Les traitements médicamenteux utilisés en soins palliatifs: prise

en charge de la douleur chez l’enfant

Journée du réseau onco-pédiatrique 17/09/2010

Introduction

� Démarche de soins palliatifs : substitue à l’objectif de guérison les objectifs de confort et de qualité de vie

� Soulagement de la douleur est un des aspects essentiel de la PEC globale

� Méthodes pharmacologiques qu’un outils parmis de nombreux autres

Caractéristiques des douleurs en fin de vie

� Prévalence 80% pour les enfants en phase terminale

� Intensité des douleurs

� Douleurs mixtes, nociceptives et neurogènes

� Causes multiples et associées

Objectifs

� Analgésie rapide� Soulagement suffisant pour permettre des

projets au jour le jour, pas forcément douleur 0

� Prévenir �Les effets secondaires �Les douleurs liées aux soins (MEOPA)

Principes

� Privilégier la voie orale ou la moins invasive possible

� Horaires réguliers pour éviter la réapparition de la douleur, en respectant le rythme de l’enfant

� Anticiper

� Évaluer, réévaluer, et réévaluer

Paliers de l’OMS

Opioïdes Faibles Douleurs

modérées à sévèrecodéine

tramadoldextropropoxyphène

nefopam

Palier 2Palier 1

Non opioïdesDouleurs légères

à modérées

paracétamolsalicylésAINS

Opioïdes fortsDouleurs sévères

morphinefentanyl

oxycodonehydromorphone

pethidine

Palier 3

+ co-antalgiques à tous les paliers, + médicaments des douleurs neurogènes

Si échec Si échec

Médicaments des douleurs neuropathiques

� Antidépresseurs

� Antiépileptiques

� Tramadol

� Morphine

� Kétamine, Xylocaïne IV (situations exceptionnelles)

Médicaments des douleurs neuropathiques� Antidépresseurs

• Amitriptyline (Laroxyl®)• Augmentation progressive => 0.3 à 1

mg/kg/jour suivant l’efficacité et la tolérance• En une prise le soir ou 2 prises/j• Effets indésirables :

• somnolence, ralentissement, sédation• prise de poids à long terme• bouche sèche

• Possibilité IV

Médicaments des douleurs neuropathiques

� Anti épileptiques• Efficacité du clonazépam (Rivotril®) ? : seul

posible IV de 0,025 à 0,1 mg/kg/j• Gabapentine (Neurontin®)

• Augmentation progressive => 10 à 30 mg/kg/jour en 3 prises

• Effets indésirables : sédation, vertiges, fragilité de l’humeur

• Efficacité de la prégabaline (Lyrica ®) ?

Co-antalgiques

� Corticoïdes� Mannitol / Glycerotone� Antispasmodiques : Spasfon®, Débridat®,

Visceralgine®� Biphosphonates ex : Zometa® 0,05 mg/kilo

sur 20’ toutes les 4 semaines avec vit et Ca pour douleurs métas osseuses

� Chimiothérapie

Prescription initiale douleur nociceptive

Douleur légèreEVA 1 – 3 / 10

Palier 1

Douleur modéréeEVA 3 – 5 / 10

Palier 1 ou 2

Douleur intenseEVA 5 – 7 / 10

Palier 2 ou 3

Douleur très intenseEVA 7 – 10 / 10

Palier 3

Palier 1

� Paracétamol� Anti-inflammatoires non

stéroïdiens (AINS)

Paracétamol

� Action analgésique périphérique et centrale� Voie orale/IV : 60 mg/kg/24h

• 15 mg/kg/6h• 10mg/kg/4h +++

� Proscrire IR� Potentialise l’effet des morphiniques � Ne pas craindre de masquer une fièvre

AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens

� Très rarement utilisés

� Potentiel anti-aggrégant

� En pratique si effet anti-inflammatoire recherché

=> corticoïdes

Palier 2

� Codéine� Tramadol� Nalbuphine

� Pas d’AMM pour le dextropropoxyphène chez le moins de 15 ans

� Pas d’AMM pour le nefopam (Acupan®)

Codéine

Norcodéine 7%Cycle entérohépatique

déméthylation

CYP2D6

Morphine 7%

Codéine inchangée 12%

Codéine glucuronide 60%?

Palier 2 : codéine

� 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures� maximum 6 mg / kg / jour

� 1ère dose 0,5 mg/kg(ultramétaboliseurs)

� Risque d’être inefficace

� Codéine = morphine

� Effets secondaires : nausées, sédation

Palier 2 : Tramadol Contramal ® Topalgic ®

� Action mixte : douleurs nociceptives et neurogènes� Agoniste récepteurs µ� Inhibe la recapture sérotonine et noradrénaline

� Formes retards : comprimés ; AMM 12 ans� Formes « normales » : effet antalgique en 30 min

durée : 4 heures � Tramadol gouttes

� AMM 3 ans ; Europe 1 an

Tramadol

� 1 à 2 mg/kg/6h sans dépasser 8 mg/kg/j� Maxi 400 mg/j même si poids>50kg� 1 goutte = 2,5 mg� En général très bien supporté� Effets indésirables : digestifs 20%,

identiques aux opioïdes plus risque convulsif théorique

Palier 2 : nalbuphine (Nubain®)

� Agoniste – antagoniste (récepteurs delta)� Produit tout terrain, grande marge de

sécurité � Effet plafond� Sédation initiale souvent observée� Effet «flash»� Très peu d'effets indésirables � AMM 18 mois, souvent utilisé avant

Nalbuphine I.V

� 0,2 mg/kg (5-10 minutes/4h) toutes les 4 à 6 heures

� perfusion continue : 1,2mg/kg/j après la dose initiale de 0,2 mg/kg

� Maxi 2 (3?) mg/kg/j� Nalbuphine IR : peu de place en SP

Passage nalbuphine - morphine

� Pas de délai� Dose de charge de morphine 0,1

mg/kg iv� Quand douleur malgré nalbuphine : �ne pas «traîner »�morphine 1 mg/kg/j iv

Palier 3

� La morphine PO (LI, LP), IV, SC� Oxycodone PO (LI,LP), IV, SC� Hydromorpone PO (LP)� Fentanyl IV, transdermique, transmuqueux,

instillation nasale� Pethidine IV

Palier 3 : La Morphine

� Chef de file� Aucune contre indication liée à l'âge� Métabolisme connu dans toutes les

tranches d'âge� Dès l'âge de 3 mois données

pharmacologiques superposables à celles du grand enfant et de l'adulte

Morphine orale

� Libération « immédiate »� Actiskénan® gél ouvrables� Sevredol® cp sécables� Oramorph® gouttes� Morphine Aguettant® sirop

T0 H4

H1

�Libération prolongée� Skénan®� Moscontin®

H12

Morphine orale libération immédiate

� Sevredol® Actiskenan ® 5mg 10mg 20mg� Oramorph® sol buvable : 1 gtte = 1,25mg� Délai d’action: 30-60 min ; durée d’action

: 4 heures� 0,2 mg/kg initialement, puis strictement

toutes les 4 heures si efficace� Si non efficace, nouvelle prise 30 à 60 min

plus tard (titration morphine)

Titration morphine orale� Actiskénan ® ou Sévrédol ® : 0,2 mg/kg

� une heure plus tard 0,1 à 0,2 mg/kg� une heure plus tard 0,1 mg/kg� jusqu’à analgésie correcte� puis dose obtenue = dose des 4 heures� Douleur aiguë ++ : dose de charge 0,5

mg/kg

Morphines retard

� Skenan ® Moscontin ®� 10, 30, 60, 100, 200 mg� Délai d’action : 2-3 heures ; durée 12

heures� Posologie/j identique à celle de la

morphine à LI � Toujours penser aux interdoses (de 1/6è à

1/10è de la dose quotidienne)

Equianalgésie

� 1 morphine PO � = 1/2 morphine SC� = 1/3 morphine IV� =1/2,4 fentanyl transdermique� =1/7,5 hydromorphone orale� =1/2 oxycodone orale

� Issu des études adultes et de l’expérience clinique, pas d’étude pédiatrique

Morphine I.V

� Titration0.1 mg/kg puis 0.05 mg/kg/10 min=> dose des 4 heures ?

� Perfusion DC 0.020 mg/kg/h� Augmentation par palier de 20-30 %

PCA chez l’enfant

� A partir de 6 - 7 ans� Explications , informations

parents/enfants� Débit continu +/-� Bolus : 20 mcg/kg à 100µg/kg� Question : bolus efficace?� Débit continu : 20 mcg/kg/h à …� Période réfractaire : 6 à 8 minutes

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

PCA : précautions

� Branchement au plus près du site de perfusion

� Valve antiretour� Pas d’interposition de robinet entre ce site

et la ligne de morphine� Débit de perfusion régulier � Toujours même dilution (1mg/ml)� Narcan à proximité� Protocole de service

QuickTime™ et undécompresseur

sont requis pour visionner cette image.

Quelle surveillance ?

� L'analgésie� La sédation � La fréquence respiratoire� Les autres effets indésirables

Surveillance de la sédation

� Savoir la respecter parfois fonction du contexte

� Premier signe de surdosage � Échelle de sédation� La naloxone (Narcan®) est utilisée pour

antagoniser aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables

Dépressionrespiratoire

� La douleur augmente le seuil de D.R� => Un sujet douloureux nécessite beaucoup

plus de produit pour atteindre une D.R� Survient chez les patients naifs de morphine� Interêt saturomètre dans le cadre des SP ?� La naloxone (Narcan®) est utilisée pour

antagoniser la DR aux doses de 2 à 5 µg/kg renouvelables.

Effets indésirables

� Digestifs =>nausées, vomissements, constipation

� Urinaires=>rétention d'urine

� Cutanés=>prurit

� Centraux=>hallucinations, vertiges

� Tout effet indésirable n'est pas lié à la morphine...

Prise en charge des effets indésirables

� Lutter contre la constipation� Traitement standard : antagonistes

� Narcan® en IV continu sur 24 h : 0,25 à 1µg/kg/h diminue les effets indésirables sans gêner l’action antalgique ; prurit, nausées et rétention d’urine

� Nubain® 0,2mg/kg/j� Droleptan ® (Dropéridol 2,5 mg pour 50 mg

de morphine en PCA) : surtout efficace sur nausées et vomissements

Palier 3 : Oxycodone

� Oxycodone : Oxycontin (LP) Oxynorm Oxynormoro (LI)

�Posologie : 1/2 morphine

�Effets secondaires idem

� Intêret dans la rotation des morphiniques

Palier 3 : Hydromorphone

� Hydromorphone LP : Sophidone® gélules à 4, 8 16 et 24 mg� Retard : efficacité 2 heures ; durée 12 heures� Agoniste mu, opioïde pur� AMM à 7 ans pour les douleurs cancéreuses

résistantes à la morphine� En pratique pour la rotation des opioïdes� Equivalence : 4 mg de Sophidone® = 30 mg de

morphine orale� Prévoir des interdoses en morphine orale

Palier 3 : Fentanyl

� Fentanyl transdermique : Durogesic ® patch 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes/h� 2007 : AMM à partir de 2 ans pour le patch de

Durogésic® 12 � Relais de la morphine, traitement antalgique

équilibré, délai et durée d’action très longs (12h/3j) => pas en première intention,

� Laisser initialement les antalgiques préalables à la même dose lorsque le premier patch est appliqué.

Palier 3 : Fentanyl

� Fentanyl transdermique :� Appliquer en zone saine, non irradiée, sur de

nouvelles zones à chaque changement. � Absorption majorée en cas de fièvre� Résorption moins bonne lorsque cachexie� entraîne plus souvent des phénomènes de

tolérance� Toujours prévoir des interdoses de morphine

orale

Palier 3 : Pethidine

� Pethidine (anciennement Dolosal®)

� Interressant dans les douleurs viscérales,

� Posologie : 5 à 10 mg/kg IVC

� Risque convulsif (souvent associé au Rivotril)

Que proposer en cas de douleurs rebelles?

� Échec = mauvaise indication ⇒ mettre en place un ttt adapté (co antalgiques, douleur neuropathiques, …)

� Échec = contrôle insuffisant de la douleur ⇒ voir pour réévaluer les doses

� Échec = survenue d’effets secondaires inacceptables avec ou sans contrôle de la douleur ⇒ envisager changement de morphiniques (rotation) ou changement de voie d’administration.

Que proposer en cas de douleurs rebelles?� Kétamine (Ketalar®) IV

� Le plus souvent associé à la morphine Risque de dysphorie surtout lors des bolus. Dose habituelle 1 à 2 gamma/kg/mn (0,05-0,2 mg/kilo/heure)

�Dans douleurs neuropathiques chroniques 0.3mg/kilo/3 heures IV

� En PCA on peut mettre dans la solution de la pompe 2 mg de morphine pour 1 mg de kétamine

Que proposer en cas de douleurs rebelles?

� Lidocaïne (Xylocaïne) IV douleur viscérale et neurologique rebelle� Posologie : 2 mg/kilo en 20’ puis 2 mg/kilo en

1 heure , efficace 9 jours dans échec morphine� Attention si nausées, vomissements, pyrosis,

gout métallique dans la bouche, sensations de malaise, bourdonnements d’oreille, myoclonies, convulsions

� Sédation

Conclusion

� Ne pas avoir peur de la morphine

� Penser aux douleurs neuropathiques

� Association avec co-antalgiques

� évaluer réévaluer et réévaluer, écoute +++

� Prévenir, anticiper, notament lors des soins