1
BULLETIN D’ADHÉSION Nom Prénom Date de naissance / / Adresse Code Postal Ville Tél. E-mail CHOIX DE LICENCE VTT Randonnée Adulte R5 59,93 € COORDONNÉES ADHÉSION AU FUNBIKE ALGRANGE MAILLOT DU CLUB (obligatoire pour les premières adhésions) Taille CERTIFICAT MÉDICAL Je souhaite devenir membre de l’assocation FUNBIKE Algrange pour la saison 20 / 20 20 € Je commande un maillot du club 30 € Je possède déjà le maillot du club Je joins un certificat médical de moins de 40 jours à mon adhésion PAIEMENT Virement Chèque Espèce Je certifie avoir lu et compris le réglement du club et m’engage à le respecter. Manches courtes Manches longues S M L XL XXL Couleur Manches Noir Bleu Vert clair Jaune Rouge Bleu ciel VTT Randonnée jeune R5 (1999 et après) 38,22 € Licence enfant (2005 et avant) 45,05 € VTT Descente enduro Compétition Adulte R5 95,65 € VTT Descente enduro Compétition Jeune R5 47,60 € Non pratiquant 27,60 €

Funbike Algrange - BULLETIN D’ADHÉSION · 2016. 6. 17. · BULLETIN D’ADHÉSION Nom Prénom Date de naissance / / Adresse Code Postal Ville Tél. E-mail CHOIX DE LICENCE VTT

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • BULLETIN D’ADHÉSION

    Nom Prénom Date de naissance / /

    Adresse

    Code Postal Ville

    Tél. E-mail

    CHOIX DE LICENCE

    VTT Randonnée Adulte R559,93 €

    COORDONNÉES

    ADHÉSION AU FUNBIKE ALGRANGE

    MAILLOT DU CLUB (obligatoire pour les premières adhésions)

    Taille

    CERTIFICAT MÉDICAL

    Je souhaite devenir membre de l’assocation FUNBIKE Algrange pour la saison 20 / 20 20 €

    Je commande un maillot du club30 €

    Je possède déjà le maillot du club

    Je joins un certificat médical de moins de 40 jours à mon adhésion

    PAIEMENT

    Virement Chèque Espèce

    Je certifie avoir lu et compris le réglement du club et m’engage à le respecter.

    Manches courtesManches longues

    S M L XL XXLCouleurManches

    NoirBleu

    Vert clair JauneRouge Bleu ciel

    VTT Randonnée jeune R5 (1999 et après)38,22 €

    Licence enfant (2005 et avant)45,05 €

    VTT Descente enduroCompétition Adulte R595,65 €

    VTT Descente enduroCompétition Jeune R547,60 €

    Non pratiquant27,60 €