-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
DEMANDE ET INSCRIPTION DE STAGES 2020-2021
Spécifique à l’inhalothérapie
Instructions : - Enregistrer le formulaire sur votre
ordinateur
- Section 2 à 4 – À remplir par le coordonnateur de
l’établissement d’enseignement- Section 5 – À remplir par le
gestionnaire / coordonnateur CHUM- Section 8 – À remplir par le
coordonnateur de l’établissement d’enseignement- S’assurer de bien
enregistrer les données inscrites sur le formulaire avant de le
retourner
SECTION 1 - IDENTIFICATION À COMPLÉTER PAR LE
STAGIAIRE/DEMANDEUR
Ce stage s’adresse à plus d’un étudiant (cohorte), compléter la
section 8
SECTION 2 – ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT/RÉPONDANT À COMPLÉTER
PAR LE COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
Téléphone : Poste téléphonique :
Établissement d’enseignement/Requérant :
Si autre :
Représentant :
Titre :
Courriel :
SECTION 3 –MODALITÉS DE STAGE À COMPLÉTER PAR LE COORDONNATEUR
DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
Stage local ☒ Stage hors-Québec ☐
Type de stage : Pratique ☐ Observation ☐ Perfectionnement ☐
Équivalence ☐
Rémunération : Non rémunéré ☒ Rémunéré par le CHUM* ☐
Programme d’études : Techniques d'inhalothérapie Spécialité du
stage : voir section 8
Niveau scolaire : Secondaire ☐ AEP ☐ DEP ☐ ASP ☐ AEC ☐ DEC ☒ BAC
☐ Maîtrise ☐ Doctorat ☐ Post Doctorat ☐
Autre : ☐
Année : 1re ☐ 2e ☐ 3e ☐ 4e ☐ 5e ☐ Autre niveau : ☐
SECTION 4 – COMMENTAIRES À COMPLÉTER PAR LE COORDONNATEUR DE
L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
Important : Le carnet de vaccination doit être à jour pour
faire
un stage au CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 5 – ACCEPTATION DU STAGE (Réserver au gestionnaire /
coordonnateur CHUM) À COMPLÉTER PAR LE GESTIONNAIRE / COORDONNATEUR
CHUM
SERVICE D’INHALOTHÉRAPIE
Direction : DSM Service : Inhalothérapie
Site : CHUM-Centre hospitalier de l'Université de Montréal
INFORMATIONS
Spécialités : Soins respiratoires, Soins intensifs
Nom du gestionnaire du service Inhalothérapie :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
Nom du coordonnateur du stage :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
Spécialités : Anesthésie
Nom du gestionnaire du service Inhalothérapie :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
Nom du coordonnateur du stage :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
Spécialités : Épr dx – Physiologie respiratoire
Nom du gestionnaire du service Inhalothérapie :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
Nom du coordonnateur du stage :
Poste téléphonique : Courriel : @ssss.gouv.qc.ca
SECTION 7 – TRANSMISSION DU FORMULAIRE
Faire parvenir le formulaire par courriel à l’adresse :
[email protected]
Date de complétion du formulaire :
SECTION 6 – FORMATIONS OBLIGATOIRES PRÉ-STAGE
Préciser au stagiaire quelles sont les formations obligatoires
en ligne avant le début du stage.
No de groupe (usageSAAE)
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 1
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 2
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 3
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui
| Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 4
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui
| Non
oSpécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 5
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui |
Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 6
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Nonn
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 7
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 8
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORT À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 9
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 10
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 11
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 12
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 13
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 14
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
-
Direction de l’enseignement et de l’Académie CHUM (DEAC) –
Formulaire de demande d’inscription de stage
Service de l’administration des activités d’enseignement
(SAAE)
Mise à jour : 2020-10-15
SECTION 8 – IDENTIFICATION D’UNE COHORTE À REMPLIR PAR LE
COORDONNATEUR DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT
STAGIAIRE 15
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
STAGIAIRE 16
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : F M
Code permanent : Cellulaire : Courriel :
Adresse :
Besoin d’un casier : Oui
|
Non
Spécialités du stage (à cocher)
Anesthésie ☐ Épr dx – Physiologie respiratoire ☐ Soins intensifs
☐ Soins respiratoires ☐
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐
Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Quart de travail : ☐ Jour | ☐ Soir | ☐ Nuit
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Date de début :
Date de fin :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Modification début :
Modification fin :
Date d’annulation :
Nombre total de jours :
Retourner par courriel au coordonnateur de stage
d’Inhalothérapie du CHUM
Quart de travail: OffSoir: OffQuart de travail_2: OffJour_2:
OffSoir_2: OffQuart de travail_3: OffJour_3: OffSoir_3: OffQuart de
travail_4: OffJour_4: OffSoir_4: OffQuart de travail_5: OffJour_5:
OffSoir_5: OffQuart de travail_6: OffJour_6: OffSoir_6: OffQuart de
travail_7: OffJour_7: OffSoir_7: OffQuart de travail_8: OffJour_8:
OffSoir_8: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_3: OffQuart de
travail_9: OffJour_9: OffSoir_9: OffQuart de travail_10:
OffJour_10: OffSoir_10: OffQuart de travail_11: OffJour_11:
OffSoir_11: OffQuart de travail_12: OffJour_12: OffSoir_12: OffÉpr
dx Physiologie respiratoire_4: OffQuart de travail_13: OffJour_13:
OffSoir_13: OffQuart de travail_14: OffJour_14: OffSoir_14:
OffQuart de travail_15: OffJour_15: OffSoir_15: OffQuart de
travail_16: OffJour_16: OffSoir_16: OffÉtablissement: [ ]Si autre:
Représentant: Titre: Téléphone: Poste: Autre niveau scolaire: Autre
année: Commentaires: No de groupe: Courriel: Courriel_S_1_1: Date
complétion: Sexe_S_1: OffCourriel_S_1: Casier_S_1: OffPrénom_S_2:
Date_nais_S_2: Code perm_S_2: Cel_S_2: Adresse_S_2: Casier_S_2:
OffAnasthésie1: OffÉpr dx Physiologie respiratoire1: OffSoin resp1:
OffÉpr dx Physiologie respiratoire2: OffSoin resp2: OffSoin
intensifs1: OffDate fin_S_1_2: N_jours_S_1_3: Date mosif début_S_1:
Date modif fin_S_1: Date modif fin_S_1_1: Date annul_S_1_1: Date
mosif début_S_1_2: Date modif fin_S_1_2: Date annul_S_1_2: Date
modif fin_S_1_3: Date annul_S_1_3: N_jours_S_12_2: Nom_S_1:
Prénom_S_1: Date_nais_S_1: Code perm_S_1: Cel_S_1: Adresse_S_1:
Casier_S_3: OffDate fin_S_2: N_jours_S_2: Date début_S_2_1: Date
fin_S_2_1: N_jours_S_2_1: Date fin_S_2_2: N_jours_S_2_2: Date
début_S_2_3: Date fin_S_2_3: N_jours_S_2_3: Date mosif début_S_2:
Date modif fin_S_2: Date annul_S_2: Date mosif début_S_2_1: Date
modif fin_S_2_1: Date annul_S_2_1: Date mosif début_S_2_2: Date
modif fin_S_2_2: Date annul_S_2_2: Date mosif début_S_2_3: Date
modif fin_S_2_3: Date annul_S_2_3: Date_nais_S_3: Sexe_S_4:
OffSexe_S_3: OffCasier_S_4: OffAnasthésie2: OffAnasthésie3: OffSoin
intensifs2: OffSoins intens3: OffSoins resp3: OffDate fin_S_3:
N_jours_S_3: Date fin_S_3_1: N_jours_S_3_1: Date début_S_3_2: Date
fin_S_3_2: N_jours_S_3_2: Date début_S_3_3: Date fin_S_3_3:
N_jours_S_3_3: Date mosif début_S_3: Date modif fin_S_3: Date
annul_S_3: Date mosif début_S_3_1: Date modif fin_S_3_1: Date
annul_S_3_1: Date mosif début_S_3_2: Date modif fin_S_3_2: Date
annul_S_3_2: Date mosif début_S_3_3: Date modif fin_S_3_3: Date
annul_S_3_3: Nom_S_4: Date_nais_S_4: Code perm_S_4: Cel_S_4:
Courriel_S_4: Adresse_S_4: Prénom_S_4: Sexe_S_5: OffN_jours_S_4:
N_jours_S_4_1: Date fin_S_4_3: N_jours_S_4_3: Date annul_S_4: Date
annul_S_4_1: Date annul_S_4_2: Date modif fin_S_4_3: Date
annul_S_4_3: Anasthésie4: OffSoins intens4: OffSoins
respiratoires4: OffSexe_S_6: OffCasier_S_6: OffCasier_S_5: OffDate
annul_S_1: Date mosif début_S_1_1: Date début_S_1: Date fin_S_1:
N_jours_S_1: Date début_S_1_1: Date fin_S_1_1: N_jours_S_1_1: Date
début_S_1_2: Date mosif début_S_1_3: Date début_S_1_3:
N_jours_S_1_2: Date fin_S_1_3: Nom_S_2: Courriel_S_2: Date
début_S_2: Date début_S_2_2: Date début_S_3: N_jours_S_4_2: Date
début_S_3_1: Code perm_S_3: Cel_S_3: Courriel_S_3: Adresse_S_3:
Nom_S_3: Prénom_S_3: Date début_S_4_3: Date modif fin_S_4: Date
modif fin_S_4_1: Date modif fin_S_4_2: Date début_S_4_2: Date
fin_S_4_2: Date début_S_4_1: Date fin_S_4_1: Date début_S_4: Date
fin_S_4: Date modif début_S_4: Date modif début_S_4_1: Date modif
début_S_4_2: Date modif début_S_4_3: Sexe_S_2: OffNom_S_5:
Adresse_S_5: Courriel_S_5: Cel_S_5: Code perm_S_5: Date_nais_S_5:
Prénom_S_5: Anasthésie5: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_5:
OffSoins intens5: OffSoin resp5: OffQuart de travail_17:
OffJour_17: OffSoir_17: OffQuart de travail_18: OffJour_18:
OffSoir_18: OffQuart de travail_19: OffJour_19: OffSoir_19:
OffQuart de travail_20: OffJour_20: OffSoir_20: OffDate début_S_5:
Date fin_S_5: N_jours_S_5: Date début_S_5_1: Date fin_S_5_1:
N_jours_S_5_1: Date début_S_5_2: Date fin_S_5_2: N_jours_S_5_2:
Date début_S_5_3: Date fin_S_5_3: N_jours_S_5_3: Date mosif
début_S_5: Date modif fin_S_5: Date annul_S_5: Date mosif
début_S_5_1: Date modif fin_S_5_1: Date annul_S_5_1: Date mosif
début_S_5_2: Date modif fin_S_5_2: Date annul_S_5_2: Date mosif
début_S_5_3: Date modif fin_S_5_3: Date annul_S_5_3: Nom_S_6:
Prénom_S_6: Date_nais_S_6: Code perm_S_6: Cel_S_6: Courriel_S_6:
Adresse_S_6: Anasthésie6: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_6:
OffSoins intens6: OffSoins respiratoires_6: OffQuart de travail_21:
OffJour_21: OffSoir_21: OffQuart de travail_22: OffJour_22:
OffSoir_22: OffQuart de travail_23: OffJour_23: OffSoir_23:
OffQuart de travail_24: OffJour_24: OffSoir_24: OffDate début_S_6:
Date fin_S_6: N_jours_S_6: Date début_S_6_1: Date fin_S_6_1:
N_jours_S_6_1: Date début_S_6_2: Date fin_S_6_2: N_jours_S_6_2:
Date début_S_6_3: Date fin_S_6_3: N_jours_S_6_3: Date mosif
début_S_6: Date modif fin_S_6: Date annul_S_6: Date mosif
début_S_6_1: Date modif fin_S_6_1: Date annul_S_6_1: Date mosif
début_S_6_2: Date modif fin_S_6_2: Date annul_S_6_2: Date mosif
début_S_6_3: Date modif fin_S_6_3: Date annul_S_6_3: Jour:
OffNuit7_3: OffN_jours_S_17_2: Sexe_S_8: OffCasier_S_8: OffJour8_1:
OffJour8_2: OffJour8_3: OffJour8_4: OffNom_S_7: N_jours_S_18_3:
Adresse_S_7: Courriel_S_7: Cel_S_7: Code perm_S_7: Date_nais_S_7:
Prénom_S_7: Anasthésie7: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_7:
OffSoins intens7: OffSoin resp7: OffJour7_1: OffSoir7_1:
OffNuit7_1: OffJour7_2: OffSoir7_2: OffNuit7_2: OffJour7_3:
OffSoir7_3: OffJour7_4: OffSoir7_4: OffDate début_S_7: Date
fin_S_7: N_jours_S_7: Date début_S_7_1: Date fin_S_7_1:
N_jours_S_7_1: Date début_S_7_2: Date fin_S_7_2: N_jours_S_7_2:
Date début_S_7_3: Date fin_S_7_3: N_jours_S_7_3: Date mosif
début_S_7: Date modif fin_S_7: Date annul_S_7: N_jours_S_17: Date
mosif début_S_7_1: Date modif fin_S_7_1: Date annul_S_7_1: Date
mosif début_S_7_2: Date modif fin_S_7_2: Date annul_S_7_2: Date
mosif début_S_7_3: Date modif fin_S_7_3: Date annul_S_7_3:
N_jours_S_17_3: Nom_S_8: Prénom_S_8: Date_nais_S_8: Code perm_S_8:
Cel_S_8: Courriel_S_8: Adresse_S_8: Anasthésie8: OffÉpr dx
Physiologie respiratoire_8: OffSoins intens8: OffSoins
respiratoires_8: OffNuit8_1: OffNuit8_2: OffNuit8_3: OffNuit8_4:
OffDate début_S_8: Date fin_S_8: N_jours_S_8: Date début_S_8_1:
Date fin_S_8_1: N_jours_S_8_1: Date début_S_8_2: Date fin_S_8_2:
N_jours_S_8_2: Date début_S_8_3: Date fin_S_8_3: N_jours_S_8_3:
Date mosif début_S_8_2: Date modif fin_S_8_2: Date annul_S_8_2:
N_jours_S_18_2: Date mosif début_S_8_3: Date modif fin_S_8_3: Date
annul_S_8_3: Sexe_S_9: OffCasier_S_9: OffCasier_S_7: OffSexe_S_7:
OffSexe_S_10: OffCasier_S_10: OffSoir8_1: OffSoir8_2: OffSoir8_3:
OffSoir8_4: OffDate mosif début_S_8: Date modif fin_S_8: Date
annul_S_8: N_jours_S_18: Date mosif début_S_8_1: Date modif
fin_S_8_1: Date annul_S_8_1: N_jours_S_17_1: N_jours_S_18_1:
Nuit7_4: OffSexe_S_11: OffCasier_S_11: OffSexe_S_12:
OffCasier_S_12: OffN_jours_S_12: N_jours_S_12_3: Nom du
gestionnaire_Sp_1: Poste télé_Sp_1: Courriel_Sp_1: Nom coodro_Sp_1:
Poste télé_Sp_1_1: Nom du gestionnaire_Sp_2: Poste télé_Sp_2:
Courriel_Sp_2: Nom coodro_Sp_2: Poste télé_S_2p_1: Courriel_S_2p_1:
Nom du gestionnaire_Sp_3: Poste télé_Sp_3: Courriel_Sp_3: Nom
coodro_Sp_3: Poste télé_Sp_3_1: Courriel_Sp_3_1: N_jours_S_011:
N_jours_S_011_1: N_jours_S_011_2: N_jours_S_011_3: Nom_S_9:
N_jours_S_110_3: Prénom_S_9: Date_nais_S_9: Code perm_S_9: Cel_S_9:
Courriel_S_9: Adresse_S_9: Anasthésie9: OffÉpr dx Physiologie
respiratoire_9: OffSoins intens9: OffSoin resp9: OffJour9_1:
OffSoir9_1: OffNuit9_1: OffJour9_2: OffSoir9_2: OffNuit9_2:
OffJour9_3: OffSoir9_3: OffNuit9_3: OffJour9_4: OffSoir9_4:
OffNuit9_4: OffDate début_S_9: Date fin_S_9: N_jours_S_9: Date
début_S_9_1: Date fin_S_9_1: N_jours_S_9_1: Date début_S_9_2: Date
fin_S_9_2: N_jours_S_9_2: Date début_S_9_3: Date fin_S_9_3:
N_jours_S_9_3: Date mosif début_S_9: Date modif fin_S_9: Date
annul_S_9: N_jours_S_19: Date mosif début_S_9_1: Date modif
fin_S_9_1: Date annul_S_9_1: N_jours_S_19_1: Date mosif
début_S_9_2: Date modif fin_S_9_2: Date annul_S_9_2:
N_jours_S_19_2: Date mosif début_S_9_3: Date modif fin_S_9_3: Date
annul_S_9_3: N_jours_S_19_3: Nom_S10: Prénom_S_10: Date_nais_S_10:
Code perm_S_10: Cel_S_10: Courriel_S_10: Adresse_S_10:
Anasthésie10: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_10: OffSoins
intens10: OffSoins respiratoires_10: OffJour10_1: OffSoir10_1:
OffNuit10_1: OffJour10_2: OffSoir10_2: OffNuit10_2: OffJour10_3:
OffSoir10_3: OffNuit10_3: OffJour10_4: OffSoir10_4: OffNuit10_4:
OffDate début_S_10: Date fin_S_10: N_jours_S_10: Date début_S_10_1:
Date fin_S_10_1: N_jours_S_10_1: Date début_S_10_2: Date
fin_S_10_2: N_jours_S_10_2: Date début_S_10_3: Date fin_S_10_3:
N_jours_S_10_3: Date mosif début_S_10: Date modif fin_S_10: Date
annul_S_10: N_jours_S_110: Date mosif début_S_10_1: Date modif
fin_S_10_1: Date annul_S_10_1: N_jours_S_110_1: Date mosif
début_S_10_2: Date modif fin_S_10_2: Date annul_S_10_2:
N_jours_S_110_2: Date mosif début_S_10_3: Date modif fin_S_10_3:
Date annul_S_10_3: Nom_S_11: N_jours_S_112_3: Prénom_S_11:
Date_nais_S_11: Code perm_S_11: Cel_S_11: Courriel_S_11:
Adresse_S_11: Anasthésie11: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_11:
OffSoins intens11: OffSoin resp11: OffJour11_1: OffSoir11_1:
OffNuit11_1: OffJour11_2: OffSoir11_2: OffNuit11_2: OffJour11_3:
OffSoir11_3: OffNuit11_3: OffJour11_4: OffSoir11_4: OffNuit11_4:
OffDate début_S_11: Date fin_S_11: N_jours_S_11: Date début_S_11_1:
Date fin_S_11_1: N_jours_S_11_1: Date début_S_11_2: Date
fin_S_11_2: N_jours_S_11_2: Date début_S_11_3: Date fin_S_11_3:
N_jours_S_11_3: Date mosif début_S_11: Date modif fin_S_11: Date
annul_S_11: N_jours_S_111: Date mosif début_S_11_1: Date modif
fin_S_11_1: Date annul_S_11_1: N_jours_S_111_1: Date mosif
début_S_11_2: Date modif fin_S_11_2: Date annul_S_11_2:
N_jours_S_111_2: Date mosif début_S_11_3: Date modif fin_S_11_3:
Date annul_S_11_3: N_jours_S_111_3: Nom_S12: Prénom_S_12:
Date_nais_S_12: Code perm_S_12: Cel_S_12: Courriel_S_12:
Adresse_S_12: Anasthésie12: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_12:
OffSoins intens12: OffSoins respiratoires_12: OffJour12_1:
OffSoir12_1: OffNuit12_1: OffJour12_2: OffSoir12_2: OffNuit12_2:
OffJour12_3: OffSoir12_3: OffNuit12_3: OffJour12_4: OffSoir12_4:
OffNuit12_4: OffDate début_S_12: Date fin_S_12: Date début_S_12_1:
Date fin_S_12_1: N_jours_S_12_1: Date début_S_12_2: Date
fin_S_12_2: Date début_S_12_3: Date fin_S_12_3: Date mosif
début_S_12: Date modif fin_S_12: Date annul_S_12: N_jours_S_112:
Date mosif début_S_12_1: Date modif fin_S_12_1: Date annul_S_12_1:
N_jours_S_112_1: Date mosif début_S_12_2: Date modif fin_S_12_2:
Date annul_S_12_2: N_jours_S_112_2: Date mosif début_S_12_3: Date
modif fin_S_12_3: Date annul_S_12_3: Sexe_S_13: OffCasier_S_13:
OffN_jours_S_012: N_jours_S_012_2: N_jours_S_012_3: N_jours_S_013:
N_jours_S_013_2: N_jours_S_013_3: N_jours_S_014: N_jours_S_014_2:
N_jours_S_014_3: N_jours_S_015: N_jours_S_015_1: N_jours_S_015_2:
N_jours_S_015_3: N_jours_S_016: N_jours_S_016_1: N_jours_S_016_2:
N_jours_S_016_3: Sexe_S_14: OffCasier_S_14: OffNom_S_13:
N_jours_S_114_3: Prénom_S_13: Date_nais_S_13: Code perm_S_13:
Cel_S_13: Courriel_S_13: Adresse_S_13: Anasthésie13: OffÉpr dx
Physiologie respiratoire_13: OffSoins intens13: OffSoin resp13:
OffJour13_1: OffSoir13_1: OffNuit13_1: OffJour13_2: OffSoir13_2:
OffNuit13_2: OffJour13_3: OffSoir13_3: OffNuit13_3: OffJour13_4:
OffSoir13_4: OffNuit13_4: OffDate début_S_13: Date fin_S_13:
N_jours_S_13: Date début_S_13_1: Date fin_S_13_1: N_jours_S_13_1:
Date début_S_13_2: Date fin_S_13_2: N_jours_S_13_2: Date
début_S_13_3: Date fin_S_13_3: N_jours_S_13_3: Date mosif
début_S_13: Date modif fin_S_13: Date annul_S_13: N_jours_S_113:
Date mosif début_S_13_1: Date modif fin_S_13_1: Date annul_S_13_1:
N_jours_S_113_1: Date mosif début_S_13_2: Date modif fin_S_13_2:
Date annul_S_13_2: N_jours_S_113_2: Date mosif début_S_13_3: Date
modif fin_S_13_3: Date annul_S_13_3: N_jours_S_113_3: Nom_S14:
Prénom_S_14: Date_nais_S_14: Code perm_S_14: Cel_S_14:
Courriel_S_14: Adresse_S_14: Anasthésie14: OffÉpr dx Physiologie
respiratoire_14: OffSoins intens14: OffSoins respiratoires_14:
OffJour14_1: OffSoir14_1: OffNuit14_1: OffJour14_2: OffSoir14_2:
OffNuit14_2: OffJour14_3: OffSoir14_3: OffNuit14_3: OffJour14_4:
OffSoir14_4: OffNuit14_4: OffDate début_S_14: Date fin_S_14:
N_jours_S_14: Date début_S_14_1: Date fin_S_14_1: N_jours_S_14_1:
Date début_S_14_2: Date fin_S_14_2: N_jours_S_14_2: Date
début_S_14_3: Date fin_S_14_3: N_jours_S_14_3: Date mosif
début_S_14: Date modif fin_S_14: Date annul_S_14: N_jours_S_114:
Date mosif début_S_14_1: Date modif fin_S_14_1: Date annul_S_14_1:
N_jours_S_114_1: Date mosif début_S_14_2: Date modif fin_S_14_2:
Date annul_S_14_2: N_jours_S_114_2: Date mosif début_S_14_3: Date
modif fin_S_14_3: Date annul_S_14_3: Nom_S_15: Prénom_S_15:
Date_nais_S_15: Sexe_S_15: OffCode perm_S_15: Cel_S_15:
Courriel_S_15: Adresse_S_15: Casier_S_15: OffAnasthésie15: OffÉpr
dx Physiologie respiratoire_15: OffSoins intens15: OffSoin resp15:
OffJour15_1: OffSoir15_1: OffNuit15_1: OffJour15_2: OffSoir15_2:
OffNuit15_2: OffJour15_3: OffSoir15_3: OffNuit15_3: OffJour15_4:
OffSoir15_4: OffNuit15_4: OffDate début_S_15: Date fin_S_15:
N_jours_S_15: Date début_S_15_1: Date fin_S_15_1: N_jours_S_15_1:
Date début_S_15_2: Date fin_S_15_2: N_jours_S_15_2: Date
début_S_15_3: Date fin_S_15_3: N_jours_S_15_3: Date mosif
début_S_15: Date modif fin_S_15: Date annul_S_15: N_jours_S_115:
Date mosif début_S_15_1: Date modif fin_S_15_1: Date annul_S_15_1:
N_jours_S_115_1: Date mosif début_S_15_2: Date modif fin_S_15_2:
Date annul_S_15_2: N_jours_S_115_2: Date mosif début_S_15_3: Date
modif fin_S_15_3: Date annul_S_15_3: N_jours_S_115_3: Nom_S16:
Prénom_S_16: Date_nais_S_16: Sexe_S_16: OffCode perm_S_16:
Cel_S_16: Courriel_S_16: Adresse_S_16: Casier_S_16:
OffAnasthésie16: OffÉpr dx Physiologie respiratoire_16: OffSoins
respiratoires_16: OffSoins intens16: OffJour16_1: OffSoir16_1:
OffNuit16_1: OffJour16_2: OffSoir16_2: OffNuit16_2: OffJour16_3:
OffSoir16_3: OffNuit16_3: OffJour16_4: OffSoir16_4: OffNuit16_4:
OffDate début_S_16: Date fin_S_16: N_jours_S_16: Date début_S_16_1:
Date fin_S_16_1: N_jours_S_16_1: Date début_S_16_2: Date
fin_S_16_2: N_jours_S_16_2: Date début_S_16_3: Date fin_S_16_3:
N_jours_S_16_3: Date mosif début_S_16: Date modif fin_S_16: Date
annul_S_16: N_jours_S_116: Date mosif début_S_16_1: Date modif
fin_S_16_1: Date annul_S_16_1: N_jours_S_116_1: Date mosif
début_S_16_2: Date modif fin_S_16_2: Date annul_S_16_2:
N_jours_S_116_2: Date mosif début_S_16_3: Date modif fin_S_16_3:
Date annul_S_16_3: N_jours_S_116_3: Type stage: OffAnnée: Off
