Fractures du cotyle

Fractures du cotyle

F LaudeJ Puget

C Martimbeau

R é s u m é. – Les fractures du cotyle sont rares et, en France, les centres spécialisés danscette chirurgie n’en voient guère plus de dix ou 15 par an. Cette fracture a mauvaiseréputation. Comme toutes les fractures articulaires, en cas de déplacement, la restitutionchirurgicale de l’anatomie est la solution la plus logique. Mais cette articulation profonde alongtemps rebuté les chirurgiens d’autant plus que le traitement orthopédique peutquelquefois être à l’origine de bons résultats.Les progrès de la chirurgie du cotyle ont été profondément marqués par l’immense travail derecherche et de compilation effectué par Letournel sous l’impulsion de Judet, de la fin desannées 1950 [24] jusqu’à son décès en 1994. Letournel, en une trentaine d’années, acomplètement révolutionné notre vision et notre manière de traiter ces délicates fractures. Ils’est d’abord intéressé à la radiographie normale du cotyle pour en redéfinir les fondements.Cette étude radiographique très poussée lui a permis d’imaginer le concept des deuxcolonnes de l’os coxal et d’élaborer une classification des fractures du cotyle admise etreconnue par tous.En 30 ans, après avoir mis au point et décrit les principales techniques chirurgicales, il aopéré plus de 1 000 cas, tous magnifiquement analysés et répertoriés. Cette étude lui apermis d’écrire en 1993 son livre de référence [27] auquel ce chapitre doit beaucoup.

© 1999, Elsevier, Paris.

Radiographie

Toute fracture du cotyle dont l’anatomie est rappelée dans la figure 1A, B,doit actuellement être l’objet d’un bilan radiographique standard associé à uneétude tomodensitométrique de tout le bassin.

Radiographie standard

Le bilan radiographique standard (fig 2, 3) repose essentiellement sur quatreclichés[44, 55]. Un cliché du bassin de face sur de grandes plaques (36 x 43 cm)centré sur la symphyse pubienne (fig 2A) ; un cliché de face de la hancheatteinte, les rayons sont centrés sur la tête fémorale ; deux vues obliques prisesà 45°, encore appelées oblique obturatrice et oblique alaire (fig 2B, C). Laforme hélicoïdale de l’os coxal impose ces deux clichés de trois quarts.

Cliché de face

Six principales lignes radiographiques peuvent être vues sur la figure 3 :– le bord postérieur du cotyle: bien visible sous la forme d’une ligne plusverticale que le bord antérieur du cotyle, il est toujours situé en dehors decelui-ci ;

Frédéric Laude : Ancien chef de clinique-assistant, service de chirurgie orthopédique, groupehospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France ; clinique desLilas, 41-49 avenue du Maréchal-Juin, 93260 Les Lilas, France.Jean Puget : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgieorthopédique, CHU Rangueil, 1, Avenue Jean-Poulhes, 31054 Toulouse, France.Claude Martimbeau : Chirurgien orthopédiste, 2712 South 74th street n° 301,Forth SmithArizona 72903-5152, États-Unis.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laude F, Puget J et Martimbeau C.Fractures du cotyle. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14-073-A-10,1999, 17 p.

– le bord antérieur du cotyle: il débute à la partie externe du toit et prendune direction relativement horizontale pour rejoindre le rameau pubien. À sapartie moyenne, il existe un changement de courbure caractéristique, quipermet souvent de le repérer. La partie inférieure de la corne antérieure ducotyle se situe au milieu de la courbure convexe. Ainsi, même des fracturesrelativement hautes du cadre obturateur n’intéressent pas la surface articulairedu cotyle ;

1 Anatomie du cotyle. En rouge, colonne antérieure ; en bleu, colonne postérieure.1. Crête iliaque ; 2. pilier du moyen fessier ; 3. épine iliaque antérosupérieure ; 4. épineiliaque antéro-inférieure ; 5. toit du cotyle ; 6. paroi antérieure articulaire du cotyle ;7. arrière-fond du cotyle ; 8. pubis ; 9. orifice du cadre obturateur ; 10. épine iliaquepostérosupérieure ; 11. épine iliaque postéro-inférieure ; 12. grande échancrure sciatique ;13. paroi postérieure articulaire du cotyle ; 14. épine sciatique ; 15. petite échancruresciatique ; 16. sillon rétroacétabulaire ; 17. ischion ; 18. facette articulaire de l’articulationsacro-iliaque ; 19. éperon sciatique dit de « Rouvière » ; 20. face endopelvienne de l’aileiliaque ; 21. détroit supérieur ; 22. zone de la surface quadrilatère à l’origine de la ligneilio-ischiatique radiologique ; 23. surface quadrilatère ; 24. trou obturateur.

A. Vue externe de l’os iliaque.B. Vue endopelvienne de l’os coxal.

A B

14-073-A-10

EN

CY

CLO

PÉ

DIE

MÉ

DIC

O-C

HIR

UR

GIC

ALE

14-0

73-A

-10

©E

lsev

ier,

Par

is

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/10/2013 par SCD Paris Descartes (292681)

– la ligne de toit du cotyle: le toit radiologique ne correspond pas àl’ensemble du toit anatomique du cotyle. L’image radiographique visible surle cliché correspond à la tangente des rayons au toit anatomique et nereprésente qu’une zone de 2 ou 3 mm de large ;– le« U » radiologique(tear dropdesAnglo-Saxons) : il correspond pour sabranche latérale à l’arrière-fond du cotyle et pour sa branche médiale à la lamequadrilatère. Cette ligne radiologique en forme de « U »n’est visible que surle cliché de face ;– la ligne ilio-ischiatique: elle résulte de la tangence des rayons X à lasurface quadrilatère. Elle représente une zone d’environ 10 mm de large quinaît 1 cm sous la grande échancrure sciatique et finit au niveau de l’ischion,un peu en arrière du trou obturateur. Cette ligne, à sa partie supérieure, sur lecliché de face, se confond avec la ligne iliopectinée ;– la ligne innominée(détroit supérieur radiologique): dans ses trois quartsantérieurs, elle correspond à la projection anatomique du détroit supérieur.Dans son quart postérieur, la projection radiologique est décalée de 1 à 2 cmvers le bas par rapport au détroit anatomique ;– les autres repères radiologiques de face: si le cliché de face estparfaitement centré, on peut quelquefois voir l’épine sciatique un peu au-dessus du « U » radiologique entre la ligne ilio-ischiatique et le détroitsupérieur. L’épine pubienne est en général mal cernée. L’aile iliaque est bienvue de face.

Oblique alaire

Les clichés obliques sont obtenus non pas en inclinant les rayons à 45° maisen surélevant alternativement l’une et l’autre hanche pour placer le bassin à45°. Pour l’oblique alaire, c’est la hanche saine qui est surélevée, la hanchetraumatisée repose sur la table. Si l’oblique alaire est parfaitement exécutée,on doit voir en totalité l’aile iliaque et jamais le trou obturateur. Cetteincidence fait apparaître clairement :

– le bord postérieurde la colonne postérieure : son image radiologiquecorrespond à sa stricte projection anatomique ;– lebord antérieurdu cotyle est à peu près rectiligne, la corne antérieure ducotyle se projette un peu en dessous du milieu de cette ligne radiologique.Dans sa moitié inférieure, cette ligne radiologique se superpose au corps dupubis ;– l’ aile iliaque est parfaitement développée. Les deux épines iliaquesantérieures sont bien vues sur cette incidence ;– lesautres repères: le bord postérieur du cotyle est parfois visible ensurimpression entre le bord antérieur du cotyle et le bord postérieur de lacolonne postérieure en dedans. Il correspond à une courbe à concavitéinféroexterne. Le détroit supérieur anatomique n’est jamais visible sur cetteincidence. L’image du toit visible sur cette incidence ne correspond pas à lamême surface anatomique que sur le cliché de face.

Oblique obturatrice

Ce cliché fait apparaître clairement :– le détroit supérieurcorrespond à la ligne innominée anatomique depuisl’angle du pubis jusqu’à un point situé un peu au-dessus du toit du cotyle. Au-delà, cette ligne radiologique se prolonge à sa partie supérieure vers l’ilion, etrejoint la première vertèbre sacrée ;– lebord postérieurdu cotyle est bien visible sur cette incidence ;– lecadre obturateurest la projection fidèle de l’anatomie ;– leprofil de l’aile iliaquese poursuit harmonieusement au-dessus du toit.

Tomodensitométrie

Les coupes débutent au-dessus des deux ailes iliaques. Sur la même coupe,on doit voir la structure du bassin en entier. Toute l’aile iliaque doit être

2 Radiographies standards d’unehanche saine.

A. Vue de face.B. Vue de trois quarts obtura-teur.C. Vue de trois quarts alaire.A B C

3 Dessin des neuf lignes ra-diologiques sur les trois inci-dences.En rouge, éléments de la co-lonne antérieure : 1. Aile ilia-que ; 2. paroi antérieure ; 3. dé-troit supérieur.En vert, éléments appartenantaux deux colonnes : 4. toit ducotyle ; 5. arrière-fond ; 6. ca-dre obturateur.En mauve, éléments de la co-lonne postérieure : 7. paroipostérieure ; 8. ligne ilio-ischiatique ; 9. bord postérieurde l’os iliaque.

FRACTURES DU COTYLE Appareil locomoteur14-073-A-10

page 2


coupée en tranches de 10 mm d’épaisseur jointives. Au niveau du cotyle, lescoupes seront de 2 à 3 mmjointives. Au niveau du cadre obturateur, on peutde nouveau passer à des coupes de 10 mm. Des coupes trop épaisses au niveaude la surface articulaire peuvent donner une fausse impression denéocongruence. Le scanner a tendance à minimiser les déplacements.L’examen tomodensitométrique va ainsi permettre de mettre en évidence deslésions mal vues sur les radiographies standards comme les impactionsosseuses en cas de fracture de la paroi postérieure, les écartsinterfragmentaires, les fragments incarcérés au niveau de l’interlignearticulaire, des lésions associées du sacrum ou de la sacro-iliaque. Cettecapacité à mettre en évidence les différents fragments peut être considéréecomme un avantage dans l’analyse des lésions, mais peut aussi représenter uninconvénient. En effet, les nombreux fragments qui existent sur chaque clichépeuvent « virtuellement » majorer la complexité d’une fracture. On échappeun peu à cette impression de gravité en suivant les uns après les autres lesdifférents fragments sur les coupes successives. L’orientation des lignes defracture, telle qu’on la voit sur le scanner, va aussi permettre de classer lafracture et de confirmer la lecture des trois clichés de base (fig 4A).Ainsi, unefracture transversale du cotyle se décrit au plan scanographique comme untrait sagittal se déplaçant de dedans en dehors sur les coupes du haut vers lebas (fig 4B). Une fracture intéressant une ou deux colonnes est mise enévidence par un trait frontal se déplaçant vers l’avant ou vers l’arrière. Ce traitpasse en général par le centre du bassin. Une fracture intéressant, soit le murantérieur, soit le mur postérieur se définit comme un trait oblique en généralperpendiculaire à la surface articulaire, passant par le centre de la têtefémorale. À condition d’être bien faites, les reconstructions tri-dimensionnelles[6, 8, 13, 15, 31, 53]peuvent être une aide précieuse (fig 5).

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM pourrait présenter un intérêt dans la recherche de lésions de la têtefémorale, de lésions du nerf sciatique, de fragments intra-articulaires.L’IRM [48] montre mieux que le scanner les contusions sous-chondrales maiselle semble un peu moins performante dans la recherche des corps étrangersintra-articulaires, surtout s’ils sont de petites tailles.

Classifications

Actuellement, la classification universellement adaptée est celle décrite parLetournel et Judet[27]. Celle-ci repose sur le concept de colonne antérieure etde colonne postérieure. On décrit cinq fractures élémentaires et cinq fracturescomplexes (tableau I).

Fracture de la paroi postérieure (fig 6)

Les fractures de la paroi postérieure du cotyle représentent environ 25 % detoutes les fractures du cotyle. Dans 25 % des cas, on retrouve une impactionostéocartilagineuse sur la partie postérieure du cotyle (fig 7). La taille et latopographie du fragment de paroi varient de manière considérable. Il peuts’agir d’une simple lésion du bourrelet emportant des fragments osseux dequelques millimètres ou un énorme pavé osseux qui emporte toit, paroipostérieure, partie postérieure de la surface quadrilatère et ischion.

Radiographie

Cliché de faceIl existe fréquemment une luxation postérieure plus ou moins importante. Latête est en général coiffée par la paroi postérieure.

Oblique obturatriceLe meilleur cliché pour étudier une fracture de la paroi postérieure restel’oblique obturatrice. Celle-ci dégage parfaitement tout le bord postérieur del’acétabulum, l’encoche créée par la fracture au niveau de la paroi postérieureest bien visible. C’est sur cette incidence que l’on vérifie la qualité de laréduction de la luxation de la tête fémorale.

Oblique alaireSur l’oblique alaire, on vérifie l’intégrité du bord postérieur de la colonnepostérieure. Le bord antérieur du cotyle et l’aile iliaque sont intacts. Lefragment détaché est mal vu sur cette incidence.

TomodensitométrieLa recherche d’une impaction marginale est étudiée au mieux sur l’examentomodensitométrique. Le trait est oblique à 45° sur toutes les coupes, radiairepar rapport à la tête fémorale. Ce trait est dirigé en dedans et en arrière. Le toitest en principe intact.

Fractures de la colonne postérieure (fig 8)

Ces fractures pures ne sont pas fréquentes (3 % de la série de Letournel). Lacolonne postérieure est totalement détachée en un seul fragment. Le traitdébute à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Il se dirige enbas et en dehors vers le cotyle qu’il coupe un peu en arrière du toit. Le trait sedirige ensuite vers le cadre obturateur. À sa face interne, le trait est sous ledétroit supérieur. Le déplacement de la colonne postérieure se fait en dedanset en arrière. Il existe fréquemment une luxation de la tête fémorale. Lacapsule articulaire est respectée.

Radiographie

Cliché de face(fig 9)En plus de la luxation centrale, il existe un gros fragment déplacé dans le petitbassin. La ligne ilio-ischiatique est interrompue à son origine supérieure etappartient au fragment déplacé. Tous les éléments de la colonne antérieuresont intacts.

4 Schéma des lésions retrouvées au scanner.A. Le trait (1) correspond à une fracture de la paroi postérieure du cotyle. Le trait est engénéral perpendiculaire à la surface articulaire et l’axe passe grossièrement par le centrede la tête fémorale. Le trait (2) est typique d’une fracture transversale du cotyle : il s’agitd’un trait sagittal, parallèle à la lame quadrilatère qui progresse de dedans en dehors surles coupes de scanner au fur et à mesure que l’on descend vers l’ischion. À noter que cetrait sagittal, sur certaines coupes de scanner, peut ressembler à s’y méprendre à un trait

A Bde fracture de la paroi postérieure. Le trait (3) intéresse une colonne du cotyle : le plan danslequel passe le trait est en général sagittal ou coronal. L’axe du trait passe grossièrement parle centre du bassin.B. Examen tomodensitométrique d’une fracture transversale du cotyle. Si on ne regarde queles deux dernières coupes, on peut à tort interpréter ce scanner comme une fracture de laparoi postérieure.

Tableau I. – Fractures élémentaires et fractures complexes.

Fractures élémentairesFracture de la paroi postérieure de l’acétabulumFracture de la colonne postérieureFracture de la paroi antérieure de l’acétabulumFracture de la colonne antérieureFracture transversale

Fractures complexesFracture en « T »Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la paroi postérieureFracture transversale associée à une fracture de la paroi postérieureFracture de la colonne antérieure associée à une fracture hémitransversale de la colonnepostérieureFracture des deux colonnes

FRACTURES DU COTYLEAppareil locomoteur 14-073-A-10

page 3


Oblique obturatrice

Elle confirme l’intégrité de la colonne antérieure. Le détroit supérieur estintact. Elle précise la position exacte de la fracture au niveau du rameauischiopubien. La luxation de la tête fémorale est postérieure.

Oblique alaire

Elle développe de manière optimale la colonne postérieure. On va pouvoirpréciser l’origine du trait de fracture au niveau de la grande échancruresciatique. Elle permet de vérifier que la paroi antérieure du cotyle et l’aileiliaque sont intactes. Le toit est intact.

Tomodensitométrie

Un premier trait apparaît à la partie supérieure de la grande échancruresciatique. Ce trait situé dans un plan frontal va progresser sur les différentes

6 Fracture de la paroi postérieure ducotyle.

7 Impaction cartilagineuse sur une fracture de la paroi postérieure (A, B).

A B

5 Reconstruction tridimensionnelle d’une fracture de la colonne antérieure avec subluxation antérieure de la tête fémorale. Il existe un hémitrait transversal postérieur incomplet.

8 Fracture de la colonne postérieure du cotyle.


page 4


coupes de haut en bas vers l’intérieur mais toujours dans le même plan tangentà la corne postérieure du cotyle. Il ne touche pas le toit, passant juste en arrièrede lui. Il coupe l’arrière-fond puis la branche ischiopubienne. Le déplacementen arrière et en dedans s’associe à une rotation selon un axe vertical.

Fractures de la paroi antérieure (fig 10)

Ce sont souvent aussi des fractures du sujet âgé qui, tombant sur le grandtrochanter en grande rotation externe, se fracture la paroi antérieure du cotyle.

DescriptionLe trait de fracture débute en principe à l’épine iliaque antéro-inférieure, sedirige vers le cotyle, sectionne celui-ci en avant du toit radiologique du cotyleet se dirige ensuite vers le trou obturateur en fracturant la brancheiliopubienne. Le fragment de la paroi antérieure est en général déplacé enrotation externe, en avant et en dedans. Le trait sur la branche iliopubienne estsouvent comminutif. Il existe fréquemment (deux tiers des cas) une écailledans l’arrière-fond sur la lame quadrilatère. Cette écaille peut toucher la partieantérieure de la corne postérieure du cotyle.

Radiographie(fig 11)

On note tout d’abord l’intégrité de tous les éléments de la colonnepostérieure : ligne ilio-ischiatique, bord postérieur du cotyle, bord postérieurde l’os coxal et ischion.

Cliché de faceSur le cliché de face, on retrouve une portion de la ligne innominée déplacéeen dedans. On peut voir un trait au bord antérieur du cotyle si celui-ci estvisible. En principe, ce grand fragment de paroi antérieure est en un seulfragment. S’il existe une écaille emportant l’arrière-fond, le « U »radiologique est invisible.

Oblique obturatriceC’est le cliché essentiel. Une portion de la ligne innominée est déplacée endedans et en avant. Cette rupture de la ligne innominée à deux niveaux esttout à fait typique d’une fracture de la paroi antérieure. Tous les éléments de

la colonne postérieure sont intacts. Fait fondamental, le rameau ischiopubienest intact. Ceci permet de faire la différence entre une fracture de la paroiantérieure et une fracture de la colonne antérieure.

Oblique alaire

Elle confirme l’absence de lésions du bord postérieur de l’os iliaque etl’absence de lésion de l’aile iliaque.

Tomodensitométrie

Le trait de fracture se voit au niveau de la portion moyenne de la colonneantérieure. Le trait de fracture qui sépare colonne antérieure et lamequadrilatère est oblique à 60° en dedans et en avant. Ce trait est radiaire parrapport à la tête fémorale. Le scanner met bien en évidence le trait de fracturede la surface quadrilatère qui emporte souvent une petite portion de la partieantérieure de la corne postérieure du cotyle. Le déplacement de la colonneantérieure est souvent important.

Fractures de la colonne antérieure (fig 12)

Description

Ces fractures peuvent toucher tout ou partie de la colonne antérieure. La partiebasse du trait intéresse la branche ischiopubienne. Le trait supérieur peut êtretrès bas, traversant la paroi antérieure du cotyle ; bas, touchant la gouttière dupsoas ; moyen, touchant l’épine iliaque antérosupérieure ; haut, lorsque letrait, à sa partie supérieure, intéresse la crête iliaque.Il est important de noter que plus la fracture est basse sur la colonne antérieure,plus le trait est bas sur le rameau de la branche ischiopubienne. Plus la fracturede la colonne antérieure est haute, plus le trait sur la branche ischiopubiennese situe près de la symphyse pubienne.

Radiographie

Cliché de face

On recherche la zone de rupture de la ligne innominée et un trait dans l’aileiliaque qui peut tout à fait être méconnu, surtout s’il est incomplet. Le « U »radiologique peut avoir disparu en cas de lésion de la lame quadrilatère. Onrecherche un trait sur le cadre obturateur entre l’épine du pubis et l’ischion.

Oblique alaire

L’oblique alaire retrouve l’intégrité du bord postérieur de l’os iliaque.

Oblique obturatrice

L’oblique obturatrice est l’incidence de choix. Elle va permettre de préciserle point de rupture sur la ligne innominée et sur la branche ischiopubienne.Elle précise le point de rupture du cadre obturateur.

Tomodensitométrie

Le scanner confirme l’absence de lésion de la colonne postérieure. Sur la crêteiliaque, il permet de préciser parfaitement la forme du trait et lechevauchement de l’aile iliaque. Le trait peut être incomplet et ne pas romprela crête. Au toit du cotyle, le trait est en principe tangent à 45° au cotyle. Ilexiste presque toujours un grand trait de refend dans la lame quadrilatère qui

9 Fracture d’une colonne postérieure.Les traits de la colonne postérieure sontsurlignés.

10 Fracture de la paroi antérieure du cotyle. Il existe souvent une fracture associée de lalame quadrilatère pouvant orienter à tort vers une lésion de la colonne postérieure.


page 5


s’étend vers la colonne postérieure. Plus bas, le trait coupe la brancheischiopubienne ou la branche horizontale du pubis. Le déplacement de lacolonne antérieure, souvent important, se fait en rotation externe.

Fractures transversales pures (fig 13)

Elles représentent environ 10 % des fractures du cotyle.

Description

Le trait d’une fracture transversale du cotyle divise l’os coxal en deuxfragments dans un plan unique dont l’obliquité peut varier dans l’espace. Lafracture transversale ouvre l’anneau pelvien avec deux conséquences. Lamobilisation dans le plan frontal de l’aile iliaque et la rotation du fragmentinférieur qui se fait autour de la symphyse, associant médialisation etabduction. En fonction de la hauteur du trait :

– le trait passe à travers le toit du cotyle et l’on parle de fracture transtectale ;– le trait passe à la partie supérieure de l’arrière-fond, juste en dessous du toitdu cotyle, on parle de trait juxtatectal ;– le trait est plus bas, coupant les cornes du cotyle. On parle alors de traitinfratectal.Sur une vue externe de l’os coxal, le trait peut prendre toutes les directions. Ilpeut ainsi couper la corne postérieure bien au-dessus de la corne antérieure,ou à l’inverse, effleurer la corne postérieure à sa partie basse et se diriger enhaut et en avant vers la corne antérieure. Tous ces traits fracturaires n’ontqu’un point en commun : le plan qui définit les fractures passe par le centre dela tête fémorale.

Cliché de face(fig 14)

Toutes les lignes en rapport direct avec le cotyle sont rompues : la ligneinnominée, la ligne ilio-ischiatique, les bords antérieur et postérieur du cotyle.Seul le cadre obturateur et l’aile iliaque sont intacts. Le fragment inférieur estdéplacé en dedans. Le déplacement est plus important sur la colonnepostérieure que sur la colonne antérieure. Sur le cliché de bassin strictementde face, on va rechercher une lésion de la sacro-iliaque.

Oblique alaireOn y recherche le point de rupture au niveau de la grande échancruresciatique. Très haut, il peut emporter une partie de l’articulation sacro-iliaque.

Oblique obturatriceElle permet de juger de l’importance de la luxation centrale. Elle confirmel’intégrité du cadre obturateur.

TomodensitométrieUne fracture transversale se définit sur le scanner comme un trait sagittal sedéplaçant de haut en bas, de l’intérieur vers l’extérieur. L’aile iliaque et lecadre obturateur sont intacts. Dans une fracture transversale, le toit du cotyle

11 Fracture d’une paroi antérieure du cotyle. Leslignes radiologiques sont surlignées en rouge.

12 Fracture de la colonne antérieure du cotyle.

13 Fracture transversale. Le trait qui sec-tionne la colonne antérieure et la colonnepostérieure passe par un seul plan dansl’espace.

14 Fracture transversale du cotyle.


page 6


est attenant à l’aile iliaque. Sur les coupes basses au niveau de la paroipostérieure du cotyle, une interprétation rapide peut laisser croire qu’il s’agitd’une fracture de la paroi postérieure. Le déplacement de l’ischion est plusimportant que celui du pubis. La recherche d’une lésion des articulationssacro-iliaques est systématique. Les lésions de la tête fémorale sont fréquentesdans les fractures transversales.

Fracture e n « T » (fig 15)

La fracture en « T » du cotyle correspond à l’association d’une fracturetransversale du cotyle et d’un refend vertical qui divise le fragment inférieuren deux parties. Le trait de refend vertical passe en général à la jonction de lacolonne antérieure et de la colonne postérieure.

Description du trait

Le trait transversal n’a pas, ou peu, de particularité par rapport à une fracturetransverse simple. On décrit des traits transtectaux, juxtatectaux ouinfratectaux. Dans la majorité des cas, le trait vertical descend dans l’arrière-fond du cotyle et finit dans la branche ischiopubienne. Dans un quart des cas,le trait est si postérieur que le cadre n’est pas touché. On parle de fracture en« T » ischiatique. Le déplacement est en général important, il prédomine surla colonne postérieure. La luxation de la tête fémorale est centrale.


La composante transversale de cette fracture touche toutes les lignesverticales. Le cadre obturateur présente une solution de continuité. Lacomposante verticale des fractures en « T » peut être difficile à mettre en

évidence. Il ne faudra pas confondre cette fracture en « T » avec une fracturetransversale associée à une fracture du cadre obturateur.

Oblique alaire et oblique obturatriceL’oblique alaire va permettre de retrouver le point de rupture de lacomposante transversale au niveau du bord postérieur du cotyle. L’obliqueobturatrice précise le siège de la fracture au cadre obturateur.

16 Fracture en «T» avec une luxation postérieure.A. Cliché radiologique.B. Examen tomodensitométrique. On distinguebien sur cet examen le trait transversal d’axesagittal qui progresse de haut en bas, du de-dans vers le dehors. On voit le trait de refendsagittal au niveau de l’arrière-fond du cotyle.A

B

15 Fracture en « T ». Si le trait vertical passe dans l’ischion, comme à droite, on parle defracture en « T » ischiatique.


page 7


TomodensitométrieSi l’on omet le trait vertical, sa description est similaire à celui des fracturestransversales.

Fractures de la colonne postérieure associéesà une fracture de la paroi postérieure (fig 17)

Il s’agit de fractures de la paroi postérieure du cotyle associées à une fracturede la colonne postérieure en général peu déplacée.


Les éléments de la colonne antérieure sont intacts : ligne iliopectinée et bordantérieur du cotyle. Il existe sur les clichés initiaux une luxation postérieurede la tête fémorale qui emporte avec elle la paroi postérieure. La fracture de lacolonne postérieure peut être évidente si elle est très déplacée, mais souventdes signes indirects comme une épine sciatique trop visible ou un trait auniveau du cadre obturateur sont les seuls indices.

Oblique obturatriceElle confirme l’absence de lésion sur la ligne innominée et met bien enévidence la lésion de la paroi postérieure du cotyle.

Oblique alaireOn recherche sur cette incidence l’importance du déplacement de la colonnepostérieure et l’endroit exact où le trait débute au niveau de la grandeéchancrure sciatique.

TomodensitométrieLe trait qui détache la paroi postérieure est perpendiculaire à la surfacearticulaire et au trait qui détachait plus haut la colonne postérieure. Ledéplacement de la paroi postérieure est plus important que celui de la colonnepostérieure.

Fractures transversales associées à une fracturede la paroi postérieureCes lésions arrivent en second pour leur fréquence, juste derrière les fracturesdes deux colonnes (fig 19).

Description

On divise classiquement ces lésions en deux sous-groupes selon le type deluxation.Dans les formes avec luxation centrale, la lésion principale est une fracturetransversale déplacée qui va permettre à la tête de s’échapper en dedans. Lafracture de la paroi postérieure est une lésion accessoire. Dans les formes avecluxation postérieure, c’est l’inverse, et la fracture transversale est peudéplacée. Les lésions du nerf sciatique et les nécroses de la tête fémorale sontici beaucoup plus fréquentes. Le trait est franchement vertical et plutôt intra-et juxtatectal si la luxation est centrale. En cas de luxation postérieure, le traitest plus souvent juxta- et infratectal.


Luxation postérieure. La tête est surmontée par la paroi postérieure. Tous lesrepères radiologiques verticaux de face sont rompus : ligne innominée, ligneilio-ischiatique, paroi antérieure du cotyle, paroi postérieure du cotyle. Le« U » radiologique et la partie basse de la ligne ilio-ischiatique gardent leurrapport habituel. Le toit du cotyle reste bien en continuité avec l’aile iliaquequi n’est pas lésée.Luxation centrale. Les lésions de la paroi postérieure ne sont pas toujoursvisibles mais la fréquence de l’association fracture transversale-fracture de laparoi postérieure doit pourtant inciter l’examinateur à recherchersystématiquement une lésion postérieure en cas de fracture transversaleévidente.

Oblique obturatrice

Elle met bien en évidence la position de la luxation et la taille des fragmentsde la paroi postérieure. Cette incidence montre l’obliquité du trait transversal.

Oblique alaire

Elle confirme l’absence de lésion sur l’aile iliaque. La zone de rupture auniveau du bord postérieur de l’os coxal est bien mise en évidence.

Tomodensitométrie

La position de la luxation est très bien vue ; le trait transversal possède lescaractéristiques habituelles

17 Fracture de la colonne postérieure as-sociée à une fracture de la paroi postérieuredu cotyle.

18 Fracture de la colonne postérieure as-sociée à une fracture de la paroi postérieuredu cotyle, cliché radiologique de face.

19 Fracture transversale du cotyle asso-ciée à une fracture de la paroi postérieure ducotyle.


page 8


Fractures de la colonne antérieure et hémitransversalepostérieure (fig 21)

Description

Le déplacement est toujours prédominant sur la colonne antérieure, le traitsur la composante hémitransversale postérieure pouvant même êtreincomplet. On les distingue des fractures des deux colonnes du cotyle car ilpersiste toujours un fragment du toit qui reste solidaire de la colonnepostérieure. Dans une fracture des deux colonnes, le toit est totalement libre.Colonne antérieure. Il s’agit, soit d’une lésion de la colonne antérieure, soitd’une lésion de la paroi antérieure du cotyle. Le trait est volontiersplurifragmentaire. Une fracture du cadre obturateur est souvent associée àcette lésion et complique la description des traits. Le déplacement est toujoursimportant avec une luxation antérieure de la tête fémorale.Colonne postérieure. La colonne postérieure est traversée par un trait en toutpoint identique à celui d’une fracture transversale du cotyle. Il faut cependantremarquer deux éléments importants. Le trait est dans la plupart des cas très

bas sur le cotyle et vient souvent mourir sur l’épine sciatique qu’il divise endeux. Le déplacement est toujours modéré et souvent incomplet en arrière.On ne peut pas confondre cette lésion avec une fracture transverse du cotyleou une fracture en « T » car le trait qui divise les deux colonnes n’est pas dansle même plan.


Le bord postérieur du cotyle est marqué par un trait horizontal simple. Laligne ilio-ischiatique est systématiquement lésée. Son atteinte varie de lasimple irrégularité à un décrochage franc. Ses rapports avec le « U »radiologique sont modifiés.

Oblique alaire

C’est la meilleure vue pour apprécier la hauteur du trait sur la colonnepostérieure. Il est souvent bas et vient fréquemment diviser l’épine sciatique.

Oblique obturatrice

Le trait hémitransversal est recherché très bas, presque à la limite de l’ischion.

Tomodensitométrie

L’interprétation scanographique de cette lésion est délicate. Il peut s’agird’une simple fracture de la paroi antérieure avec un trait perpendiculaire à lasurface articulaire antérieure ou d’une lésion complexe avec fracture de laparoi antérieure, fracture de la branche iliopubienne et extension dans l’aileiliaque. Le trait est alors grossièrement coronal avec, sur certaines coupes, untrait perpendiculaire à la surface articulaire. Le trait hémitransversalpostérieur s’étudie de manière dynamique sur toutes les coupes. L’étuded’une seule coupe pourrait à tort laisser penser qu’il s’agit d’une fracture dela paroi postérieure. Point fondamental, l’hémitrait transversal coupe lacolonne postérieure sous le toit du cotyle.

Fractures des deux colonnes

On peut décrire une fracture des deux colonnes comme une fracture de lacolonne postérieure sur laquelle se greffe un trait dirigé vers l’avant, quiviendrait détacher la colonne antérieure.

20 Fracture transversale associée à une fracture dela paroi postérieure du cotyle, cliché radiologique deface.

21 Fracture de la colonne antérieure associée à un trait hémitransversal postérieur.

22 Fracture de la paroi antérieure associée à un trait hémitransversalpostérieur.


page 9


Description

Colonne postérieure

Le trait sur la colonne postérieure débute à la partie supérieure de la grandeéchancrure sciatique, descend en bas et en avant vers la surfacerétroacétabulaire qu’il coupe en arrière du toit.Au cotyle, il descend en arrièrejusque dans l’arrière-fond puis remonte vers l’avant et vient au contact de lacorne antérieure pour atteindre le trou obturateur juste sous la partie basse dela corne antérieure du cotyle. Le cadre obturateur peut être lésé sur toute saportion inférieure, de l’ischion au pubis. À la face interne de l’os coxal, le traitdescend en arrière de la ligne innominée pour rejoindre le trou obturateur.

Colonne antérieure

Selon que le trait se dirige vers la crête iliaque ou vers l’épine iliaque, ondistingue deux grands types de fractures des deux colonnes.

Fracture haute des deux colonnes : quatre fois sur cinq, le trait va progresserdans l’aile iliaque (fig 23).Fracture basse des deux colonnes : le trait se dirige, après avoir divisé ledétroit supérieur vers le bord antérieur de l’os coxal, entre les deux épinesiliaques antérieures (fig 24). Il est exceptionnel que cette grande colonneantérieure soit en un seul fragment.

Déplacement des fragments

Le déplacement des fragments est provoqué par la poussée centrale de la têtefémorale qui s’enfonce entre les deux colonnes, recréant quelquefois enposition médialisée une nouvelle congruence. Cette néocongruence, ainsi quel’ont appelée Judet et Letournel, est à l’origine de certains bons résultats dutraitement orthopédique.

Radiographie(fig 25)

Tous les repères radiographiques sont perturbés et ceci sur les trois incidences.

Clichés de face

La luxation centrale de la tête est manifeste. La rotation de l’ischion le rendtrop visible et toute la colonne postérieure semble refoulée en dedans. La ligneilio-ischiatique a perdu ses rapports avec le « U »radiologique qui peut avoirdisparu sur le cliché de face et être visible sur l’oblique alaire. Le toit du cotyleest médialisé et horizontalisé quand on le compare au côté opposé. Il a perdutoutes ses attaches avec l’aile iliaque. La ligne innominée est rompue àplusieurs niveaux et de manière systématique, il existe une solution decontinuité assez haut et en arrière.

Oblique obturatrice

L’examen de la ligne innominée met en évidence les traits de refend sur lacolonne antérieure et précise leur position. L’oblique obturatrice estl’incidence où il faut rechercher le signe de l’éperon décrit par Letournel. Ilcorrespond à la saillie de l’aile iliaque là où elle se rattache habituellement aucotyle. Ce signe de l’éperon est caractéristique d’une fracture des deuxcolonnes.

Oblique alaire

Elle précise le point de rupture sur la grande échancrure sciatique et étudiel’aile iliaque.

Tomodensitométrie

On étudie et l’on suit d’abord de haut en bas le segment intact d’aile iliaqueattenant à l’articulation sacro-iliaque. C’est lui qui est l’origine du signe del’éperon à sa partie basse. Il apparaît comme une section osseuse allongéedans le plan sagittal qui va disparaître progressivement alors qu’apparaît enarrière et en dedans de lui la colonne postérieure.La colonne postérieure apparaît en général sur la coupe qui passe par lesommet de la grande échancrure sciatique. Elle se détache de la partie intactede l’aile iliaque par un trait frontal ou coronal. Elle est déplacée en rotationinterne. La colonne antérieure est suivie depuis la crête iliaque. Le scanner vaparfaitement montrer la différence de trajet du trait au niveau de la tableinterne et externe de l’aile iliaque. La colonne antérieure est déplacée enrotation externe. Il existe fréquemment une comminution sur l’un des traits,plus particulièrement au niveau du canal obturateur. À l’arrière-fond, le trait

23 Fracture des deux colonnes du cotyle. Le toit est totalement séparé de la portion del’aile iliaque attachée au sacrum. C’est ce qui la distingue d’une fracture de la colonneantérieure associée à un trait hémitransversal postérieur.

24 Fracture basse des deux colonnes. Le toitdu cotyle est libre. Il n’existe plus aucuneconnexion entre le toit du cotyle et la portion del’aile iliaque attachée au sacrum.

25 Fracture des deux colonnes du cotyle. La flè-che montre le signe de l’éperon sur le trois quartsobturateur.


page 10


divise les deux colonnes en arrière de la corne antérieure du cotyle, laissantl’arrière-fond attenant dans sa plus grande partie à la colonne postérieure. Deslésions de l’arrière-fond et de la lame quadrilatère sont fréquentes. La tête esten luxation centrale et repousse les deux fragments autour d’elle.

Lésions associées

Les fractures du cotyle sont la résultante de traumatisme à haute énergie. Dansprès de 50 % des cas, ces fractures sont associées à d’autres lésions. Il peuts’agir de complications générales ou régionales qui doivent être prises encharge par une équipe pluridisciplinaire[25, 36, 41].

Lésions générales et locorégionales

Choc hémorragique

Il peut nécessiter le placement du patient dans une unité de soins intensifsquelques jours. Leur traitement ne sera pas développé ici.

Hématome rétropéritonéal

C’est une complication habituelle. Dans les formes graves, le saignement estabondant et peut faire penser à tort qu’il s’agit d’une lésion intrapéritonéale.Ce sont l’échographie et le scanner qui redressent le diagnostic.

Lésions osseuses du bassin

Les lésions osseuses touchant le bassin sont fréquentes[27, 41, 47]. Les fracturesverticales du cadre obturateur sont les plus nombreuses. Trois fois sur quatre,elles touchent le côté opposé à la fracture du cotyle. Elles se rencontrentsurtout en cas de fracture transversale.

Lésions du fémur ipsilatéral

C’est une association fréquente. La mise en place d’une ostéosynthèse parclou endomédullaire peut gêner un futur abord postérieur du cotyle.

Lésions locales

Lésions nerveuses

La recherche d’une atteinte du nerf sciatique doit être systématique. Lesconséquences au plan médicolégal sont importantes et le résultat de cetterecherche doit être noté et signalé au patient. Il peut s’agir d’une lésioncomplète, mais plus souvent l’atteinte est bigarrée, incomplète, touchant leterritoire du nerf sciatique poplité externe (SPE) et du nerf poplité interne(SPI). L’atteinte isolée du SPE est fréquente et s’explique par la distributiondes fibres nerveuses dans le tronc sciatique et par des lésions plexielles de laracine L5. Les lésions du nerf sciatique sont essentiellement le fait desluxations postérieures de la tête fémorale où l’on retrouve 20 % de lésions dunerf sciatique. En cas de luxation centrale, ce chiffre est de 10 %. Il est de 5 %dans les luxations antérieures. Dans la majorité des cas, l’examenmacroscopique du nerf sciatique est normal. Une fois sur deux, ces lésionsdisparaissent progressivement sur une période qui peut être de 2 ans. Dansprès de 70 % des cas, la gêne est mineure et n’entrave pas la vie quotidienne.

Lésions macroscopiques de la tête fémorale

On les retrouve surtout dans les fractures avec un trait transversal. Desfractures associées de la tête fémorale se voient dans 1 à 2 % desfractures ducotyle. C’est surtout durant l’acte chirurgical qu’il faut rechercher et noter deslésions du cartilage fémoral. Enfin, dans les luxations, il est impératifd’exciser tout fragment ostéocartilagineux détaché par la rupture du ligamentrond (fig 26).

Décollement de Morel-Lavallée

Il s’agit d’un décollement sous-cutané au niveau de la région trochantérienne.Cette lésion évolue souvent pour son propre compte et la poche dedécollement n’a pas tendance à se résorber spontanément.

Prise en charge d’un patient présentantune fracture du cotyle

Traitement orthopédique

Méthode

En cas de luxation de hanche, la réduction doit bien sûr s’effectuer en urgencesous anesthésie générale. Si la hanche réduite est stable, le patient peut resterdans son lit sans aucune traction. Si la hanche est très instable, on peut mettreen place une traction axiale, condylienne de préférence, en attendant un gestechirurgical. Ces grandes instabilités sont le fait des fractures emportant ungros fragment postérosupérieur ou un fragment incarcéré volumineux. S’ilexiste une fracture de la tête fémorale, les manœuvres de réduction doivents’effectuer avec la plus grande douceur car le risque de fracture secondaire ducol fémoral est réel. Le traitement orthopédique[11, 12, 42, 56]doit-il encore passerpar des appareils de traction ? L’indication idéale d’un traitementorthopédique s’adresse à une hanche stable, non luxée, présentant une bonnecongruence articulaire sur les trois incidences et sur des coupes fines auscanner. Dans ces cas, le but du traitement orthopédique est donc bien delaisser la hanche dans l’état dans lequel elle se trouve après la fracture. Lepatient reste alité 5 à 6 semaines sans traction sous prophylaxieanticoagulante. Au bout de 1 semaine, une mobilisation douce de la hanche,sur une attelle de mobilisation passive, plusieurs heures par jour, est instaurée.Le lever est autorisé entre 2 et 5 semaines. L’appui complet se fait entre le75e et le 90e jour.En cas de fracture déplacée, nous retiendrons la méthode orthopédiqueproposée par l’école lilloise[11]. La réduction s’effectue sous anesthésiegénérale sur table orthopédique. La traction s’effectue par l’intermédiaired’une broche transcondylienne. Le genou est fléchi à 45°. Une traction forte,sous contrôle scopique, associée à des manœuvres en abduction et rotationpermettent en principe, par l’intermédiaire de la capsule, de contrôler lescolonnes et d’obtenir la réduction. Le patient est ensuite replacé dans son lit.La contention est assurée par une traction en abduction exerçant un sixièmedu poids du corps pendant 21 jours, puis un dixième du poids du corps pendant21 autres jours.Au 45ejour, la traction est retirée. L’appui n’est autorisé qu’aucours du troisième mois. Son promoteur reproche néanmoins la longueur del’hospitalisation et la fréquence des séquelles douloureuses au niveau dugenou qui a supporté la traction.En conclusion, la simple traction progressive n’est pas logique. Si la réductionn’est pas acquise très rapidement, elle risque d’entraîner une perte de tempsprécieux. Si une décision chirurgicale doit être prise, elle doit l’êtrerapidement car les résultats de la chirurgie sont meilleurs si l’on opère lespatients la première semaine[5, 34].

Complications

Un traitement orthopédique nécessite souvent des hospitalisations de 2 à3 mois. Le transfert en centre de rééducation n’est que rarement réalisable.Les complications de la traction sont : l’infection locale au niveau de labroche ; la raideur, le déficit de l’extension et les douleurs résiduelles dugenou difficiles à traiter. Elles sont plus fréquentes en cas de tractiontranstibiale ; les complications classiques du décubitus. On retiendra bien sûrles cals vicieux du cotyle et l’arthrose post-traumatique. Leur traitementconduit souvent à un geste chirurgical (fig 27, 28A, B, C) : arthrodèse, sujetjeune, paralysie importante des fessiers ou du sciatique, séquelles d’arthriteseptique ; prothèse totale de hanche qui risque de poser des problèmestechniques et dont les résultats à long terme sont moins bons qu’en casd’arthrose banale. Ainsi Romness et Stauffer[49] (prothèse de Charnley)retrouvent des descellements cotyloïdiens cinq fois supérieurs à la normale.Selon Romness[49], si les patients ont moins de 60 ans, les résultats sont encoreplus mauvais : 62,5 % de descellements dont 17 % de reprises contre 38,5 %et 7,7 % de reprises si le sujet a plus de 60 ans.

Traitement chirurgical

Méthodes

Principes généraux

Cette chirurgie doit s’effectuer en centre spécialisé par une équipe médicaleet paramédicale habituée à cette chirurgie difficile et longue[17, 22, 25, 34, 35, 36, 37, 51]. La réduction chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est pasune urgence. La meilleure période pour opérer une fracture du cotyle se situeentre le troisième et le septième jour après le traumatisme. En cas dedéglobulisation sévère associée à des lésions osseuses de la grande échancruresciatique, il faut suspecter une lésion de l’artère glutéale et proposer uneangiographie que l’on associera à une embolisation si nécessaire[30]. Cette

26 Fragments libres intra-articulaires.


page 11


chirurgie nécessite un matériel particulier qui comprend : des daviersréducteurs spécifiques ; un ancillaire et un matériel d’ostéosynthèse adapté ;une table adaptée, la table orthopédique de Judet est souhaitable mais dans denombreux cas une table ordinaire peut être suffisante.

Voies d’abord

En matière de chirurgie du cotyle, aucune voie d’abord n’est parfaite[29]. Lechirurgien doit apprendre à tirer partie des avantages et des inconvénients dechacune des voies qu’il connaît et maîtrise.

• Voies d’abord postérieures

Voie de Kocher-Langenbeck.

Avantages : voie d’abord facile et bien connue ; accès visuel à toute la colonnepostérieure ; accès endopelvien aveugle par la grande échancrure sciatique.

Inconvénients : accès très limité, voire impossible de la colonne antérieure ;accès difficile au toit du cotyle ; lésions du nerf sciatique ; possibilitéd’ossifications hétérotopiques.

27 Traitement orthopédi-que d’une fracture transver-sale luxée non réduite. À6 mois, devant la gêne trèsimportante, décision demise en place d’une arthro-plastie totale de hanche. Lecotyle prothétique est scellésur la tête fémorale morce-lée et impactée au niveau dunéocotyle post-traumatique.La prévention des ossifica-tions hétérotopiques a étéeffectuée par une séance deradiothérapie de 7 Gy. Bonrésultat à 1 an.

28 Traitementorthopédiquepartraction et broche de maintiend’une fracture de la colonne pos-térieure (clichésaimablementprê-tés par le professeur Gantz deBernes).

A. Cliché de face avec trac-tion qui peut sembler tout àfait satisfaisante.B. Mais la perte complète detoute la zone postérosupé-rieure d’appui entraîne unearthrose rapide traitée parprothèse totale de hanche.C. La reconstruction cotyloï-dienne s’appuie sur unegreffe importante avec an-neau armé.

A C

B


page 12


Voie de Kocher-Langenbeck associée à une trochantérotomie digastrique[54].Avantages : l’accès visuel et gestuel s’étend à une partie limitée de la paroiantérieure du cotyle.Inconvénients : toujours aucun accès à l’aile iliaque ; lésions du nerfsciatique ; possibilité d’ossifications hétérotopiques un peu plus importanteque par voie de Kocher-Langenbeck pure ; pseudarthrose du grand trochanterthéorique.

• Voies antérieures

Voie ilio-inguinale[27, 33].Avantages : accès étendu à la colonne antérieure ; bien réalisée, c’est une voied’abord très anatomique ; suites simples et récupération rapide ; accès à lapartie haute de la colonne postérieure ; pas d’ossification postopératoire.Inconvénients : voie d’abord délicate et mal connue (expérience) ; accèslimité à la partie supérieure de la colonne postérieure ; pas de vision intra-articulaire directe ; lésions fréquentes du nerf fémorocutané (sensitif pur).Voie iliofémorale.Avantage : voie d’abord facile.Inconvénient : exposition limitée à la partie supérieure de la colonneantérieure.

• Voies externes

Ces voies ont toutes comme objectif une exposition la plus complète possibledes deux colonnes de l’os coxal par une seule voie d’abord.Voie iliofémorale étendue[9].Avantage : exposition large et complète des deux colonnes. La voie des casdifficiles !Inconvénients : ossifications hétérotopiques ; délicate à bien réaliser ;nécessite une fermeture très soigneuse ; récupération lente des fessiers(6 mois en général !).Voie triradiaire de Dana Mears[2, 32].C’est une voie de Kocher-Langenbeck sur laquelle se greffe une incisioncutanée en « Y » dirigée vers l’épine iliaque antérosupérieure.Avantages : permet de passer d’une voie postérieure à une voie externe ;exposition large sur les deux colonnes dans la région péricotyloïdienne.Inconvénients : moins performante qu’une vraie voie iliofémorale étendue ;ossifications hétérotopiques très fréquentes ; mauvais accès à la partie alairede la colonne antérieure.Voie d’Ollier modifiée par Sénégas.Avantage : exposition des deux colonnes.Inconvénients : exposition médiocre de la colonne antérieure ; ossifications ;pas d’accès endopelvien ; réduction difficile des fractures des deux colonneshautes (pas de contrôle sur l’aile iliaque) ; cicatrice horizontale.

• Voies combinées[14, 50]

On peut associer une voie de Kocher-Langenbeck avec une voie iliofémoraleou avec une voie ilio-inguinale. Historiquement, ces voies étaient pratiquéessuccessivement. On peut aussi pratiquer le double abord de façon simultanée(fig 29). On débute par l’une des deux incisions, pour réduire au mieux lacolonne osseuse accessible et, par des artifices divers (roulis de la table etcorset de Pujet), on positionne le patient pour le deuxième abord.Avantages : exposition des deux colonnes. On ne touche pas au muscle moyenfessier.Inconvénients : intervention plus longue (intérêt de la double équipe) ;installation particulière du patient (corset sur table ordinaire).

• Choix de la voie d’abord[28, 29]

Il dépend de quatre facteurs principaux : type anatomique de la fracture ; délaientre le traumatisme et le geste chirurgical ; possibilités offertes par lesdifférentes voies d’abord ; complications éventuelles des différentes voiesd’abord (ossifications hétérotopiques, lésions des fessiers, lésionsnerveuses...).Pour les fractures de la paroi postérieure, les fractures de la colonnepostérieure et les fractures associées de la colonne postérieure et de la paroipostérieure, la voie de Kocher-Langenbeck ne se discute pas.Pour les fractures de la paroi antérieure, les fractures de la colonne antérieureet les fractures associées de la colonne antérieure et hémitransversalepostérieure, on utilise la voie ilio-inguinale.Pour les fractures transversales, la voie postérieure semble s’imposer si le traitest infratectal ou juxtatectal et si le traumatisme ne date pas de plus de2 semaines. Si le trait est transtectal ou le traumatisme plus ancien, il estlogique de recourir à une double voie ou à une voie externe pour obtenir uneréduction parfaite.La manière la plus élégante et la moins agressive de traiter les fractures dedeux colonnes est de tout réduire par voie ilio-inguinale.Quand la colonne postérieure est multifragmentaire, que le traumatisme datede plus de 15 jours, qu’il existe des lésions de l’articulation sacro-iliaque, lavoie ilio-fémorale étendue ou d’un double abord simultané est préférable.

Soins postopératoires

Aucune traction n’est mise en place dans les suites postopératoires. Si lasynthèse est correcte et stable, le patient reste simplement alité une dizaine dejours. La rééducation sur attelle de mobilisation passive est débutée audeuxième jour. Le béquillage sans appui est permis à la fin de la premièresemaine. La remise en charge est possible entre le 75e et le 90e jour. Labalnéothérapie est souhaitable. Si la réduction n’a pas été obtenue de manièrechirurgicale, aucune traction ne permettra de l’améliorer. Si la réduction n’estpas stable, la traction n’est qu’un leurre ! Si la réduction est stable, la tractionest une entrave à la physiothérapie. Les anticoagulants sont à prescriresystématiquement comme pour toute chirurgie lourde du bassin.

Complications

Ossifications hétérotopiques postopératoires(tableau II)

L’apparition d’ossifications postopératoires est difficilement prévisible etvarie considérablement d’un cas à l’autre[4, 19, 40, 43]. La classification deBrooker décrit ces ossifications sur une radiographie de face en quatrecatégories :– îlots osseux de moins de 1 cm ;– îlots osseux plus importants, laissant au moins 1 cm entre fémur et aileiliaque ;

29 Fracture des deux colonnes du cotyle opérée par double voie d’abord antérieure et postérieure de manière simultanée.

Tableau II. – Pourcentage d’ossifications hétérotopiques en fonction de la voied’abord [28].

Brooker I et II Brooker III et IV Total

iliofémorale étendue (%) 25 35 60

Kocher-Langenbeck (%) 18 9 27

ilio-inguinale (%) 3 2 5


page 13


– l’espace libre entre les deux os de la hanche est de moins de 1 cm ;– ankylose apparente de la hanche.Cette classification, si elle est adoptée par la plupart des auteurs, ne reflète pasla réalité fonctionnelle de la hanche. Des coupes scanners de la régionpermettent d’appréhender beaucoup mieux la réalité. Il est donc indispensablede la corriger en l’associant à une classification fonctionnelle, en l’occurrencecelle de Merle d’Aubigné (de 1 : ankylose complète à 6 : mobilité normale).La prévention des ossifications hétérotopiques peut bénéficier de différentesméthodes qui, selon les auteurs, apportent plus ou moins de résultats. La priseen compte du risque d’ossification ne doit pas conduire à une attitudesystématique mais précisons que :– les diphosphonates n’ont pas prouvé leur intérêt et ne doivent plus êtreprescrits ;– la prescription d’une séance de radiothérapie de 7 Gy en une seule fois, lelendemain de l’intervention, est recommandée mais elle est difficile àprescrire chez les sujets jeunes en raison des risques à long terme ;– la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) (indométacine75 mg/j ou naproxène 550 mg/j) débute 24 heures avant la chirurgie. Cetraitement est prescrit pour 3 à 4semaines. On l’associe à un protecteurgastrique ;– l’association AINS et radiothérapie (7 Gy en une fois) semble annuler lerisque d’ossification secondaire. Les AINS seuls diminuent d’environ 50 %le risque d’ossification mais les complications hémorragiques postopératoiresne sont pas nulles.

Lésions nerveuses

Elles surviennent surtout en cas de voie postérieure. Dans la série deLetournel, avant l’utilisation d’une broche de traction transcondylienne,18,4 % des patients présentaient en postopératoire une lésion du nerfsciatique. Ce chiffre est ensuite tombé à 3,3 %, préfigurant les résultats de lalittérature récente[34, 37, 38, 51].

Infections

La survenue d’une arthrite septique est l’une des complications les pluspourvoyeuses de mauvais résultats. Sa prévention (antibiothérapieperopératoire) doit être systématique.

Résultats

La principale complication d’une fracture du cotyle est l’arthrose post-traumatique sévère. D’autres séquelles moins fréquentes sont possibles,comme la nécrose de la tête fémorale, les pseudarthroses, les inégalités delongueur des membres inférieurs.

Résultats du traitement orthopédique

La revue de la littérature rapportant les résultats du traitement conservateurdans les fractures du cotyle est assez pauvre et disparate[11, 12, 16, 18, 46, 52, 56].

Plusieurs séries tentent de comparer traitement chirurgical et conservateurmais, à l’évidence, les patients et leurs lésions ne sont pas comparables. Letraitement orthopédique est plutôt réservé aux formes non déplacées ouprésentant une bonne congruence tête-cotyle. Avec 433 dossiers dont 218traitements conservateurs, la série de la SOFCOT[11, 12, 39, 52]de 1982 estprobablement l’une des plus complètes. Dans cette série, selon la cotation deMerle d’Aubigné, les résultats du traitement conservateur sont bons et trèsbons dans 68 % des cas. Ces chiffres sont retrouvés dans beaucoup d’autresséries orthopédiques. Si la congruence tête-toit est parfaite, les bons etexcellents résultats se retrouvent dans 80 % des cas et atteignent 88 % en casde réduction anatomique du cotyle. Si la congruence entre la tête et le toit ducotyle n’est pas parfaite et laisse apparaître une « corne d’abondance », lesbons et très bons résultats sont de 62 %. Si la réduction n’a pu être obtenue,les chances d’obtenir un bon et/ou un très bon résultat s’effondrent pourn’intéresser que 20 % des patients. Il est clair que le traitement orthopédiquen’a plus alors sa place. Cette notion de congruence tête-toit est admise partous les auteurs. Il nous semble fondamental par ailleurs de la rechercher surles trois incidences et de ne surtout pas se contenter du seul cliché de face.Hesp[18] et Weise[56] insistent sur la gravité des lésions de la partie supérieurede la paroi. En cas de fracture transversale du cotyle, surtout si le trait estjuxta- ou transtectal, il ne nous semble pas raisonnable de proposer untraitement orthopédique, même si le déplacement est peu important. Leséchecs du traitement orthopédique se recrutent très souvent dans cette classefracturaire. À l’opposé, si le trait est infratectal, le traitement orthopédiqueretrouve sa place[28]. Les fractures des deux colonnes représentent une entitéspécifique. Ce sont les seules fractures qui, déplacées et traitéesorthopédiquement, donnent régulièrement d’excellents résultats[28].

Résultats du traitement chirurgical

Il y a 15ans, à part la série de Letournel, les résultats des séries chirurgicalespubliées dans la littérature avaient des difficultés à soutenir la comparaisonavec le traitement conservateur. Il en va autrement aujourd’hui. Denombreuses séries publiées en langue anglaise présentent des résultats bonset excellents dans plus de 80 % des cas (tableau III).

Facteurs influençant la qualité du résultat

Plusieurs facteurs influencent la qualité des résultats fonctionnels mais, pourtous les auteurs, la qualité de la réduction chirurgicale est le facteurpronostique le plus important.

Qualité de la réduction(tableau IV)

Pour Letournel, une réduction considérée comme parfaite entraîne 82,3 % debons et excellents résultats selon le score de Merle d’Aubigné. Si l’on neconsidère comme objectif chirurgical que la simple présence d’une têtecentrée sous le toit cotyloïdien, les bons et excellents résultats cliniques nereprésentent plus que 54 % des cas (32 % d’excellents résultats). S’il existeune perte de parallélisme de l’interligne supérieur, le score des excellentsrésultats n’est plus que de 18,7 %. Les bons résultats se maintiennent autourde 37,5 %. En cas de protrusion de la tête fémorale, les excellents résultatsdisparaissent et ne persistent que 23 % de bons résultats. En cas d’échec

Tableau III. – Résultats fonctionnels des principales séries modernes après traitement chirurgical.

Nombre de cas Excellent (= 18) Très bon (18) Bon (15, 16, 17) Total (excellent + très bien + bien)

Letournel 940 62,40 % 10,98 % 7,32 % 80,69 %

Mayo 136 14 % 61 % 75 %

Kebaish 136 - - 86 %

Matta(1) 119 37 % 47 % 84 %

De Ridder 75 35 % 39 % 74 %

Cole(2) 55 47 % 42 % 88 %

Mast(3) 53 51 % 30 % 81 %

Letournel fait une différence entre les cas excellents obtenant 18 points et ayant une radiographie parfaite et les cas très bons obtenant eux aussi 18 points sur le score clinique de Merle d’Aubigné mais dont le bilan radiographique met enévidence quelques anomalies (ossification, collerette ostéophytique).1 : série ne comportant que des patients opérés par voie ilio-inguinale.2 : série ne comportant que des patients opérés par une voie endopelvienne décrite par son auteur.3 : série courte mais l’opérateur a opéré plus de 500 fractures du cotyle.

Tableau IV. – Pourcentage de réductions parfaites dans les fractures présentant une composante transversale [11].

SOFCOT Orthopédie SOFCOT Chirurgie Letournel (année1968/1990) Matta (JBJS 1996) Helfet (Clin Orthop 1994)

Transverse pure 53 % 72 % > 80 % 88 % 100 %

Transverse et paroi postérieure - 85 % > 80 % 92 %

Fracture en « T » - 94 % 52 % 88 %

Helfet [17] obtient de meilleurs résultats car il utilise les critères de réduction que Matta avait définis en 1986 dans le Clinical Orthopaedic [35]. Dans sa dernière publication [34], Matta utilise de nouveaux critères de réduction, plus sévères etsimilaires à ceux de Letournel [28].


page 14


chirurgical, Letournel (dix cas) n’obtient que deux bons résultats. Les huitautres cas évoluent vers une arthrose post-traumatique rapide. Les résultatsde Matta[34] sont plus nuancés mais ne concernent, en fait, pas tout à fait lesmêmes patients puisqu’il ne parle pas d’« échec chirurgical » commeLetournel, mais de « réduction de qualité médiocre ». Matta obtient sur18 patients, trois excellents, six bons et neuf mauvais résultats à 5 ans.

Type de fracture

Pour Matta[34], le traitement d’une fracture simple est à l’origine de 96 % deréduction anatomique. Il n’est plus que de 64 % en cas de fracturescomplexes. Les plus mauvais résultats anatomiques sont obtenus avec lesfractures en « T » (52 % de réductions parfaites) à l’origine de 17 % derésultats fonctionnels excellents et de 58 % de bons et très bons résultats.Les fractures de la paroi postérieure, malgré un taux de réduction parfaite trèsimportant dans presque toutes les séries (Matta 100 %, Letournel 93,7 %,Helfet 100 %), sont à l’origine de beaucoup de mauvais résultats. Cesmauvais résultats s’expliquent par la fréquence de la comminutionostéocartilagineuse, des paralysies sciatiques, des nécroses de la tête fémoraleet du mur acétabulaire. En règle générale, toutes les fractures entraînant unefracture de la paroi postérieure ont un pronostic légèrement moins favorable[24, 33].

Âge du patient

Si l’on ne s’intéresse qu’aux réductions anatomiques, il n’existe pas dedifférences significatives au plan fonctionnel entre la cohorte des patients âgésde plus de 40 ans et celle des patients plus jeunes. Cependant, la fréquencedes réductions parfaites diminue avec l’âge[24, 33]. Chez le sujet jeune, lessynthèses sont plus anatomiques, les déplacements secondaires sont moinsfréquents. La complexité des fractures et les comminutionsostéocartilagineuses sont plus fréquentes après 40 ans.

Délai entre le traumatisme et l’intervention

Le délai entre le traumatisme et la date d’intervention a une influenceimportante sur la qualité de la réduction. Il faut aussi se souvenir qu’après21 jours, le choix de la voie d’abord se modifie en faveur des voies externes etdes doubles voies (tableau V). Même en cas de réduction anatomique, il y amoins de bons résultats fonctionnels si le délai opératoire dépasse 3 semaines.Ainsi, Johnson[20] obtient 62 % de bons et excellents résultats dans sa série dereconstruction tardive.

Expérience du chirurgien

Cette notion d’expérience est rappelée par tous les auteurs qui publient desséries importantes. Letournel a particulièrement étudié la qualité de sesréductions en fonction de son expérience. De 1958 à 1962, années quicorrespondent à la mise au point de nouvelles techniques, ses 68 % derésultats anatomiques sont inférieurs aux 90 % de réductions parfaites desannées 1980. Pour Matta, les séries de la littérature rapportant des résultatsinférieurs

[11, 57]sont le fait de séries chirurgicales reflétant l’inexpérience de

plusieurs chirurgiens.

Autres facteurs

La survenue d’une luxation postérieure n’entraîne pas de modification notabledu résultat final[34]. Seule la réduction tardive, au-delà de la 24e heure, est àl’origine d’un taux plus important de nécrose de la tête fémorale.L’importance du déplacement ne modifie pas non plus de manièresignificative le résultat final. La présence d’ossifications hétérotopiquesdiminue la qualité du résultat fonctionnel final dans les types III et IV deBrooker.

Nécrose aseptique

La fréquence des nécroses aseptiques de la tête fémorale est beaucoup moinsélevée qu’on ne le pensait. De nombreuses nécroses ne sont en fait que desusures prématurées du cartilage et de la tête fémorale sur des imperfectionsde réduction ou sur des corps étrangers intra-articulaires. Si les patients sontopérés dans les trois premières semaines, Matta en retrouve 3 %, Letournel4,5 %, Helfet 3,6 % et Mayo une seule sur ses 163 patients (patient ayant aussi

une fracture du col fémoral). On est bien loin des résultats de Wright (26 %)et d’autres auteurs[11]. En revanche, le risque de nécrose augmente de manièresignificative en cas de chirurgie tardive. Letournel retrouve 14,6 % denécroses dans sa série de patients opérés entre 21 et 120 jours. Ces nécrosessurviennent essentiellement dans le groupe des patients présentant unesubluxation postérieure.

Arthrose post-traumatique

Si la réduction postopératoire est parfaite, l’arthrose apparaît dans 10 % descas. Cette arthrose apparaît entre 10 et 25 ans après le traumatisme. Elle est engénéral peu sévère. Près de la moitié de ces patients gardent un bon ou un trèsbon résultat. Si la réduction est imparfaite, l’arthrose se développe dans plusdu tiers des cas. Elle est volontiers plus sévère et apparaît dans 80 % des casavant 10 ans. La protrusion de la tête fémorale et l’absence de congruencearticulaire au niveau du toit du cotyle sont responsables des arthroses les plusévolutives. L’existence d’une collerette ostéophytique périacétabulaire estretrouvée fréquemment. Ces lésions ne peuvent pas être considérées commearthrosiques[28] car près de la moitié de ces patients n’a pas de signe cliniqueà 20 ans.Les lésions qui donnent le plus d’arthrose évolutive sont : les fractures de laparoi postérieure ; l’association d’une fracture transversale et d’une lésion dumur postérieur ; les fractures des deux colonnes.

Indications

Indications du traitement orthopédique

Indications d’ordre général

Contre-indications médicales sérieuses :– une arthrose préexistante à la fracture ;– une infection locale qui pourrait coloniser la hanche opérée : broche detraction transcervicale, traction transcondylienne, broche de fixateur externe,perte de substance en regard de la fracture, décollement de Morel-Lavalléesurinfecté. Dans la plupart de ces cas, il est très nettement préférabled’attendre une période plus favorable pour envisager l’interventionchirurgicale ;– une ostéoporose sévère : la qualité de l’os n’est alors pas suffisante pourpermettre la manipulation des différents fragments fracturaires et uneostéosynthèse de qualité.

Indications liées à la fracture

Il est illogique d’opérer les fractures sans déplacement et les fractures dont lacongruence articulaire n’est que peu modifiée : les fractures transversales trèsbasses ne touchant que l’une des deux cornes du cotyle ; les fractures bassesde la colonne antérieure (la partie basse de la corne antérieure du cotyle naît1 cm au-dessus du trou obturateur) ; les petites fractures de la paroipostérieure du cotyle qui n’accepteraient qu’une ou deux vis au maximum.Cela n’est vrai que s’il n’existe aucun fragment intra-articulaire et aucuneimpaction cartilagineuse ; les fractures peu déplacées des deux colonnes ducotyle qui présentent une néocongruence d’excellente qualité. Cettenéocongruence doit être parfaite sur les trois incidences standards et sur descoupes tomodensitométriques fines. La consolidation de ces fractures se faiten 5 à 6semaines avec des résultats à long terme qui sont bons. Il convientcependant de noter que la médialisation du cotyle, la pénétration de la têtefémorale dans le néocotyle qui s’est refermé sur elle entraînent dans la plupartdes cas une diminution nette des mobilités de la hanche atteinte. C’est larotation externe qui est la plus touchée.En cas de fracture déplacée, si l’on opte pour le traitement orthopédique, il estindispensable que les critères suivants soient réunis[45] :– absence de fragment intra-articulaire ;– très bonne congruence articulaire sans traction, au niveau du dômearticulaire sur plus de 10 mm ;– plus des deux tiers de surface articulaire intacte en cas de fracture de laparoi postérieure. Dans ce cas, le traitement conservateur est probablementlicite et devrait entraîner un bon résultat dans plus de 80 % des cas[34, 45]. Dansle cas contraire, il est logique de se tourner vers le traitement chirurgical.

Indication du traitement chirurgical

En théorie, si l’on excepte les fractures des deux colonnes présentant unenéocongruence, on peut considérer que toutes les fractures déplacées ducotyle ne remplissant pas les critères définis plus haut doivent être opérées.On modulera cette attitude en tenant compte :– de l’expérience de l’équipe chirurgicale : un chirurgien n’ayant que peud’expérience se contente d’opérer les fractures simples et oriente les cas

Tableau V. – Fréquence des réductions anatomiques en fonction du délaiopératoire [20, 28, 34].

0-21 jours 21-120 jours > 120 jours

Letournel (1984-90) 90 % 80 % 68 %

Johnson - 52 % -

0-8 jours 8-15 jours 15-21 jours

Matta 74 % 71 % 57 %


page 15


complexes vers un collègue plus au fait de cette chirurgie. Cette attituderaisonnable lui permet de se familiariser progressivement avec cette chirurgiesans nuire au patient ;– de l’âge du patient : une réduction parfaite est plus difficile à obtenir au-delà de 40 ans[34]. L’âge pourtant ne doit pas être un facteur motivant« l’abandon du traitement chirurgical ». Si le chirurgien pense être capable deréduire parfaitement la fracture, les résultats sont aussi bons que chez le sujetjeune. Chez le sujet de plus de 55 ans, on préfère cependant les voies ilio-inguinales ou postérieures aux grandes voies d’abord externes ;– du délai entre le traumatisme et la date d’intervention : les résultats dutraitement chirurgical perdent en qualité au-delà de 21 jours, même entre lesmeilleures mains. Si un traitement orthopédique est tenté, il ne doit pasretarder de plus de quelques jours un geste chirurgical ;– de la complexité de la fracture (fracture en « T » avec ou sans paroipostérieure, fracture des deux colonnes très comminutives).La mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche sur fracture ducotyle a été proposée par Dana Mears[21, 41]. Cette attitude se justifie pour laplupart des auteurs en cas d’arthrose préexistante, de fractures pathologiqueset pour les fractures du cotyle associées à une fracture du col fémoraldéplacée. Mears étend ces indications aux formes de mauvais pronosticschirurgical et orthopédique quand facteurs généraux et locaux s’associentpour grever le résultat final :– facteurs généraux : obésité et mauvais état général, âge avancé ;– facteurs locaux : ostéoporose, grande impaction avec lésionscartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, délai chirurgical supérieur à1 mois, surtout s’il s’agit d’une fracture de la colonne postérieure ou d’unefracture en « T » associées à une fracture de la paroi postérieure.Mais il s’agit là d’une chirurgie difficile qui n’a souvent rien à voir avec lamise en place d’une prothèse totale de hanche sur coxarthrose banale.L’importance du déplacement, les pertes de substance osseuse, les rétractionsmusculoaponévrotiques et l’extension des traits de fracture vers l’aile iliaquesont à l’origine d’autant de difficultés. De plus, Mears ne publie pas sesrésultats à long terme.

•• •

Les traumatismes du cotyle intéressent non seulement l’articulation dela hanche mais ils s’intègrent très souvent dans le cadre d’une lésioncomplexe de l’os coxal et quelquefois du bassin. La fréquence deslésions associées complique encore la prise en charge dans un cas surdeux. L’expérience de la chirurgie du cotyle ne peut s’acquérir qu’aprèsune longue phase d’apprentissage où se conjuguent travailbibliographique exhaustif et compagnonnage. Pour comprendre le« langage » des fractures du cotyle, il faut se plonger dans une« grammaire » très spéciale : celle-ci repose sur le conceptanatomique des deux colonnes du cotyle, sur l’interprétation des lignesradiologiques et sur la connaissance de la classification proposée parLetournel. Le chirurgien qui accepte de relever ce défi doit ensuites’armer d’une bonne dose de patience et de ténacité lors de laréalisation de l’acte chirurgical, d’abord auprès d’un « maître », puisseul. C’est à ce prix qu’il évitera les « errements » des premières sérieschirurgicales publiées et qu’il sera à même d’offrir à ses patients unrésultat satisfaisant. Les progrès de la chirurgie cotyloïdienne neviendront probablement pas d’avancées techniques majeures commece fut le cas ces 30 dernières années.On peut bien sûr attendre des améliorations dans l’analyseradiographique, corollaire des progrès de l’imagerie [5, 45]. La mise aupoint de nouvelles voies d’abord originales, comme l’a démontréCole [7 ] , est aussi envisageable. Il serait surprenant que latraumatologie du cotyle ne bénéficie pas aussi des progrès de labiologie moléculaire : colle et ciment biologiques, traitement deschondrolyses, maîtrise des ossifications hétérotopiques...Enfin, à n’en pas douter, l’assistance informatique opératoire devrait,dans un futur proche, en améliorant le contrôle de zones difficilementaccessibles, faciliter le travail du chirurgien.Loin de s’opposer, traitement conservateur et traitement chirurgicaldoivent se compléter et c’est sûrement ici qu’il faut attendre uneamélioration de la prise en charge des patients.Les progrès à venir seront moins spectaculaires que ceux rapportéspar Letournel et Judet. Il seront le résultat de meilleures indicationsraisonnées des traitements chirurgicaux et orthopédiques et d’uneprise en charge dans des centres expérimentés, surtout pour lesfractures complexes.


page 16


Références

[1] Acetabular fractures. A tribute to Emile Letournel. Clin Or-thop 1994 ; 305 : 1-167

[2] Alonso JE, Davila R, Bradley E. Extended iliofemoral versustriradiate approaches in management of associated ac-etabular fractures. Clin Orthop 1994 ; 305 : 81-87

[3] Blaquiere RM. Computed tomography in aceiabular trauma.Clin Radiol 1985 ; 36 : 5-11

[4] Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH. Ectopicossification following total hip replacement. J Bone JointSurg 1973 ; 55A : 1629-1632

[5] Brueton RN. A review of 40 acetabular fractures: the impor-tance of early surgery. Injury 1993 ; 24 : 171-174

[6] Burk DL, Mears DC, Kennedy WH, Cooperstein LA, HerbertDL. Three-dimentionnal computed tomography of acetabu-lar fracture. Radiology 1985 ; 155 : 160-167

[7] Cole JD, Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via amodified Stoppa limited intrapelvic approach. Description ofoperative technique and preliminary treatment results. ClinOrthop 1994 ; 305 : 112-123

[8] Colin D, Meriot P, Nonent M, Lefevre C, Bellet M. Three-dimensional reconstruction of X-ray computed tomographicviews in fractures of the acetabulum. J Radiol 1991 ; 72 :157-163

[9] DePeretti F, Schlatterer B, Cambas PM, Argenson C. Letour-nel’s ilio-femoral way in acetabular fractures of the two col-umns. A prospective study. Rev Chir Orthop 1994 ; 80 :476-484

[10] Duquennoy A, Tillie B, Dupres E, du Bois R. X-ray computedtomography in fractures of the acetabulum. J Radiol 1985 ;66 : 351-353

[11] Duquenoy A, Schnepp J. Fractures du cotyle. Résultats àplus de 5 ans. Résultats fonctionnels comparés des traite-ments orthopédiques et chirurgicaux. Rev Chir Orthop1982 ; 68 (suppl II) : 74-77

[12] Durandeau A, Geneste R. Traitement orthopédique des frac-tures du cotyle. Modalités et résultats anatomiques. Tableronde. Réunion annuelle SOFCOT, Nov 1981. Rev Chir Or-thop 1982 ; 68 (suppl II) : 56-61

[13] Gautsch TL, Johnson EE, Seeger LL. True three-dimensional stereographic display of 3D reconstructed CTscans of the pelvis and acetabulum. Clin Orthop 1994 ; 305 :138-151

[14] Gosset J, Apoil A. Chirurgie du cotyle à double équipe: pos-sibilité d’un abord simultané des 2 colonnes dans les fractu-res complexes. Chirurgie 1975 ; 101 : 290-293

[15] Guy RL, Butler-Manuel PA, Holder P, Brueton RN. The roleof 3D CT in the assessment of acetabular fractures. Br JRadiol 1992 ; 65 : 384-389

[16] Heeg M, Oostvogel HJ, Klasen HJ. Conservative treatmentof acetabular fractures: the role of the weight-bearing domeand anatomic reduction in the ultimate results. J Trauma1987 ; 27 : 555-559

[17] Helfet DL, Schmeling GJ. Management of complex acetabu-lar fractures through single nonextensile exposures. Clin Or-thop 1994 ; 305 : 58-68

[18] Hesp WL, Goris RJ. Conservative treatment of fractures ofthe acetabulum. Results after longtime follow-up. Acta ChirBelg 1988 ; 88 : 27-32

[19] Johnson EE, Kay RM, Dorey FJ. Heterotopic ossificationprophylaxis following operative treatment of acetabular frac-ture. Clin Orthop 1994 ; 305 : 88-95

[20] Johnson EE, Matta JM, Mast JW, Letournel E. Delayed re-construction of acetabular fractures 21-120 days followinginjury. Clin Orthop 1994 ; 305 : 20-30

[21] Joly JM, Mears DC. The role of total hip arthroplasty in ac-etabular fracture management. Oper Tech Orthop 1993 ; 3 :80-102

[22] Kaempffe FA, Bone LB, Border JR. Open reduction and in-ternal fixation of acetabular fractures: heterotopic ossifica-tion and other complications of treatment. J Orthop Trauma1991 ; 5 : 439-445

[23] Kellam JF, Messer A. Evaluation of the role of coronal andsagittal axial CT scan reconstructions for the imaging of ac-etabular fractures. Clin Orthop 1994 ; 305 : 152-159

[24] Letournel E. Fractures of the acetabulum. A study of a se-ries of 75 cases.1961 [classical article].Clin Orthop 1994 ;305 : 5-9

[25] Letournel E. Surgical treatment of acetabular fractures. Hip1987 : 157-180

[26] Letournel E. Traitement chirurgical des fractures du cotyle.Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales-Orthopédie-Traumatologie, 44-520, 1991 : 1-30

[27] Letournel E. The treatment of acetabular fractures throughthe ilioinguinal approach. Clin Orthop 1993 ; 292 : 62-76

[28] Letournel E, Judet R. Fractures of the acetabulum. Berlin :Springer-Verlag, 1993

[29] Martimbeau CL. Effort to standardize surgical approach inacetabular fracture. Orthop Rev 1986 ; 15 : 39-43

[30] Martimbeau CL. Radiological assessment of the surgicallytreated acetabular fracture. 11th AFOR course and works-hop. Fractures of the pelvis and acetabulum. Paris, 1997 :106-120

[31] Martinez CR, DiPasquale TG, Helfet DL, Graham AW, San-ders RW, Ray LD. Evaluation of acetabular fractures withtwo- and three-dimensional CT. Radiographics 1992 ; 12 :227-242

[32] Masquelet AC, McCullough CJ, Tubiana R. An atlas of surgi-cal exposure of the lower extremity. London : Martin Dunitz,1993

[33] Matta JM. Operative treatment of acetabular fracturesthrough the ilioinguinal approach. A 10-year perspective. ClinOrthop 1994 ; 305 : 10-19

[34] Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduc-tion and clinical results in patients managed operativelywithin three weeks after surgery. J Bone Joint Surg 1996 ;78A : 1632-1645

[35] Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, Hendricks P. Frac-tures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin Or-thop 1986 ; 205 : 230-240

[36] Matta JM, Merritt PO. Displaced acetabular fractures. ClinOrthop 1988 ; 230 : 83-97

[37] Mayo KA. Fractures of the acetabulum. Orthop Clin NorthAm 1987 ; 18 : 43-57

[38] Mayo KA. Open reduction and internal fixation of fracturesof the acetabulum. Results in 163 fractures. Clin Orthop1994 ; 305 : 31-37

[39] Mazas F, Koechlin P, Augereau B, Prado R. Résultats anato-miques comparés des traitements orthopédiques et chirurgi-caux. Table ronde. Réunion annuelle SOFCOT, Nov 1981.Rev Chir Orthop 1982 ; 68 (suppl II) : 66-70

[40] McLaren AC. Prophylaxis with indomethacin for heterotopicbone. After open reduction of fractures of the acetabulum[see comments]. J Bone Joint Surg 1990 ; 72A : 245-247

[41] Mears DC, Rubash HE, Sawaguchi T. Fractures of the ac-etabulum. Hip 1985 ; 95-113

[42] Meinig RP, Leininger PA, Heckman JD. Comparison of skel-etal traction forces in patients treated in conventional andoscillating hospital beds. Clin Orthop 1986 ; 210 : 166-172

[43] Moed BR, Letournel E. Low-dose irradiation and indometha-cin prevent heterotopic ossification after acetabular fracturesurgery. J Bone Joint Surg 1994 ; 76B : 895-900

[44] Monks J, Yeoman L. Judet’s views of the acetabulum: ademonstration of their importance [see comments]. RadiogrToday 1989 ; 55 : 18-21

[45] Olson SA, Matta JM. The computerized tomography sub-chondral arc: a new method of assessing acetabular articu-lar continuity after fracture (a preliminary report). J OrthopTrauma 1993 ; 7 : 402-413

[46] Pecorelli F, DellaTorre P. Fractures of the acetabulum: con-servative treatment and results. Ital J Orthop Traumatol1987 ; 13 : 307-318

[47] Pitt MJ, Ruth JT, Benjamin JB. Trauma to the pelvic ring andacetabulum. Semin Roentgenol 1992 ; 27 : 299-318

[48] Potter HG, Montgomery KD, Heise CW, Helfet DL. MR imag-ing of acetabular fractures: value in detecting femoral headinjury, intraarticular fragments, and sciatic nerve injury. Am JRoentgenol 1994 ; 163 : 881-886

[49] Romness DW, Lewallen DG. Total hip arthroplasty after frac-ture of the acetabulum. Long-term results. J Bone Joint Surg1990 ; 72B : 761-764

[50] Routt ML Jr, Swiontkowski MF. Operative treatment of com-plex acetabular fractures. Combined anterior and posteriorexposures during the same procedure. J Bone Joint Surg1990 ; 72A : 897-904

[51] Ruesh PD, Holdener H, Ciaramito M, Mast JW. A prospec-tive study of surgically treated acetabular fractures. Clin Or-thop 1994 ; 305 : 346

[52] Schnepp J. Résultats comparés des traitements orthopédi-ques et chirurgicaux. Étude selon le type de fracture. Tableronde. Réunion annuelle SOFCOT, Nov 1981. Rev Chir Or-thop 1982 ; 68 (suppl II) : 71-73

[53] Scott WW Jr, Magid D, Fishman EK, Riley LH Jr, Brooker AFJr, Johnson CA. Three-dimensional imaging of acetabulartrauma. J Orthop Trauma 1987 ; 1 : 227-232

[54] Siebenrock KA, Gauthier E, Ziran BH, Ganz R. Trochantericflip osteotomy for cranial extension and muscle protection inacetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck ap-proach. J Orthop Trauma 1998 ; 12 (6) : 387-391

[55] Strauss C, Palau R. Radiological exploration of the hip inorthopedics. Ann Radiol 1993 ; 36 : 28-34

[56] Weise K, Weller S. Conservative therapy of acetabularfractures-indications and results. Aktuel Traumatol 1987 ;17 : 277-383

[57] Wright R, Barrett K, Christie MJ, Johnson KD. Acetabularfractures: long-term follow-up of open reduction and internalfixation. J Orthop Trauma 1994 ; 8 : 397-403


page 17


Documents

Fractures du cotyle