Gastrostomie percutanée radiologique

Guide pratique à l’usage des internes

Guillaume LOUISF Cohen, C Muller, A Varoquaux, P Cassagneau, JY Gaubert, A Jacquier, V Vidal

Service de Radiologie Générale Et InterventionnelleHôpital de la Timone Adultes – CHU Marseille

IntroductionLa gastrostomie percutanée radiologique (GPR) est une méthode radiologique permettant la pose non chirurgicale d’un dispositif d’accès à la cavité gastrique autorisant une nutrition par voie entérale.Geste de radiologie interventionnelle décrit pour la première fois en 1981 par Preshawfois en 1981 par Preshaw.Alternative à la gastrostomie chirurgicale décrite en 1837 par Sedillot et à la gastrostomie percutanée endoscopique décrite en 1979 par Gauderer et Ponsky.Ce geste simple, réalisé sous anesthésie locale en une vingtaine de minutes et d’un coût limité, peut être proposé à la plupart des patients, même fragiles.

Indications

Une nutrition de qualité est indispensable en complément de traitement curatif ou palliatif dans la prise en charge de nombreuses affections chroniques.

L i i é l bi é i à l i iLa nutrition entérale est bien supérieure à la nutrition parentérale pour délivrer au patient une alimentation qui lui permet de combler ses besoins caloriques et hydrosodés au cours de ces pathologies chroniques.

IndicationsLes indications sont nombreusesLes principales indications en pathologie adulte dans notre centre sont :

Oncologie ORL : avant traitement par radio-chimiothérapie et chirurgie en raison soit d’un obstacle digestif haut, soit des effets secondaires locaux de la radiothérapie ou soit d’une chirurgie étendue.Pathologies neuro-dégénératives et déficits acquis (AVC) : apport per-os contre-indiqué du fait du risque de fausse routePlus rarement : pathologies inflammatoires digestives, anorexie,…

Contre-indicationsLe refus du geste par le patient

Lorsque la durée de vie du patient est < à 1 mois

Les autres contre-indications se classent principalement en 2 catégories :

l i hé ile risque hémorragique. les anomalies sur le trajet de ponction.

La nutrition entérale est contre-indiquée en cas d’occlusion intestinale mais la gastrostomie peut être mise en place à but de décompression dans les formes chroniques.

Contre-indicationsContre-indications EtiologiesRefus du patientEspérance de vie < 1 moisRisque hémorragiqueAnomalie sur le trajet de ponction Varices péri-gastriques

Dérivation ventriculo-péritonéale

Interposition d’organe*

Estomac en position haute*

Néoplasie, infection ou inflammation locale*

Ascite abondante*

Antécédents de chirurgie gastrique*

Obésité*

Fin de grossesse*

Dialyse péritonéale*

Contre-indications d’ordre digestif Occlusion d’aval (pour NE)Sténose œsophagienne non cathétérisable*

Reflux gastro-œsophagien sévère** : contre-indication relative (mise en place réussie par certaines équipes) - NE : nutrition entérale

Tableau : Blondet, A., et al., Gastrostomie percutanée radiologique. J Radiol, 2008. 89(9 Pt 1): p. 1065-75.

Mesures préparatoires à la mise en p pplace d’une sonde de gastrostomie

Mesures préparatoiresEvaluation du risque allergique

Rechercher de principe une allergie aux produits de contrastes iodés.Risque théorique car le produit de contraste est normalement injecté dans la lumière digestive.

Evaluation du risque hémorragiqueq g qInterrogatoire du patient portant sur ses antécédents.Un bilan biologique sanguin comportant un bilan de coagulation (TP et TCA) et une numération plaquettaire est à réaliser.

Un taux de prothrombine (TP) inférieur à 60% ou une numération plaquettaire inférieure à 150 giga/l doivent faire discuter de l’indication avec le médecin prescripteur et des possibilités de corrections de ces anomalies.

Mesures préparatoiresEvaluation du risque hémorragique

En cas de traitement par anticoagulants, le traitement devra être adapté voire arrêté :

En cas de traitement par AVK : il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et débuter un traitement par HBPM (énoxaparine 1mg/kg/12 heures) 36 heures après l'arrêt des AVK.En cas de traitement par HBPM : pas d’injection le jour de la mise en place deEn cas de traitement par HBPM : pas d injection le jour de la mise en place de la gastrostomie, la dernière injection ayant lieu au moins 12 heures avant le geste.En cas de traitement par aspirine ou clopidogrel (Plavix®): il est préférable d’arrêter le traitement 5 jours avant le geste invasif. Cependant, en cas de patient à haut risque cardio-vasculaire (AVC, infarctus ou stent coronaire non-actif de moins de 3 mois, stent coronaire actif de moins de 12 mois), le risque lié à l’arrêt du traitement est plus important que le risque hémorragique et le traitement antiagrégant peut être poursuivi.

Mesures préparatoiresJeûne

Patient à jeun depuis environ 12 heuresPrise du traitement habituel possible jusqu’à 4h avant le gestePrise en charge adaptée pour les patients diabétiques

Préparation coliquePréparation coliqueRecommandée par certaines équipesIngestion la veille d’un verre de produitde contraste baryté

Image : P Bouillet et al., EMC 2006. Radiodiagnostic – Appareil digestif

Préparation du patientInformation du patient

Recueil du consentement éclairé du patient ou à défaut celui de sa famille ou de son représentant légal.Explication du déroulement de l’examen.

Installation du patientPatient déshabillé et vêtu d’une blouse d’examenSalle dédiée à l’activité interventionnelle avec matériel d’urgence disponibleMise en place d’une voie veineuse périphérique et antalgie :

Perfalgan® IV 30 min avant le geste +/- sédation

Sonde naso-gastriquePosée en serviceTentative de cathétérisme par matériel d’angiographie en cas d’impossibilité

Préparation du patientAntibioprophylaxie

Recommandée par certaines équipes.Active sur les germes digestifs.

Préparation de la paroiConditions d’asepsie strictes.

Injection de glucagonPermet de diminuer le péristatisme de l’estomac et ainsi maintenir une insufflation prolongée.Injection IV, 10 à 15 minutes avant le geste.

Technique de mise en place q pd’une sonde de gastrostomie

Le repérageInsufflation gastrique

500 à 600 cc d'air par la sonde naso-gastrique

Clichés de repérageIls sont réalisés une fois qu’une distension gastrique suffisante est obtenue, permettant à la paroi antérie re de l’est mac de s’acc ler à la ar iantérieure de l’estomac de s’accoler à la paroi abdominale et de refouler le côlon et les anses grêles.Un cliché d’abdomen de face est alors réalisé. Nous préconisons de réaliser de manière systématique une incidence de profil afin de mieux dégager les différentes structures.

Le repérageZone de ponction

Située en projection de la ligne antro-fundiquequi correspond à la jonction tiers inférieur/deux tiers supérieurs.Située à égale distance des grandes et petites courbures (arcs artériels).C d à l i l lCette zone correspond à la partie la plus antérieure de l’estomac qui se dégage entre le bord inférieur du foie, l’auvent costal et le côlon transverse.

Le repérageZone de ponction

Il est très important de repérer deux structures qui doivent absolument être évitées lors de la ponction :

Le bord inférieur du foie : il est normalement visible sur les incidences de face et de profil. Cependant, il est parfois difficile à discerner, en particulier en cas d’ascite et la réalisation d’une échographie de repérage peut être utile.Le côlon transverse et l’angle colique gauche : le repérage de la clarté colique estLe côlon transverse et l angle colique gauche : le repérage de la clarté colique est en général aisé. Néanmoins, la réalisation d’une incidence radiographique de profil peut se révéler utile. Si un doute persiste, la réalisation d’une échographie de localisation est possible et certaines équipes proposent d’effectuer un balisage colique sur table par lavement aux produits de contraste hydrosolubles.

Anesthésie localeRéalisée à la lidocaïne plan par plan2 à 3 cm autour du point de ponction.

La gastropexieLe but de la gastropexie est de solidariser la paroi antérieure de l’estomac à la paroi abdominale.

La gastropexie : Va faciliter la mise en place de la sonde en évitant les interpositions digestivesdigestives.Evite que la paroi gastrique soit refoulée en arrière lors de l’introduction de la sonde.Permet de diminuer le risque de fuite péritonéale Facilite la cicatrisation.

La gastropexieLes ancres de gastropexie

Petites ancres métalliques en T reliées par un fil non résorbable à un système de fixation externe.Brown & Mueller, 1986

La gastropexieLa ponction de l’estomac

Elle est réalisée sous contrôle fluoroscopique à l’aide de l’aiguille de ponction dans laquelle est introduite une ancre. L’aiguille de ponction étant de calibre important (18G), le passage de la peau sera facilité par une incision cutanée fine à la lame de bistouri.Une foie l’extrémité de l’aiguille en place au sein de la lumière de l’estomac nous réalisons à l’aide d’une seringue à moitié remplie d’unl estomac, nous réalisons à l aide d une seringue à moitié remplie d un mélange produit de contraste-eau une aspiration qui doit ramener de l’air suivie d’une opacification. L’ancre peut alors être libérée à l’aide du mandrin-poussoir et l’aiguille retirée. Une traction douce est continue est alors appliquée sur le fil afin d’amener l’ancre contre la paroi gastrique puis la paroi gastrique contre la paroi abdominale antérieure. Le système de verrouillage plombé est écrasé contre le fil au moyen d’une pince.

La gastropexie

La gastropexie

3 ancres sont ainsi mises en place, disposées en triangle autour du point de ponction initialement repéré et par lequel sera introduite la sonde.

Ce triangle doit mesurer environ 3 à 4 cm de coté pour laisser la place d’introduire la sonde de gastrostomie entre les tampons du système de fixation externe.

Mise en place de la sondeMatériel

SondeDifférents modèles disponibles sur le marché, à ballonnet ou verrouillables

GuideGuide rigide ou extra-rigide de type A l t à b t J d it lAmplatz, à bout J ou droit souple non traumatique, et de calibre 0,035.

Introducteur à gaine pelableSe compose d’un mandrin qui correspond à un dilatateur rigide et d’une gaine qui peut se déchirer pour pouvoir la retirer sans perdre le trajet.Calibre adapté à la sonde.

Mise en place de la sondeProcédure

Ponction au centre des 3 points d’ancrage à l’aide d’un cathlon de 18 G. Comme précédemment, le bon positionnement intra-gastrique est vérifié par aspiration-opacification à la seringue de produit de contraste.Mise en place du guide rigide au travers de la gaine du cathlon. Le guide doit s’orienter vers le fond de l’estomac et doit ensuite boucler largement dans la lumière gastriquelargement dans la lumière gastrique.Dilatation du trajet est réalisée à l’aide de dilatateurs de calibre croissant passés sur le guide puis mise en place de l’introducteur à gaine pelable.Retrait du dilatateur et mise en place de la sonde sur guide au travers de la gaine plastique. L’extrémité distale de la sonde doit être dirigée vers le fond de l’estomac.Retrait le la gaine pelable et verrouillage de la sonde.Fixation cutanée si nécessaire et pansement propre.

Mise en place de la sonde

ComplicationsPonction du côlon ou de l'intestin grêle

AntibioprophylaxieChangement du matérielRepérage +++

Ponction du foieRepérage echographique

Sonde mal positionnée

Repérage echographique

HémorragieRareSi importante embolisation

PneumopéritoineSurveillance +++ Risque de péritonite

Hémorragie retro-gastrique

Pneumopéritoine, sonde en place

Au décours du gesteInformation du patient

Surveillance / Fiche de suiviMesures de surveillance

Pouls, TA, température, souplesse abdominale, orifice de stomie.

Soins locauxPrincipes d'utilisation de la sonde

Début d’alimentation entérale 24 après le geste, après un rinçage test.Boissons permises par la sonde 6h après le geste

Mesures d'antalgieSi nécessaire, RDV pour la pose de bouton

3 à 4 semaines après la pose de sonde

Mise en place d’un bouton de pgastrostomie

Bouton de gastrostomieRDV 3 à 4 semaines après la pose de sonde

Systématique si sonde initiale non adaptée à la nutrition au long coursSinon à discuter au cas par cas (confort, utilité de la sonde pour une durée > 3 mois)

Préparation du patientÀ jeun depuis au moins 4 heuresConditions d’asepsie strictes

MatérielBouton de gastrostomie à ballonnet

Procédure de mise en placeRetrait de la sonde sur guideMise en place du bouton (taille adaptée +++)

Complications liées au boutonInflammation et surinfection cutanée

Soins locaux +/- antibiothérapie

Granulome inflammatoireNitrate d’argent

Retrait accidentelS d d t j t i iblSauvegarde du trajet si possibleRemplacement dans un délai rapide (< à 24h)

Sonde ou bouton bouché« Flushage », repositionnement, changement

Fuites autour du boutonLongueur et calibre du bouton à adapter

Image : M Boudiaf et al., JFR 2004. Poster électronique (GPF : pour qui et comment ?)

Granulome inflammatoire

ConclusionIndications en augmentation :

Amélioration de la prise en charge nutritionnelle dans les pathologies chroniques.Allongement de la durée de vie de la population.

Morbidité moindre que la gastrostomie chirurgicaleGeste possible chez la plupart des patientsGeste possible chez la plupart des patients

Effectué sous anesthésie locale.Complications majeures rares et complications mineures facilement gérables.

La gastrostomie percutanée radiologique Technique simple, rapide, qui présente une excellente faisabilité pour un coût limité.

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