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SIAO INSERTION DE L’EURE

*Accueil Hébergement Insertion en référence au Plan Départemental (PDAHI)

Date de la demande :

ORIGINE DE L’ORIENTATION ET DE LA DEMANDE

Identité du service et/ou de l’association

Nom et fonction du prescripteur

Coordonnées : adresse :

Tél. : Email :

Référent

…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………….. ........................................................................................................

Coordonnées : adresse : ................................................................................................................................................ .......... ......................................................................................................................................

Tél. : Email :

Formulaire unique d’évaluation de

situation et de demande :

d’admission en Hébergement

d’Insertion du dispositif AHI*

de renouvellement d’hébergement

d’urgence au terme de 30 jours

d’hébergement d’urgence

Opérateur du SIAO de l’Eure Plateforme SIAO – 24 Rue des Tombettes – 27000 EVREUX

Tel : 02.32.23.21.45

secretariat-siao@ysos.fr

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NATURE DE LA DEMANDE

* Habitat et Humanisme

** Cf : se référer aux définitions du Plan Départemental d’Accueil d’Hébergement et d’Insertion de l’Eure (PDAHI 27)

HISTORIQUE AU REGARD DU LOGEMENT

Accord date

Refus date

A solliciter

FSH

Accès x

Maintien

Volet énergie

ASLL Début Fin

Accès

Maintien

Recours DALO Date Dossier en cours

Classé prioritaire et urgent

Conseillé à l’intéressé

Hébergement

logement

Logement :

de transition convention d’occupation bailleurs privés* ………………………………………………….

adapté PLAI*…………………………… ……………..

Maison Relais ……………

Résidence sociale/FJT ………………………………………... Résidence Sociale/FTM…

Hébergement d’insertion :

- Stabilisation**…………………………. Collectif…………….

- CHRS insertion**……………………… Semi-Collectif…….

- ALT insertion**………………………... Diffus………… …

Intermédiation locative ….

Résidence Hôtelière à Vocation Sociale (RHVS):

20% du contingent de réservation préfet- public en insertion………………………………..

Démarches entreprises auprès des bailleurs publics

Préciser

OUI

NON

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SITUATION FAMILIALE

ETAT CIVIL Demandeur Conjoint

Nom Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Française Union Européenne Hors Union Européenne

Française Union Européenne Hors Union Européenne

Situation administrative Durée de validité du titre de

séjour

Nature du titre de séjour

Adresse ou domiciliation

Logement/Hébergement actuel

N° Tél.

Situation matrimoniale (marié, célibataire, divorcé, séparé, veuf,

Pacs, vie maritale, concubinage)

SITUATION ADMINISTRATIVE

Monsieur Madame

Assurance maladie Droit ouvert

OUI NON E N COURS

OUI NON E N COURS

CMU OUI NON E N COURS

OUI NON E N COURS

CMU complémentaire OUI NON E N COURS

OUI NON E N COURS

CAF Droit ouvert

OUI NON E N COURS

OUI NON E N COURS

Démarches administratives en cours :

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SITUATION DES ENFANTS

Nom et prénoms des

enfants

Date de

naissance

Lieu de

naissance Scolarité

Situation (droit

de visite et ou

d’hébergement, à

charge…)

Observations

MESURES SPECIALISEES

Nom de la mesure/suivi

Date de

début et de

fin

Prestataire Référent Coordonnées

Réseau Local (Social et Amical)

Expression Libre (éléments d’observations et d'évaluation) :

Vie Familiale/Vie conjugale/Vie Parentale

Expression Libre (éléments d’observations et d'évaluation) :

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EMPLOI/FORMATION

Le demandeur Le conjoint

Niveau scolaire :

Niveau scolaire :

EMPLOI EMPLOI

CDI

CDD /Saisonnier

o Date début

o Date fin

Temps partiel

Intérim

Apprenti

Lieu de travail………………………………

CDI

CDD /Saisonnier

o Date début

o Date fin

Temps partiel

Intérim

Apprenti

Lieu de travail……………………………..

DEMANDEUR D’EMPLOI DEMANDEUR D’EMPLOI

EN FORMATION DEPUIS LE : jusqu'au: LIEU :

EN FORMATION

DEPUIS LE : jusqu'au: LIEU :

SANS ACTIVITE SANS ACTIVITE

La personne est elle inscrite dans un projet professionnel : oui non Détails :

La personne est elle inscrite dans un projet professionnel : oui non Détails :

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Budget/ Ressources financières RESSOURCES

MENSUELLES CHARGES

MENSUELLES

Type Monsieur Madame Type Montant

Salaire

Loyer charges comprises

ou échéance mensuelle

Retraite/alloc. sup

+complémentaire Energies

Allocation veuvage et/ou

reversion Eau

Indemnités chômage Téléphone

Indem. Journalières Assurance habitation

Pension Invalidité et/ou

rente A.T. Taxe d'habitation

A.A.H.+ complément Impôts et taxes divers

R.S.A. Assurance véhicule

Pension alimentaire ou

A.S.F.

Mutuelle

Frais de garde

A.P.E. Cantine enfants

Alloc. Familiales Frais transport enfts

P.A.J.E.

Pension alimentaire

Compl. Familial

Plan d'apurement BDF

Aide au logement (A.P.L. ou

A.L.)

Total charges

courantes

Autres ressources Prêts et crédits (nature) et/ou

apurement dettes (hors plan BDF)

Fin de

rembours.

Ressources autres personnes

Total des crédits 0,00

Total ressources Total général charges 0,00

Nbre de personnes à charge Reste à vivre*

*reste à vivre : Total des ressources - total général charges/ nombre de jours/nombre de personnes à charge.

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Endettement de la Famille ou du Demandeur Le demandeur est-il endetté ? : oui non Si oui :

Nature de l’endettement Oui Montant

Dettes locatives (Eure Habitat)

Dettes à la consommation

Autres (à préciser)

Actions engagées Oui Non

Le remboursement des dettes est-il engagé ? (s’entend hors BDF)

Date du dépôt du dossier

Moratoire

Dépôt d’un dossier de surendettement à la banque de France

Le plan d’apurement est-il respecté ?

Procédure de Rétablissement Personnel

Mesure spécialisée en lien avec le budget (AEB-AGBF- MASP – MAESF* ) : oui non

Nom du référent et de l’association :

Date de début et de fin :

* voir glossaire du PDALPD

SANTE Personne à mobilité réduite La personne (ou le ménage) doit il être accompagné sur le plan de la santé ? oui non

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Hébergement/Logement/ Parcours Résidentiel

*Cf : définition dans le PDAHI 27

Motif de la demande Commentaires et précisions

éventuels

Procédure d’Expulsion locative Etape de la procédure :

logement insalubre / indigne/ indécent

Séparation ou rupture des liens conjugaux

Séparation ou rupture des liens familiaux

Fin d’hospitalisation

Sortie de prison

Absence de logement ou d’hébergement

Fin de prise en charge ASE

Logement repris par le propriétaire

Violences familiales

Autre motif (précisez)

Logement ou hébergement actuel Commentaires

Sans logement,

Hébergement d’urgence, de stabilisation ou d’insertion*

Logement autonome

Parc privé

Parc public

Structure médico-sociale

Structure judiciaire

Hébergement chez un tiers

Hébergement précaire (camping, caravane)

Logement temporaire (ALT, résidence sociale)*

Maison Relais*

Résidence pour étudiant

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A l’aide du tableau ci-dessous et notamment selon les cases cochées, veuillez dresser un historique précis et concis sur le parcours résidentiel (errance, hébergement, logement, expulsion, etc.) de la personne

Périodes Lieux Statut (hébergé, locataire,etc.)

Motif du départ

Territoire d’appartenance et mobilité : Dans l’éventualité d’un maintien ou d’une orientation sur un territoire défini, veuillez préciser les raisons objectives de l’ancrage géographique (soutien familial, emploi, suivi santé spécifique, réseau social soutenant, etc.) Expression Libre :

La ou les personnes est/sont il(s)/elle(s) mobile(s) ?

Permis : oui non Véhiculé : oui non Assurance : oui non

Autres moyens de locomotion : vélo cyclomoteur moto transport en commun

Gestion du logement/ Hébergement : Observations particulières sur la gestion et l’utilisation du logement, l’organisation de l’espace de vie, la capacité d’autonomie, d’adaptation dans un logement, la vie en collectivité et la relation aux autres, etc. : Expression Libre :

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Réseau de Partenaires au contact de la personne

Structure/ Organisme

Nom Prénom de

l’intervenant

Nature de l’intervention

Téléphone email

Parcours/Récit et Attentes de la personne

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Budget Ressources

financières

Santé/Hygiène

Administratif/Accès aux droits

Emploi/Formation

Réseau Local

Vie Familiale/Conjugale/Parentale Hébergement/Logement/Parcours résidentiel

Problématique identifiée

par l’intervenant social

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Note de synthèse des besoins

Expression libre de l’Usager : Evaluation de la demande et objectifs de travail:

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AXES PRIORITAIRES A TRAVAILLER :

J’autorise que ce document soit communiqué au SIAO pour traitement :

Date et Signature de l’Usager :