Gestion des maladies chroniques: Intégration des systèmes

cliniques du RLS Champlain

Richard Deschamps, M.A., M.A.P.

Directeur général adjoint

Plan de présentation

Contexte d’intervention

Modèles théoriques retenus

Le modèle d’intégration appliqué

Quelques actions priorisées

Les résultats

Actions à venir

Contexte d’intervention: Facteurs de prévalence et problématiques cliniques

Vieillissement: 2 % de plus que la moyenne provinciale, forte incidence sur le plan du tabagisme et de la sédentarité = Incidence marquée sur les hospitalisations et les visites à l’urgence liées aux effets du diabète, des MPOC, santé mentale et des maladies cardiovasculaires

Taux d’hospitalisation en croissance lié aux effets du diabète et maladies cardiovasculaires (ex: 17,7 % des usagers hospitalisés en 2005-2006 avec un diagnostic secondaire de diabète)

Des visites répétitives de patients à l’urgence : Santé mentale, diabète et MPOC (Analyses internes des visites)

Nombre de départs important de médecins généralistes: Prise en charge des patients en 1ère ligne ?

Contexte d’intervention: La gouverne locale, débordements à l’urgence et performance de système de soins

Un réseau local de services et deux organisations: 1 CSSS et 1 CHA: 3 défis à relever sur le plan du management organisationnel

Une complexité managériale à maîtriser...

1er défi: Un réseau à 2 gouvernes

Défi sur le plan de l’intégration des systèmes dans une logique de continuum de soins et de services. Une réflexion sur le plan de la stratégie et des structures à mettre en place pour atteindre les objectifs.

La nécessité de sortir de nos organisations respectives pour résoudre ensemble des problèmes complexes d’organisation de soins et de services

2ème défi: Répondre aux besoins croissants de la population

Un hôpital placé en situation de débordements récurrents en raison d’un volume de services en constante croissance qui crée un manque de disponibilité de lits et un débordement à l’urgence. Comment stabiliser et contrôler ces volumes d’activités?

Les débordements de l’urgence et des lits de courte durée: Un feedback de l’organisation des soins et services internes et externes de l’hôpital

3ème défi: Maintenir la performance du réseau local

Comment maintenir le même niveau de performance vs les autres organisations de la région qui finalisent leurs travaux d’intégration de systèmes cliniques?

S’inscrire dans une logique d’avantages concurrentiels

Comment répondre à ces défis ?

Notre réponse à ces défis

Deux modèles théoriques retenus pour élaborer une stratégie mobilisatrice de changement et la mise en place d’une structure intégrative des systèmes de soins

Modèles théoriques retenus

Sur le plan de la stratégie du changement: Modèle de Crozier (Théories sociologiques des organisations) ;

Sur le plan de l’intégration des systèmes: Modèle de Contandriopoulos (Théories sur les continuums de soins et services)

Modèle de Crozier sous l’angle des acteurs du changement

Identifier les zones d’incertitudes des différents acteurs impliqués d’où découlent les résistances et permet l’actualisation de stratégies mobilisatrices ;

Mettre en place des assises relationnelles en vue d’une intégration systémique et stratégique: Mobilisation des acteurs stratégiques (les DG et les directeurs cliniques)

Modèle de Contandriopoulos

Facilite la mise en place d’une structure intégrée des systèmes cliniques ;

Permet de baliser les interventions et d’établir un agenda stratégique ;

Distingue les différents niveaux d’intégration des systèmes ;

“Plan directeur” d’intégration des systèmes cliniques

Système de soinsSystème de soins

TEMPSModèle de A.P.Contandriopoulos 2000

Système de financement

Système d’information

Système de gestion

SYSTÈME CLINIQUE

SYSTÈME COLLECTIF

DE REPRÉSENTATIONS

ET DE VALEURS

GOUVERNE

INTÉGRATION DES SOINSINTÉGRATION DES SOINS

INTÉGRATION DE L’ÉQUIPE CLINIQUEINTÉGRATION DE L’ÉQUIPE CLINIQUE

INTÉGRATION FONCTIONNELLEINTÉGRATION FONCTIONNELLE

INTÉGRATION INTÉGRATION NORMATIVENORMATIVE

INTÉGRATION SYSTÉMIQUEINTÉGRATION SYSTÉMIQUE

Réseau intégré de soinsRéseau intégré de soins

Modèle d’intégration systémique en émergence des programmes cliniques du RLS Champlain

DG HCLM DG CSSS CHAMPLAIN

Comité de coordination stratégique des programmes

cliniques CSSS Champlain -HCLM

Plan MDU Projet clinique

Comité des affaires

gériatriques CSSS Champlain-HCLM

Chantier cliniques

réseaux / GMF

Chantier liaison santé mentale

adulte

Chantier Marketing social

Chantier dialyse péritonéale à

domicile

Intensification de services à domicile

2 plateaux de soins

et services externes

2 parcs de lits

transitoires dépistage ciblé

HCLM (automne 07) liaison clinique

entre les 2 lignes

GMF / UMF HCLM été 07

Clinique réseau

CAMU (automne 07)

Autre clinique

réseau(hiver 08)

Automne 2007 Offre de services 1ère ligne (automne 07)

Automne 2007

Comité continuum PALV CSSS

Champlain/ HCLM

Comité continuums des maladies

chroniques CSSS Champlain/ HCLM

Comité continuum lutte contre le

cancer

Comité continuum santé mentale

Comité continuum interventions universelles clinique réseau / GMF et

offre des services médicales 1e ligne

Niveau stratégique

Niveau stratégique/tactique

Niveau opérationnel

PASSS

Plateaux diagnostics

Les actions priorisées

Liaison clinique entre les dispensateurs de services

«Expanding the role of the practice nurse to include responsibility for the management of people with chronic disorders is a logical progression of the GPs role as case manager and coordinator of care»

Zwar N. et all., APHCRI stream four: a systematic review of chronic disease management, Australian primary health care research institute, September 2006.

Embauche d’infirmières de liaison entre l’hôpital, le CSSS, les cliniques-réseau, GMF et les cliniques médicales privées ;Liaison clinique pour les services en santé mentale et PALV (maladies chroniques) ;Accès au PASSS de HCLM ;Registre des patients orphelins et vulnérables ;Demande de services interétablissements (DSIE).

Modèle de liaisons cliniques du RLS Champlain

HC

LM

Cliniques réseaux, GMF et cliniques

privéesACCÈS CLINIQUE SRV

ACCÈS CLINIQUE SRV

ACCÈS URGENCE

Consultations + plateaux techniques + références

Prise en charge partagée santé mentale

PALV et SM Services généraux

TR

I AG

E 1

Plateaux techniques spécialisés

+

Consultation psychiatrique (en support aux MD 1ère ligne)

+

Services santé mentale 2ème ligne

+

Services maladies chroniques 2e ligne

Services en santé mentale (SM)

+

Services SAD (PALV)

+

Services généraux

SM

Prise en charge médicale(patients vulnérables)

UR

GE

NC

E

CS

SS

Ch

am

pla

i n

Inf.li a

is on

en sa

nt

é

men

t ale et P

AL

V

Infirmières de liaison

Infirmières de liaison

Gu

ichet u

niq

ue

PALV et santémentale

PALV

Support aux médecins généralistes pour la prise en charge des patients

Portail d’accès aux services spécialisés et sur-spécialisés (PASSS) ;

Groupe d’infirmières de liaison entre les médecins généralistes et les spécialistes ;

L’infirmière de liaison en santé mentale auprès des cliniques privées, cliniques-réseau et GMF du territoire local ;

L’accès aux plateaux spécialisés de la 1ère et 2e ligne aux cliniques-réseau et aux GMF du territoire.

Des actions de dépistage systématique ou ciblé

Dépistage des 75 ans et plus à l’urgence ;

Utilisation de PRISMA 7 dans la communauté ;

Registre ( 6 mois) des patients avec 3 visites et plus à l’urgence (références aux dispensateurs de services) ;

Opération de dépistage ciblé auprès de groupes sociaux à risques (habitudes de vie) ;

Ce type d’actions permet également l’ajustement de l’offre de services.

Des actions de promotion de l’offre de services

Marketing social: perspectives de promotion des services disponibles à travers des activités organisées ;

Brochure promotionnelle concernant des services sur une problématique spécifique (ex: Brochure RLS Champlain services PALV) ;

Téléviseurs dans les salles d’attente.

Les résultats…

Résultats: La gouvernance des programmes cliniques du RLS Champlain

Une structure managériale qui répond aux besoins des 2 organisations (MDU – projet clinique) ;

Une prise de décision appuyée par les données probantes issues de la recherche (objectivation) ;

Une cohésion de l’action ;

Un partenariat de qualité ;

Une offre de services davantage intégrée.

Résultats: Services auprès des personnes PALV

Diminution de 47,4 % des séjours de plus de 48 heures sur civières des personnes âgées de plus de 75 ans ;

Diminution de 42,9 % des admissions en gériatrie.

Résultats : Personnes avec problématique en santé mentale

8,5 lits de moins occupés en psychiatrie adulte ;

Baisse de 39,4 % des séjours de 48 heures et plus sur civières à l'urgence pour la clientèle santé mentale ;

Diminution de la DMS des usagers hospitalisés de 3,3 jours soit 10,0 %.

Résultats : Support aux médecins généralistes

PASSS augmentation de 61,9 % des usagers inscrits (période 7 pour 2007-2008) ;

Augmentation de 112,3 % des usagers suivis ;

Augmentation de 10,7 % des jours-soins ;

Des hospitalisations et des visites à l’urgence évitées.

Résultats: Au global…En comparaison avec 2006-2007 (période financière 8) pour les jours-présences:

Baisse de - 4,5 % des jours-présences en santé physique;

Baisse de - 8,3% en psychiatrie;

Total général pour ces deux problématiques: - 5,3 %

Baisse majeure des visites à l’urgence depuis les 5 dernières années

Les actions à venir…

Actions à venir

L’implantation d’un outil informationnel interétablissement supportant le suivi des patients ;

Accès aux plateaux techniques de 1ère ligne auprès des médecins généralistes ;

Partenariat élargit avec les CSSS situés en périphérie ;

Partenariat avec les organismes communautaires ;

Élaboration d’une offre de service intégrée concernant le suivi des maladies chroniques (Centre intégré de services 1ère, 2e et 3e ligne) ;

Alliance chercheurs-décideurs pour supporter les transformations de l’offre de service.

«Le bœuf est lent, mais la terre est patiente.»

Proverbe chinois

Merci !