Forum des PDG 2009

Le financement fondé sur les services et la rémunération au

rendement :L’expérience, les données

probantes et les possibilités

Kananaskis, AlbertaLe 16 février 2009

« De nombreuses données montrent que le système de santé américain

est aux prises avec de graves problèmes » [TRADUCTION]

Institut de la médecine des États-Unis

Le groupe Leapfrog rapporte qu’on respecte les quatre mesures préconisées

Les CMS diffusent les résultats d’indicateurs de la qualité concernant >4000 hôpitaux

La diffusion des mesures du HEDIS est souvent associée à l’amélioration de la qualité des services

de santé

HEDIS 2000

HEDIS 2006

Bêta-bloquants après un MI 85 % 97 %

Contrôle glycémique Hb Alc 75 % 88 %

Dépistage de l’hypercholestérolémie 69 % 82 %*

Poursuite du tx antidépresseur 42 % 45 %

Dépistage du cancer du sein 73 % 72 %

Promotion de l’abandon de la cigarette auprès des patients fumeurs

66 % 71 %

* 2005

Une amélioration très faible de la qualité des services pour les bénéficiaires du régime public de santé entre

1998-1999 et 2000-2001

1998-1999

2000-2001

Soutien à l’abandon du tabac 40 % 43 %

Prise d’aspirine après la sortie de l’hôpital

85 % 86 %

Inhibiteurs d’ACE pour traiter l’insuffisance cardiaque congestive (ICC)

71 % 74 %

Antibiotiques en < 8 heures contre la pneumonie

85 % 87 %

Source : Jencks et coll., JAMA, 2003, Jencks, NEJM, 2003

Quatre facteurs puissants soutiennent la rémunération au rendement

• L’évolution des perceptions à l’égard de la qualité des services et de la diffusion d’information

• Les possibilités prometteuses de la technologie de l’information– Réduction des erreurs et des coûts

– Simplification de la gestion de la population

– Coût élevé de la restructuration du système et de l’infrastructure de TI

• L’absence d’un consensus concernant le mode de rémunération

• La perception du caractère logique de payer pour la qualité

L’idée de payer pour la qualité des services de santé est un concept

typiquement américain

Le roi Hammourabi, 1795-1750 A.C.

« Un médecin recevra dix sicles pour avoir guéri un abcès dans l’œil d’un patient après l’avoir percé au moyen d’une lancette de bronze. »

« Si un médecin perce un abcès dans l’œil d’un patient au moyen d’une lancette de bronze et cause la perte de l’œil, le médecin aura la main coupée. »

Les modèles actuels reflètent une vaste gamme de modes de rémunération et d’attentes

• Les paiements modestes associés à quelques mesures discrètes montrent une préoccupation qui s’étend au-delà du coût

• Les incitatifs financiers importants visant la restructuration des systèmes et l’investissement dans la TI

Exemple 1 : Highmark Blue Cross (PA)

• Au départ, des récompenses liées aux mesures des processus – dépistage du diabète, du cancer et de l’hypercholestérolémie, traitement par bêta-bloquants

• Récompenses liées à la satisfaction, à la connectivité électronique, à l’accès

• Les médecins se situant au-dessus de 50 % ont reçu des primes variant de 1 %, pour ce qui est du 50e au 59e percentile, à 5 %, pour ce qui est du 85e au 100e percentile

Exemple 2 : Highmark Blue Cross (PA) 2007

• Rémunération basée sur l’accumulation d’un maximum de 115 points

– La qualité clinique (cote de 65 points comparativement aux moyennes des spécialités selon quinze indicateurs cliniques : mammographies, tests Pap, asthme, diabète, ICC, vaccins anti-grippe)

– Prescription de médicaments génériques = 30 points

– L’accès (heures de bureau différentes de la norme, activités liées à l’AQ, DME, prescription électronique) = 5 points chacun

• Récompenses progressives

– 65-89 points 3 $ par service E et M

– 90-100 points 6 $ par service E et M

– >100 points 9 $ par service E et M

Exemple 3 : PacifiCare

• Lancé en juillet 2003

• Au départ, des récompenses du rendement selon

5 mesures cliniques (p, ex., tests Pap, mammographies, tests HbA1c) et 5 mesures de la qualité des services

• Objectifs fixés au 75e percentile du rendement de l’année précédente

• Paiement de primes de 0,23 $ par membre par mois pour chaque objectif atteint ou dépassé, jusqu’à concurrence de 10 versements

Exemple 4 : PacifiCare - 2006

• Objectifs

– 14 mesures cliniques (p, ex., tests Pap, mammographies, tests HbA1c) 62,5 %;

– 5 mesures de la qualité des services 26 %;

– Technologie de l’information (DME, soutien Dec) 12,5 %

• Récompenses progressives à partir des 80e et 90e percentiles du rendement de l’année précédente

Exemple 5 : Service national de santé du Royaume-Uni

• Depuis avril 2004 – Le service national de santé du Royaume-Uni augmente la rémunération des médecins de famille en fonction de la qualité des services

• 146 indicateurs – Indicateurs cliniques pour 10 conditions médicales (p, ex., HTA,

maladies coronariennes, DM)

– Indicateurs organisationnels (p. ex., dossiers médicaux, éducation et formation)

– Satisfaction des patients, réaction aux sondages auprès des patients

• Données sur le rendement fournies par les médecins de famille, accompagnées de vérifications

• Rémunérations moyennes de 40 000 $ par médecin de famille employé à temps plein au cours de la première année

Étude nationale de 242 plans de santé concernant la rémunération au

rendement (P4P)• 52 %, représentant 81 % des participants,

avaient des programmes de rémunération au rendement

– 90 % avaient des programmes de P4P pour les médecins

– 38 % avaient des programmes de P4P pour les hôpitaux

Source : Rosenthal et coll., N Engl J Med, 2006

Quelle est la structure des programmes de rémunération au rendement pour les médecins?

Domaines inclus %

Qualité clinique 80 %

Satisfaction 68 %

Techn. de l’info.

Coûts

68 %

18 %

Prime moyenne

%

< 5 % 35 %

≥ 5 % 30 %

Incertain 35 %

Source : Rosenthal et coll., N Engl J Med, 2006

Les récompenses accordées en fonction de l’atteinte d’un seuil déterminé sont les plus fréquentes (62 %); seuls 20 % des programmes récompensent l’amélioration.

L’intérêt du gouvernement fédéral pour la rémunération au rendement augmente

La Deficit Reduction Act de 2006 a établi les fondements

Le Department of Health and Human Services (HHS) a reçu le mandat d’établir un plan pour que les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) instaurent le P4P dans les hôpitaux d’ici 2009

Elle prévoit des incitatifs financiers de 2 % pour les hôpitaux qui rapportent des mesures de la qualité aux CMS

La Medicare Improvements for Patients and Providers Act (MIPPA-2008) étend les exigences relatives au P4P aux médecins et à d’autres services professionnels

Le HHS doit élaborer un plan afin que les CMS étendent le P4P aux médecins, et suggérer des mesures législatives d’ici mai 2010

L’idée de payer pour la qualité peut sembler simpliste, mais elle ne l’est pas

• Cela fonctionnera-t-il?

• Quels sont les défis et les obstacles potentiels?

• Comment les choses progresseront-elles?

Les données empiriques sur la rémunération au rendement sont

rares• Petersen et coll. ont examiné 17 études menées

entre 1980 et 2005

– De façon générale, les résultats sont mitigés; il y a peu de résultats fortement positifs

– 4 études ont mis au jour des effets non intentionnels tels que la sélection adverse et une meilleure documentation plutôt que l’amélioration des services

• Les données sont insuffisantes : le P4P peut fonctionner ou non

Source : Petersen et coll., Ann Intern Med, 2006

Programme de rémunération au rendement de PacifiCare en Californie

• Lancé en juillet 2003

• Récompenses du rendement selon 5 mesures cliniques (p. ex., tests Pap, mammographies, contrôles HbA1c) et 5 mesures de la qualité des services

• Objectifs fixés au 75e percentile du rendement de l’année précédente

• Prime de 0,23 $ par membre par mois pour chaque objectif atteint ou excédé, jusqu’à concurrence de 10 versements

Amélioration du rendement : CA (interventions)

contre Pacific NW (contrôles)

Pré-PAQ Post-PAQ Post-Pre

Tests Pap

Californie 39,2 % 44,5 % 5,3 %

Pacific Northwest 55,4 % 57,1 % 1,7 %

Différence (CA-NW) 16,2 % 12,6 % 3,6 % *

Mammographies

Californie 66,1 % 68,0 % 1,9 %

Pacific Northwest 72,4 % 72,6 % 0,2 %

Différence (CA-NW) 6,3 % 4,6 % 1,7 %

Contrôle Hb A/C

Californie 62,0 % 64,1 % 2,1 %

Pacific Northwest 80,0 % 82,1 % 2,1 %

Différence (CA-NW) 18,0 % 18,0 % 0,0 %

Amélioration après le PAQ et les paiements faits par PacifiCare aux groupes de la Californie ayant des rendements

de base élevés, moyens et faibles en ce qui concerne les mammographies

Rendement de base

Adhésion à

PacifiCare

Taux avant le

PAQ

Taux après le

PAQ

Amélio-

ration

Prime

Élevé (> 75e percentile)

557 000 72 % 73 % 1 % 383 370 $

Moyen (à moins de 10 % de l’objectif)

385 000 65 % 67 % 2 % 88 787 $

Faible (plus de 10 % sous l’objectif)

244 000 53 % 59 % 6 % 987 $

Incitatifs pour les hôpitaux mis en place par les CMS

• Un programme volontaire a été lancé pendant le Q4, en 2003, touchant 266 hôpitaux

• Récompenses au rendement selon 33 indicateurs (pneumonie, ICC, AMI, PAC, RTG, RTH)

• Les hôpitaux dans le décile supérieur ont reçu des primes de 2 %; dans le deuxième décile, primes de 1 % - moyenne de 72 000 $

• Les hôpitaux n’ayant pas réussi, à la troisième année, à excéder le rendement des hôpitaux dans les deux déciles inférieurs tel qu’établi au cours de la première année ont été pénalisés de 1 à 2 %

Amélioration des mesures composites de la qualité dans les hôpitaux ayant adopté le P4P et la diffusion

publique d’information par rapport à ceux qui se contentent de diffuser de l’information

Source : Lindenauer et coll., N Engl J Med, 2007

70

75

80

85

90

95

100

2003Q4

2004Q1

2004Q2

2004Q3

2004Q4

2005Q1

2005Q2

2005Q3

Pay for Performance Public Reporting

Rendement de base et amélioration de la qualité dans les hôpitaux pratiquant le P4P

Pré-période

Q4-2003

Post-période

Q3-2005 Changement

Quintile 5 70 % 86 % 16 %

Quintile 4 78 % 91 % 13 %

Quintile 3 81 % 92 % 11 %

Quintile 2 85 % 92 % 6 %

Quintile 1 91 % 93 % 2 %

Source : Lindenauer et coll., N Engl J Med, 2007

Cinq défis auxquels nous faisons face – et des stratégies pour bien s’en sortir

Défi no 1 : Les contraintes budgétaires feront des gagnants et des perdants

• Pour être efficaces, les incitatifs financiers doivent être importants

• Sans injection de fonds supplémentaires dans le système, certains médecins pourraient perdre des sommes importantes; ils seraient alors peu enclins à accepter un nouveau système de rémunération

Défi no 2 : L’adoption d’incitatifs financiers sera accompagnée d’une large diffusion publique

d’information sur les groupes et les médecins

• Dans le passé, l’information diffusée a concerné surtout le plan de santé et provenait du HEDIS ou d’autres systèmes d’information médicale semblables

• Les rapports sur les médecins soulèveront des questions concernant l’étendue, la composition et l’attribution de la clientèle

• Les rapports sur les médecins et les groupes pourraient avoir plus d’importance que les incitatifs financiers qui les auront engendrés

25 52 80

A – 10th Percentile

C– 50th Percentile

B – 25h Percentile D– 75th Percentile

E– 90th Percentile

Défi no 3 : Choisir le mode de rémunération idéal

Distribution des cotes des médecins relatives au dépistage de l’hypertension artérielle chez leurs patients

Défi no 4 : La loi de Sutton – Aller là où est l’argent

• L’efficacité est un aspect essentiel de la qualité– Sans économies, il ne restera probablement pas

assez d’argent pour motiver des changements– Les mesures de l’efficacité largement acceptées font

défaut

• Quatre-vingt pour cent des dépenses du régime public de santé touchent la pratique spécialisée– Il faut étendre la gamme des mesures de la qualité de

la médecine spécialisée

Défi no 5 : Le fait de payer pour une qualité supérieure nuira-t-il au

professionnalisme?

• Les incitatifs financiers risquent de nuire au professionnalisme

• Les patients pourraient s’inquiéter si leur médecin ne reçoit pas d’incitatifs financiers pour la qualité de ses services

Des stratégies pour l’avenir

1. Miser sur le pouvoir du profilage

2. Redoubler d’efforts, augmenter l’importance des incitatifs au besoin, reproduire les modèles fructueux

– Des fonds supplémentaires seront très utiles

3. Associer les incitatifs à un nombre restreints d’indicateurs ne permettra sans doute pas une amélioration étendue de la qualité

– Étendre la gamme des mesures et les utiliser à tour de rôle

Vers l’avenir (suite)

5. Comprendre que la restructuration de la pratique de bureau et l’investissement dans une infrastructure d’information seront plus faciles dans les grands cabinets– D’autres stratégies devront être adoptées dans la

pratique individuelle ou les petits cabinets

6. Modérer ses attentes– D’autres efforts demeurent importants : les

programmes éducatifs, les systèmes d’aide à la décision, les incitatifs visant les patients