Formule 35.1 : Affidavit à l'appui d'une demande de garde ou de

FLR-35-1-F (2009/11) Suite la page suivante

ONTARIO

Numro de dossier du greffe

(Nom du tribunal)

situ(e) auAdresse du greffe

Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de

droit de visite, dat du

Requrant(e)(s)Nom et prnom officiels et adresse aux fins de signification numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).

Nom et adresse de lavocat(e) numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).

Respondent(s)Nom et prnom officiels et adresse aux fins de signification numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).

Nom et adresse de lavocat(e) numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).

Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite (Au besoin, joignez des feuilles supplmentaires.)

Je mappelle (nom et prnom officiels)

Ma date de naissance est le (j, m, a)

Jhabite : (nom de la cit, de la ville ou de la municipalit et de la province, de ltat ou du pays si vous tes l'extrieur de l'Ontario)

Je dclare sous serment/jaffirme solennellement que les renseignements suivants sont vridiques :

PARTIE A : REMPLIR PAR TOUTES LES PERSONNES QUI DEMANDENT LA GARDE OU LE DROIT DE VISITE

(Inscrivez S.O. si un point ne sapplique pas vous ou lenfant ou aux enfants.)

1. Au cours de ma vie, jai aussi utilis les noms suivants ou t connu(e) sous ces noms :

2. Lenfant ou les enfants dans cette cause sappellent :

Nom et prnom officiels de lenfant

Date de naissance

(j, m, a)ge

Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la

mre ou des deux

Nom(s) de la ou des personnes avec

lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)

Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre,

grand-pre ou grand-mre ou

ami(e) de la famille.)


Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite

(page 2) Numro de dossier du greffe


Date de naissance

(j, m, a)ge

Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la

mre ou des deux

Nom(s) de la ou des personnes avec

lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)


grand-pre ou grand-mre ou

ami(e) de la famille.)

3. Je suis galement le pre ou la mre de lenfant ou des enfants suivants ou jai agi en tant que pre ou mre de celui-ci ou de ceux-ci (par exemple, en tant que pre ou mre par alliance, tuteur ou tutrice lgal(e), etc.) : (Indiquez les nom(s) et prnom(s) officiels ainsi que la date de naissance de lenfant ou des enfants qui nont pas dj t numrs au point 2.)


Date de naissance

(j, m, a)


pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)

Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite

prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)





Date de naissance

(j, m, a)


pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)

Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite

prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)

4. Je suis ou jai t partie la cause ou aux causes suivantes portant sur la garde dun enfant ou un droit de visite son gard : (Incluez lenfant ou les enfants dans cette cause ou tout autre enfant. Nindiquez pas les causes mettant en cause une socit daide lenfance dans cette section. Joignez une copie de toute ordonnance judiciaire de garde ou de visite ou de toute inscription que vous dtenez.)

Emplacement du tribunal Noms des parties la cause

Nom(s) de lenfant ou des enfants

Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des

ordonnances.)

5. Jai t partie la cause ou aux causes suivantes portant sur la protection dun enfant ou jai t une personne charge des soins donner un enfant dans de telles causes : (Joignez une copie de toute ordonnance judiciaire ou inscription pertinente que vous dtenez.)

Emplacement du tribunal

Noms des personnes qui sont concernes par la

cause

Nom de la socit daide lenfance


ordonnances.)




Emplacement du tribunal

Noms des personnes qui sont concernes par la

cause

Nom de la socit daide lenfance


ordonnances.)

6. Jai t reconnu(e) coupable de linfraction ou des infractions criminelles suivantes pour laquelle ou lesquelles la rhabilitation ne ma pas t octroye :

Accusation Date approximative de la dclaration de culpabilit Peine impose

7. Je suis prsentement accus(e) de linfraction ou des infractions criminelles suivantes :

Accusation Date de la prochaine comparution au tribunal

Conditions de la mise en libert en attendant le procs (Joignez une copie des

conditions de la libert sous caution ou dune autre mise en libert, le cas chant.)

8. Lorsque le tribunal value laptitude dune personne agir en tant que pre ou mre, le paragraphe 24 (4) de la Loi portant rforme du droit de lenfance exige quil examine si la personne a jamais us de violence ou inflig des mauvais traitements lendroit de lune ou lautre des personnes suivantes :

Je suis au courant des actes de violence ou des mauvais traitements suivants que le tribunal devrait examiner en application du paragraphe 24 (4) de la Loi portant rforme du droit de lenfance : (Dcrivez le ou les incidents ou pisodes, fournissez des renseignements sur la nature des actes de violence ou des mauvais traitements et prcisez qui a us de violence et qui en a t la victime ou en ont t les victimes.)

son conjoint; le pre ou la mre de lenfant vis par la demande de garde ou de droit de visite; un membre de sa maisonne; un enfant quelconque.




9. Au mieux de ma connaissance, lenfant ou les enfants dans cette cause ont habit, depuis leur naissance, avec le ou les fournisseurs de soins suivants : (notamment un pre ou une mre, un tuteur ou une tutrice lgal(e) ou une socit daide lenfance)

Nom de lenfantNom(s) du ou des fournisseurs de soins

(Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)

Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)

10. Mon programme concernant les soins donner lenfant ou aux enfants et leur ducation est le suivant :

a) Je me propose dhabiter ladresse suivante :

b) Les personnes suivantes (autres que lenfant ou les enfants concerns par cette cause) habiteront avec moi :

Nom et prnom officiels de cette

personne et autres noms quelle a

utiliss

Date de naissance

(j, m, a)

Lien par rapport

vous-mme

Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune

socit daide lenfance?(Dans

laffirmative, donnez des prcisions.)

Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour

laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup

daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)




Nom et prnom officiels de cette

personne et autres noms quelle a

utiliss

Date de naissance

(j, m, a)

Lien par rapport

vous-mme

Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune

socit daide lenfance?(Dans

laffirmative, donnez des prcisions.)

Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour

laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup

daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)

c) Les dcisions lgard de lenfant ou des enfants (notamment en ce qui a trait lducation, aux soins mdicaux, lenseignement religieux ou aux activits parascolaires) seront prises :

conjointement par moi-mme et par (nom(s) de la ou des personnes)

par moi-mme

par (nom(s) de la ou des personnes)(Sil y a lieu, donnez des prcisions supplmentaires ci-dessous.)

d) Je suis un pre ou une mre au foyer.

Je travaille : temps plein. temps partiel.

Je fais des tudes : temps plein. temps partiel.

chez/ (au) : (nom de votre lieu de travail ou de votre tablissement denseignement)

Je mattends ce que mes projets de travail ou dtudes, ou les deux, changent de la faon suivante : (Ne remplir que si vous savez ou prvoyez que vous ferez quelque chose de diffrent de ce que vous faites actuellement.)

e) Lenfant ou les enfants frquenteront lcole ou la garderie ou seront rgulirement confis aux soins dautres personnes comme suit :




f) Je prendrai les mesures suivantes pour que lenfant ou les enfants puissent communiquer rgulirement avec dautres personnes, notamment leur pre, leur mre, ou les deux, et les membres de leur famille :

g) Cochez la case approprie :

Lenfant ou les enfants nont pas de besoins particuliers en matire de soins mdicaux, dducation, de sant mentale ou de dveloppement.Lenfant ou un ou plusieurs des enfants ont les besoins particuliers suivants et recevront le soutien et les services qui satisfont ces besoins comme suit : (Si un enfant na pas de besoins particuliers, vous navez pas fournir de renseignements son sujet ci-dessous.)

Nom de lenfantBesoin(s)

particulier(s) touchant

Description des besoins de lenfant

Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront

du soutien ou des services lenfant.)

les soins mdicauxlducationla sant mentalele dveloppementautre








h) Je bnficierai du soutien des membres de la famille, des amis ou des services communautaires suivants pour ce qui est des soins fournir lenfant ou aux enfants :

11. Je reconnais que le tribunal requiert des renseignements exacts et jour sur mon programme afin de rendre une ordonnance de garde ou de visite qui est dans lintrt vritable de lenfant ou des enfants (paragraphe 35.1 (7)). Si, avant quune ordonnance dfinitive ne soit rendue dans cette cause :a) soit des changements se produisent dans ma vie ou dans mes circonstances qui ont une incidence sur les

renseignements fournis dans le prsent affidavit;b) soit je me rends compte que les renseignements qui figurent dans le prsent affidavit sont inexacts ou incomplets,je signifierai et dposerai immdiatement :a) soit un affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite (formule 35.1), mis jour;b) soit, si la correction ou le changement est mineur, un affidavit rdig selon la formule 14A qui dcrit la correction ou le

changement et en indique lincidence sur mon programme concernant les soins donner lenfant ou aux enfants et leur ducation.

(Apposez vos initiales ici pour indiquer que vous avez lu ce paragraphe et que vous le comprenez.)

REMARQUE : Si vous ntes ni le pre ni la mre de lenfant pour lequel vous demandez une ordonnance de garde, vous devez remplir la partie B du prsent affidavit.Vous tes le pre ou la mre dun enfant si, selon le cas :a) vous tes le pre ou la mre biologique de lenfant;b) vous tes le pre adoptif ou la mre adoptive de lenfant;c) un tribunal vous a dclar(e) le pre ou la mre de lenfant aux termes de la Loi portant rforme du droit de lenfance;d) vous tes prsum le pre aux termes de larticle 8 de la Loi portant rforme du droit de lenfance.

Si vous devez remplir la partie B, vous navez pas souscrire laffidavit ici. Vous le ferez la fin de la partie B.

Dclar sous serment/Affirm solennellement devant moi

Commissaire aux affidavits (Dactylographiez le nom ou crivez-le en caractres d'imprimerie ci-dessous si la

signature est illisible.)

en//au

leDate

province, tat ou pays

municipalit

Signature (La prsente formule doit tre signe en prsence d'un avocat, d'un juge de paix,

d'un notaire ou d'un commissaire aux affidavits.)




PARTIE B NE REMPLIR QUE PAR UNE PERSONNE QUI NEST NI LE PRE

NI LA MRE ET QUI DEMANDE UNE ORDONNANCE DE GARDE

Vous ntes ni le pre ni la mre dun enfant moins que, selon le cas :

a) vous ne soyez le pre ou la mre biologique de lenfant;

b) vous ne soyez le pre adoptif ou la mre adoptive de lenfant;c) vous nayez t dclar(e) par un tribunal le pre ou la mre de lenfant aux termes de la Loi portant rforme du droit de

lenfance;d) vous ne soyez prsum le pre aux termes de larticle 8 de la Loi portant rforme du droit de lenfance.

AVIS : Si vous ntes ni le pre ni la mre et que vous demandez la garde dun enfant, le personnel du tribunal vrifiera les bases de donnes que tiennent les tribunaux de lOntario dans le but de dterminer les instances en droit de la famille antrieures ou en cours dans lesquelles vous ou lenfant ou les enfants avez pu ou pouvez tre engags et vous fournira la liste de ces instances. Le tribunal prendra connaissance de ces renseignements et vous devez en fournir une copie aux autres parties.

Si la liste contient des renseignements concernant une personne autre que vous, vous pouvez souscrire un affidavit attestant que vous ntes pas la mme personne que celle dont le nom figure sur la liste.

Outre les renseignements fournis la partie A, je dclare sous serment/jaffirme solennellement que les renseignements suivants sont vridiques :12. Au mieux de ma connaissance, lenfant ou les enfants dans cette cause ont t engags dans les causes suivantes

portant sur la garde ou le droit de visite, ou la protection dun enfant : (Nindiquez PAS les causes dans lesquelles lenfant a t accus en vertu de la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents (Canada).)

Nom(s) de lenfant ou des enfants Nature de la cause Prcisions sur la cause

FLR-35-1-F (2009/11)



13. Vous devez dposer une vrification des dossiers de police auprs du tribunal. Cochez la case ci-dessous qui sapplique vous :

Jai joint au prsent affidavit une copie de ma vrification des dossiers de police date du (date du rapport du corps

de police local) . Depuis la date laquelle a t acheve la vrification des dossiersde police ci-jointe, jai t reconnu(e) coupable ou accus(e) de linfraction ou des infractions suivantes :

Le (date) , jai fait parvenir une demande de vrification des dossiers

de police /au (nom du corps de police local)Jaccepte de signifier et de dposer la vrification des dossiers de police auprs du tribunal dans les 10 jours aprs lavoir reue. Je comprends que le tribunal ne peut pas rendre une ordonnance portant sur la garde de lenfant ou des enfants avant que je naie dpos la vrification des dossiers de police.

.

14. Depuis que jai atteint lge de 18 ans ou que je suis devenu(e) pre ou mre, selon la premire de ces ventualits, jai habit aux endroits suivants :Dates approximatives (du mois/anne au

mois/anne)Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)

15. Jai fourni au tribunal la formule de consentement signe, qui autorise chacune des socits daide lenfance numres ci-dessous me faire parvenir, ainsi quau tribunal, un rapport indiquant ce qui suit : si la socit a des dossiers, aux sens des rglements pris en application de la Loi portant rforme du droit de

lenfance, qui me concernent;

la date d'ouverture de tout sous-dossier et, le cas chant, la date de sa fermeture.

i) Nom de la socit daide lenfance :

ii) Nom de la socit daide lenfance :

iii) Nom de la socit daide lenfance :

iv) Nom de la socit daide lenfance :

v) Nom de la socit daide lenfance :

vi) Nom de la socit daide lenfance :

FLR-35-1-F (2009/11)



16. Je comprends que si un rapport dune socit daide lenfance indique que la socit a des dossiers qui me concernent, ce rapport sera alors communiqu lentit et aux personnes suivantes, sauf ordonnance contraire du tribunal :a) le tribunal;

b) les autres parties cette cause;

a) lavocat de lenfant ou des enfants, sil y en a un dans cette cause.Je comprends que si je dsire prsenter une motion en vue dobtenir du tribunal quil ne divulgue pas tout ou partie de ce rapport, je dois dposer cette motion auprs du tribunal au plus tard 20 jours aprs le jour o le tribunal reoit le dernier rapport.Je comprends galement que tout rapport indiquant quune socit daide lenfance na aucun dossier qui me concerne ne sera pas communiqu au tribunal, aux autres parties ou lavocat de lenfant ou des enfants.

(Apposez vos initiales ici pour indiquer que vous avez lu ces paragraphes et que vous les comprenez.)

Dclar sous serment/Affirm solennellement devant moi

Commissaire aux affidavits (Dactylographiez le nom ou crivez-le en caractres d'imprimerie ci-dessous si la

signature est illisible.)

en//au

leDate

province, tat ou pays

municipalit

Signature (La prsente formule doit tre signe en prsence d'un avocat, d'un juge de paix,

d'un notaire ou d'un commissaire aux affidavits.)

Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visiteAffidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visitePARTIE A : REMPLIR PAR TOUTES LES PERSONNES QUI DEMANDENT LA GARDE OU LE DROIT DE VISITEPARTIE B NE REMPLIR QUE PAR UNE PERSONNE QUI NEST NI LE PRE NI LA MRE ET QUI DEMANDE UNE ORDONNANCE DE GARDE

FLR-35-1-F (2009/11) Disponible en franaisPage ofSuite la page suivantePage ofForm 4: Notice of Change in RepresentationPageFLR-35-1-F (2009/11) Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite0,0,0normalrunScriptxfa.form.form1.variables.oUtility.goBookMark(xfa.form.form1.page1.p1.courtDetails.FormTitle.somExpression)ONTARIOsitu(e) auFormule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite, dat duRequrant(e)(s)Nom et prnom officiels et adresse aux fins de signification numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).Nom et adresse de lavocat(e) numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).Respondent(s)Nom et prnom officiels et adresse aux fins de signification numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).Nom et adresse de lavocat(e) numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite0,0,0normalrunScriptxfa.form.form1.variables.oUtility.goBookMark(xfa.form.form1.page1.p1.affidavit.sectionHeader.somExpression)Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(Au besoin, joignez des feuilles supplmentaires.)Je mappelle(nom et prnom officiels)Ma date de naissance est le(j, m, a)Jhabite :(nom de la cit, de la ville ou de la municipalit et de la province, de ltat ou du pays si vous tes l'extrieur de l'Ontario)PARTIE A : REMPLIR PAR TOUTES LES PERSONNES QUI DEMANDENT LA GARDE OU LE DROIT DE VISITE0,0,0normalrunScriptxfa.form.form1.variables.oUtility.goBookMark(xfa.form.form1.page1.p1.partA.sectionHeader.somExpression)Je dclare sous serment/jaffirme solennellement que les renseignements suivants sont vridiques :PARTIE A : REMPLIR PAR TOUTES LES PERSONNES QUI DEMANDENT LA GARDE OU LE DROIT DE VISITE(Inscrivez S.O. si un point ne sapplique pas vous ou lenfant ou aux enfants.)1. Au cours de ma vie, jai aussi utilis les noms suivants ou t connu(e) sous ces noms :2. Lenfant ou les enfants dans cette cause sappellent :Nom et prnom officiels de lenfantDate denaissance(j, m, a)geNom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deuxNom(s) de la ou despersonnes aveclesquelles lenfant habiteprsentement(Indiquezladresse dun enfant quinhabite pas avec vous.)Mon lien parrapport lenfant(Prcisez le lien : p.ex., pre ou mre,grand-pre ougrand-mre ouami(e) de la famille.)Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 2)Nom et prnom officiels de lenfantDate denaissance(j, m, a)geNom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deuxNom(s) de la ou despersonnes aveclesquelles lenfant habiteprsentement(Indiquezladresse dun enfant quinhabite pas avec vous.)Mon lien parrapport lenfant(Prcisez le lien : p.ex., pre ou mre,grand-pre ougrand-mre ouami(e) de la famille.)3. Je suis galement le pre ou la mre de lenfant ou des enfants suivants ou jai agi en tant que pre ou mre de celui-ci ou de ceux-ci (par exemple, en tant que pre ou mre par alliance, tuteur ou tutrice lgal(e), etc.) :(Indiquez les nom(s) et prnom(s) officiels ainsi que la date de naissance de lenfant ou des enfants qui nont pas dj t numrs au point 2.)Nom et prnom officiels de lenfantDate denaissance(j, m, a)Mon lien par rapport lenfant(Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)Nom(s) de la ou des personnesavec lesquelles lenfant habite prsentement(si l'enfant est g demoins de 18 ans)Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 3)Nom et prnom officiels de lenfantDate denaissance(j, m, a)Mon lien par rapport lenfant(Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)Nom(s) de la ou des personnesavec lesquelles lenfant habite prsentement(si l'enfant est g demoins de 18 ans)4. Je suis ou jai t partie la cause ou aux causes suivantes portant sur la garde dun enfant ou un droit de visite son gard :(Incluez lenfant ou les enfants dans cette cause ou tout autre enfant. Nindiquez pas les causes mettant en cause une socit daide lenfance dans cette section. Joignez une copie de toute ordonnance judiciaire de garde ou de visite ou de toute inscription que vous dtenez.)Emplacement du tribunalNoms des parties la causeNom(s) de lenfant ou des enfantsOrdonnances judiciaires rendues(Indiquez la date des ordonnances.)5. Jai t partie la cause ou aux causes suivantes portant sur la protection dun enfant ou jai t une personne charge des soins donner un enfant dans de telles causes :(Joignez une copie de toute ordonnance judiciaire ou inscription pertinente que vous dtenez.)Emplacement du tribunalNoms des personnes qui sont concernes par la causeNom de la socit daide lenfanceOrdonnances judiciaires rendues(Indiquez la date des ordonnances.)Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 4)Emplacement du tribunalNoms des personnes qui sont concernes par la causeNom de la socit daide lenfanceOrdonnances judiciaires rendues(Indiquez la date des ordonnances.)6. Jai t reconnu(e) coupable de linfraction ou des infractions criminelles suivantes pour laquelle ou lesquelles la rhabilitation ne ma pas t octroye :AccusationDate approximative de la dclaration de culpabilitPeine impose7. Je suis prsentement accus(e) de linfraction ou des infractions criminelles suivantes :AccusationDate de la prochaine comparution au tribunalConditions de la mise en libert enattendant le procs(Joignez une copie des conditions de la libert sous caution ou dune autre mise en libert, le cas chant.)8. Lorsque le tribunal value laptitude dune personne agir en tant que pre ou mre, le paragraphe 24 (4) de laLoi portant rforme du droit de lenfance exige quil examine si la personne a jamais us de violence ou inflig des mauvais traitements lendroit de lune ou lautre des personnes suivantes :Je suis au courant des actes de violence ou des mauvais traitements suivants que le tribunal devrait examiner en application du paragraphe 24 (4) de laLoi portant rforme du droit de lenfance : (Dcrivez le ou les incidents ou pisodes, fournissez des renseignements sur la nature des actes de violence ou des mauvais traitements et prcisez qui a us de violence et qui en a t la victime ou en ont t les victimes.) son conjoint; le pre ou la mre de lenfant vis par la demande de garde ou de droit de visite; un membre de sa maisonne; un enfant quelconque.Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 5)9. Au mieux de ma connaissance, lenfant ou les enfants dans cette cause ont habit, depuis leur naissance, avec le ou les fournisseurs de soins suivants :(notamment un pre ou une mre, un tuteur ou une tutrice lgal(e) ou une socit daide lenfance)Nom de lenfantNom(s) du ou des fournisseurs de soins(Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins(du j, m, a au j, m, a)10. Mon programme concernant les soins donner lenfant ou aux enfants et leur ducation est le suivant :a) Je me propose dhabiter ladresse suivante :b) Les personnes suivantes (autres que lenfant ou les enfants concerns par cette cause) habiteront avec moi :Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utilissDate de naissance(j, m, a)Lien par rapport vous-mmeUn enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)Cette personne a-t-elle treconnue coupable duneinfraction criminelle (pourlaquelle la rhabilitation ne lui apas t octroye) ou est-elleactuellement sous le coupdaccusations au criminel?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 6)Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utilissDate de naissance(j, m, a)Lien par rapport vous-mmeUn enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)Cette personne a-t-elle treconnue coupable duneinfraction criminelle (pourlaquelle la rhabilitation ne lui apas t octroye) ou est-elleactuellement sous le coupdaccusations au criminel?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)c) Les dcisions lgard de lenfant ou des enfants (notamment en ce qui a trait lducation, aux soins mdicaux, lenseignement religieux ou aux activits parascolaires) seront prises :(Sil y a lieu, donnez des prcisions supplmentaires ci-dessous.)d) chez/ (au) :(nom de votre lieu de travail ou de votre tablissement denseignement)e) Lenfant ou les enfants frquenteront lcole ou la garderie ou seront rgulirement confis aux soins dautres personnes comme suit :Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 7)f) Je prendrai les mesures suivantes pour que lenfant ou les enfants puissent communiquer rgulirement avec dautres personnes, notamment leur pre, leur mre, ou les deux, et les membres de leur famille :g) Cochez la case approprie :Nom de lenfantBesoin(s) particulier(s) touchantDescription des besoins de lenfantSoutien ou service que recevra lenfant(Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 8)h) Je bnficierai du soutien des membres de la famille, des amis ou des services communautaires suivants pour ce qui est des soins fournir lenfant ou aux enfants :11. Je reconnais que le tribunal requiert des renseignements exacts et jour sur mon programme afin de rendre une ordonnance de garde ou de visite qui est dans lintrt vritable de lenfant ou des enfants (paragraphe 35.1 (7)). Si, avant quune ordonnance dfinitive ne soit rendue dans cette cause :a) soit des changements se produisent dans ma vie ou dans mes circonstances qui ont une incidence sur les renseignements fournis dans le prsent affidavit;b) soit je me rends compte que les renseignements qui figurent dans le prsent affidavit sont inexacts ou incomplets,je signifierai et dposerai immdiatement :a) soit un affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite (formule 35.1), mis jour;b) soit, si la correction ou le changement est mineur, un affidavit rdig selon la formule 14A qui dcrit la correction ou le changement et en indique lincidence sur mon programme concernant les soins donner lenfant ou aux enfants et leur ducation.(Apposez vos initiales ici pour indiquer que vous avez lu ce paragraphe et que vous le comprenez.)REMARQUE : Si vous ntes ni le pre ni la mre de lenfant pour lequel vous demandez une ordonnance de garde, vous devez remplir la partie B du prsent affidavit.Vous tes le pre ou la mre dun enfant si, selon le cas :a) vous tes le pre ou la mre biologique de lenfant;b) vous tes le pre adoptif ou la mre adoptive de lenfant;c) un tribunal vous a dclar(e) le pre ou la mre de lenfant aux termes de laLoi portant rforme du droit de lenfance;d) vous tes prsum le pre aux termes de larticle 8 de laLoi portant rforme du droit de lenfance.Si vous devez remplir la partie B, vous navez pas souscrire laffidavit ici. Vous le ferez la fin de la partie B.Dclar sous serment/Affirm solennellement devant moi en//auleFormule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 9)PARTIE B NE REMPLIR QUE PAR UNE PERSONNE QUI NEST NI LE PRE NI LA MRE ET QUI DEMANDE UNE ORDONNANCE DE GARDE0,0,0normalrunScriptxfa.form.form1.variables.oUtility.goBookMark(xfa.form.form1.page1.p8.partB.sectionHeader.somExpression)PARTIE B NE REMPLIR QUE PAR UNE PERSONNE QUI NEST NI LE PRENI LA MRE ET QUI DEMANDE UNE ORDONNANCE DE GARDEVous ntes ni le pre ni la mre dun enfant moins que, selon le cas :a) vous ne soyez le pre ou la mre biologique de lenfant;b) vous ne soyez le pre adoptif ou la mre adoptive de lenfant;c) vous nayez t dclar(e) par un tribunal le pre ou la mre de lenfant aux termes de laLoi portant rforme du droit de lenfance;d) vous ne soyez prsum le pre aux termes de larticle 8 de laLoi portant rforme du droit de lenfance.AVIS :Si vous ntes ni le pre ni la mre et que vous demandez la garde dun enfant, le personnel du tribunal vrifiera les bases de donnes que tiennent les tribunaux de lOntario dans le but de dterminer les instances en droit de la famille antrieures ou en cours dans lesquelles vous ou lenfant ou les enfants avez pu ou pouvez tre engags et vous fournira la liste de ces instances. Le tribunal prendra connaissance de ces renseignements et vous devez en fournir une copie aux autres parties.Si la liste contient des renseignements concernant une personne autre que vous, vous pouvez souscrire un affidavit attestant que vous ntes pas la mme personne que celle dont le nom figure sur la liste.Outre les renseignements fournis la partie A, je dclare sous serment/jaffirme solennellement que les renseignements suivants sont vridiques :12. Au mieux de ma connaissance, lenfant ou les enfants dans cette cause ont t engags dans les causes suivantes portant sur la garde ou le droit de visite, ou la protection dun enfant :(Nindiquez PAS les causes dans lesquelles lenfant a t accus en vertu de laLoisur le systme de justice pnale pour les adolescents (Canada).)Nom(s) de lenfant ou des enfantsNature de la causePrcisions sur la causeFormule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 10)13. Vous devez dposer une vrification des dossiers de police auprs du tribunal. Cochez la case ci-dessous qui sapplique vous :(date du rapport du corpsde police local).Depuis la date laquelle a t acheve la vrification des dossiersde police ci-jointe, jai t reconnu(e) coupable ou accus(e) de linfraction ou des infractions suivantes :,jai fait parvenir une demande de vrification des dossiersde police /au(nom du corps de police local)Jaccepte de signifier et de dposer la vrification des dossiers de police auprs du tribunal dans les 10 jours aprs lavoir reue. Je comprends que le tribunal ne peut pas rendre une ordonnance portant sur la garde de lenfant ou des enfants avant que je naie dpos la vrification des dossiers de police..14. Depuis que jai atteint lge de 18 ans ou que je suis devenu(e) pre ou mre, selon la premire de ces ventualits, jai habit aux endroits suivants :Dates approximatives(du mois/anne aumois/anne)Cit, ville ou municipalit o vous avez habit(Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)15. Jai fourni au tribunal la formule de consentement signe, qui autorise chacune des socits daide lenfance numres ci-dessous me faire parvenir, ainsi quau tribunal, un rapport indiquant ce qui suit : si la socit a des dossiers, aux sens des rglements pris en application de laLoi portant rforme du droit de lenfance, qui me concernent; la date d'ouverture de tout sous-dossier et, le cas chant, la date de sa fermeture.i) Nom de la socit daide lenfance :ii) Nom de la socit daide lenfance :iii) Nom de la socit daide lenfance :iv) Nom de la socit daide lenfance :v) Nom de la socit daide lenfance :vi) Nom de la socit daide lenfance :Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visite(page 11)16. Je comprends que si un rapport dune socit daide lenfance indique que la socit a des dossiers qui me concernent, ce rapport sera alors communiqu lentit et aux personnes suivantes, sauf ordonnance contraire du tribunal :a) le tribunal;b) les autres parties cette cause;a) lavocat de lenfant ou des enfants, sil y en a un dans cette cause.Je comprends que si je dsire prsenter une motion en vue dobtenir du tribunal quil ne divulgue pas tout ou partie de ce rapport, je dois dposer cette motion auprs du tribunal au plus tard20 jours aprs le jour o le tribunal reoit le dernier rapport.Je comprends galement que tout rapport indiquant quune socit daide lenfance na aucun dossier qui me concerne ne sera pas communiqu au tribunal, aux autres parties ou lavocat de lenfant ou des enfants.(Apposez vos initiales ici pour indiquer que vous avez lu ces paragraphes et que vous les comprenez.)Dclar sous serment/Affirm solennellement devant moi en//aule8.0.1291.1.339988.308172Formule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visiteFormule 35.1 : Affidavit lappui dune demande de garde ou de droit de visiteMinistre du Procureur gnral1. Nom et prnom officiels de lenfant1. Date de naissance (j, m, a)1. ge1. Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deux1. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)1. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, grand-pre ou grand-mre ou ami(e) de la famille.))2. Nom et prnom officiels de lenfant2. Date de naissance (j, m, a)2. ge2. Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deux2. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)2. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, grand-pre ou grand-mre ou ami(e) de la famille.))3. Nom et prnom officiels de lenfant3. Date de naissance (j, m, a)3. ge3. Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deux3. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)3. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, grand-pre ou grand-mre ou ami(e) de la famille.))4. Nom et prnom officiels de lenfant4. Date de naissance (j, m, a)4. ge4. Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deux4. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)4. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, grand-pre ou grand-mre ou ami(e) de la famille.))5. Nom et prnom officiels de lenfant5. Date de naissance (j, m, a)5. ge5. Nom(s) et prnom(s) officiels du pre ou de la mre ou des deux5. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (Indiquez ladresse dun enfant qui nhabite pas avec vous.)5. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, grand-pre ou grand-mre ou ami(e) de la famille.))1. Nom et prnom officiels de lenfant1. Date de naissance (j, m, a)1. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)1. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)2. Nom et prnom officiels de lenfant2. Date de naissance (j, m, a)2. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)2. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)3. Nom et prnom officiels de lenfant3. Date de naissance (j, m, a)3. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)3. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)4. Nom et prnom officiels de lenfant4. Date de naissance (j, m, a)4. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)4. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)5. Nom et prnom officiels de lenfant5. Date de naissance (j, m, a)5. Mon lien par rapport lenfant (Prcisez le lien : p. ex., pre ou mre, pre ou mre par alliance ou grand-pre ou grand-mre.)5. Nom(s) de la ou des personnes avec lesquelles lenfant habite prsentement (si l'enfant est g de moins de 18 ans)1. Emplacement du tribunal1. Noms des parties la cause1. Nom(s) de lenfant ou des enfants1. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)2. Emplacement du tribunal2. Noms des parties la cause2. Nom(s) de lenfant ou des enfants2. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)3. Emplacement du tribunal3. Noms des parties la cause3. Nom(s) de lenfant ou des enfants3. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)1. Emplacement du tribunal1. Noms des personnes qui sont concernes par la cause1. Nom de la socit daide lenfance1. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)2. Emplacement du tribunal2. Noms des personnes qui sont concernes par la cause2. Nom de la socit daide lenfance2. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)3. Emplacement du tribunal3. Noms des personnes qui sont concernes par la cause3. Nom de la socit daide lenfance3. Ordonnances judiciaires rendues (Indiquez la date des ordonnances.)1. Accusation1. Date approximative de la dclaration de culpabilit1. Peine impose2. Accusation2. Date approximative de la dclaration de culpabilit2. Peine impose3. Accusation3. Date approximative de la dclaration de culpabilit3. Peine impose1. Accusation1. Date de la prochaine comparution au tribunal1. Conditions de la mise en libert en attendant le procs (Joignez une copie des conditions de la libert sous caution ou dune autre mise en libert, le cas chant.)2. Accusation2. Date de la prochaine comparution au tribunal2. Conditions de la mise en libert en attendant le procs (Joignez une copie des conditions de la libert sous caution ou dune autre mise en libert, le cas chant.)3. Accusation3. Date de la prochaine comparution au tribunal3. Conditions de la mise en libert en attendant le procs (Joignez une copie des conditions de la libert sous caution ou dune autre mise en libert, le cas chant.)1. Nom de lenfant1. Nom(s) du ou des fournisseurs de soins (Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)1. Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)2. Nom de lenfant2. Nom(s) du ou des fournisseurs de soins (Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)2. Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)3. Nom de lenfant3. Nom(s) du ou des fournisseurs de soins (Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)3. Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)4. Nom de lenfant4. Nom(s) du ou des fournisseurs de soins (Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)4. Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)5. Nom de lenfant5. Nom(s) du ou des fournisseurs de soins (Si lenfant a t confi aux soins dune socit daide lenfance, indiquez le nom de la socit.)5. Priode(s) passe(s) avec le ou les fournisseurs de soins (du j, m, a au j, m, a)1. Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utiliss1. Date de naissance (j, m, a)1. Lien par rapport vous-mme1. Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)1. Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)2. Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utiliss2. Date de naissance (j, m, a)2. Lien par rapport vous-mme2. Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)2. Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)3. Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utiliss3. Date de naissance (j, m, a)3. Lien par rapport vous-mme1. Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)3. Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)4. Nom et prnom officiels de cette personne et autres noms quelle a utiliss4. Date de naissance (j, m, a)4. Lien par rapport vous-mme2. Un enfant de cette personne a-t-il dj t confi aux soins dune socit daide lenfance?(Dans laffirmative, donnez des prcisions.)4. Cette personne a-t-elle t reconnue coupable dune infraction criminelle (pour laquelle la rhabilitation ne lui a pas t octroye) ou est-elle actuellement sous le coup daccusations au criminel? (Dans laffirmative, donnez des prcisions.)000000001. Nom de lenfant1. Description des besoins de lenfant1. Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)2. Nom de lenfant2. Description des besoins de lenfant2. Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)3. Nom de lenfant3. Description des besoins de lenfant3. Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)4. Nom de lenfant4. Description des besoins de lenfant4. Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)5. Nom de lenfant5. Description des besoins de lenfant5. Soutien ou service que recevra lenfant (Indiquez notamment le nom des mdecins, des conseillers ou des centres de traitement qui fournissent ou fourniront du soutien ou des services lenfant.)1. Nom(s) de lenfant ou des enfants1. Nature de la cause1. Prcisions sur la cause2. Nom(s) de lenfant ou des enfants2. Nature de la cause2. Prcisions sur la cause3. Nom(s) de lenfant ou des enfants3. Nature de la cause3. Prcisions sur la cause4. Nom(s) de lenfant ou des enfants4. Nature de la cause4. Prcisions sur la cause5. Nom(s) de lenfant ou des enfants5. Nature de la cause5. Prcisions sur la cause1. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)1. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)2. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)2. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)3. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)3. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)4. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)4. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)5. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)5. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)6. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)6. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)7. Dates approximatives (du mois/anne au mois/anne)7. Cit, ville ou municipalit o vous avez habit (Si vous avez habit lextrieur de lOntario, indiquez le nom de la province, de ltat ou du pays.)CurrentPageNumber: NumberofPages: Numro de dossier du greffe: TextField1: Nom du tribunal. Slectionnez la valeur approprie dans le menu droulant.: Adresse du greffe: (Apposez vos initiales ici pour indiquer que vous avez lu ces paragraphes et que vous les comprenez.): Intim(e)(s). 2. Nom et adresse de lavocat(e) numro et rue, municipalit, code postal, numros de tlphone et de tlcopieur et adresse lectronique (le cas chant).: Cell1: Cell2: Cell3: Cell5: Cell6: Cell7: Cell4: conjointement par moi-mme et par (nom(s) de la ou des personnes): par moi-mme: par (nom(s) de la ou des personnes): Je suis un pre ou une mre au foyer.: Je travaille :: temps plein.: temps partiel.: Je fais des tudes :: temps plein.: temps partiel.: Je mattends ce que mes projets de travail ou dtudes, ou les deux, changent de la faon suivante : (Ne remplir que si vous savez ou prvoyez que vous ferez quelque chose de diffrent de ce que vous faites actuellement.): Jai joint au prsent affidavit une copie de ma vrification des dossiers de police date du (date du rapport du corps de police local): 0Le (date): 0Besoin(s) particulier(s) touchant. les soins mdicaux: 0lducation: 0la sant mentale: 0le dveloppement: 0autre: 0Signature (La prsente formule doit tre signe en prsence d'un avocat, d'un juge de paix, d'un notaire ou d'un commissaire aux affidavits.): municipalit: Sauvegarder: Imprimer: Effacer:

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Formule 35.1 : Affidavit à l'appui d'une demande de garde ou de