8/16/2019 Formulaire Fiche Inscription AGT

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SIRET : 423 581 727 00017 APE : 9499Z Association loi 1901, déclaration du 18/06/1998 insérée au J.O du 11/07/1998

FicheD’inscription Tél. : 0596 39 71 56Portable : 0696 25 48 54

Bord de mer, quartier Californie97232 Lamentin (Martinique)

Photo

Ecole de voile traditionnelle Agrément DDJS n° 972-2006-002

Date d’inscription :Numéro :

Mr □ □ Adultes □ □ Nom :Prénoms :Date de Naissance :

Adresse :

Code postal : VilleTéléphone Portablee-mail :

Médecin traitant : Téléphone : Adresse : Allergies :

En cas d’accidents prévenir

1Nom/ Prénoms :Relation* :Téléphone : Portable :

2Nom/ Prénoms :Relation* :Téléphone : Portable :

* Relation : père, mère, grands- parents, parrain, marraine, oncle, tante,…

Cotisation annuelle

Membre bienfaiteur (50€) □ Membre pratiquant (120€) □ Droit d’entrée (30€) □

Mode de paiement

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Frère

Frère

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