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Revue du rhumatisme 80 (2013) 167–172

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

rticle original

réquence réelle des fractures fémorales ordinaires et atypiquesous-trochantériennes et diaphysaires en France en se basant sur’analyse des radiographies et des dossiers médicaux�

onstance Beaudouin-Bazirea,∗, Noémie Dalmasb, Julie Bourgeoisc, Antoine Babinetd,hilippe Anractd, Christophe Chantelote, Frédéric Farizonf, Florence Chopinc, Karine Briota,hristian Rouxa, Bernard Cortetb, Thierry Thomasc

Service de rhumatologie, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, FranceEA 4490, service de rhumatologie, CHU de Lille, 59037 Lille, FranceInserm U1059, service de rhumatologie, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne, FranceService de chirurgie orthopédique, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, 75014 Paris, FranceService de traumatologie-orthopédie, CHU Lille, 59037 Lille, FranceCentre d’orthopédie et de traumatologie, CHU de Saint-Étienne, 42055 Saint-Étienne, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :ccepté le 18 juillet 2012isponible sur Internet le 21 novembre012

ots clés :racture atypiqueonnées automatiséesracture de la diaphyse fémoraleracture sous-trochantérienne

r é s u m é

Objectif. – Des fractures atypiques sous-trochantériennes et de la diaphyse fémorale (ST/DF) ont étérapportées chez des patients traités par bisphosphonates. Leur incidence a été déterminée à partir del’analyse de registres en utilisant les codes internationaux. De ce fait, le but de notre étude a été d’estimerla fréquence réelle des fractures typiques et atypiques ST/DF, en se basant sur les données radiologiqueset cliniques et en les comparant aux données des registres.Méthodes. – Dans les registres de trois grands hôpitaux universitaires franc ais, les patients identifiés selonles codes diagnostiques de la classification internationale des maladies, dixième révision (ICD-10) commeayant eu une fracture ST/DF ont été sélectionnés. La fréquence des fractures ordinaires et atypiques a étécalculée après analyse des données des registres, des données radiologiques et des dossiers cliniques.Résultats. – Parmi les 4592 patients hospitalisés pour fracture fémorale sur une période de cinq ans,574 ont été identifiés comme ayant une fracture ST/DF. Environ 47,7 % des fractures ST/DF ont été malclassées, particulièrement les fractures ST. Douze patients avaient une fracture atypique (4 % des fracturesST/DF) et 11 fractures avaient des caractéristiques radiographiques des fractures atypiques alors que

l’analyse du dossier clinique a révélé qu’il s’agissait de fractures traumatiques ou pathologiques.Conclusion. – Les fractures atypiques ont une fréquence très basse. Du fait de leur rareté et de la nonfiabilité des données des registres, le risque de fractures atypiques est très difficile à estimer de fac onrétrospective. Une étude prospective est nécessaire afin de clarifier les facteurs de risque associés à cesfractures.

ançai

© 2012 Société Fr

. Introduction

Les fractures sous-trochantériennes et de la diaphyse fémoraleST/DF) représentent 4 à 10 % de toutes les fractures fémorales [1–6]t sont généralement secondaires à un traumatisme ou à des lésions

stéolytiques. Cependant, elles peuvent survenir chez les patientsstéoporotiques avec une incidence plus élevée chez les femmesue chez les hommes [5]. Récemment, plusieurs rapports ont mis

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : const.beaudouin@gmail.com (C. Beaudouin-Bazire).

169-8330/$ – see front matter © 2012 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2012.10.006

se de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

l’accent sur ces fractures du fait de données épidémiologiques quitendent vers une association possible avec la prise de bisphospho-nates. À l’opposé des fractures de hanche, l’incidence des fracturesentourant la hanche est augmentée sous bisphosphonates ; celaa été démontré pour les fractures du bassin [7,8] et les fracturesST/DF [1,9,10]. Le risque d’avoir une fracture ST/DF augmente avecl’obésité [10] contrairement à son rôle protecteur dans la fracturede hanche, suggérant le rôle de surcharge mécanique sur la DF. Cesfractures ST/DF peuvent survenir chez des patients recevant destraitements anti-ostéoporotiques.

Parmi les fractures ST/DF, les fractures atypiques avec un traitde fracture transverse ou oblique court ont été rapportées. Les frac-tures atypiques représentent 10 à 16 % des fractures ST/DF et 0,5 à1,1 % de l’ensemble des fractures fémorales [4,11]. Ces différences

evier Masson SAS. Tous droits réservés.

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données enregistrées, les données du dossier médical et l’analysedes radiographies les données d’un échantillon de 245 patients ont

68 C. Beaudouin-Bazire et al. / Revu

ont en partie en rapport avec le critère utilisé pour le diagnostices fractures atypiques ; cependant, l’American Society for Bonend Mineral Research (ASBMR) a récemment fourni une définitiones fractures atypiques [12]. La relation entre l’utilisation des bis-hosphonates et la survenue de fractures ST/DF atypiques n’est paslaire [13] et a été suggérée par plusieurs cas cliniques ou étudesas-témoin [14–16]. Par ailleurs, Abrahamsen et al. ont rapportén plus haut risque de fracture du bassin et de fractures ST/DF chez

es patients recevant de l’alendronate que chez les sujets témoins àartir d’une large cohorte, mais sans association avec la dose cumu-

ée d’alendronate [17]. De plus, Vestergaard et al. ont démontréans une autre étude de cohorte une augmentation du risque deractures ST/DF non seulement après l’initiation d’un traitementnti-ostéoporotique mais aussi avant l’initiation du traitement [18].ne étude de cohorte de propension de scores égaux, comparant

es taux d’incidence de fractures ST/DF parmi les patients prenantes bisphosphonates oraux comparativement à des patients sousaloxifène ou calcitonine n’a pas objectivé de différence significa-ive entre les différents traitements [19]. Ces résultats suggèrentue les fractures pourraient être plutôt dues à l’ostéoporose qu’auraitement. À l’opposé, une étude canadienne cas–témoin à l’échellee la population a rapporté une augmentation du risque de ST/DF,hez les femmes âgées traitées par bisphosphonates depuis cinq ansu plus, alors que le risque de fracture du col du fémur ou de fracturenter-trochantérienne diminuait avec la durée du traitement [20].nfin, l’analyse de l’incidence des fractures fémorales dans troisssais randomisés larges évaluant l’alendronate ou l’acide zolé-ronique à rapporté une incidence très faible des fractures ST/DFans association avec l’utilisation des bisphosphonates [21], avecne incidence très basse de ces fractures dans ces essais ce quimpêche toute conclusion hâtive. L’analyse de ces bases de données

plusieurs avantages parmi lesquels le fait de fournir rapidementes fréquences d’un événement et son association avec les autresaractéristiques de la population. Par exemple, d’autres facteurs deisque ont été associés à la survenue de fractures atypiques ST/DFont l’antécédent de fracture basse énergie, l’utilisation de cortico-téroïdes ou d’inhibiteurs de la pompe à proton [22], la polyarthritehumatoïde active et la carence en vitamine D [12]. De plus, cestudes fournissent des résultats solides vu la taille de l’échantillonui est souvent très grande et qui est représentative de la popula-ion générale. Cependant, il ne faut pas oublier les biais potentielse ce genre d’études [23]. Dans ces bases de données, les fracturesont identifiées suivant les codes de la classification internationaleans évaluation appropriée du codage ni détermination du carac-ère atypique de la fracture. Dans ce sens, Spangler et al. avaient

ontré une discordance importante entre les données obtenues dees bases de données et les données des dossiers médicaux, poures fractures ST/DF [24]. Alors qu’une revue systématique de la lit-érature avait collecté 141 cas de femmes avec fracture atypiqueu fémur traitées par alendronate [25], seulement deux étudesétrospectives avaient analysé la fréquence de ces fractures, enevoyant toutes les radiographies de tous les patients avec frac-ure ST/DF, identifiés par les données des registres. Les deux étudesvaient aussi comparé leur survenue avec les fractures ordinairesT/DF, et ont conclu à une plus grande fréquence des fracturestypiques sous bisphosphonates que prévu [4,11] mais n’avaientas rapporté le taux de discordance et de mauvais codage dans lesegistres.

De ce fait, le but de notre étude a été d’estimer l’incidenceéelle des fractures ST/DF typiques et atypiques, en se basant sur’évaluation radiographique et clinique et en la comparant aveces données des registres basés sur la classification internationale

es maladies, 10e révision (ICD-10), à partir des registres de troisôpitaux universitaires franc ais.

humatisme 80 (2013) 167–172

2. Méthodes

2.1. Identification des patients

Nous avons réalisé une analyse rétrospective de tous leshommes et femmes admis dans un service de chirurgie ortho-pédique pour fracture fémorale, sur une période de cinq ans(2005–2010) dans trois hôpitaux universitaires franc ais : Paris-Cochin, Saint-Étienne (sud-ouest de la France) et Lille (nord de laFrance). Tous les patients ont été repérés à partir des données desregistres des hôpitaux en utilisant les codes de l’ICD-10. Les codesde l’ICD-10 sont utilisés pour les quatre sous-groupes de fracturesdes hanches et du fémur : fracture du col fémoral (S720.X), frac-ture per-trochantérienne (S721.X), fracture ST (S722.X) et fracturediaphysaire (S723.X). Dans chaque centre, le codage diagnostiquea été effectué par les chirurgiens orthopédiques. Les patients âgésde moins de 50 ans ont été exclus de l’étude.

2.2. Classification des fractures

Les radiographies de tous les patients identifiés comme ayant lescodes suivants : fracture ST/DF ont été examinées par deux observa-teurs et le site de la fracture a été décrit, en utilisant la classificationde Müller AO des fractures – os longs. Les patients ont été subdi-visés en trois groupes différents, en se basant sur la localisation deleur fracture : ST/DF, col ou trochanter, autres fractures.

Les dossiers cliniques et les rapports chirurgicaux ont étéanalysés chez tous les patients, y compris les rapports anatomopa-thologiques lorsque des biopsies osseuses ont été réalisées. Quand ily avait certaines données cliniques manquantes, les patients ont étécontactés par téléphone. Les données suivantes ont été recueillies :âge, sexe, circonstances de survenue de la fracture, utilisation debisphosphonates, de corticoïdes, d’inhibiteurs de la pompe à pro-tons et de traitements antiépileptiques.

Les patients dans le groupe ST/DF ont été classés en trois sous-groupes : fracture ST/DF atypique, fracture ST/DF ordinaire et autresfractures ST/DF (fractures pathologiques, fractures traumatiques,fractures associés à des implants) suivant l’analyse des radiogra-phies et des dossiers cliniques.

2.3. Définition des fractures atypiques

Les fractures atypiques ont été identifiées suivant les caractéris-tiques de l’ASBMR [12] : localisation fémorale de la partie distale desgrand et petit trochanter jusqu’à la partie proximale du condyle ;association avec un traumatisme minime ou absence de trauma-tisme ; trait de fracture transverse ou oblique court (angle dutrait inférieur à 30◦) ; exclusion des fractures ST/DF comminutives,fractures pathologiques et périprothétiques. La fracture doit êtrecomplète, s’étendant d’une corticale à l’autre, associée ou non à unepointe médiale, ou incomplète atteignant seulement la corticalelatérale.

2.4. Influence de la source des données – mauvaise classification

Nous avons comparé la fréquence des fractures ST/DF calculéeà partir de la base de données, puis après avoir évalué les radiogra-phies et avoir accédé au dossier clinique.

Pour évaluer ultérieurement le risque de mauvaise classificationdans les autres types de fracture fémorale, la concordance entre les

été ainsi analysées avec les codes de fractures trochantériennes etdu col fémoral.

C. Beaudouin-Bazire et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 167–172 169

300 avaient une fracture so us-

trochantérienne ou diaphysaire

confir mée radi ogr aph iqu ement

274 étaient mal classées : 23 4 avai ent des f rac tures as soc iées d u tro chante r

19 ava ient des frac tures cerv icales ou cond ylien nes

21 n'ava ient pa s de fractu res fémora les

12 avaient des fractures atypiq ues,

selon l'ASBMR

5 étaient so us bisphos phonates

574 doss iers cl inico -

radiograph iques ont é té exa minés

80 avaient des fractures typiq ues

42 avaien t de s frac tur es path ologiqu es : 14 avaient les critères radiographiques de fractures aty piques

28 a vaient de s fractu res p athol ogiques typi ques

134 avaient des

frac ture s sur

prothèse

32 avaient des fractures traum atiques : 3 pa rmi eux av aient des cri tères r adi ographiques de fractur e

atypique

29 é taien t des fractures comminutive s typi ques

3300 avaient un code diagnostique de

fracture du col ou de fracture per-

trochantérienne

4080 patients de plus de 50 ans avaient un code

ICD10 de fracture fémo rale (en e xcluant les

fractures condyliennes)

780 pat ients avaient u n code

ICD10 de f rac ture sous -

trochantér ienne ou diaphysaire

206 dossiers cliniques et/ou radiographies

n'étaient pas disponi bles

4592 patients étaient i dentifiés avec un code

ICD10 comme fract ures fé mor ales (e n excluant

les fractures condyliennes)

512 avaient moins de 50 ans.

ures c

3

3

ulctoueadl

2

Fig. 1. Organigramme des patients avec fracture fémorale (excluant les fract

. Résultats

.1. Fractures typiques et atypiques

Sur la période de cinq ans, 4592 hommes et femmes présentantne fracture fémorale (à l’exception des fractures intercondy-

iennes) ont été identifiés par les codes ICD-10, et 512 ont été exclusar étaient âgés de moins de 50 ans. Parmi les 4080 patients res-ants, 3300 étaient codés comme ayant une fracture du col fémoralu une fracture trochantérienne, et 780 étaient codés comme ayantne fracture ST/DF (Fig. 1). Parmi ces derniers, 206 radiographiest/ou dossiers cliniques n’étaient pas disponibles. De ce fait, nousvons été capables d’effectuer une analyse exhaustive des dossiers

e 574 patients présentant une fracture ST/DF (19,12 % de toutes

es fractures fémorales) selon les codes ICD-10.Parmi ces 574 patients, l’analyse radiographique avait exclu

74 patients avec un code erroné (voir plus bas). Au final,

ondyliennes). ICD-10 : International Classification of Diseases, 10th revision.

300 patients avaient avec certitude une fracture ST/DF (7,35 % detoutes les fractures fémorales).

Parmi les 300 fractures ST/DF, 134 étaient associées à desimplants, 42 avaient une fracture pathologique et 32 avaient unefracture traumatique. Parmi ces derniers, il y avait respectivement14 et trois fractures ayant satisfait aux critères radiographiques desfractures atypiques comme définis par l’ASBMR.

Finalement, 92 fractures ST/DF par fragilité ont été consi-dérées : 80 étaient des fractures ordinaires alors que 12 étaientatypiques (0,29 % de toutes les fractures fémorales survenant chezdes patients âgés de plus de 50 ans, et 4 % des fractures réellesST/DF).

Les patients avec des fractures atypiques avaient un âge moyen

de 71,5 ans et étaient majoritairement des femmes (dix femmes,deux hommes). Six des 12 fractures atypiques avaient une hyper-trophie corticale. Cinq patients étaient traités par bisphosphonates(Tableau 1).

170 C. Beaudouin-Bazire et al. / Revue du rhumatisme 80 (2013) 167–172

Tableau 1Caractéristiques des patients avec fracture atypique.

Patients Âge (années) Sexe HC Utilisation BP avant fracture Durée du traitement par BP (années) CTC IPP Antiépileptiques

1 63 F N RIS NC O : 5 mg/j N N2 74 F Y ALN NC N N Diazépam3 100 F N N – N N N4 61 H N N – N N N5 73 F Y IBN NC N O N6 57 F Y N – N N N7 88 F Y NC NC NC NC NC8 67 F N ALN 2 ans NC NC NC9 53 F Y N – N N N10 74 F N NC NC NC NC NC11 70 F Y IBN > 5 ans N N N12 87 H N N – N N N

H rs de

n

3d

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3d

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TF

F

C : hypertrophie corticale ; BP : bisphosphonate ; CTC : corticoïdes ; IPP : inhibiteuon connu ; O : oui ; N : non ; F : femme ; H : homme.

.2. Discordance entre les données enregistrées et les données desossiers cliniques

Deux cent soixante-quatorze des 574 patients (47,7 %) qui ontté identifiés comme ayant une fracture ST/DF selon le codeCD-10, n’avaient pas de fracture ST/DF : 234 avaient une frac-ure fémorale per-trochantérienne avec ou sans extension ST,9 avaient une fracture du col fémoral et 21 n’avaient pas de frac-ure fémorale. Ce rapport était comparable entre les trois centresParis-Cochin 49,8 %, Lille 29,6 %, Saint-Étienne 46 %). La plupart desodes erronés (jusqu’à 76 %) étaient en rapport avec des fractureser-trochantériennes avec extension ST qui ont été codées commeractures ST, alors que seulement 10,5 % des fractures diaphysairestaient mal classées.

Dans l’échantillon des patients avec des codes de frac-ure, l’analyse radiographique a montré que seulement 35 des80 fractures trochantériennes (19,4 %) et 12 des 65 fractures duol (18,5 %) étaient mal classées dont respectivement cinq et zéroractures ST/DF.

.3. Discordance entre l’analyse radiographique et les données duossier clinique

Parmi les 300 patients avec des fractures ST/DF, nous avonsdentifié 29 fractures avec des caractéristiques radiographiques’atypie, représentant 9,67 % de la cohorte. Parmi ces 29 patients,ix avaient des signes radiographiques de lésions ostéolytiques et

nt été exclus. L’analyse des dossiers cliniques, des données de lahirurgie et des rapports anatomopathologiques a exclu 11 patientsupplémentaires, avec un diagnostic de fracture pathologique ouraumatique qui n’a pas été suspectée par l’analyse radiographique

ableau 2ractures pathologiques avec caractéristiques radiographiques d’atypies.

Patients Âge (années) Sexe Diagnostic anatomopa

1 75 F Métastase de mélanom2 50 H Métastase d’adénocar3 50 H Métastase d’adénocar4 53 F Ostéite septique

5 77 F Métastase de cancer d6 53 H Métastase de cancer r7 91 H Métastase de cancer d8 65 H Métastase de cancer r9 79 H Métastase de cancer r10 77 H Métastase d’adénocar11 74 H Maladie de Paget

12 84 H Maladie de Paget

13 NC NC NC

14 NC NC NC

: femme ; H : homme ; N : non ; O : oui ; NC : non connu.

la pompe à protons ; RIS : risédronate ; ALN : alendronate ; IBN : ibandronate ; NC :

(Tableau 2). Donc, parmi les 23 patients qui ont satisfait les critèresradiographiques stricts de fractures atypiques comme définis parl’ASBMR, seulement 12 patients ont été maintenus avec le mêmediagnostic après analyse du dossier médical.

À l’inverse des fractures atypiques vraies, les patients avec desfractures pathologiques étaient majoritairement des hommes.

4. Discussion

Nos données montrent que la fréquence des fractures ST/DF aty-piques, comme définies par l’ASBMR, est très basse (0,3 % de toutesles fractures fémorales et 4 % des fractures ST/DF). Cependant,l’utilisation des bases de données peut potentiellement induireen erreur concernant la topographie des fractures, puisque uneproportion importante de 47,7 % de fausses fractures ST/DF a étéconstatée avec la classification ICD-10.

En se basant sur le système ICD-10 d’identification des fractures,les fractures ST/DF représentaient jusqu’à 19,12 % des fracturesfémorales. Cette fréquence descend à 7,35 % quand il s’agit de ladétermination sur des radiographies, et après exclusion des causespathologiques, traumatiques et périprothétiques, les fractures nereprésenteraient que 2,25 % de toutes les fractures fémorales dansnotre étude. Ce résultat est beaucoup plus bas que les estima-tions précédentes [1,3,9,10,17,21], suggérant des biais potentielsdans l’interprétation des résultats basés seulement sur les donnéesenregistrées avec un taux élevé de mauvais codage du siège de lafracture.

La mauvaise classification des fractures a déjà été rapportée dansla littérature. Plusieurs études avaient évalué la fiabilité des codesdiagnostiques dans l’identification de l’incidence des fracturesdu col fémoral, rapportant une concordance importante avec les

thologique Caractéristiques radiographiques pathologiques

e Ncinome pulmonaire Ncinome pulmonaire N

Ou sein Oénal Oe la prostate Oénal Nénal Ncinome pulmonaire N

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C. Beaudouin-Bazire et al. / Revu

ossiers cliniques, ce qui est confirmé par nos résultats [23,26–28]. l’inverse, notre étude montre une forte proportion de patientsal classés en fracture ST selon l’ICD-10, la raison principale

tant la participation de la région inter-trochantérienne dans laracture. Spangler et al., dans une étude évaluant l’utilité des don-ées des registres dans l’identification de la survenue de fracturesT/DF, a retrouvé seulement 50 % de fractures identifiées sur l’ICD-0 comme ST et qui se sont révélées être réellement des fracturesT. Par ailleurs, 80 % des fractures avec des codes ICD de frac-ures diaphysaires étaient réellement des fractures de la DF [24],ette proportion étant similaire dans notre étude. Plus spécifique-ent, Huang et al. avaient constaté que la capacité d’identifier les

ractures ST/DF variait selon la définition utilisée de la fractureT/DF. En effet, dans leur étude, seulement 26 % des fractures STelon l’ICD-9 étaient confirmées comme telles après analyse radio-raphique et application de la définition de l’Orthopedic Traumassociation qui définit la région ST comme la zone située sur 5 cmn-dessous du petit trochanter, alors que lorsque la définitionncluait les fractures survenant dans la zone du petit trochanter,a concordance avec l’ICD augmenterait à 67 % [28].

Donc, en dépit des avantages manifestes représentés par’utilisation des données automatisées, la fiabilité des codes ICDans l’identification des fractures ST/DF est basse, suggérant qu’unetude rétrospective utilisant ces données considérant le siège de laracture doit être interprétée avec prudence.

En France, une des raisons possibles de cet important taux deiscordance pour les fractures ST est le fait que la majeure par-ie des orthopédistes a utilisé le code MEARY [29] jusqu’en janvier011. Dans la classification MEARY, les fractures ST et trochantéro-iaphysaires sont inclues dans le même code (4341.X), alors que

a classification ICD-10 sépare les deux entités. De ce fait, le logi-iel de transcodage transforme systématiquement le code Meary341.X en code ICD-10 S722.X. Cela pourrait être une explicationossible du nombre important de mauvaises classifications, mais’est certainement pas la seule vu que les orthopédistes de Lille ete Saint-Etienne ne sont pas familiers avec les codes MEARY. Dans

eur cohorte, Giusti et al. ont rapporté seulement 2,3 % de mauvaisodage, mais ils avaient examiné les radiographies de tous les typese fractures fémorales (non seulement les fractures ST et DF) et uni-uement les patients qui n’avaient pas du tout de fracture fémoralent été considérés comme mal classés [4].

Dans notre étude, trois fractures traumatiques et 14 fracturesathologiques ont présenté des caractéristiques radiographiquese fractures atypiques. Parmi les 14 fractures pathologiques, huit’auraient pas pu être identifiées comme fractures patholo-iques sans le recours des rapports de la chirurgie et de’anatomopathologie. Par conséquent, si nous avons suivi la métho-ologie utilisée dans les autres études rétrospectives publiées4,11], nous aurions trouvé 23 fractures atypiques, ce qui repré-ente 7,7 % des fractures SF/DF. Donc, la proportion des fracturestypiques pourrait être surestimée sans analyse du dossier clinique,e qui est nécessaire pour identifier les critères d’exclusion desractures atypiques définis par l’ASBMR.

La physiopathologie des fractures atypiques n’est pas claire30]. Les fractures avec des caractéristiques d’atypie sont obser-ées soit sur un os lytique avec une densité osseuse très basse soitur un os normal après un traumatisme à haute énergie commeous l’avons démontré dans notre étude, soit sur un fémur pagé-ique avec un os très dense [31]. Notre étude renforce l’évidenceue l’utilisation de bisphosphonates constitue un facteur de risquee fractures atypiques puisque cinq des 12 fractures atypiquessoit 41,7 %) surviennent chez des patients traités par bisphospho-

ates. Cela concorde avec la constatation que les patients aveces métastases osseuses et qui rec oivent des doses cumulées éle-ées de bisphosphonates, supérieures à celles que rec oivent lesatients ostéoporotiques, peuvent avoir une incidence plus élevées

[

[

humatisme 80 (2013) 167–172 171

de fractures atypiques. En fait, dans une étude d’une cohorte de327 patients avec pathologie squelettique maligne, quatre patients(1,2 % de la cohorte) avaient développé une fracture atypique ST/DFconfirmée par l’étude radiographique [32]. Cette étude suggèreaussi un effet-dose dans la survenue de fractures atypiques chezles patients traités par bisphosphonates. Ainsi, ce taux est beaucoupplus élevé que celui rapporté dans les essais cliniques évaluant lesbisphosphonates chez les patients ostéoporotiques sur une périodesimilaire, puisque seulement 12 fractures ST/DF sont survenues sur14 195 patients (0,08 %) [21].

En conclusion, la fréquence des fractures atypiques ST/DF esttrès basse. Du fait de leur faible fréquence et de la fiabilité médiocredes données des registres, le risque de fractures atypiques est trèsdifficile à estimer rétrospectivement. Une étude prospective estnécessaire afin de clarifier les facteurs de risque de survenue deces fractures.

Déclaration d’intérêts

Karine Briot a assisté à des comités rémunérés et a rec u deshonoraires de la part des laboratoires d’Amgen, Lilly, MSD, Novartis.Elle a rec u des bourses de recherche de la part des laboratoires Lilly.

Florence Chopin a réalisé des conférences rémunérées de la partdes laboratoires Roche, Servier et Lilly.

Christian Roux a assisté à des comités rémunérés et a rec u deshonoraires de la part des laboratoires Amgen, MSD, Novartis, Roche,Servier, Bongrain, Lilly. Il a rec u des bourses de recherche de la partdes laboratoires Amgen, MSD, Servier, Roche, Novartis, Lilly, Pfizer.

Thierry Thomas a assisté à des comités rémunérés et a rec u deshonoraires de la part des laboratoires Amgen, Genévrier, GSK, Lilly,Merck, Novartis, Servier. Il a rec u des bourses de recherche de lapart des laboratoires Amgen, Chugaï, Merck, Novartis, Pfizer, Roche,Servier, UCB, Warner-Chilcott.

Bernard Cortet a rec u des honoraires de participation à des comi-tés consultatifs, de conférences et de bourses de recherche de la partde Servier, Novartis, Lilly, Amgen, GlaxoSmithKline, Merck Sharpand Dohme, Medtronic.

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