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Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
MODÉRATEURDr Thierry Higuero (Beausoleil), Président de la commission proctologie
Forum Proctologie
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Samedi 13 décembre 2014
« PROCTOLOGIE PRATIQUE »
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Situations de tous les jours
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MALADIE HEMORROIDAIRE
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Samedi 13 décembre 2014
Savoir regarder…
…pour ne pas confondre
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Ligne pectinée
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PHM
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Diagnostics différentiels
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Prolapsus rectal
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Samedi 13 décembre 2014
Hydrocystome apocrine
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Samedi 13 décembre 2014
Carcinome épidermoïde
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Carcinome épidermoïde
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Polype accouché
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RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE 2013
Accords professionnelsgroupe de lecture: ensemble des membres de la SNFCP sollicités
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On propose….
Il existe …..
Ces traitements sont à appliquer dans toutes les
situations
Régularisation du transit (au long court)Topiques locaux (cure courte)
(Niveau 2)
Une thrombose
AINS (ou si CI et œdème: corticoïdes) + antalgiques + veinotoniques
Alternative 1:Excision ou incision si externe isolée, douloureuse & non œdémateuseAlternative 2: si échec du traitement médical bien conduit : hémorroïdectomie (exceptionnel)
(accord pro)
Prolapsus
Traitement instrumental )
Alternative : chirurgie
Cf algoritme 2
Saignements
Veinotoniques
Alternative: Traitement instrumental
(Niveau 1-2)
Traitement de la maladie hémorroïdaire la maladie hémorroïdaire est documentée par un examen clinique et les autres étiologies sont écartées
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Quel est le meilleur bénéfice/risque ?
Quel est le grade anatomique de la maladie hémorroïdaire ?
Vérifier l’absence de contre-indications
Immunodépression sévèreTroubles de l’hémostases ou de la coagulation Grossesse MICI activeSuppuration anale active
(Avis d’expert)
Grade 1 & 2
Infrarouges pour ses risques moindres
(Niveau 2)
Alternative 1: injections sclérosantesAlternative 2: ligature élastiques
(Niveau 2)
Grade 3 circulaire & grade 4
Traitement chirurgicaldoit être discuté d’emblée
(Niveau 1-2)
Alternative: ligature élastique quand la chirurgie est contre indiquée
(avis d’expert)
Grade 3 localisé
Ligature élastiquepour son efficacité
(Niveau 2)
Alternative : hémorroïdectomie monopédiculaire
(avis d’expert)
Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire interne chronique et récidivante non contrôlée par le traitement médical (régulation transit & veinotoniques)
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Discussion bénéfices risques avec le patient
Existe-t–il une alternative possible à l’hémorroïdectomie
pédiculaire ?
Intervention chirurgicale planifiée
NonPoly thrombose hyperalgiqueThromboses externes récidivantesHémorroïdes de grade 4
(avis d’expert)
Oui dans les autre situations
La plus efficace
Hémorroïdectomie pédiculaire
(Niveau 1)
Avec suites courtes &
immobilité réduiteHémorroïdopexie
(Niveau 1)
Alternative : HAL ou HAL RAR
(Niveau 2)
La moins douloureuse
Hémorroïdopexie(Niveau 1)
Alternative :HAL ou HAL RAR
(Niveau 2)
Avec morbidité la plus réduite
Toutes lestechniques sont comparables
(Niveau 3)
Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaireIl existe une maladie hémorroïdaire chronique invalidante pour laquelle les traitements instrumentaux sont inefficaces ou non recommandés
Stratégie
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Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire
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Hémorroïdes grossesse et accouchement
Abramowitz L et al. Dis Colon Rectum 2002 ; 45 : 650-5.
Une femme sur dix durant la grossesse Une femme sur 5 après l’accouchement
Essentiellement THE +/- œdémateuses
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• Mme C. 29 ans• 1er accouchement difficile avec forceps• Douleurs anales permanentes depuis
l’accouchement, • Survenues dans les heures suivant l’accouchement• Durent depuis 3 jours• Transit un peu difficile
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Samedi 13 décembre 2014
Diagnostic ?
Traitement ?
Excision ?
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Traitements per os ?• Laxatifs ? • Veinotoniques ? • AINS ?• Antalgiques niveau 2 ?• Corticoïdes
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Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme allaitante (passage systémique nul ounégligeable)
Autorisés chez la femme allaitante par le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes www.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement per os
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Phlébotropes Efficacité et bonne tolérance démontrées
Wijayanegara H. et al. J Int Med Res 1992;20:54-60. Titapant V. et al.. J Med Assoc Thai 2001;84:1395-400.
Autorisées chez la femme allaitante www.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement per os
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AINS Peuvent être utilisés pendant l’allaitement
ibuprofène, kétoprofène, diclofénac évalués
Quantité passant dans le lait faible : l’enfant reçoitmoins de 1% de la dose pédiatrique usuelle (20 à 30mg/kg/j)
Fardet L. et al. Presse Med 2002;31:1462-8.
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement per os
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
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Antalgiques En 2nde intention: tramadol dans les 2 à 4 joursAu-delà: relais par codéine à la plus faible dosependant 2 à 3 jours maximum
La morphine peut être prescrite dans les 2 à 3jours (avis d’expert)Au-delà, l’allaitement doit être suspendu
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement per os
En cas d’allaitement
on privilégie toujours le paracétamol
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
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Corticoïdes Peuvent être utilisés per os en cure courte en casde thrombose hémorroïdaire œdémateuse
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement per os
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
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Traitements locaux ?• Pommade ?
– N’importe laquelle (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?
• Suppo ?– N’importe lequel (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?
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crème
phlébotrope lubrifiant
protecteur mécanique anesthésique
pommade
suppositoire
corticoïdes locaux
Pas d’étude étayant l’intérêt des différents composants - corticoïdes en cas d’œdème ? - anesthésique en cas de douleur ?
THE, post partum et Traitement locaux
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Topiques Recommandations transposables au cas de lafemme allaitante (passage systémique nul ounégligeable)
Autorisés chez la femme allaitante www.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, post partum et Traitement locaux
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Samedi 13 décembre 2014
• Mme R. est au 3ème trimestre
• Traitements ?
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Samedi 13 décembre 2014
Traitements per os ?
• Laxatifs ? • Veinotoniques ? • AINS ?• Antalgiques niveau 2 ?• Corticoïdes
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Samedi 13 décembre 2014
Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)
Autorisés chez la femme enceintewww.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement per os
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Phlébotropes Efficacité et bonne tolérance démontrées
Autorisés chez la femme enceintewww.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement per os
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AINS A éviter dès le début de la grossesse
Contre-indiqués à partir du début du 6ème mois(24 semaines d’aménorrhée) et jusqu’àl’accouchement
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement per os
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
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Antalgiques
Quel que soit le terme
La morphine ne doit être prescrite qu’en curecourte (avis d’expert)
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement per os
on privilégie le paracétamol
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
Si tramadol ou morphine poursuivis jusqu’àl’accouchement, informer la maternité pourpermettre d’adapter l’accueil du nouveau-né
En 2nde intention: codéineSi inefficace: tramadol
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Samedi 13 décembre 2014
Corticoïdes Peuvent être utilisés per os en cure courte en cas dethrombose hémorroïdaire œdémateuse
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement per os
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
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Traitements locaux ?• Pommade ?
– N’importe laquelle (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?
• Suppo ?– N’importe lequel (pour lubrifier…) ?– Avec anesthésique ?– Avec corticoïdes ?– Avec veinotonique ?– Autre ?– Aucun ?
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Topiques Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)
A actualiser avant prescription : www.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
THE, grossesse et Traitement local
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Samedi 13 décembre 2014
Et pourquoi pas une excision ou incision ?
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Samedi 13 décembre 2014
Thrombose hémorroïdaire
externe
Incision ou l’excision non systématique
Recommandée si THE douloureuse, externe,unique ou en nombre limité, et peu ou nonœdémateuse (AP5)
Possible chez la femme enceinte
THE, grossesse et post partum
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
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• Mme E. de 37 ans• Enceinte de 5 mois• Consulte pour « crise hémorroïdaire »• Pas de douleur mais sang dans la cuvette et
extériorisation d’hémorroïdes à la poussée parfois• Dyschésique
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement ?
• Laxatifs ?• Veinotoniques ?• Topiques ?• Infra rouges ?• Ligatures élastiques ?• Injections sclérosantes?
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Samedi 13 décembre 2014
Laxatifs Recommandations transposables au cas de lafemme enceinte (passage systémique nul ounégligeable)
Autorisés par le Centre de Référence sur lesAgents Tératogènes www.lecrat.org
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
Anus, grossesse et Traitement per os
Phlébotropes
Topiques
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement instrumental de la maladie hémorroïdaire
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Infrarouges
Injections sclérosantes
Ligatures élastiques
Efficacité à court terme
Disparition ou amélioration des symptômes dans 70 à 90% si grade 1 et 2
Efficacité à moyen terme
<50%
20%
70 à 90%
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
Anus, grossesse et Traitement instrumental
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Samedi 13 décembre 2014
Aucune étude validée ne répond à cette question
Anus, grossesse et Traitement instrumental
La photocoagulation infrarouge doit être évitée en raison du risqued’hémorragie différée par chute d’escarre (avis d’expert)
La ligature élastique et les injections sclérosantes sont contre-indiquées en raison des complications hémorragiques ou septiques potentielles (accord professionnel fort AP4)
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
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Samedi 13 décembre 2014
Saignements d’origine hémorroïdaire ou prolapsus si grossesse
Anus, grossesse et Traitement instrumental
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
Traitement autre que médical exceptionnel (avis d’expert)
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Samedi 13 décembre 2014
Pas de données sur grossesse et Longo ou DGHAL
Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief?
- série rétrospective- 25 patientes sur 12 455 parturientes (0,2 %): exérèse des seuls paquets symptomatiques- 1 sur 4: chirurgie complémentaire des paquets hémorroïdaires laissés en place (recul moyen de 30 mois) - Aucune complication grave maternelle ou fœtale
Saleeby RG et al. Dis Colon Rectum 1991;34:260-1.
Anus, grossesse, post partum et chirurgie
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
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Samedi 13 décembre 2014
Privilégiant les gestes partiels mono pédiculaires
Exérèse des seuls paquets symptomatiques
Réservé aux complications sévères résistantes au traitementmédical8 fois sur 10 au 3ème trimestre (avis d’expert)
- thrombose hyperalgique et/ou nécrotique- anémie aiguë
Anus, grossesse, post partum et chirurgie
RPC DU TRAITEMENT DE LA MALADIE HEMORROÏDAIRE - 2013
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Samedi 13 décembre 2014
Revenons aux situations de tous les jours
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Chrystel 29 ans consulte pour des hémorroïdes depuis 10 jours.
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement médical en 1ère intentionRégularisation du transitAntalgiquesTopiques non spécifiquesTopiques spécifiques (Rectogesic®)?
Traitement chirurgical si échecfissurectomie +/- anoplastie muqueuse
Fissure anale aigue
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Jérôme, 39 ans consulte pour rectorragies et douleurs à l’exonération. C’est le 3ème épisode en 4 ans
Diagnostic ?
Traitement ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Traitement médical en 1ère intentionRégularisation du transitAntalgiquesTopiques non spécifiquesTopiques spécifiques (Rectogesic®)?
Traitement chirurgicalfissurectomie +/- anoplastie muqueuse
Fissure anale chronique
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Claire, 35 ans consulte pour douleurs anales depuis 2 ans par « crises »Gene permanente depuis 2 mois avec suintements
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement chirurgical fissurectomie et fistulotomie
Fissure infectée
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Samedi 13 décembre 2014
Fissure analeDeuxième motif de consultation proctologique
Adulte jeune ++ (H=F) et post partum (15%)
Antérieur (H/F) : 10/40 %Postérieur (H/F) : 90/60 %
Si non commissurale suspect : IST, Crohn, Cancer…
FISSURE ANALE
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Samedi 13 décembre 2014
Fissure anale aigüe ou chronique ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Fissure anale chronique
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT MÉDICAL NON SPECIFIQUE
Cicatrisation dans 87% des FA au bout de 3 semainesPoursuite un an de la supplémentation en fibres (>5 g) : 16%
de récidive contre 68% si placebo
Aucune étude n’a prouvé leur supériorité par rapport à unsimple lubrifiant
AINS, paracétamol et antalgiques de classe 2
Topiques
Antalgiques
Alimentation enrichie en fibres et laxatifs doux
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT MÉDICAL NON SPECIFIQUE
Pendant 3 à 6 semainesCicatrisation de près de 50 % des FA aigues
Risque de récidive élevé - si la cause (hypertonie anale) persiste - en cas d’arrêt prématuré du traitement laxatif
… à poursuivre au long cours
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT MÉDICAL SPECIFIQUE
ObjectifDiminuer de façon réversible l'hypertonie sphinctérienneresponsable de la persistance (et/ou l’apparition) de la fissureanale
Favoriser la vascularisation de l’anoderme, indispensable auprocessus de cicatrisation
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT MÉDICAL SPECIFIQUE
Cochrane collaboration : 75 essais contrôlés randomisés (5031 patients)
Cicatrisation (%)
Récidive (%) Effets secondaires
AMM
Nitrés 49 51-67 Céphalées (30%)
Rectogesic
Inhibiteurs calciques
65-94 59 Céphalées, prurit
Non
Toxine botulique
67,5 59 Incontinence transitoire
Non
Taux de cicatrisation des nitrés, IC et TB semblables mais significativement moindre qu’après sphinctérotomie latérale interne
Non surgical therapy for anal fissure
Nelson RL et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 15;2
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Traitement le plus efficace à long terme de la fissure anale chronique
• Fissurectomie• Sphinctérotomie latérale interne• Plasties• Dilatation anale
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Samedi 13 décembre 2014
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Traitement le plus efficace à long terme de la fissure anale chronique
• Fissurectomie• Sphinctérotomie latérale interne• Plasties• Dilatation anale
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Sphinctérotomie latérale interne (SLI) Gold standard des pays anglo-saxons (1)• Efficacité: 91 à 100%
• Complications : incontinence anale de 3 à 45 %(2)– incontinence aux gaz: 31% (6% à 5 ans)– soiling : 39% (8% à 5 ans)– incontinence aux selles : 23% (1% à 5 ans)
1. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane database syst rev 20112. Nyam et al. Dis Colon Rectum. 1999;42:1306-10.
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Samedi 13 décembre 2014
Fissurectomie• réséquer la fissure et ses annexes • +/- anoplastie muqueuse postérieure
• complications rares : surinfection locale, retard de cicatrisation en général obtenue en 6 à 8 semaines
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Fissurectomie +/- anoplastieCicatrisation de 100 % en moyenne en 7,5 semainesComplications rares (4%): rétention urinaire, infections locales et urinaires,
fécalomeRisque d’incontinence anale chez patients à risque : antécédents de
cholécystectomie, de multiparité et de déchirure périnéaleAbramowitz, Bouchard, Souffran, Devulder, Ganansia, Castinel, Suduca, Soudan,
Varastet, Staumont. Colorectal Disease 2012: 1463-1318
Efficacité au long cours: 11,6% de récidive après un suivi moyen de 8,2 ans etimpact sur la continence fécale minime
Schornagel Iet al. Colorectal Dis. 2012 ;14:997-1000.
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Fissurectomie
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Samedi 13 décembre 2014
Fissurectomie et anoplastie
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Samedi 13 décembre 2014
Fissure anale aigue banale
Traitement médical
Traitement médical optimisé
Fissure anale chronique
Chirurgie
Récidive
Echec
Cicatrisation
Si hyperalgique
Prise en charge de la fissure anale aigue
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement médical non spécifique
+/-Sphinctérotomiechimique
Fissure anale chronique
Chirurgie
Récidive
Echec
Cicatrisation
Fissurectomie
+/- anoplastie
+/- Sphinctérotomie chimique
OUINON
Fissurectomie
+/- anoplastie
SLI ?
EchecPlasties
Hypertonie
?
Infectée ou Suspecte
Prise en charge de la fissure anale chronique
?
?
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Samedi 13 décembre 2014
Traitement médical non spécifique
+/-Sphinctérotomiechimique
Fissure anale chronique
Chirurgie
Récidive
Echec
Cicatrisation
Fissurectomie
+/- anoplastie
+/- Sphinctérotomie chimique
OUINON
Fissurectomie
+/- anoplastie
EchecPlasties
Hypertonie
Infectée ou Suspecte
Prise en charge de la fissure anale chronique
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Samedi 13 décembre 2014
• Mme F., 32 ans, primipare• Accouchement « facile » par voie basse il y a 15 jours• Proctalgies et rectorragies depuis une semaine• Constipation
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Samedi 13 décembre 2014
Fissure anale du post partumTraitement médical non spécifique ?- Fibres alimentaires ?- Laxatifs d’emblée ? Prolongés (>6 semaines) ?-Topiques ? Pommade/Crème ? Suppositoires?- Antalgiques ?- AINS ?Traitement médical spécifique ?-Nitrés ?-Inhibiteurs calciques ?-Toxine botulique
Traitement chirurgical ?
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Samedi 13 décembre 2014
Recommandationstraitements médicaux de la fissure anale
• Aucune recommandation publiée dans le cadre de la grossesse et du post-partum
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Samedi 13 décembre 2014
FA survient dans les semaines suivant l’accouchement le plus souvent déclenchées par la dyschésie
Corby H et al. Br J Surg. 1997 Jan;84(1):86-8.Abramowitz L et al. Dis Colon Rectum 2002; 45: 650-5.
0
5
10
15
20
25
30
J0 J3 J5 J7 J15 J20 J30 J45 J50 J55 J60 J70
Thromboses hémorroïdaires Fissures
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Dérivés nitrés et parturientes ?• Absence d’hypertonie chez ces patientes
• Rectogésic : seul dérivé nitré commercialisé en France
• Contre-indiqué durant la grossesse et l’allaitement (VIDAL)
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Traitement de la FA de la parturiente• Due à la dyschésie Régulation prolongée du transit +++
• Fissure aigue traitement médical suffisant
• Absence d’hypertonie Sphinctérolyse pas logique (et nitrés contre-indiqués)
• Type de topique ? Lubrifiant, protecteur…corticoïdes, anesthésiques ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Autressituations de tous les jours
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Paul, 33 ans consulte pour douleurs anales insomniantes depuis 24 heures. Au toucher anal, pas de fécalome mais bombement douloureux du canal anal.
CAT ?
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Samedi 13 décembre 2014
Paul, 33 ans consulte pour douleurs anales insomniantes depuis 24 heures. Au toucher anal, pas de fécalome mais bombement douloureux du canal anal.
Diagnostic ?
Traitement ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Abcès intra mural du rectum
Traitement chirurgical par drainage interne
Examen sous AG parfois indispensable
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Jean, 51 ans consulte pour des douleurs anales depuis 48 heuresnon rythmées pas les selles, insomniantes
Diagnostic ?
Traitement ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Abcès de la marge analeInduration localisée douloureuse
Traitement
Incision au cabinetDrainage chirurgicalPuis chirurgie au bloc de la fistule associée par opérateur connaissant bien cette chirurgie (1 à 6 jours après)
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Incision sous anesthésie locale
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Georges, 55 ans consulte en urgence pour douleurs anales depuis 5 joursIl ne va pas mieux malgré les AINS conseillés par un ami
Diagnostic ?
Traitement ?
Forum ProctologieDr Thierry Higuero
Samedi 13 décembre 2014
Abcès de la fosse ischio rectale
Traitement Drainage chirurgical en urgence
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Samedi 13 décembre 2014
SUPPURATIONSANOPÉRINÉALES
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Samedi 13 décembre 2014
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Samedi 13 décembre 2014
Fig 1. Classification : les différents trajets
Fistule intersphinctérienne
Fistule suprasphinctérienne
Fistule transsphinctériennesupérieure
Fistule transsphinctérienneinférieure
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Samedi 13 décembre 2014
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Samedi 13 décembre 2014
Autres situations de (presque) tous les jours
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Samedi 13 décembre 2014
Nicolas 31 ans, consulte pour des douleurs anales intenses depuis 3 jours à type de cuisson, non rythmées par les selles
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
TraitementZelitrex® per os 500 mg X 2/jour 10 jours
Primo infection herpétique
Rectite herpétique signant la primo infectionDiagnostic le plus souvent clinique Prélèvements si besoin
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Samedi 13 décembre 2014
Eric, 42 ans consulte pour boule à l’anus douloureuse depuis 2 jours
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Thrombose hémorroïdaire externe
Traitement médical
- AINS - Antalgiques +/--Topiques avec corticoïdes- Laxatifs
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Samedi 13 décembre 2014
Thrombose hémorroïdaire externeExcision, incision en cas de THE douloureuse, externe, unique ou ennombre limité, et peu ou non œdémateuse
Xylocaïne adrénaliné 1% : 1ccIncision ou excision perpendiculaire aux plis radiés de l’anusEnlever le caillot sans « gratter » le fond Topiques et régularisation transit +/- antalgiques
Soulage immédiatement Risque de fissure Risque de saignement
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Marie, 76 ans se plaint de douleurs anales à type de cuisson depuis 3 semaines
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
- Privilégier le lavage à l’eau après chaque selle et séchage doux- Drainage chirurgical- L’adresser à un oncologue (radiothérapie)
Cancer de l’anus surinfecté
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Samedi 13 décembre 2014
Gilles, 28 ans consulte pour hémorroïdes douloureuses depuis 2 ans
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Prurit anal avec lichénification
Règles hygiéno diététiquesDermocorticoïdes avec arrêt progressif
Rechercher une étiologie- causes proctologiques- causes générales
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Prurit anal avec lichénification
Règles hygiéno diététiquesDermocorticoïdes avec arrêt progressif
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Eve, 22 ans consulte pour douleurs anales depuis 24 heures à type de brulures
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Herpès anal
TraitementInutilité du traitement localZelitrex 1 g/jour 5 jours
Traitement préventifSi > 6 récidives annuellesZelitrex® 500 mg/jourDurée indéterminée
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Samedi 13 décembre 2014
Jean Denis, 32 ans consulte pour douleurs anales après un we parisien. Ténesme, faux besoins et Epreintes
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Jean Denis, 32 ans consulte pour douleurs anales après un we parisien. Ténesme, faux besoins et Epreintes
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Lymphogranulomatose vénérienneInfection à chlamydiae TrachomatisDiagnostic par écouvillonnage et PCR
Traitement Tétracyclines 21 jours sans attendre le résultat des prélèvements (Minocyne 100 mg x 2/j)
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Samedi 13 décembre 2014
Chloé, 36 ans consulte pour douleurs anales et « hémorroïdes qui gonflent » pendant les règles
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Nodule d’endométriose sur épisiotomie
Traitement chirurgical: exérèse
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Samedi 13 décembre 2014
Mounir 38 ans, VIH +, consulte pour des douleurs anales intenses depuis 15 jours, non rythmées par les selles
Diagnostic ?
Traitement ?
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Samedi 13 décembre 2014
Syphilis secondaire
Atteinte muco cutanéeSyphilides: lésions maculeuses érosives et macérées
Prélèvements local TPHA VDRL FTA
TraitementSigmacillina 1,2 M x 2
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Samedi 13 décembre 2014
• Mme P. , 33 ans ayant accouchée avec forceps il y a 3 ans
• Aurait eu une déchirure du périnée• On vous l’adresse pour avis sur le mode
d’accouchement• Absence d’incontinence• Bilan ?
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Samedi 13 décembre 2014
Bilan ?
• Examen clinique seul• Écho anale• Manométrie anorectale• Coloscopie• Imagerie du périnée (colpocysto…ou IRM
dynamique)
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Samedi 13 décembre 2014
Femme 33 ansdéchirure périnée 1er acc
• Absence d’IA
• Echo anale rupture SE sur 30°
• Mode d’accouchement recommandé ?
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Samedi 13 décembre 2014
Mode d’accouchement recommandé ?
• Voie basse
• Césarienne
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Réponse pas simple
• Discussion au cas par cas• Mettre en balance
Risque fonctionnel
fréquent
Risque mortalité ou morbidité sévère
rare
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Samedi 13 décembre 2014
Merci de votre attention