Fractures du pilon tibial

S PlaweskiA Huboud-Peron

C FaureP Merloz

R é s u m é. – Les fractures du pilon tibial restent un problème d’actualité : sur le planthérapeutique, le consensus n’est pas réalisé tant sur le plan stratégique opératoire queméthodologique ; à court terme, l’importance de la force vulnérante et la situationdirectement sous-cutanée du pilon tibial incitent à la plus grande prudence quant à laréalisation des techniques chirurgicales à foyer ouvert ; à long terme et souvent malgré uneexcellente réduction initiale, l’évolution se fait vers l’arthrose. Le symposium Sofcot de 1991a permis de mettre en évidence les facteurs pronostiques suivants : pour les fracturespartielles, il s’agit des lésions cutanées initiales ; seule une ostéosynthèse à foyer ouvertsemble garante d’un bon résultat tenant compte de la plus grande gravité des déplacementsantérieurs ; pour les fractures totales, l’état cutané et la comminution articulaire apparaissentles plus pathogènes. L’attitude chirurgicale cherchant à restaurer l’interligne (marched’escalier inférieure à 2 mm) et une bonne congruence doit être tempérée par unpourcentage non négligeable de complications précoces. Le choix thérapeutique d’unefixation externe associée à une ostéosynthèse première du péroné restaurant la longueuret/ou à une ostéosynthèse a minima est apparu comme une bonne alternative dans lesfractures comminutives ou avec troubles trophiques.

© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction

Les fractures du pilon tibial demeurent un problème d’actualité. En effet, leurtraitement n’est pas univoque et doit prendre en compte non seulement leversant osseux nécessitant une stabilisation initiale, mais aussil’environnement des parties molles, source de fréquentes complicationscutanées ou infectieuses. Afin d’éviter l’évolution arthrosique souvent maltolérée avec un retentissement professionnel important, la seule possibilitéthérapeutique nécessite un abord chirurgical reconstituant une surfacearticulaire congruente, seule garante de la meilleure restitution fonctionnelle.Néanmoins, les complications iatrogènes doivent tempérer cette attitude,imposant une grande prudence rendue nécessaire du fait des lésions cutanéesinitiales liées au fort déplacement des fragments ou à leur irréductibilité enurgence, majorées par l’importance des forces vulnérantes. Par convention,toute fracture du tibia passant par la surface articulaire tibiale portante distaledoit être étiquetée fracture du pilon tibial, exception faite des fracturestrimalléolaires dont le fragment malléolaire postérieur concerne moins d’untiers de la surface articulaire. Ces fractures du pilon tibial au fort potentield’instabilité sagittale se différencient sur le plan diagnostique, thérapeutiqueet pronostique des fractures malléolaires qui atteignent les berges latérales dela mortaise tibiopéronière et au potentiel d’instabilité frontale. Les formesfrontières existent[46] : dans le plan frontal, ce sont les volumineux fragmentsmalléolaires internes avec impaction ostéochondrale du coin supéro-internepar mécanisme d’adduction ; dans le plan sagittal, on peut parfois hésiter entreun simple tubercule postérieur fracturé ou un fragment plus volumineuxemportant plus d’un tiers de la surface portante. L’examentomodensitométrique peut être utile pour départager les lésions et aider latactique chirurgicale par le choix de la meilleure voie d’abord.

Stéphane Plaweski : Praticien hospitalier.Arnaud Huboud-Peron : Interne des Hôpitaux.Claude Faure : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Philippe Merloz : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’orthopédie-traumatologie, centre hospitalier universitaire Michallon, BP 217 X,38043 Grenoble cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Plaweski S, Huboud-Peron A, Faure Cet Merloz P. Fractures du pilon tibial. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareillocomoteur, 14-087-A-10, 1999, 15 p.

Historique

La première véritable classification descriptive et anatomique revient àDecoulx et Razemon en 1961[16] : ils individualisent les fractures éclatement-tassement et les fractures éclatement-torsion. Ils insistent les premiers surl’importance des lésions de la berge antérieure du pilon tibial.

Gay et Evrard en 1963[20] distinguent cinq grandes variétés descriptives defractures du pilon tibial :

– les fractures de la marge antérieure, qui peuvent être simples, complexes,comminutives et à prédominance malléolaire ou marginale, ouéventuellement partielles (on classe ainsi les fractures qui détachent isolémentla malléole interne ou le tubercule de Tillaux) ; on observe éventuellementune subluxation antérieure de l’astragale associée ; les fractures de la margeantérieure sont le plus souvent des fractures-tassements, avec refends etcomminution, survenant chez un homme jeune après un traumatisme à grandeénergie ;

– les fractures de la marge postérieure, les plus fréquentes, avec possibilitéde subluxation postérieure de l’astragale ; elles sont généralement desfractures-séparations à trait simple et à grand déplacement, survenant chez lafemme âgée après un traumatisme bénin ;

– les fractures bimarginales, souvent comminutives et à grand déplacement ;

– les fractures supramalléolaires à propagation articulaire ; elles détachent lamalléole interne avec un fragment articulaire postéro-interne du plafondtibial ;

– les fractures sagittales : soit externe (cunéenne externe), soit interne(cunéenne interne) ; ce sont généralement des fractures-séparations.Weber[50], en 1965, pour l’Association d’orthopédie (AO) retient troisvariétés en fonction du niveau du trait par rapport à l’interligne. Ruedi etAlgower [40], en 1969, décrivent trois variétés de gravité croissante selon huitcritères radiologiques. Lecestre et Lortat-Jacob[25], en 1976, puis Siguier etJudet[42], en 1977, classent les fractures du pilon tibial en fractures-séparations et fractures-tassements de la même façon que les fractures desplateaux tibiaux. Hourlier[22], en 1981, et Vives[48], en 1984, séparent lesfractures complètes des fractures incomplètes selon l’existence ou non d’unecontinuité métaphysaire, avec des sous-groupes définis en fonction de la miseen évidence d’un trait simple ou d’une comminution. Cette classification aété modifiée par le symposium Sofcot de 1991[14].

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Heim [21], en 1990, définit deux groupes à la façon d’Hourlier et Vives :fractures complètes et incomplètes selon la continuité métaphysaire et18 sous-groupes.

Rappel anatomique

Pilon tibial

Il est représenté par l’extrémité inférieure renflée du tibia correspondant àl’épiphyse distale, articulaire, de section quadrangulaire ; la limite supérieureest située au niveau de la jonction avec la diaphyse (qui est de sectiontriangulaire avec une crête antérieure) dans la zone du changement dedirection du bord antérieur (environ 8 cm au-dessus de l’interligne). On luidécrit cinq faces :– antérieure, convexe, se terminant par la marge antérieure ;– postérieure, convexe, se terminant par la marge postérieure, plusvolumineuse et qui descend plus bas que la marge antérieure, ou troisièmemalléole de Destot ;– interne, prolongement de la face antéro-interne de la diaphyse, se terminantpar une volumineuse apophyse : la malléole interne, sous-cutanée, avecl’insertion du ligament latéral interne à sa pointe, et dont la face profonde(externe) est cartilagineuse, verticale et triangulaire à base supérieure encontinuité avec la surface articulaire horizontale du plafond tibial ;– externe ; l’échancrure péronière correspond à la surface articulaire noncartilagineuse (seulement recouverte de périoste), concave ou plane, à lamanière d’une gouttière verticale dessinée par les tubercules externes du tibia(tubercule antérieur de Tillaux-Chapput, tubercule postérieur plusvolumineux) sur lesquels s’insèrent les ligaments péronéotibiaux antérieur etpostérieur ; cette gouttière accueille la face interne convexe noncartilagineuse de la malléole externe et correspond donc à l’articulationpéronéotibiale inférieure ;– inférieure : plafond tibial ; purement articulaire, concave d’avant en arrière(descendant plus bas en arrière qu’en avant), avec en son milieu une crêtemousse sagittale qui s’articule avec la gorge de la poulie astragalienne(articulation tibiotarsienne).

Éléments vasculonerveux

Il nous semble important de préciser ces éléments en raison de leurs atteintesfréquentes à l’origine de lésions cutanées aponévrotiques importantes ; ilsdoivent être respectés lors des abords chirurgicaux.En avant :l’artère tibiale antérieure (accompagnée de ses deux veinessatellites et du nerf tibial antérieur), descendant juste en arrière du tendon del’extenseur propre du gros orteil ; les branches superficielles du nerfmusculocutané dans le tissu sous-cutané et antéroexterne ; l’artère péronièreantérieure, plaquée à la face antérieure du péroné ; la veine saphène interne,en avant de la malléole interne.En arrière : l’artère tibiale postérieure (accompagnée de ses deux veinessatellites et du nerf tibial postérieur) descendant dans sa propre loge entre lesfléchisseurs commun en dedans et propre du gros orteil en dehors ; le nerfsaphène externe, en arrière des péroniers, superficiel ; l’artère péronièrepostérieure.La figure 1 met en évidence les éléments risquant d’être mis en danger parl’abord chirurgical.

Vascularisation du pilon tibial

Il est important de rappeler qu’il n’existe aucune insertion musculaire sur lepilon tibial comme sur l’astragale, rendant sa vascularisation précaire.On rappellera les vascularisations séparées pour les zones épiphysaire etmétaphysaire[1] :– système artériel osseux métaphysaire : plexus anastomotiquepérimétaphysaire avec apport direct par la tibiale postérieure et les péronièreset apport indirect par la tibiale antérieure ;– système artériel osseux épiphysaire, de trois types :

– artères épiphysaires directes issues de la tibiale postérieure et de lapéronière postérieure ;– artères capsuloépiphysaires : tibiale antérieure pour la capsule antérieurede l’articulation tibiotarsienne ou artères péronières pour l’articulationpéronéotibiale inférieure ;– artères métaphysoépiphysaires périostées, de rôle plus modeste.

Vascularisation cutanée

Elle est issue de deux plexus sus-aponévrotiques[1] :– antérieur, issu des tibiales antérieures et péronières antérieures ;– postérieur, issu des tibiales postérieures et péronières postérieures.Cette disposition anatomique a donc des implications thérapeutiquesévidentes (fig 2), imposant une analyse parfaite des traits de fracturepermettant ainsi d’en déduire la voie d’abord la moins iatrogène.

Structure osseuse et rôle biomécanique

Transmission du poids du corps

Une surface articulaire très réduite assure la transmission distale de la quasi-totalité du poids du corps humain, avec par conséquent des pressionsarticulaires énormes.Pour Pol Le Cœur et Lelièvre[27], les contraintes mécaniques sont transmisesessentiellement par le tibia. Ramsay[38] évalue la surface portantetibiotarsienne à 4 cm2. Blaimont[5] insiste sur le rôle de la malléole externedans la transmission des contraintes, ce qui augmente la surface portante à9,5 cm2. Quarante pour cent de l’appui est assuré par les contacts malléolaireset 60 % par la surface portante tibiopéronière.

Complexité de l’articulation tibiotarsienne

L’articulation tibiotarsienne est de type trochléenne ou poulie à un degré deliberté : dans la mortaise tibiopéronière s’emboîte le tenon astragalien pourdonner des mouvements de flexion-extension presque pure, dans un planoblique de 15° en dehors par rapport au plan sagittal. Cette simplicité n’estqu’apparente et une analyse plus fine de cette articulation révèle de nombreuxmicromouvements associés :

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TAPA

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1 Vascularisation cuta-née [1]. 1. Injection de la ti-biale antérieure (TA) ; 2. in-jection de la tibiale posté-rieure (TP) ; 3. injection del’artère péronière antérieure(PA) et postérieure (PP)(d’après Aubry et Fievé [1].

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2 Voies d’abord idéales [1]. Les flèches indiquent les zones privilégiées d’incision cuta-née. 1. Voie antérolatérale ; 2. voie latérale ; 3. voie postérolatérale ; 4. voie médiale ; 5. voiepostéromédiale ; 6. voie postérieure (d’après Aubry et Fievé [1].

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– en flexion dorsale(amplitude 20°) : pour Pol Le Cœur[27], la partie la pluslarge de l’astragale s’engage dans la mortaise tibiopéronière, d’où unécartement passif avec une horizontalisation des ligaments de la syndesmose,une élévation et une rotation interne du péroné ; pour Close et Inman[12, 23], enflexion dorsale, il existe une rotation interne automatique du tibia par rapportà l’astragale avec une charge se déplaçant progressivement vers l’avant ;– en flexion plantaire(amplitude 40°), le phénomène inverse se produit : onobserve un rapprochement des malléoles (actif grâce aux péroniers latéraux),un abaissement et une rotation externe du péroné (Pol Le Cœur) ; pour Inman,il s’agit d’une rotation externe automatique du tibia ainsi qu’un déplacementde la charge vers l’arrière.La cheville est donc un système articulaire complexe avec ses spécificités :– contraintes de pression élevées ;– rôle majeur de la syndesmose ;– fonction principale de flexion-extension ;– combinaison permanente de nombreux petits mouvements.

Éléments limitant les flexionsLes éléments limitant les flexions sont :– en flexion dorsale, un butoir osseux en avant (marge antérieure du tibiacontre le col de l’astragale) et les tensions musculoligamentaires en arrière(capsule postérieure, tendon d’Achille, faisceaux postérieurs du ligamentlatéral externe et du ligament latéral interne) ;– en flexion plantaire, un butoir osseux en arrière (malléole postérieurecontre le tubercule postérieur de l’astragale) et les tensionsmusculoligamentaires en avant (capsule antérieure, muscles extenseurs de lacheville et du pied, faisceaux antérieurs du ligament latéral externe et duligament latéral interne).Ces éléments expliquent la limitation des amplitudes articulaires avec uneperte du mouvement d’ouverture de la pince malléolaire probablement àl’origine d’une aggravation des phénomènes arthrosiques après fracture dupilon tibial.

Stucture osseuse et zones de soliditéLa résistance osseuse du pilon tibial est inférieure à la résistance du dômeastragalien ; l’astragale exerce donc un effet de bélier en cas de traumatismeet s’enfonce dans le pilon sans forcément subir elle-même de lésions. Latrabéculation osseuse du pilon est convergente vers le dôme astragalien etdivergente vers les corticales métaphysaires ; la résistance osseuse du pilonest ainsi supérieure à celle de la métaphyse ; le pilon s’y enfonce donc lorsdes fractures-tassements. Le réseau trabéculaire est aussi plus dense en arrièreet en dehors qu’en avant (la corticale postérieure est plus épaisse que lacorticale antérieure) alors que les stuctures capsuloligamentaires sont plusrésistantes en arrière ; chez l’adulte jeune, la zone de résistance maximale estdonc postérieure. Le mécanisme lésionnel associé à une plus faible résistancedu pilon explique une des grandes fréquences des fractures marginalesantérieures. En revanche, chez les sujets âgés, les fractures marginalespostérieures sont plus fréquentes du fait de l’ostéoporose qui fragilise lamalléole postérieure.

Mécanisme et physiopathologieLe mécanisme lésionnel est le plus souvent indirect par l’intermédiaire dupied, à la suite d’une chute verticale, d’un accident de circulation, d’unerotation avec pied bloqué... Dans chaque situation traumatique, les forcesvulnérantes s’exercent différemment et il peut être intéressant de lesdistinguer de façon schématique.

Différentes forces vulnérantes dans les fracturesdu pilon tibial– Une force vulnérante principale: il s’agit d’une compression axiale par lapoulie astragalienne, mais pas unique car elle ne produirait qu’un type defracture, enfoncement central du plafond tibial avec éclatement des marges etdes malléoles (elle ne se voit que si le point d’impact est parfaitement centré,ce qui annule les forces de glissement associées).– Plusieurs forces vulnérantes associées: elles déplacent la composante decompression sur la surface d’appui tibiale :

– flexion dorsale forcée : il s’agit d’une fracture marginale antérieure parimpact de l’astragale sur la marge antérieure où se concentrent lescontraintes dans cette position où il existe une structure osseuse plus fragilequ’en arrière (plus ou moins associée à une ostéoporose) ;– flexion plantaire forcée : une fracture marginale postérieure par impactde l’astragale sur la malléole postérieure qui descend plus bas que la margeantérieure, donc dans ce mécanisme plus vulnérable (même si sa structureosseuse est plus dense) ;

– abduction forcée : forces de compression du côté de la flexion (lamalléole péronière associée à une zone d’appui externe du plafond tibial)et forces de tension à l’opposé (malléole interne) ;– adduction forcée : idem avec compression sur la zone interne de lasurface d’appui tibiale et enfoncement à ce niveau ;– forces de torsion ou de rotation : il s’agit d’une fracture spiroïde bassedu tibia irradiant vers le plafond ;– forces de glissement ou de translation antéropostérieure, possibles danscette articulation de type poulie dont les marges antérieure et postérieuresont peu rétentives, et inévitables dès que les forces de compression ne sontpas parfaitement centrées ; elles peuvent ainsi conduire à une luxationtibiotarsienne antérieure ou postérieure, avec dans ce cas une fracture de lamalléole postérieure et qui fait obstacle à l’effraction de la poulieastragalienne.

– Fracture de la fibula: l’importance de la pince bimalléolaire et dumouvement d’ouverture explique la fréquence de l’atteinte de la fibula enposition sus-ligamentaire essentiellement dans les mécanismes par rotationou par flexion dorsale et compression ; les fractures sous-ligamentaires sontobservées dans les mécanismes en adduction avec volumineux fragmentmalléolaire médial ou marginomalléolaire et impaction ostéochondrale(formes frontières).

Conclusion

Le traumatisme associe une force vulnérante principale (la compression) àd’autres forces accessoires dans des proportions diverses. La somme de cesforces aboutit ainsi à :– un enfoncement au point d’impact ;– des déplacements et lésions associés.Le plus souvent, on est confronté à des fractures complexes dont lesmécanismes sont difficiles à préciser car résultant de plusieurs forcesvulnérantes combinées et soumises à de nombreux facteurs : le niveau descontraintes, l’orientation des forces, la position du membre, les contractionsmusculaires, les mouvements dans la syndesmose...Généralement, on peut néanmoins dégager une force principale quiconditionne le sens du déplacement de la fracture et par conséquent la tactiqueopératoire. Il est important de souligner à nouveau que les fractures du pilontibial se voient préférentiellement dans les traumatismes à haute énergie. Il ya toujours plus ou moins une composante de compression axialeprédominante, responsable des lésions de séparation articulaire au niveau dessurfaces, mais surtout d’enfoncement. Ces mêmes forces de compression sontaussi responsables d’une contusion osseuse sous-chondrale ou cartilagineusecapable de se décompenser secondairement sous la forme d’une arthroseprécoce postcontusionnelle.

Classifications

Classification actuelle moderne des fracturesdu pilon tibial (fig 3, 4)

Elle a été mise au point à l’occasion du symposium de la Sofcot de 1991consacré aux fractures du pilon tibial[14, 32]. Profondément inspirée des travauxde Vives, Hourlier et De Lestang[15, 22, 48]et de l’analyse de Gay et Evrard[20],cette classification très souple repose sur des critères simples à viséethérapeutique et pronostique issus de l’analyse statistique de la série de706 dossiers.Tout d’abord, elle distingue les fractures incomplètes des fracturescomplètes :– dans les fractures incomplètes ou partielles, il persiste une continuitémétaphysaire pour l’une des corticales, et seul un secteur de l’épiphyse estdétaché et sert ainsi de base à la reconstruction épiphysaire ;– dans les fractures complètes ou totales, l’épiphyse fracturée est séparée dela partie proximale du tibia (solution de continuité métaphysaire complète).Ensuite, selon que la fracture est complète ou incomplète, les critères dediscrimination retenus sont différents :– dans les fractures incomplètes (43 % de la série) (fig 4), on décrit le trait defracture principal et le secteur épiphysaire détaché (à la manière de Gay etEvrard) :

– fractures marginales antérieures (qu’il faut séparer en fractures à traitarticulaire unique et fractures à traits articulaires multiples, qui n’ontabsolument pas les mêmes implications pronostiques) ;– fractures marginales postérieures (peu de refends articulaires du fait dela meilleure résistance osseuse de la marge postérieure) ;– fractures sagittales (interne ou externe) ;– fractures diaphysaires à terminaison intra-articulaire ;

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– dans les fractures complètes (57 % de la série) (fig 3), le facteurdiscriminant retenu est la présence d’un déplacement antéropostérieur et sonsens :– déplacement antérieur, les plus fréquentes (homme jeune, refends,comminution, tassement) ;– déplacement postérieur (femme d’âge moyen, refends, comminution) ;– fractures complètes sans déplacement antéropostérieur (qui sont les moinsarthrogènes car elles respectent généralement la congruence articulaire).

Classification de Ruedi et Heim (AO, 1982) [39]

Couramment utilisée par les Anglo-Saxons, elle est descriptive et à viséepronostique (fig 5) :– type A : fracture extra-articulaire (métaphysaire) ;– type B : fracture articulaire à trait(s) simple(s) réalisant une séparation, sanscomminution épiphysaire (mais comminution métaphysaire possible : sous-type B3) ;– type C : fracture-enfoncement articulaire, avec comminution épiphysairefréquente.Chaque type A, B ou C est divisé en trois sous-types 1, 2 et 3. À noter queseuls les types B et C sont véritablement des fractures du pilon tibial.

Fréquence, épidémiologie, étiologie

Suivant les séries, la fréquence générale représente de 14 à 28 % des fracturesdu cou-de-pied de l’adulte. En traumatologie sportive, si les statistiquesantérieures[3] observaient une fréquence non négligeable des fractures dupilon tibial dans la pratique du ski, celle-ci a fortement diminué en raison desprogrès techniques concernant la chaussure de ski et sa coque rigidemontante.La série de 142 patients de Gay et Evrard[20] (1963) qui fut longtemps la seuleréférence, puis la série de 80 fractures du pilon tibial revue par Brandeis poursa thèse en 1982[9] et l’importante série de 692 patients présentée à la Sofcoten 1991 fournissent toutes les trois des critères épidémiologiquesparfaitement superposables :– âge, sexe : la fréquence maximale se situe entre 20 et 50 ans avec deux picsde fréquence (vers 25 ans, il s’agit plutot d’un homme et vers 50 ans, plutôt

d’une femme) ; la prédominance masculine est globale (57 % à 65 %) et onretrouve 70 % d’actifs dont 38 % de travailleurs de force (28 % d’accident detravail) ;– cas particulier pour la traumatologie du ski où le sex-ratio est proche de 1,avec un âge moyen de 40 ans ;– étiologie : dans les trois séries, on retrouve les mêmes causes traumatiquesavec des pourcentages très voisins, ce qui conduit à distinguer deux grandsschémas lésionnels ; ce phénomène avait déjà été souligné par Gay et Evrard :

– traumatisme violent (deux tiers des cas) : chute d’un lieu élevé (dans lamoitié des cas), ou accident de la voie publique (dans 25 % des cas dont4 % de piétons) ; accidents de ski concernant plutôt des hommes jeunes etsources de fractures marginales antérieures ;– traumatismes bénins (un tiers des cas) : chutes banales, faux-pas etc,concernant des femmes plus âgées et source de fractures marginalespostérieures (ostéoporose).

Bilan clinique et radiologique

Clinique

Interrogatoire

Il recherche les circonstances, le mécanisme principal du traumatisme, lesantécédents...

Examen local

Les complications cutanées sont fréquentes : ouverture ou très fréquemmentdécollement cutané, contusion, hématome, réalisant une menace par mise entension des parties molles (très fines dans cette région) sur les reliefs osseuxet par conséquent entraînant une ischémie cutanée locale avec apparition dephlyctènes précoces et risque de nécrose cutanée majeur si la réduction n’estpas obtenue rapidement. La classification de Tscherne et Gotzen[45] estparticulièrement adaptée aux fractures du pilon :– stade 0 : indemne ;– stade 1 : simple contusion ;– stade 2 : contusions étendues (peau ou muscles), phlyctènes ;– stade 3 : nécrose, décollements, syndromes compartimentaux.

3 Fractures avec rupture métaphysaire totale. Classification Sofcot 1991.A. Avec déplacement antérieur.B. Sans déplacement antéropostérieur.C. Avec déplacement postérieur.

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Les lésions cutanées peuvent avoir un potentiel de gravité plus grand qu’uneouverture initiale franche. Leur présence impose au moins une réduction enurgence. L’abord chirurgical, s’il est tenté, doit être le plus précoce possibleet respecter les zones contuses. Les complications locales trophiques peuventdevenir dramatiques et justifient pour certains auteurs le recours auxtechniques chirurgicales de fixation externe associée ou non à uneostéosynthèse a minima.Les complications vasculonerveuses sont rares.À la palpation, on recherche les points douloureux sur les plansligamentaires : ligament latéral interne, ligament latéral externe (la recherchede laxités est à proscrire !).

Examen général

On recherche des lésions associées dans le cadre d’un polyfracturé ou d’unpolytraumatisé (traumatismes à grande énergie).L’étude du terrain concerne l’âge, l’état trophique locorégional, lespathologies pouvant altérer la fonction motrice (artérite, lésionsneurologiques d’origine centrale ou périphérique) associées ou non à desexamens complémentaires de type doppler ou artériographique.À noter qu’une artériopathie des membres inférieurs est une contre-indicationà toute ostéosynthèse à foyer ouvert.

Bilan radiographique standard– Clichés de cheville de face et de profil: ce sont des clichés de débrouillagesuffisants pour affirmer le diagnostic de fracture du pilon tibial et/ou d’undiastasis et/ou d’une fracture de la malléole externe associée.– Clichés de jambe de face et de profil, et du pied de face et de profil:recherche de lésions ostéoarticulaires locales associées telles queprolongation du trait de fracture dans la diaphyse tibiale, fracture del’astragale (fracture complète du corps de l’astragale ou fractureostéochondrale du dôme), fracture du calcanéus...

Bilan radiographique complémentaire

Il peut être réalisé pour une meilleure compréhension des différents traits defractures ; il a ainsi une incidence sur la tactique chirurgicale. Les clichés decheville sont réalisés après réduction ou après mise en traction d’attente, deface, de profil, de trois quarts, en rotation interne de 10° pour dégager lamalléole externe et le tubercule de Tillaux, ou toute autre incidenceparticulière.De la bonne compréhension de la fracture dépend l’attitude thérapeutique ;un complément de bilan peut donc s’avérer nécessaire lorsque certains aspectsde la fracture semblent encore obscurs après ces clichés radiologiquesstandards. Ces examens plus spécialisés ne doivent pas être réalisés enroutine.

4 Fractures avec rupture métaphysaire partielle. Classification Sofcot 1991.A. Fracture marginale antérieure à trait articulaire unique.B. Avec refend.C. Fracture marginale postérieure.D. Fracture sagittale.E. Fracture spiroïde du tibia irradiée au pilon.

A B

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Les tomographies sont avantageusement remplacées par des coupes scanneravec reconstructions 2D, mais restent utiles lorsque aucun scanner n’estdisponible rapidement.Au scanner, les reconstructions 2D frontales et sagittales apportent desrenseignements précis sur l’enfoncement central de la surface articulaire dupilon, la perte de substance par tassement de l’os spongieux, la comminutionépiphysaire et métaphysaire (toujours impressionnante sur les clichés descanner mais souvent exagérée), le nombre de fragments et leur dispositionrespective[43]... Des reconstuctions 3D, en plus d’offrir de « belles » images,peuvent aider à l’analyse de la fracture en précisant l’orientation des traits defracture et l’organisation des divers fragments entre eux.

Traitement

Les fractures du pilon tibial demeurent un challenge difficile pour lechirurgien[10], imposant une grande prudence associée à une connaissanceparfaite des possibilités thérapeutiques actuelles faisant une place plus grandeaux procédures chirurgicales externes associées à une ostéosynthèse dite aminima.

Bases

L’état de la peau conditionne le délai de prise en charge thérapeutique : s’il ya ouverture cutanée, le traitement doit être complet en urgence.La menace cutanée est constante. Dès que le traumatisme a été à haute énergieet un minimum déplacé, l’hématome, les décollements sont constants. Il nefaut pas attendre l’apparition des phlyctènes. Il faut au minimum réduire etcontenir en urgence ; l’idéal est d’obtenir, comme pour toute fracturearticulaire, une reconstruction la plus anatomique possible, seule garante d’unrésultat fonctionnel en rapport. Cette volonté d’obtenir une restitutio adintegrum de l’articulation tibioastragalienne est en permanence tempérée parla connaissance du grand risque de complications iatrogènes. S’il est certainque la réduction et le maintien des fragments osseux grâce à uneostéosynthèse solide est un gage de cicatrisation des lésions cutanées etaponévrotiques, la réalisation d’un tel geste technique ne doit pas aggraverles décollements ; il doit être précis et efficace ; de sa rapidité et de sasimplicité dépend le pronostic ultérieur ; l’ostéosynthèse des fractures dupilon tibial reste un geste technique difficile dépendant en grande partie de

l’expérience et de l’habileté du chirurgien. Il doit donc mettre en balancetoutes les modalités thérapeutiques en fonction du stade lésionnel et du risquede complications cutanées graves.

Méthodes

Méthodes orthopédiques

L’extension continue (proposée par Boehler puis Merle d’Aubigné)[7] utilisele principe du ligamentotaxis : la réduction est assurée par la mise en tensiondes stuctures capsuloligamentaires et des tendons :– mise en place d’une broche de Kirschner ou d’un clou de Steinmanntranscalcanéen, éventuellement sous contrôle scopique ;– la position de la broche a son importance[18] ; elle est plutôt positionnéevers l’avant du calcanéum en cas de déplacement fracturaire antérieur (etinversement si le déplacement est postérieur) ;– la traction est forte (5 à 7 kg), dans l’axe du tibia, sans rotation ;– le membre inférieur est placé sur une attelle s’arrêtant au-dessus desmalléoles ;– il faut soulager la traction dès que la réduction est obtenue sur les contrôlesradiographiques (3 kg) ; le talus doit être centré sous la pince bimalléolaire,de face comme de profil ;– une rééducation active précoce de la cheville est entreprise pour améliorerla congruence articulaire par « modelage » des surfaces articulaires,permettant ainsi de corriger les petits défauts réductionnels articulaires ;– la durée de la traction est de 6 semaines, puis le relais est confié à une botteplâtrée pour 4 à 6semaines ;– la réduction peut être améliorée par deux gestes complémentaires :

– l’ostéosynthèse première du péroné qui permet de redonner unelongueur et un axe exacts ;– la réduction percutanée au poinçon de gros fragments déplacés (sousanesthésie générale).

L’autre possibilité orthopédique consiste en la réalisation d’une contentionpremière par un plâtre cruropédieux sans appui (ou une botte plâtrée selon leniveau de la fracture), précédée en cas de déplacement par une réduction parmanœuvres externes sous anesthésie générale (geste du « tire-botte » si ledéplacement est postérieur...). Cette méthode expose malheureusement aux

5 Classification de l’AO.A. Fracture extra-articulaire (A1, A2, A3).B. Fracture articulaire (B1, B2, B3).C. Fracture articulaire en compression (C1, C2, C3).B1 et C1 : fractures partielles simples ; B2 et B3 : fractures complètes ; C2 : fracturespartielles complexes ; C3 : fractures complexes totales.

A B

C

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déplacements secondaires avec récidive de la subluxation tibioastragalienneinitiale ; en outre, elle ne permet pas de surveiller l’état cutané et expose doncaux complications sous plâtre.

Méthodes chirurgicales

Ostéosynthèse à foyer ouvert[21, 37]

Comme toute fracture articulaire, les fractures du pilon tibial devraientbénéficier d’une réduction anatomique afin de rétablir la congruencetibioastragalienne. Cette orientation chirurgicale systématique doit toutefoisêtre tempérée par plusieurs facteurs : la peau (la zone métaphysoépiphysaireest située directement sous la peau et tout décollement intempestif peutcompromettre sa vitalité) et la multiplicité des fragments. Nous décrironsd’abord les techniques dites classiques puis la technique par voieantéroexterne proposée par certains auteurs en raison des complications decicatrisation observées plus fréquemment sur le versant antéro-interne.

• Ostéosynthèse première du péroné

Il s’agit d’un temps essentiel qui restitue la longueur initiale exacte.La voie d’abord est verticale, centrée sur le péroné et recourbée légèrementen avant vers le ligament péronéotibial antérieur.La synthèse est confiée à une plaque tiers de tube ou à une plaque prémouléede type Vivès (vissage 3,5) : en cas de comminution fracturaire, il faut savoirne pas s’attarder sur la reconstruction exacte de la mosaïque diaphysaire ; peuimporte, en effet, les différents fragments consolideront toujours ; enrevanche, il est essentiel de retrouver la longueur exacte du péroné, la plaquepontant la zone comminutive ; la surface articulaire de la fibula doit êtrepositionnée à sa place exacte en regard du talus.

• Abords du pilon tibial (fig 1)

Quelques impératifs de base doivent être précisés avant de décrire lesprincipaux abords chirurgicaux :– l’incision doit être centrée sur le fragment le plus gros ou le plus déplacé,car sa réduction exacte conditionne la totalité de la reconstructionépiphysaire ;– il faut à tout prix éviter de traumatiser la peau avec des écarteurs agressifset pour cela réaliser de larges incisions permettant une exposition généreuse ;– il est nécessaire de respecter une distance minimale de 6 cm entre les deuxincisions verticales ;– l’arthrotomie est indispensable pour contrôler les surfaces cartilagineuses ;– le matériel de synthèse ne doit pas être trop épais et ne pas faire saillie sousla peau.Les principales voies d’abord sont :– la voie classique de l’AO ; l’incision est antéro-interne, recourbée de façonarciforme au bord antérieur de la malléole interne et se terminant au niveaudu tubercule du scaphoïde ;– une voie plus externe que nous utilisons volontiers et qui est leprolongement en distalité de la voie d’abord habituelle de la diaphyse tibiale :

incision antérieure médiane (fig 6), légèrement externe par rapport à la crêtetibiale, verticale, recourbée en dedans au niveau du col de l’astragale ; ellelaisse en dehors le pédicule tibial antérieur et l’appareil extenseur ; lerétinaculum transverse est sectionné, permettant la capsulotomie antérieureverticale médiane ; cette voie a l’avantage d’éviter les décollementsintempestifs et de garder un beau lambeau couvrant la plaque d’ostéosynthèseet également d’aborder à la fois les lésions antéroexternes et malléolairesinternes, en passant de part et d’autre du tendon du jambier antérieur ;– la voie antéroexterne, décrite par Vivès, Delestang et Hourlier[28, 29] ; ils’agit d’une voie antéroexterne prépéronière et rétromusculaire, donnantaccès à la face antéroexterne du pilon et au péroné, mais la malléole internene peut pas être explorée par cette voie d’abord ;– une voie postéro-interne accessoire qui peut être réalisée en cas de dégâtspostérieurs importants inaccessibles à un vissage antérieur en rappel.

• Reconstruction du pilon tibial (fig 7)

Deux grands principes se dégagent.La méthode de l’AO consiste en un premier temps de reconstructionépiphysaire, toujours difficile. Pour assurer une bonne réduction, les petitsfragments sont plaqués sur la poulie astragalienne comme sur un moule etmaintenus par de petites broches provisoires.Le deuxième temps consiste en une reconstruction épiphysométaphysaire, enréduisant les fragments malléolaires internes et en les fixant à l’aide debroches ascendantes épiphysodiaphysaires.À ce stade, une greffe d’os spongieux peut être effectuée si la réduction arévélé une perte de substance métaphysaire importante (autogreffe iliaque outibiale).Le dernier temps consiste en une stabilisation par l’application d’une plaqued’ostéosynthèse interne ; le matériel idéal pour ce type de synthèse est laplaque mince en « trèfle » de Heim fixée par des vis corticales 3,5 etspongieuses 4 (prévue également pour le vissage cortical 4,5 sur la portiondiaphysaire) ; celle-ci s’applique et prend la forme de la pièce osseuse réduite.Un gros fragment postérieur non réduit peut être vissé en rappel.L’autre principe de reconstruction du pilon a été décrit par l’école d’Amiens :une plaque rigide anatomique « impose » automatiquement la réduction auxdifférents fragments que l’on vient solidariser sur elle. D’autres plaquespeuvent être employées : plaque console postérieure, en particulier dans lesfractures partielles, ou vissage isolé compressif (fig 8). Une botte plâtréecomplète l’immobilisation pour une durée variant de 2 à 6semaines suivantla comminution et la qualité du montage.

Ostéosynthèse à foyer fermé

• Fixation externe

Le traitement par fixation externe des fractures du pilon tibial est en fait une« amélioration » du traitement orthopédique par extension continue, puisqu’ilutilise le même principe du ligamentotaxis pour la réduction, qu’il immobilisede façon plus rigide en pontant l’articulation tibiotarsienne, tout en permettantune mobilisation précoce du patient[6, 26, 33, 36, 47].

6 A. Voie d’abord antérieure.B. Voie d’abord antérieure et latéraleséparée d’au moins 5 cm.C. Le pilon tibial est largement exposéde part et d’autre du tendon du tibialantérieur.A B C

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La mise en place du fixateur répond aux principes généraux de la fixationexterne, mais quelques détails méritent d’être précisés :– le montage est tibiocalcanéen (en double cadre ou en V) ;– les barres de distraction-compression permettent de corriger des défautsd’axe résiduels ;– le positionnement du montage se fait de manière à ce qu’il ne comprometteni la réalisation ultérieure d’un lambeau de couverture, ni l’analyseradiologique par superposition sur le foyer ou l’interligne articulaire (sinon ilfaut prévoir au moins une possibilité d’allègement transitoire du montage) ;– on y associe volontiers une attelle élastique antiéquin de l’avant-pied.La réduction gagne à être optimisée par deux gestes chirurgicauxcomplémentaires :– l’ostéosynthèse première du péroné permet de redonner une longueur et unaxe exacts ; il est rare d’observer des complications cutanées empêchant cegeste (fig 9) ;– l’ostéosynthèse a minima de fragments épiphysaires (fig 10) etl’abaissement de fragments articulaires impactés, à l’aide de brochespercutanées (avec contrôle à l’amplificateur de brillance), permet de restituerune congruence correcte[10, 35] ; l’intérêt de la combinaison-fixation externe etinterne a également été démontré par Tornetta[44].

• Différents types de fixateurs

Le fixateur externe de Hoffmann type I ou II, le fixateur de Lortat-Jacob, lefixateur externe circulaire de type Ilizarov, Monticelli-Spinelli peuvent êtreutilisés.

À la différence des autres types de fixateur externe qui imposent un pontagede l’articulation tibiotarsienne, le fixateur circulaire permet un montagetibiotibial grâce à la finesse de ses broches de fixation qui peuvent ainsi être

7 A. Fracture totale comminutive à prédominance épiphysaire.B. Abord antérieur. Restitution première de la longueur du péroné puis mise en placed’une plaque prémoulée de Heim. Excellent résultat clinique et radiologique.

A

B

8 A. Fracture partielle à prédominance postérieure.B. Restitution de la longueur par ostéosynthèse première du péroné.Abord postérieur.Bonne réduction et contention par une plaque prémoulée postérieure.

A

B

9 Fixation externe type ALJ (fiches épiphysaires) et ostéosynthèse a minima : vissageou brochage isolé ; ostéosynthèse première du péroné.

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placées dans l’épiphyse tibiale distale[11, 30]. Il faut réaliser un montageascendant en positionnant d’abord l’anneau distal épiphysaire, puis les deuxanneaux diaphysaires. Le fixateur circulaire de type Ilizarov ainsi assembléautorise la mobilisation de la cheville (avec son effet de « modelage » dessurfaces articulaires) et la mise en charge précoce. Un autre avantage dumatériel d’Ilizarov est la possibilité de réduction et de désimpaction desfragments articulaires (à travers un abord a minima) qui sont ensuite fixés àl’aide des broches à olive (fig 11)[41, 49]. Pour certains[24], en cas de doute surune bonne restitution de l’interligne, une arthroscopie vérifie la réductionarticulaire et fait compléter le montage du fixateur circulaire par uneostéosynthèse a minima.

• Fixateurs externes articulés[17, 19]

Il s’agit d’un nouveau type de matériel qui reste à évaluer : le montage dufixateur externe est tibiocalcanéen, pontant l’articulation de la cheville, maisavec l’énorme avantage d’un système articulé intégré dans le fixateur quipermet la mobilisation de la cheville tout en assurant une contention solide.La principale difficulté réside dans la détermination de l’axe naturel de la

cheville, que le fixateur externe articulé doit reproduire parfaitement pourpermettre une mobilisation harmonieuse et respecter ainsi le principe mêmede ce matériel.

Arthrodèse d’emblée

En cas de dégâts cartilagineux majeurs, une arthrodèse de principe peut êtreréalisée par avivement des surfaces associé à un greffon corticospongieuxencastré. L’immobilisation est assurée au mieux par un fixateur externe(éventuellement associé à un vissage)[34].Le greffon osseux est prélevé soit sur le tibia, entre le foyer et les fichessupérieures du fixateur externe, soit sur l’aile iliaque.

Indications

Fractures partielles(fig 12)

La chirurgie à foyer ouvert est le traitement de choix. Il permet d’obtenir lesréductions les plus anatomiques, le plus souvent par vissage simple. L’abordest centré sur le fragment détaché, mais peut être décalé en cas de dégâtscutanés : une peau endommagée ne doit pas être une contre-indication àl’ostéosynthèse dans le cadre des fractures partielles.Le traitement orthopédique garde cependant trois indications :– les fractures non déplacées ;– les fractures déplacées mais dont la réduction orthopédique est parfaite etstable ;– les fractures comminutives pour lesquelles il ne semble pas possibled’obtenir une réduction parfaite par la chirurgie à foyer ouvert (indication trèssubjective, laissée à l’appréciation de chacun selon son expérience...).Le fixateur externe peut également trouver une place dans cette dernièreindication.

10 Fixation externe type ALJ (fiches épiphysaires) et ostéosynthèse a minima : vissageou brochage isolé ; ostéosynthèse première du péroné.

11 Montage par fixateur circulaire etrappel par broche à olive.

12 A. Fracture partielle avec comminution épiphysaire antérieure.B. Restitution d’une bonne berge antérieure avec un excellent résultat clinique etradiologique à 2 ans.

A

B

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Fractures totalesLa chirurgie à foyer ouvert est là encore le traitement de choix, mais exposeaux complications cutanéo-infectieuses les plus redoutables ; elle n’est doncindiquée qu’en cas d’état cutané satisfaisant, et uniquement si l’opérateur estcertain de pouvoir obtenir un résultat meilleur sur la congruence articulaire etsur la réduction de la « marche d’escalier » par cette technique que par un autretraitement.Le traitement orthopédique est proposé dans les mêmes indications que pourles fractures partielles, mais en cas de risque cutané majeur ou decomminution importante, le fixateur externe est préférable, en particulier lefixateur type Ilizarov, associé à un court abord permettant la réduction et lasynthèse a minima de fragments articulaires[31, 33, 41, 49].L’ostéosynthèse première du péroné doit être systématiquement envisagée,quel que soit le type de traitement.Une comminution articulaire majeure, avec éventuellement lésionsostéochondrales du dôme astragalien en regard, peut conduire à l’arthrodèsetibiotarsienne de principe d’emblée, si les chances de reconstructionparaissent très compromises[34].

Tactique en deux tempsEn cas de lésions cutanées initiales inquiétantes avec une fracture quimériterait une ostéosynthèse à foyer ouvert, le fixateur externe peut constituerune solution d’attente (plus confortable que l’extension continue...) avant undeuxième temps opératoire d’ostéosynthèse classique différée des quelquesjours nécessaires à l’amélioration cutanée (fig 13).En urgence et si les conditions techniques et logistiques ne sont pas optimales,il vaut certainement mieux mettre en place une traction ou un montagetibiocalcanéen associé ou non à une ostéosynthèse externe du péroné, enattente d’une réduction exacte secondaire qui est fonction de l’état local. Pourcertains auteurs[2, 39], cette attitude engendre un moindre taux decomplications infectieuses.

L’organigramme décisionnel (fig 14) résume l’attitude thérapeutique enfonction du type de fracture et de l’état cutané.

Évolution - résultats - séquelles

Évolution à court terme

L’évolution est conditionnée par la survenue de complications sérieuses quipeuvent prolonger les suites postopératoires de plusieurs mois (tableau I)[13].Retard de cicatrisation, nécrose cutanée, désunion de cicatrice plus ou moinsétenduepouvant exposer le matériel d’ostéosynthèse à l’air libre, sont sourcede problème majeur sur le plan septique et pour la consolidation : cescomplications cutanées se voient principalement après la chirurgie à foyerouvert. Il faut savoir poser à temps l’indication de couverture par un lambeaumusculoaponévrotique pédiculé ou non.

13 A. Fracture comminutiveavec luxation astragalienneouverte stade II.B. Fixation externe par ap-pareil d’Ilizarov : montagetibio-tibio-calcanéen.

A

B

14 Organigramme thérapeutique décisionnel.

Tableau I. – Complications des fractures avec rupture métaphysaire totale(286 complications pour 192 fractures) ; taux global : 50 % des fractures globales ;20 % de complications cutanées et infectieuses. Série Sofcot de 1991 (d’aprèsColmar et Langlais [13]).

Nombre(total = 286) Pourcentage

Complication cutanéeEscarre sous plâtre 16

24,5Désunion - nécrose cutanée 36Mise à nu du matériel ou de l’os 18

Complication infectieuseInfection sur broche 14

17,1Infection des parties molles 12Ostéite 17Arthrite 6

Défaut de consolidationRetard de consolidation 14

16,1Pseudarthrose aseptique (tibia) 25Pseudarthrose septique (tibia) 7Pseudarthrose du péroné 0

Déplacement secondaireAprès traitement orthopédique 41 24,1Après traitement chirurgical 38

Algoneurodystrophie 35 12,2

AutresSyndrome de loge 2

6

Syndrome du canal tarsien 2Névrome 1Rupture tendineuse 1Phlébite 6Embolie pulmonaire 2Décès précoce 3

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Infection: il s’agit soit d’infection des parties molles pouvant être jugulée parune cicatrisation dirigée ou la réalisation d’un lambeau ; soit on assiste àl’évolution vers une ostéite ou une ostéoarthrite dont la survenue peut êtreprécoce après une fracture ouverte ou même fermée en cas de dégats cutanésimportants. Leur traitement impose l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, lecuretage osseux ou parfois la réalisation d’un geste de type Papineau.L’arthrodèse est souvent l’évolution inéluctable, l’amputation restant, bienévidemment, exceptionnelle (un seul cas dans la série de la Sofcot).Déplacement secondaire: celui-ci est fréquent en cas de traitementorthopédique n’assurant pas une contention suffisante de ces fracturesparticulièrement instables. Ce déplacement est possible également en casd’ostéosynthèse, surtout chez des patients indisciplinés, car le matériel utilisédans les ostéosynthèses du pilon a une tenue mécanique médiocre, justesuffisante pour maintenir les fragments entre eux mais totalement incapablesde supporter le poids du corps.Complications non spécifiques: algoneurodystrophie, complicationsthromboemboliques...

Évolution à long terme (fig 15, 16, 17)

Les fractures du pilon tibial sont exposées aux troubles de la consolidation(normalement obtenue en 10 à 20 semaines) :– pseudarthrose : elle survient en zone métaphysaire (région dont lavascularisation est précaire, aggravée par la perte de substance osseuse),surtout en cas de fracture complète avec comminution métaphysaire et quelque soit le type de traitement ;– cals vicieux, qui conditionnent le pronostic fonctionnel (fig 18) :

– extra-articulaires : parfois bien tolérés, si la déviation est faible ; mieuxtolérés en cas de déviation en valgus qu’en varus ; en cas de mauvaisetolérance, ils restent toujours accessibles à une correction chirurgicalesecondaire par ostéotomie ;– articulaires : le risque d’arthrose précoce est majeur avec douleur etraideur invalidantes, d’autant plus fréquente que le défaut articulaire estprononcé (même si un remodelage articulaire sur l’astragale peut en ralentirl’évolution péjorative)[4] ;

– arthrose de la tibiotarsienne ; la solution chirurgicale fiable consiste alorsen une arthrodèse ; l’arthroplastie prothétique n’a pas fait la preuve de sonefficacité, d’autant qu’il existe souvent dans ces arthroses post-traumatiquessoit un cal vicieux, soit un antécédent septique.

Résultats

La série de la Sofcot de 1991[14] présente 306 fractures partielles et400 fractures totales, avec une nette prépondérance de traitementschirurgicaux.

Fractures partielles

Le résultat anatomique est meilleur après chirurgie (47 % de réductionsanatomiques) qu’après traitement orthopédique (26 % de réductionsanatomiques) ; l’enfoncement est le défaut le plus difficile à réduire. Enrevanche, sur le plan du résultat fonctionnel, il n’y a pas de différencesignificative entre le traitement orthopédique et le traitement chirurgical ; il ya néanmoins plus de résultats fonctionnels parfaits après un traitementchirurgical. Globalement, les résultats fonctionnels objectifs déçoiventpuisqu’ils ne sont parfaits que pour 39 fractures partielles traitées sur un totalde 270 dossiers revus (soit 14 %).L’appréciation subjective des patients est en revanche assez bonne, puisquetrois quarts d’entre eux sont satisfaits. La survenue d’une arthrose précoce(recul supérieur à 12 mois) a été constatée dans 48 % des 204 dossiersutilisables (dont deux tiers d’arthrose incipiens).

Fractures totales

Le résultat anatomique est là encore bien meilleur après chirurgie à foyerouvert (71 % de réductions anatomiques) qu’après traitement orthopédique(35 % de réductions anatomiques) ou chirurgie à foyer fermé (30 % deréductions anatomiques). Ces deux derniers traitements ont obtenu demeilleurs résultats lorsqu’une ostéosynthèse du péroné leur est associée ; ilspermettent une meilleure réduction de la bascule sagittale que la chirurgie àfoyer ouvert. Le résultat fonctionnel est à nouveau décevant avec seulement38 % de bons résultats objectifs (flexion plantaire normale pour 29 % des cas

15 A. Fracture partielle (marginomalléolaire médiale).B. Ostéosynthèse par voie d’abord antéromédiale : mise en place d’une plaque deHeim dont la foliole postérieure a été sectionnée.

A B

C D

C, D. Excellent résultat radiologique à 6 ans.

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et flexion dorsale normale pour 20 % des cas) ; 38 % des patients marchentnormalement, et 28 % des patients ne ressentent aucune douleur !D’un point de vue subjectif, en revanche, le résultat est assez satisfaisantpuisque 9 % seulement des patients revus se déclarent déçus et fortementgênés. Le résultat fonctionnel semble de meilleure qualité aprèsostéosynthèse à foyer ouvert, grâce à une meilleure reconstruction articulaire.Cependant, les complications cutanées (survenant généralement aprèschirurgie à foyer ouvert) suivies d’infection ont toujours évolué vers unmauvais résultat fonctionnel. La survenue d’une arthrose précoce a étédécouverte dans 56 % des 355 dossiers utilisables (dont deux tiers d’arthroseincipiens).

Facteurs pronostiques de l’apparition d’arthrose (sérieSofcot 1991) [4, 14] - évolutivité de l’arthrose (fig 19)

Facteurs étiologiques péjoratifs initiaux (préthérapeutiques)

Les facteurs prédictifs de la survenue d’arthrose dès la prise en charge dublessé, avant tout traitement, sont radicalement différents selon le caractèrepartiel ou total de la fracture :– pour les fractures partielles, il s’agit :

– de la sévérité du traumatisme initial ;– du type anatomique : les marginales antérieures ont un plus mauvaispronostic ;– de l’existence d’une comminution articulaire (pour les fracturespartielles, l’ouverture cutanée n’est pas un facteur pronostiquedéfavorable) ;

– pour les fractures totales, il s’agit :– de l’âge ;– de l’ouverture cutanée initiale (77 % d’arthrose s’il y a ouverture contre49 % sinon) ;– de la contusion cutanée initiale (+++) (la nécessité d’une arthrodèse

secondaire est apparue deux fois plus fréquente quand il y a une contusioninitiale qu’en cas d’ouverture franche) ;– du type anatomique et en particulier du déplacement postérieur, qui estapparu comme un facteur pronostique défavorable ;– de la profondeur de l’enfoncement central initial (et non de sonétendue) ;– de la comminution articulaire et/ou métaphysaire.

Facteurs pronostiques post-thérapeutiques

Après traitement, les éléments prédictifs de la survenue d’une arthrose sonten rapport direct avec les défauts de réduction résiduels et sont par conséquentidentiques pour les fractures totales et partielles :– l’incongruence articulaire radiologique ; celle-ci donne 87 % d’arthroses’il existe une incongruence (47 % dans le cas contraire) ;– l’enfoncement résiduel radiologique (si supérieur à 2 mm ; bien tolérésinon) ;– le défaut d’axe (excentration frontale et/ou sagittale).

Rôle du traitement ?

Quelle que soit la fracture, le type de traitement utilisé n’influence pasl’évolution arthrosique de façon significative, même si l’ostéosynthèse paraîtêtre le procédé le plus précis pour la reconstruction anatomique de la surfacearticulaire et donc pour la prévention de l’arthrose.

Tolérance des défauts de réduction

En cas de réduction anatomique, la survenue de l’arthrose n’est pas prévisible.En présence de défauts postréductionnels équivalents, le traitementorthopédique est le moins souvent responsable de la survenue d’arthrose ;pour les mêmes défauts, l’arthrose apparaît deux fois plus fréquemment aprèschirurgie à foyer fermé et cinq fois plus après chirurgie à foyer ouvert.

16 A, B. Fracture totale comminutive métaphysoépiphysaire.C. Bonne réduction initiale avec restitution d’une excellente congruence sans« marche d’escalier » résiduelle.

A B C

D E

D, E. Bon résultat clinique et radiologique à 4 ans (arthrose modérée).

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•• •

Si la fracture du pilon tibial reste une fracture grave sur le plan dupronostic à la fois fonctionnel et arthrosique à long terme, sa conduitethérapeutique est également difficile, tout en sachant que seule la

reconstruction anatomique des fragments permet un meilleurpronostic mais que l’ostéosynthèse à foyer ouvert ne supporte aucuneapproximation. Elle demeure un challenge difficile pour le chirurgien,celui-ci ne devant jamais oublier l’importante fréquence descomplications postopératoires dans lesquelles l’iatrogénicité a unebonne part de responsabilités.

Fig 18, 19 et Références ➤

17 A. Fracture partielle avec comminution épiphysaire.B. Insuffisance de réduction (pas de comblement épiphysaire).

A B

C DC, D. À 4 ans, la congruence est correcte mais il existe une perte de substanceostéochondrale.

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18 A. Fracture totale comminutive.B. À la consolidation, la congruence est bonne.

A B

C DC, D. À 5 ans, arthrose modérée. Bon résultat clinique malgré une « marche d’escalier »de 2 mm et un varus astragalien.

19 Évolutivité de l’arthrose. Détérioration radiolo-gique avec le temps.

A. Fractures partielles antérieures (ant) et pos-térieures (post).B. Fractures totales, évolution en fonctionde l’état anatomique au meilleur résultat clini-que (MRC) ; A+ : présence d’arthrose ; A- : ab-sence d’arthrose.A B

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Références

[1] Aubry P, Fievé G. Vascularisation osseuse et cutanée duquart inférieur de jambe. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 :589-597

[2] Bastian L, Blauth M, Thermann H, Tscherne H. Varioustherapy concepts in severe fractures of the tibial pilon (typeC injuries). A comparative study. Unfallchirurg 1995 ; 98 :551-558

[3] Bezes H, Julliard R. Les accidents de ski. À propos d’unestatistique de 5 200 observations. Ann Chir 1976 ; 30 :583-605

[4] Biga N. Arthrose post-traumatique de la cheville : facteursétiologiques et prévisionnels. Bases thérapeutiques desfractures du cou-de-pied. Conférence d’enseignement SOF-COT n° 28. Paris : Expansion scientifique française, 1987 :259-274

[5] Biga N, Bourguignat A, Copin G, Jenny JY. Fractures récen-tes du pilon tibial de l’adulte ; l’évolution à long terme :l’arthrose. Facteurs pronostiques, évolutivité, corrélationradio-clinique et tolérance des cals vicieux. Rev Chir Orthop1992 ; 78 (suppl I) : 76-78

[6] Biga N, Laurent M, Thomine JM. Fractures récentes du pi-lon tibial de l’adulte. Ostéosynthèse à foyer fermé. Le fixa-teur externe avec ostéosynthèse a minima du tibia. Rev ChirOrthop 1992 ; 78 (suppl I) : 57-58

[7] Böhler L. Technique du traitement des fractures. Paris : Édi-tions Médicales de France, 1944

[8] Bourne RB, Rorabeck CH, Macnab J. Intra-articular frac-tures of the distal tibia: the pilon fracture. J Bone Joint Surg1984 ; 66B : 295-296

[9] Brandeis D. Fractures récentes du pilon tibial. [thèse].Marseille,1982

[10] Brumback RJ, McGarvey WC. Fractures of the tibial plafond.Envolving treatment concepts for the pilon. Orthop Clin NorthAm 1995 ; 26 : 2473-2485

[11] Caffinière JY, (de la), Pelisse F. Usage du fixateur externed’Ilizarov dans les fractures du cou-de-pied. Rev Chir Or-thop 1987 ; 73 (suppl II) : 45-49

[12] Close JR. Some applications of the functionnal anatomy ofthe ankle joint. J Bone Joint Surg 1956 ; 38A : 761-768

[13] Colmar M, Langlais F. Complications précoces des fracturesdu pilon tibial avec rupture métaphysaire totale. Rev ChirOrthop 1992 ; 78 (suppl I) : 71-73

[14] Copin G, Nerot C. Les fractures du pilon tibial de l’adulte(Symposium SOFCOT. Paris, nov 1991). Rev Chir Orthop1992 ; 78 (suppl I) : 33-83

[16] DeLestang M, Hourlier H. Ostéosynthèse à foyer ouvert desfractures du pilon tibial. Traitement opératoire par voieantéro-externe. Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 54-56

[15] Decoulx P, Razemon JP, Rousselle Y. Fractures du pilon ti-bial. Rev Chir Orthop 1961 ; 47 : 563-577

[17] Di Christina D, Riemer BL, Butterfield SL, Burke CJ. Pilonfractures treated with an articulated external fixation: a pre-liminary report. Orthopedics 1996 ; 19 : 1019-1024

[18] Durandeau A, Ramirez S. Traitement orthopédique des frac-tures du pilon tibial. Orthopédie associée ou non à la syn-thèse du péroné. Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 49-51

[19] Fitzpatrick DC, Marsh JL, Brown TD. Articulated externalfixation of pilon fractures: the effects on ankle joint kinema-tics. J Orthop Trauma 1995 ; 9 : 76-82

[20] Gay R, Evrard J. Les fractures récentes du pilon tibial chezl’adulte. Rev Chir Orthop 1963 ; 49 : 397-512

[21] Heim V. Die pilon tibial fractur. Berlin : Springer Verlag, 1990[22] Hourlier H. Fracture récente du pilon tibial. À propos de 84

cas. [thèse]. Amiens, 1981[23] Inman VT. The joint of the ankle. Baltimore : Williams and

Wilkins, 1976[24] Kim HS, Jahng JS, Kim SS, Chim CH, Han HJ. Treatment of

tibial pilon fractures using ring fixators and arthroscopie. ClinOrthop 1997 ; 334 : 244-250

[25] Lecestre P, Lortat-Jacob A, Ramadier JO. Les fractures dupilon tibial. Analyses de 40 cas et discussion. Ann Chir1977 ; 31 : 665-671

[26] Lechevallier J, Biga N. Fixateur externe tibio-calcanéen dansle traitement des fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop1988 ; 74 : 52-60

[27] Lecœur R. La pince bimalléolaire. [thèse]. Paris, 1938[28] Lestang MD, Hourlier H, Varlaumont C, Grodet H, Vives P.

La voie d’abord antéro-externe pour le traitement des fractu-res de l’extrémité inférieure de jambe. Rev Chir Orthop1985 ; 71 (suppl II) : 72-74

[29] Lestang MD, Hourlier H, Vives P. Fractures du pilon tibial del’adulte. Encycl Med Chir, (Elsevier, Paris), Appareil locomo-teur, 1986 : 14-088-D-10, 1-12

[30] McDonald MG, Burgeas RC, Bolano LE, Nicholls PJ. Ilizarovtreatment of pilon fractures. Clin Orthop 1996 ; 325 : 232-238

[31] Marsh JL, Bonar S, Nepola JV et al. Use of an articulatedexternal fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone JointSurg 1995 ; 77A : 1498-1509

[32] Nerot C, Tozzini JP. Fractures récentes du pilon tibial del’adulte. Actualisation des données anatomo-radiogra-phiques et présentation de la série. Classification des fractu-res du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 36-45

[33] Nordin JY, Barba L, Pages C, PlanteBordeneuve P. Ostéo-synthèse par fixateur externe de 35 fractures ouvertes et/oucomminutives de la cheville. Rev Chir Orthop, 1988 ; 74(suppl II) : 230-233

[34] Nordin JY, Perraudin JE. Fractures récentes du pilon tibialde l’adulte. Arthrodèses tibio-tarsiennes précoces. Rev ChirOrthop 1992 ; 78 (suppl I) : 60-61

[35] Paiement GD, Gosselin RA, Contreras DM. Traitement parfixation interne minimale et fixation externe des fracturescomplexes du pilon tibial. 3e congrès de l’AOLF, Québec,1992. Rev Chir Orthop 1993 ; 79 : 145-171

[36] Perraudin JE, Nordin JY. Fractures récentes du pilon tibialde l’adulte. Ostéosynthèse par fixateur externe. Rev Chir Or-thop 1992 ; 78 (suppl I) : 56-57

[37] Plaweski S, Abu M, Butel J, Faure C. Ostéosynthèse à foyerouvert des fractures du pilon tibial. Techniques classiques.Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 51-54

[38] Ramsay PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of con-tact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg 1976 ;58A : 356-357

[39] Rommens PM, Claes P, Broos PL. Therapeutic strategy inpilon fractures type C2 and C3: soft tissue damage changestreatment protocol. Acta Chir Belg 1996 ; 96 : 85-92

[40] Ruedi TH, Matter P, Algower M. Die intraartikulären Frac-turen des distalen Unterschentekendes. Helv Chir Acta1968 ; 35 : 556-582

[41] Samaran P, Bonnevialle P, Copin G, Murga R. Fractures ré-centes du pilon tibial de l’adulte. Ostéosynthèse à foyerfermé. Fixateur externe d’Ilizarov et fracture du pilon tibial.Rev Chir Orthop 1992 ; 78 (suppl I) : 59-60

[42] Siguier M, Pacault JY, Judet TH, Brumpt B. Fractures du pi-lon tibial. In : Actualités de chirurgie orthopédique de l’hôpi-tal Raymond-Poincaré. Paris : Masson, 1978 ; XIV : 34-47

[43] Tornetta P, Gorup J. Axial computed tomography of pilonfractures. Clin Orthop 1996 ; 323 : 273-276

[44] Tornetta P, Weiner L, Bergmann M. Pilon tibial fractures;treatment with combined internal and external fixation. J Or-thop Trauma 1993 ; 489-496

[45] Tscherne H, Gotzen L. Fraktur und Weichteilschaden. Hei-delberg : Springer Verlag, 1983

[46] Vichard P, Watelet F. Les formes de transition entre les frac-tures de la malléole interne et les fractures du pilon tibial.Rev Chir Orthop 1973 ; 59 : 657-665

[47] Vidal J, Terschiphorst P, Mothy A, Maury PH, Boisard JL,Martin B. Ligamentotaxis. Méthode de réduction et decontention des fractures articulaires complexes. Rev ChirOrthop 1990 ; 76 : 90-99

[48] Vives P, Hourlier H, De Lestang M, Dorde T, Letot, P, Sen-lecq F. Étude de 84 fractures du pilon tibial de l’adulte. Essaide classification. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 : 129-139

[49] Vrabl M. Primary closed, stabilization of type C3 pilon frac-tures with external fixator without bridging the ankle joint.Unfall Chirurg 1997 ; 100 : 406-408

[50] Weber BG. Die Behaandlung der Spruggelenks Stau-chungsbrüche nach biomecanischen Gesichtspunkten.Hefte Unfallkeilk 1965 ; 81 : 176-179

FRACTURES DU PILON TIBIALAppareil locomoteur 14-087-A-10

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