Cadre de santé, moteur des processus de formation

42 ObjectifSOINS & MANAGEMENT - N° 259 - Octobre/novembre 2017

E n tant que formateursdans un institut de forma-tion en soins infirmiers

(IFSI), nous avons lancé un pro-gramme de recherche sur l’ac-tivité des infirmiers sur leur lieude travail, en collaboration avecAlain Jean, enseignant-cher-cheur de l’équipe Travail, for-mation et développement duLirdef (Laboratoire interdisci-plinaire de recherche en didac-tique, éducation et formation).

L’ÉTUDIANT, ACTEURDU SYSTÈME DE SOINS Ainsi, dans une approche dedidactique professionnelle (1), cesanalyses du travail, les résultatsobtenus et leur mise en discus-sion au sein de notre équipe ontpermis d’élaborer deux disposi-tifs de formation fondés sur lasimulation pour notre institut.Nous considérons que la forma-tion initiale s’inscrit dans uneco-responsabilité avec lesacteurs de terrains de stage. Leréférentiel 2009, avec un abordplus constructiviste (2) du par-cours de l’étudiant, le placecomme un acteur du systèmede soins, et ce, dès son premier

stage. Il pourra, par exemple,participer à l’administration desmédicaments, sous la respon-sabilité du professionnel de ter-rain. Face à cette activité complexe et répétitive, la res-ponsabilité de chacun est alorsengagée. Nous avons ainsi sou-haité mener une réflexion surune méthode pédagogique àvisée intégrative (3).

DES ERREURS LORS DE L’ADMINISTRATION DES MÉDICAMENTS L’infirmier constitue, en termesde sécurité, le dernier verroulors de l’administration desmédicaments au patient. L’ac-tivité que nous avons choisiede cibler ne peut être détachéede l’environnement profession-nel. L’administration d’un médi-cament s’inscrit dans un pro-cessus plus complexe : le circuitdu médicament, qui inclut laprescription, la dispensation,l’administration, le suivi et laréévaluation. Nous avons limiténotre recherche à l’administra-tion des médicaments au seindes établissements de santé.Les statistiques nationales rela-

tives aux erreurs d’administra-tion sont éclairantes. En effet, 50% d’erreurs sontévitables (4). Les médicamentssont à l’origine de 130000 hos-pitalisations par an et d’aumoins 10 000 décès. D’autrepart, l’Enquête nationale surles événements indésirables liésaux soins (ENEIS), réalisée en2009 auprès de 61 établisse-ments, a montré que, sur les374 événements indésirablesgraves (EIG) liés aux soins, 123sont liés au médicament, soit32,9%; 51,2% de ces EIG médi-camenteux sont évitables et54,5% ont motivé l’hospitali-sation (5) des personnes. Laréglementation est très préciseet indique que « l’administrationdes médicaments est effectuéepar du personnel appartenantaux catégories définies régle-mentairement comme autoriséà administrer des médicaments.Celle-ci nécessite la vérificationde l’identité du patient et desmédicaments à administrer auregard de la prescription médi-cale ; de la date de péremptiondes médicaments et leur aspect ;du mode d’administration » (6). Concernant l’analyse de la tâche,l’administration du médicaments’inscrit dans un circuit biendéfini. Ainsi, la Haute Autoritéen santé (HAS) a réalisé unefiche thématique destinée auxprofessionnels de santé décri-vant l’organisation et les étapesdu circuit du médicament (7). Ils’agit de présenter « les bonnespratiques pour optimiser l’orga-nisation du circuit du médica-ment, afin de s’assurer que lesbons médicaments sont prescrits,dispensés et administrés au bonpatient, au bon moment, avecun rapport bénéfice-risque opti-mum pour le patient. En effet,

n L’administration desmédicaments en stageFace au constat des difficultés des étudiants infirmiers en stage lors de l’administration des médicaments, il nous est paru indispensable de créer un nouvel outil pédagogique pour les étudiants infirmiers afin d’améliorer l’organisation des soins et ainsi limiter l’interruption de tâches, source d’erreurs médicamenteuses.

Dominique Ghinamo Curto, cadre de santé formatrice, IFSI Hôpitaux du bassin de Thau (Hérault) ;Myriam Reversat, directrice des soins, directrice de l’IFSI Hôpitaux du bassin de Thau ;Ghislaine Baïsset, cadre supérieur de santé, IFSI Hôpitaux du bassin de Thau ; Sylvie Girardin,cadre de santé formatrice, IFSI Hôpitaux du bassin de Thau

GESTION DES RISQUES

NOTES(1) Pastré, P., Introduction.Recherches en didactique

professionnelle. Dans R. Samurçay et P. Pastré(Dir.). Toulouse : Octarès

Éditions, 2004, 1-14.(2)Wittorski R.,

Professionnalisation etdéveloppement professionnel,

Paris, L’Harmattan, 2007.(3) Malglaive, G. Enseigner à des

adultes. Paris : Pressesuniversitaires de France, 1990.

(4) Cuzin, E., Revuepharmaceutique ; avril 2009,

dossier Hôpital, page 40.(5) DGOS, “Qualité de la priseen charge médicamenteuse.

Outils pour les établissementsde santé”. Février 2012, page 7.(6) Arrêté du 6 avril 2011 relatif

au management de la qualité de la prise en

charge médicamenteuse et auxmédicaments dans les

établissements de santé ;article 13.

(7) HAS /DACEPP/Service del’accréditation/2005, 7-8.

Mots clés

Formationinitiale desinfirmiers -Simulation en santé -Administrationde médicaments- Analyse de l’activité -Interruption de tâches

© E

spac

einf

irmie

r.fr,

Initi

ativ

es S

anté

201

7

Dossier

ObjectifSOINS & MANAGEMENT - N° 259 - Octobre/novembre 2017 43

chaque étape de ce circuit estsource d’erreurs potentielles quipeuvent engendrer des risquespour la santé du patient » (voirle schéma ci-dessous) (8).

ANALYSE DU TRAVAIL RÉEL Nous voulions analyser l’activitéd’infirmières récemment sortiesd’IFSI. Un seul établissementSSR, service de soins de suiteet de réadaptation, a accepté leprincipe de la recherche. Nousavons saisi l’opportunité de cetaccord, d’autant qu’il concernaitl’analyse de l’activité de deuxinfirmières toutes deux diplô-mées depuis une année. Nous avons alors élaboré uneméthodologie de recueil de don-nées prenant en compte cetteparticularité. Ainsi, nous avonsfilmé les deux infirmières pen-dant les administrations de médi-caments de trente-cinq patientsen fin de matinée et nous avonsréalisé des entretiens d’auto-confrontation simple avec cha-cune d’entre elles. De manièreplus concrète, les autorisationsde filmer ont certes été néces-saires auprès de la direction del’établissement ainsi que desdeux infirmières novices, maiségalement auprès des trente-cinq patients concernés par l’ad-ministration des médicaments.

Nous avons filmé avec unecaméra mobile manipulée parune cadre de santé formatricevolontaire, afin de pénétrer uni-quement dans les chambres oùles deux patients avaientaccepté, et fait un enregistre-ment audio à l’aide de micro-phones haute fréquence fixéssur chaque infirmière.

QUELQUES RÉSULTATSQuatre thèmesimportantsLes débriefings ont révélé quatrethèmes importants pour les infir-mières novices et deux momentsparticulièrement denses entermes d’activité. •Le premier thème était relatifaux outils, moyens, trucs etastuces utilisés dans la situationpour faire en sorte que leserreurs d’administration aientainsi la plus faible probabilitéde survenir. •Le deuxième thème était liéaux circulations de personnesdans les couloirs (parents,aides-soignants, agents de ser-vice…) et aux questions quipouvaient interrompre leurconcentration sur l’administra-tion des médicaments.•Le troisième thème concer-nait les préparations des médi-caments avant leur administra-tion et les différences de stress

ressenti lors des administra-tions de milieu de journée etlors des administrations en finde journée. •Le quatrième thème était lemoment repéré comme le plusimportant concernant un résul-tat du taux de glycémie capillaireanormalement élevé d’unepatiente qui a nécessité desmesures d’urgence de la partdes deux infirmières.

DextroC’est ce concept que nous avonsnommé “Dextro”. Il a été repérédans un premier temps dansles débriefings avec les infir-mières novices à partir d’unimprévu (9). Pendant l’adminis-tration des médicaments à mi-journée, les infirmières doiventprendre en compte la mesuredu taux de glycémie capillairedes patients diabétiques. Cesmesures sont réalisées avec unappareil dont la marque initialeest “Dextro”. C’est par cetteancienne marque que cette opé-ration est devenue un nom com-mun dans le champ sémantiquedes infirmières : « Je dois faireun dextro pour ce patient. »Nous avons donc observé quel’interruption de tâche en vuede réaliser les dextro était inté-grée dans l’organisation de l’in-firmière lors de la tâche “admi-

NOTES(8) HAS, “Outil de sécurisationet auto-évaluation de l’administrationmédicamenteuse”.(9) Jean A. “L’analyse des imprévus et desévénements dans le cadre de la cohérence entre théorieet pratique”. La formation desenseignants : en quête decohérence. Bruxelles : De BoeckUniversité ; 2012, pp.69-84.

Prescription

Surveillancethérapeutique

du patient

Éducation thérapeutique

Administration

Gestion des dotations

Transport

PharmacieSecteur d’activité clinique

Circuit du médicament

Dispensation

© E

spac

einf

irmie

r.fr,

Initi

ativ

es S

anté

201

7

Cadre de santé, moteur des processus de formation

44 ObjectifSOINS & MANAGEMENT - N° 259 - Octobre/novembre 2017

Distributionrepas Administration

des médicaments

Bruits

Visitesfamilles

MédecinKinésithérapeute

DextroAvant repas

+ ou - Insuline

Glycémiehors normeGlycémie dans

la norme

HyperglycémieHypoglycémierisque délétère

Insulineselon prescription

Repas Repas

Repasimmédiat

Insuline

IFSI Sète2017

Administration des médicaments

nistration des médicaments”(voir le schéma ci-dessous).

Replanification dans l’actionPendant l’administration desmédicaments qui suit l’ordre denumérotation des chambres, siles plateaux repas arrivent, lesinfirmières sont obligées d’in-terrompre l’ordre des chambrespour donner la priorité aux dex-tro destinés aux patients répartisdans toutes les chambres. Plusconcrètement, l’administrationterminée à la chambre 15, aprèsla chambre 14, il faut interromprel’administration pour aller à lachambre 21 où est installé unpatient diabétique, faire le dextro,si la mesure est correcte (entre0,70 et 1,20 g/l), revenir à l’ordredes chambres, c’est-à-dire lachambre 16 pour reprendre l’ad-ministration, et ainsi de suite.C’est une replanification dans

l’action qui est faite, en prenanten compte le sens de distributiondes plateaux repas. Ainsi, d’un concept théorique,la glycémie capillaire d’unpatient, c’est un concept prag-matisé qui est construit par lesinfirmières qui disent lui asso-cier trois indicateurs. Le premierest l’heure : c’est vers 11 h 30que la distribution des plateauxrepas est programmée. Demanière presque inconsciente,à l’approche de cette heure,elles préparent mentalement lareplanification. Le deuxièmeplus précis est le bruit des cou-verts qui s’entrechoquent etdes roulements des chariotscontenant les plateaux repas.C’est cet indicateur quidéclenche les interruptions del’administration des médica-ments. Le troisième indicateurest le sens de distribution desplateaux qui est déduit de la

variation sonore du deuxièmeindicateur. Ce sens déduit vainduire une forme particulièred’interruption et de reprise.

DISCUSSION ET PISTESPOUR L’ÉLABORATIONDE DISPOSITIF DEFORMATION INITIALEDes interruptionsproblématiquesCette analyse de l’activité desinfirmiers lors de l’administrationdes médicaments confirme quel’interruption de tâche est fré-quente et qu’elle est constitutivede l’organisation des soins dansce service de SSR. Or ces inter-ruptions ne sont pas recomman-dées par la HAS, bien aucontraire. S’agit-il de pratiqueslocales particulières au contextede notre recherche ? Lescontraintes des services obli-gent-elles à ces interruptionsd’administration des médica-

© E

spac

einf

irmie

r.fr,

Initi

ativ

es S

anté

201

7

Dossier

ObjectifSOINS & MANAGEMENT - N° 259 - Octobre/novembre 2017 45

ments pourtant non recomman-dées? Comment se fait-il queles infirmières dont nous avonsétudié l’activité ne nous ont pasparlé de ces recommandations,alors qu’elles ont abordé d’autresécarts entre travail prescrit ettravail réel lors des entretiens? Nous avons réalisé une enquêteauprès des étudiants qui confir-ment rencontrer ces pratiqueslors des stages qu’ils effectuent.Ce qui est sûr, c’est que, pournotre IFSI, comme pour lesautres, il est primordial de pallierce problème s’il existe. En effet,le dextro tel qu’il est réaliségénère plusieurs interruptions,même si elles semblent justi-fiées par les jeunes profession-nelles. Il s’agit alors de travaillersur cette interruption de tâcheidentifiée qui relève de notrepoint de vue de l’organisationdes soins et non pas de l’étatdu patient. Cette interruptionde tâche ne nous semble pasjustifiée, peut être préjudiciableau malade comme aux infir-mières puisque générant dustress, une charge mentale etdes erreurs potentielles.

Serious gameC’est bien par la formation quenous pourrons éviter ces inter-ruptions de tâches. Par forma-tion, nous entendons bienentendu la formation initiale.Nous envisageons pour cela, undispositif de formation fondé surla simulation ayant pour prére-quis un serious game, actuelle-ment en cours d’élaboration parles IFSI de la région, sur le thème“les bonnes pratiques des thé-rapeutiques dans un contexted’hospitalisation d’un patient deson entrée à la sortie”. Cela vapermettre de mettre en placeune séquence pédagogique uti-

lisant la technique de la simula-tion en santé avec vidéo. Cetteméthode pédagogique s’inscritdans la philosophie du référentielde formation des étudiants infir-miers relevant du socioconstruc-tiviste (1) (pédagogie par compé-tences). L’activité d’administrationdes médicaments décontextua-lisée relève de la compétence 4,“mettre en œuvre des actions àvisée diagnostique et thérapeu-tique” et de la compétence 1,“évaluer une situation cliniqueet établir un diagnostic infir-mier”. Ces deux compétencessont mises en œuvre dans l’ac-tivité analysée dans le servicede SSR. Notre recherche montrequ’en situation de travail contex-tualisée, c’est la compétence 2,“concevoir et conduire un projetde soins infirmier” qui est aussimobilisée. Nous reprendrons lacompétence qui, selon Pastré (1),est aussi une « structure dyna-mique » organisant l’activité,ancrée dans l’expérience et dansla pratique de la personne ensituation. Dès lors, plus qued’établir des listes ou des réfé-rentiels de compétences décon-textualisées, il s’agit de décrire“l’agir compétent” de la per-sonne en situation et, par là, dedévelopper une approche“située” de la compétence. Uneéquipe de recherche de l’obser-vatoire des réformes en éduca-tion pose la question : « Pouragir avec compétence dans cettesituation, quelles actions la per-sonne devrait-elle poser et surquelles ressources ces actionsdevraient-elles reposer ? »“Situations”, “agir compétent”et “intelligence des situations”constituent un triptyque surlequel repose une “approchesituée des compétences”. Ainsi,quelles actions, quelles res-

sources en tant que formateursdevons-nous développer? Notreenjeu est de permettre aux étu-diants d’intégrer les activités desoins dans une planification per-mettant une meilleure organi-sation et d’identifier, de diffé-rencier l’interruption de tâche

nous apparaissant comme nonjustifiée (le dextro) et l’interrup-tion de tâche justifiée (commele malaise d’un patient). Ce dis-positif pédagogique s’articuledans l’unité d’intégration (UI) 5-3 S3, “communication et conduitede projet”, et dans l’UI 5-5 S5,“mise en œuvre des thérapeu-tiques et coordination des soins”.

CONCLUSIONCette analyse de l’activité desinfirmiers lors de l’administrationdes médicaments met en évi-dence que l’interruption detâche est fréquente. Elle estsocialement perçue comme unfonctionnement normal auquelles professionnels de santé sesont habitués. C’est ainsi qu’au-delà des outilsdisponibles (piluliers, ordina-teurs, etc.), il nous appartienten tant que formateur d’aiderles étudiants à construire unprojet de soins qui intègre cesrecommandations. n

“C’est parla formation initiale que nous pourrons éviter ces interruptions de tâches”

© E

spac

einf

irmie

r.fr,

Initi

ativ

es S

anté

201

7