : différent du numéro SIRET. Les aides du de minimis devant être consolidées par entreprise et non par établissement (dans le cas où l’aide serait attribuée à un établissement dépendant d’une entreprise) Régime de minimis ** : renseigner agricole, aquaculture/pêche, entreprise, SIEG Pour plus d’informations, consulter le site CGET : http://www.cget.gouv.fr/reglementation-aides-publiques-aux-entreprises

Le A

Signature (nom et qualité)

FORMULAIRE DE CONFIRMATION DU RESPECT DES REGLES DE LA COMMANDE PUBLIQUE Cadre réservé à l’administration : ² N° dossier : Désignation du bénéficiaire : Intitulé de l’opération : Ce formulaire doit être rempli lorsque la demande d’aide est présentée par : � un organisme de droit privé mandataire d’un organisme soumis au code des marchés publics ; � les maitres d’ouvrage publics et privés dont la majorité des ressources proviennent des fonds publics ; � un organisme de droit privé soumis à l’ordonnance n°2005-649 du 6 juin 2005 relative aux marchés passés

par certains personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics et le décret n°2005-1742 du 30 décembre 2005

Le bénéficiaire est informé que la date de notification du marché public constitue un commencement d’exécution de l’opération et qu’à ce titre, la date de commencement du marché public doit être postérieure à la date de début d’éligibilité de l’opération, telle que définie dans la notice explicative du dispositif. A défaut l’opération sera considérée comme inéligible. Confirmation du respect de la commande publique Je, soussigné, (NOM, PRÉNOM, QUALITÉ), …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… M’engage à respecter les règles de passation des marchés publics pour l’opération …………………………………….. (Nom de l’opération), au titre de laquelle je demande une aide .Ce ou ces marchés publics sont décrits dans le tableau ci-dessous1 : Objet du marché

Montant du marché ………………………………….. (€)

Procédure □ Dispense □ Adaptée □ Formalisée

Type de marché

□ Travaux □ Fournitures □ Accord-cadre □ Marché à bons de commande □ Marché à tranches conditionnelles □ Autres

Publicité

□ Publicité non-obligatoire □ BOAMP □ JAL □ profil acheteur □ JOUE □ Autres

□ Je certifie sur l’honneur ne pas être soumis aux règles de la commande publique pour l’opération au titre de laquelle j’ai demandé une aide. Motif : …………….. Fait à , le

Signature du représentant légal de la structure1

1 Si l’opération est concernée par plusieurs marchés, tous ces marchés devront être décrits en rajoutant autant de tableaux.

Annexe 3

Indicateurs comptables du prévisionnel de l’exploitation

Ou de l’activité (si séparée de l’exploitation) Cocher la case

� Création d’atelier

� Développement d’un atelier existant Nombre d’exploitants agricoles: ………….

Installation NI/JA : ���� oui ���� non

RATIO D’ACTIVITE

1ère

exercice

prévisionnel :

N

2ème

exercice

prévisionnel :

N+1

3ème

exercice

prévisionnel :

N+2

Avis Service

Instructeur

Chiffre d’affaires (ventes HT)

Justification si négatif ou

constant

RATIOS DE RENTABILITE

1ère

exercice

prévisionnel :

N

2ème

exercice

prévisionnel

: N+1

3ème

exercice

prévisionnel :

N+2

Avis Service

Instructeur

Résultat courant

(rémunération des exploitants

non déduite)

Justification si négatif ou

inférieur à 1 SMIC/exploitant

EBE (rémunération des

exploitants non déduite)

Justification si diminution

EBE/Production

RATIOS FINANCIERS

1ère

exercice

prévisionnel :

N

2ème

exercice

prévisionnel :

N+1

3ème

exercice

prévisionnel :

N+2

Avis Service

Instructeur

Annuités d’emprunts LMT

Annuités emprunts LMT /EBE

Date : Nom, fonction et signature de la personne ayant réalisé ce document :

Annexe 4

Nom du porteur de projet :……………………….………………………

SOLDES INTERMEDIAIRE DE GESTION PREVISIONNELS

de l’exploitation ou de l’activité si séparée de l’exploitation

Date 1ier exercice prévisionnel : …………………………………..

Désignation prévisionnel

Exercice 1 prévisionnel

Exercice 2

prévisionnel

Exercice 3

prévisionnel

Exercice 4

(facultatif)

prévisionnel

Exercice 5

(facultatif)

+ Ventes de marchandises (activités achat-revente en l’état)

- Achats de marchandises (activités achat-revente en l’état)

= Marge commerciale

+ Production vendue + Variation de stocks = Production de l’exercice

+ Marge commerciale + Production de l’exercice - Achats d’animaux - Achats d’approvisionnements - Autres achats biens et services = Valeur ajoutée + Indemnités d’exploitation + Subventions d’exploitation - Impôts et taxes hors IS, IR, TVA - Frais de personnels (salaires et

charges)

= EBE - Dotation aux amortissements +/- Autres produits et charges = Résultat d’exploitation - Intérêts d’emprunts + produits de placements = Résultat Courant

+ Produits exceptionnels - Charges exceptionnelles et IS = Résultat net

Date :…………………………………………Nom, fonction et signature de la personne ayant réalisé ce document :

Nom du porteur de projet :……………………….………………………

Annexe 5