Fractures de l’extrémité proximale du tibia

Les fractures de l’extrémité proximale du tibia sont parfois complexes et associées à des fractures plus distales ou à des lésions ligamentaires, voire des

luxations

étiologie

• Accidents de la circulation

• Chute d’un lieu élévé (travail)- Compression verticale

+ composante de valgus

ou de varus

• Sport (torsion)- Association de lésions ligamentaires

Compression axialeCompression axiale

Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales Fractures bitubérositaires Fr. spinotubérositaires latérales et médiales

Compression latérale ou médialeCompression latérale ou médiale

Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture-séparation latérale ou médiale Fracture tassement Fractures mixtes Fracture tassement Fractures mixtes

Classification en fonction du mécanismeClassification en fonction du mécanisme

Fractures spino-tubérositaires

Fractures unitubérositaires

Classification de Schatzker (Clinical Orthopaedics 1979)

Type 1 Type 2 Type 3

Type 4 Type 5 Type 6

Fréquence des types de fractures (classification de Schatzker)

n I II III IV V VI

Brunschweiler Amiens 2006 101 21 23 15 12 19 11

8è j traumato Salpêtrière 2002 19 11 21 29,5 13,5 13,5 10

Gaston JBJSB 2005 63 14 36 19 17 5 8

Schatzker 1979 79 6 25 36 10 3 20

Brunschweiler

Ruptures ligamentaires + fractures unitubérositaires

Il faut faire les manœuvres cliniques classiques, même si elles sont délicates.

Diagnostic souvent négligé

Utilité de l’IRM pour voir les lésions ligamentaires et méniscales fréquentes

Fréquence des lésions ligamentaires associées aux fractures

revue année n LigamentAmiens 2006 101 11,90% Rétrospectif

Gardner J Orthop Trauma 2005 103 77% Prospectif

Stannard JP J Orthop Trauma 2004 34 52,90% Prospectif

Keating JF J Bone Joint Surg 2002 49 8,20% Rétrospective

Sheperd L J Orthop Trauma 2001 20 40% Prospective

Bennett WF J Orthop Trauma 1994 30 33,30% Prospective

Brunschweiler

Traitement

• Traitement orthopédique

• Traitement chirurgical

- ostéosynthèse : vis, plaques

- une voie ou 2 voies

- arthroscopie complémentaire

- arthroscopie et vissage percutané

Gouttière plâtrée ou cruro-pédieux

45 J

risque de raideur

risque de cal vicieux

Traction-mobilisation

diminue le risque de raideur

Réservé aux fractures peu ou pas déplacées et aux sujets très âgés ou inopérables

Traitement orthopédique

Ostéosynthèse des fractures-séparation

Ostéosynthèse du fragment avec des vis ou une plaque visséeMobilisation douce et précoce pour récupérer la flexionVissage percutané possible avec un contrôle arthroscopique

Fractures séparation + enfoncement

• Le traitement est chirurgical• Relever le plateau (fragments de spongieux avec le cartilage)• Étayer par une greffe osseuse en dessous (± des broches)• Faire une ostéosynthèse du fragment séparé avec des vis ou une plaque• Intérêt d’une chirurgie mini-invasive avec un contrôle arthroscopique• Mobilisation douce et précoce pour récupérer la flexion

Fractures séparation+enfoncements

Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe, ostéosynthèse de soutien et de rapprochement

Relèvement des fragments ostéo-cartilagineux greffe,ostéosynthèse de soutien et de rapprochement

Résultat excellent maintenu 11 ans plus tard

(Apparition de lésions arthrosiques)

Fracture-enfoncement du plateau latéral

Relèvement réalisé sous contôle arthroscopique de la surface articulaire. Greffe sous chondrale et vissage

Fractures complexes

Dans ce cas ancien, 1 seule voie d’abord antérieure facilitée par la fracture associée de la tubérosité tibiale

Ostéosynthèse par 1 ou par 2 plaques

Mobilisation précoce

Plaque AO Plaques de Bousquet

Abord mini-invasif et ostéosynthèse légère

Apport de l’arthroscopie

Ostéosynthèse sous contrôle arthroscopique des fractures séparation-enfoncement des plateaux tibiaux

X. Kassar, P. Beaufils, JL Blin, P Hardy RCO 1999

Arthroscopic management of tibial plateau fractures - comparison with open reduction method

Odhera T, Arch Orthop Trauma Surg, 2003.

Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures

James H. Lubowitz, Arthroscopy 2004

Indications : fractures Shatzker I, II, III, IV

Fractures comminutives fermées : reconstruction par des vis

Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux

Fractures ouvertes : utiliser des fixateurs externes avec des broches dans les fragments proximaux

Complications post-op possibles

- Thromboses veineuses : 10 %

- Infections

- Algodystrophies

1 2 3 SG

Séquelles- Raideur articulaire (mob précoce ++)

- Arthrose

Conclusion• Elles ont la gravité de toutes les fractures articulaires• Réduction chirurgicale la plus anatomique possible• Intérêt de la chirurgie mini-invasive sous contrôle

arthroscopique• mobilisation précoce pour éviter la raideur• Risque d’arthrose et de prothèse ultérieurement

Quel est votre diagnostic ?

Le scanner permet de voir des lésions invisibles à la radio simple

Fracture séparation externe complexe détachant plusieurs pavés articulaires jusqu’au plateau interne

Fractures avec ruptures ligamentaires

Il faut réparer les fractures et les ligaments

Fractures avec ruptures ligamentaires

Il faut réparer les fractures et les ligaments

Ici, arrachement de l’insertion tibiale du LCA

Fractures de l’extrémité Supérieure du tibia chez l’enfant

Photo F. Chotel

(voir chapitre spécial fractures de l’enfant)

Fracture isolée du tibia peu déplacée, fermée

Photo F. Chotel

Encoche corticale interneEncoche corticale interne

Hypertrophie corticale externeHypertrophie corticale externe

Photo F. Chotel

Déviation secondaire

En 10 moisEn 10 mois

Genu valgum Genu valgum important important asymétriqueasymétrique

Photo F. Chotel

Evolution spontanéeEvolution spontanée

Recul 5 ans

Allongement du tibia

Photo F. Chotel

Théorie de Weber : Théorie de Weber : Incarcération périostéeIncarcération périostée

Genu valgum post traumatique

Connaître ce risque évolutifConnaître ce risque évolutif Informer les parentsInformer les parents Réduction non anatomiqueRéduction non anatomique levée chirurgicale de levée chirurgicale de

l’interpositionl’interposition

Guérison spontanéeGuérison spontanée le plus souventle plus souvent

Très rarement Très rarement (< 20° valgus tibial ou gène ++)(< 20° valgus tibial ou gène ++) – ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome ostéotomie tibia et péroné diaphysaire, non fixée (syndrome

de loge ++)de loge ++)– épiphysiodèse asymétrique en fin de croissanceépiphysiodèse asymétrique en fin de croissance

si déformation résiduellesi déformation résiduelle

Fractures décollements épiphysaires de

l’extrémité supérieure du tibia

• Fractures rares : 0,8 % des fractures décol-ep

• Salter I : 25% et Salter II : 45 %

• Risque d’être méconnues

• ES du Tibia = 55 % de la croissance tibialeES du Tibia = 55 % de la croissance tibiale

Type I : Trauma en hyperextensionType I : Trauma en hyperextension

6 ans

Photo F. Chotel

Type II : Trauma en valgus forcéType II : Trauma en valgus forcé

Photo F. Chotel

Manœuvres de réduction

Photo F. Chotel

Type III : Trauma en valgus forcéType III : Trauma en valgus forcé

Photo F. Chotel

A.. 15 ans

Photo F. Chotel

Clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcéen valgus forcé

Rupture LLIRupture LLISalter III spino-tubérositaire interneSalter III spino-tubérositaire interne

Photo F. Chotel

Ostéosynthèse respectant la physe

Photo F. Chotel

Complications possiblesPrécoces

Syndrome de loge

Complic vasculaires : 10 %

Complic nerveuses : 3 %

Tardives Instabilité et lésion dégénératives : 20 %

troubles de croissance : 10 %

Troubles vasculaires : CAT

Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal

Réduction urgente Réduction urgente 

-  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures)

-  Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après -  Pied ischémique avant réduction. Non revascularisation après réduction => Artériographie : réduction => Artériographie :

Ostéosynthèse puis Ostéosynthèse puis

Réparation vasculaire par voie postérieure.Réparation vasculaire par voie postérieure.

Troubles nerveux : CAT

Neurapraxie d’étirement

Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate

Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)

  

Conséquence de l’épiphysiodèse

Epiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité tibiale sans désaxation– Puis Varus par croissance du péroné

Epiphysiodèse Périphérique – Le plus souvent interne => Désaxation en varus– Exceptionnellement en recurvatum– En flexum ou valgus si épiphysiodèse péroné isolée

(Voir diaporama spécialement consacré aux épiphysiodèses)

Fin