GESTION DES TROUBLES HEMODYNAMIQUES AU

COURS DE LA CHIRURGIE DU RACHIS PrAMONKOUA.Antoine

DépartementmMédecineetSpécialités

UnitéPédagogiqueAnesthésieRéanimationMédecined’UrgenceServiced’Anesth-RéaCHUdeYOPOUGPON(ABIDJAN)

INTRODUCTION •  Lachirurgiedurachiscomportedetrèsnombreusesinterventions,quiposentdesproblèmesàl'anesthésiste-réanimateurenraison:

₋  despathologiessous-jacentes,₋  delavoied'abord,₋  delapositionperopératoire₋  etdel'atteintemédullaireparfoisassociée.•  Lestroubleshémodynamiquessontsouventaudevantsdesproblèmesperopératoires

•  Latechniqueanesthésiquedoitdoncêtreadaptéepouryfaireface•  L’anesthésistedoits’armerdemoyenspré,peretpostopératoireslespréveniretlesgéreràtousmoments

GENERALITES

GENERALITES LACHIRURGIEDURACHIS•  l'ensembledelacolonnevertébralepeutêtreintéresséparlachirurgie,•  avecunlargeéventaildetechniques:₋  lamicrodiscectomieparvoiemini-invasive₋  lesinterventionsétenduesàhautrisquehémorragique,(carsituéesàplusieursniveaux):

₋  lalaminectomie,₋  lafixationrachidienne,₋  l’ostéotomievoirecorporectomie.

GENERALITES

Lesvoiesd'abordchirurgicales•  sontdiverses:₋  antérieure,₋  postérieureoucombinée,•  Ellespeuventnécessiterl'installationdespatientsen:₋  endécubitusdorsal,₋  endécubitusventral,₋  enpositiongenupectorale₋  ouendécubituslatéral.

LES VOIES D’ABORD :•  VOIEPOSTÉRIEUREDécubitusventralhorizontalEngenu-pectoral

•  VOIEANTÉRIEURE•  Abordcervicalantéro-latéral:Herniediscale,GreffeosseuseOstéosynthèse

•  ThoracotomiedroiteAbordT4-T10

•  Thoraco-phréno-laparotomiedteChirurgieT11àL2

GENERALITES

Lescaractéristiquescommunes•  Lescaractéristiqiescommunesàcesinterventionsrachidiennessontd'être:

₋  delonguedurée,₋  hémorragiques,•  effectuéessouventendécubitusventral,•  etdeprésenter:₋  unrisquefonctionnelviauneatteintemédullaireouradiculaire₋ maisparfoisunrisquevitalenraisondel'hémorragie.

GENERALITES

•  LeRachis•  LesPathologiesdurachis•  Lesconséquencesphysiopathologiques•  Lesindicationsopératoires

LE RACHIS

ROLEDESOUTIENINDENIABLE

PATHOLOGIES CONCERNEES

PATHOLOGIES CONCERNEES Cinqgrandescatégoriesdepathologiesrachidiennessontconcernéesparcettechirurgie:

•  traumatique,•  congénitaleetidiopathique(exemple:scoliose),• dégénérative(exemple:herniediscale),•  tumorale(primitiveoumétastatique)•  etplusrarementinfectieuse.

LES ATTEINTES MEDULLAIRES

TOUTELACHARNIEREESTCONCERNEE:

-Rachiscervical-Rachisthoracique-Rachislombaire

-Saccrum

ATTEINTE VERTEBRO MEDULLAIRE

FRACTUREVERTEBRALE

ATTEINTE VERTEBRO MEDULLAIRE

DISLOCATIONDUCORPSVERTEBRAL

LE RACHIS CERVICAL

LERACHISOSSEUXESTHARMONIEUSEMENTCOMPLETEPARLAMOELLECERVICALEETUNRICHEPLEXUSNERVEUXQUIPEUVENTETRELESIEGEDEPATHOLOGIES

RACHIS THORACIQUE

RACHIS THORACIQUE SCOLIOSE

RACHISLOMBAIREETSACRE

INNERVATION DU RACHIS LOMBAIRE 2systèmesinnerventlerachislombaire:1-Lesystèmesympathique,parlesrameauxcommunicants

2-Lesystèmenerveuxsomatique:parlesbranchesdorsalesissuesdesracinesspinales

DOULEURSVISCERALESDOULEURSSOMATIQUES

STRUCTURES ALGOGENES • Foramensintervertébraux• Disqueintervertébral•ArticulationsZygapophysaires•Plateauxvertébraux

Elémentsresponsablesd’algieschroniques

LA HERNIE DISCALE

Migrationdudisqueintervertébraleetcompressiondesracinesnerveuses

HERNIE DISCALE LOMBAIRE

MYELORADICULOGRAPHIE:empreintegênantlaprogressionduproduitdecontraste

CONSEQUENCES

• Conflitvertébro-radiculaire,discoradiculaire,oumédullaire• Compressionmédullaireparcanalrachidienétroit=>unehypoperfusion,voiruneischémieradiculaire=>desdouleurs(lombo-sciatalgie)=>desparesthésies=>parésie,voirparalysie(mono,paraoutétraplégie)=>atteintedelachaînesympathique,=>hypertonievagale(bradycardie,hypotension)

STRUCTURES VASCULAIRES DU RACHIS LOMBAIRE

LaVeineCaveinférieureL’Aorteabdominale

CONSEQUENCES CIRCULATOIRES •  Disparitiondel’activitésympathiquesous-lésionnelle:niveau>T6+++

• ↓RVS,↓retourveineux,↓DC• HypertonieparaΣ:bradycardie(maximaleàJ4)• Arrêtcirculatoirepossiblelorsd’intubationó(utilisationatropinesystématique)

• Moindretoléranceàlasurchargevolémique• Risquedetrbledurythmeetdelaconduction

CONSEQUENCES RESPIRATOIRES

• AudessusdeC4:paralysiediaphragmatiqueóVentilationartificiellepréetpostopératoire• C4-C7:autonomierespiratoirerelativeetprécaire•  Touxinefficace• ↓CV50%,↓↓VRE,↓VRI,↓CRF40%• Au-dessousdeT12:musclesrespiratoiresintactes

CONSEQUENCES DIVERSES

•  Iléusparalytique(entreJ3etJ10):estomacpleinósondenasogastrique,

• Vessieneurologiqueósondageurinaire• Hypothermie(AtteintedelaSSThermoalgésique)

• NécrosecutanéeetescarresdèsH4• Risquemajorédethromboseprofonde• HyperK+après48HóAttentionCélocurine®

PROBLEMES POSES

PROBLEMES POSES PAR LE TERRAIN

Leterrainestcaractérisépar:

•  Antécédentsdupatient±destares,àrechercher:•  évaluationcardio-respiratoire+++,métabolique

•  Pathologiesresponsablesd’uneanomalierachidienne•  MyopathiedeDuchenne,deBoulogneoucancer

•  Poidsdupatient•  obésitémorbide,avecBMI>35,dueàl’immobilisme

•  L’âge:sujetâgésouvent+++•  ratiobénéfices-risques?

•  Intubationdifficile-pathologiesspécifiquesrachiscervical

•  Laprisedemédicaments,pouvantinterférersur:-l’hémostaseet/ousurl’anesthésie

•  LaclasseASA:-sujetsclassésaumoinsASAII,sinonIII

PROBLEMES SPECIFIQUES •  Antécédentsdupatient

•  évaluationcardio-respiratoire+++•  Pathologiesresponsablesd’uneanomalierachidienne

•  MyopathiedeDuchennedeBoulogneoucancer•  Poidsdupatient

•  obésitémorbide:BMI>35•  Sujetâgé

•  ratiobénéfices-risques•  Saignementperetpostopératoire

•  Arrêtdesmédicamentsaffectantl’hémostase•  Optimisationdelamassed’hémoglobine•  Consentementàlatransfusion

•  Intubationdifficile•  Critèreshabituels+pathologiesspécifiques

•  Surveillanceneurologiqueparpotentielsévoqués•  Plusconfortablequeleréveilsurtable

CHOIX DES DROGUES ANESTHESIQUES

ANESTHESIEGENERALEOU

ANESTHESIELOCOREGIONALE(Exceptionnelle)

Les étapes pour l’anesthésie: L’installation

•  La consultation pré-opératoire •  Installation et positions opératoires •  Conduite de l’anesthésie •  Les techniques d’épargne sanguine •  Les complications per et post-opératoires •  Thromboprophylaxie et analgésie post-opératoire

Incidents ou accidents de retournement

Lesproblèmesquepeutrencontrerl’ARlorsduretournementsont:• DéconnectionouarrachementdelaVVP,delasonded’intubationetdesélémentsdesurveillancedupatient

•  Traumatismesdubrasoudurachiscervical•  Instabilitéhémodynamique(remplissagepréalable)• Chutedupatient• Réveildupatient

LE RETOURNEMENT

Risquescardiocirculatoires:• ChutebrutalePA• désamorçagedelapompecardiaque• ArrêtcirculatoireóAVANTRETOURNEMENT:ðVérifierPA,ðPallieràlavasoplégiedel’induction,ðcorrigerl’hypovolémieconséquente

Installation du patient: les problèmes liés au décubitus ventral • Vaisseaux

•  Occlusionartérielleouveineusedesmembressupérieurs(oxymétriedepoulsetpoulsradial)

•  Compressionvaisseauxfémoraux(billots)•  Diminutiondel’indexcardiaqueparcompressiondelaVCI•  Augmentationdelapressionabdominaleentraînantuneélévationdelapressionveineusepériduraleetdoncaugmentantlerisquedesaignementperopératoire(billots).

POSITION GENU PECTORALE - Baissedel’ICparséquestrationveineuseauniveaudesmembresinférieurs

- Libérationdel’abdomenóréductiondutempsopératoireetdusaignement+++

- Interventions<3hcarrisquedecompressionvasculaireetderhabdomyolyse

- Ecartementdesgenouxsinonrisquedelésionduménisque

LES ALEAS DU DECUBITUS VENTRAL

LABONNEPOSITIONDESBILLOTS+++:1:PUBIS2:THORAX,EPAULES:SEINS+++3:ABDOMENLIBRE

=PASSABLE

INSTALLATIONENDECUBITUSVENTRAL

INSTALLATION EN DECUBITUS VENTRAL

MAUVAISE!!!

GESTION DU COU ET DU VISAGE

RACHISCERVICALENPOSITIONNEUTREPRECAUTIONSPOURLESYEUXETLASONDED’INTUBATION

INSTALLATION

BONNEPOSITIONDESEPAULESDESCOUDES

INSTALLATION

SURVEILLANCE=VIGILANCE,DEMISE!!!

LES CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES

LE SAIGNEMENT

• Unecauseindéniabledetroubleshémodynamiquesparl’hypovolémieconséquente

HEMORRAGIE PER OPERATOIRE •  Lesaignementperopératoiredépenddutypedechirurgieetdesantécédentsdupatient

•  Rawetcoll.BrJAnaesth2003•  Saignementpourherniediscale:trèsfaiblesauf….•  Enmoyenne:pourchirurgieétendue:10à30ml/kgoupertessanguinesestiméesentre2et10culotsglobulaires…

•  Lesaignementaugmenteavec•  lenombredeniveauxopérés•  Lepoidsdupatient•  Letypedechirurgie(tumorale)•  Lapressionabdominale(position)•  Pathologieassociée(maladiedeDuchennedeBoulogne

SAIGNEMENT OPERATOIRE

•  Scoliose•  Saignementperop:1971ml±831mlsoit209±68ml/vertèbrefixée•  Facteursprédictifs:

•  Ouipournbrevertèbresfixées•  NonpourdegrécourbureouPAMoutempérature

SAIGNEMENT PER- OPERATOIRE

• Herniediscale•  Saignementperop:150à400mlmais8%despatientsontunsaignement>500ml•  Transfusionexceptionnelle•  Complicationsperop:plaievasculaireavec37à61%demortalité

LE RISQUE HEMORRAGIQUE

LE CHAMP OPERATOIRE

Champ opératoire

CHAMPEXIGUDOITETREEXSANGUE:TECHNIQUEANESTHESIQUED’HYPOTENSIONMODEREE

Champ opératoire

CHAMPETROITETPROFOND

RACHIS CERVICAL VOIEANTERIEURE

RACHIS THORACIQUE

OSTEOSYNTHESEETFIXATIONDURACHISTHORACIQUE

LAMINECTOMIE ET FIXATION RACHIDIENNE

COMPLICATIONS CHIRURGICALES

•  Lésionsmédullairesouderacinesnerveuses(herniediscaleparex.)oudenerfs(récurrentpourlerachiscervical)

• Brèchedure-mèrienne• Perforationsvasculairesantérieures(herniediscale)• Plaiesœsophage• Pneumothoraxencasderachiscervicalbas•  Emboliegazeusesichirurgielongueethémorragique

FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE

Risque lié à la chirurgie (exemples)

Risqueliéaupatient

Risque faible

Membre inférieur Avant pied (durée<30 min)

<40ans,absencedefacteursderisquethrombo-emboliques

Risque modéré

Rachis sans atteinte neurologique Plâtre du membre inférieur

Varices,obésité,oetroprogestatifs,immobilisationaulit>4j,infectionspostopératoires

Risque élevé

Bassin et membres inférieurs Rachis neurologique Polytraumatise associé

>60ans,cancer,AVC,cardiopathiedécompensée,antécédentsthromboemboliques,hypercoagulabilité

LES SOLUTIONS

LES SOLUTIONS

•  LaPériodepréopratoire:lapréparation,lacommandedesang,laprémédication,lapréparationdelasalle,lachecklist,préparationdumatérieletdesproduitsanesthésiques

•  LaPériodeopératoire:laprémédication,l’antibioprophylaxie,l’induction,l’installation,laventilation,lasurveillanceetlaréanimationperopératoire

•  LeRéveiletlaPériodepostopératoireréveilsurtable,leretournement,l’extubation,leséjourensalledesurveillancepostinterventionnelle,letraitementpostopératoire:ATB,corticothérapie,analgésiemultimodal,thromboprophylaxie…

Consultation d’anesthésie : les objectifs spécifiques •  Evaluationcardio-vasculairesurtoutsirisquehémorragique,siinsuffisancerespiratoire(HTAP)

-difficultéd’évaluationdescapacitésàl’effort:intérêtdel’échographiedestresspourdépistagedelacoronaropathie-intérêtdudopplercarotidiensirotationdelatêteenperop

•  Recherchedefoyer(s)infectieuxprofond(s)

•  Propositiond’unestratégiepériopératoire:épargnesanguine,contrôledesvoiesaériennes,analgésiepostopératoire

•  Informationdupatient(etdesesproches)surlesrisquesfonctionnels(neurologiques+++)etvitaux(hémorragie)

Evaluation cardio-vasculaire Devantlessituationsàrisque:•  Risquehémorragique,•  Insuffisancerespiratoire(HTAP)•  Difficultéd’évaluationdescapacitésàl’effort• Myopathies•  Cœurpulmonairechronique•  Sujetâgéetrachisdégénératif=>Intérêtdel’Echocardiographietransthoracique=>intérêtdel’échographiedestresspourdépistagedelacoronaropathie=>intérêtdudopplercarotidiensirotationdelatêteenperop

Evaluation du risque thrombo embolique •  Engénéral:risquemodéré•  Situationsàrisque:– Chirurgielongue– Débubitusventraux– Abordsantérieurs– Contactgrosvaisseaux– Cancers,risquespersonnels•  Prévention:– Contentionspériphériques–PbHBPMetrisquehémorragique

TRANSFUSION?

LAPREVISIONDESANG:UNEBONNEPRECAUTION

CRITERES DE CHOIX D’UNE TECHNIQUE ANESTHESIQUE

•  Quellesestlalocalisationdelachirurgie?•  Quelleestladuréedel’interventionchirurgicale?•  Âgedupatient,morbiditépréopératoire?•  Quelssontlesrisquesdesaignement?•  Quelssontlesrisquesd’intubationdifficile?(discussionaveclechirurgien)

•  Indicationd’uneanesthésieloco-régionale?•  Quelbilanpréopératoire?

CHOIX DE LA TCHNIQUE

TECHNIQUEDENARCO-ANALGESIE,ENVENTILATIONCONTROLEEETHYPOTENSIONMODEREE

CHOIX DE LA TECHNIQUE

USAGEFREQUENTD’ANALGESIQUESCENTRAUX

INDUCTION ANESTHESIQUE

SURLECHARIOTD’ABORD,ENSUITERETOURNEMENTSURLATABLEOPERATOIRE

VOIESPOSTERIEURES:

INTUBATION TRACHEALE

PEUTETREDIFFICILE

INSTALLATION

ENPOSITIONVENTRALE:BONNELIBERTEABDOMINALE

Gestion de l’hypotension du retournement

•  Préventive:• Remplissage:=>Cristalloides=>Colloides• Aprèsleretournement• Co-remplissage:=>Associationd’éphédrine

Conduite de l’anesthésie : Monitorage

•  Monitoragenonspécifiquepouruneanesthésie•  Monitoragespécifiquepourunechirurgiedelonguedurée,potentiellementhémorragique:-PAsanglante-Température-Diurèse

•  Monitoragemédullairespécifiquepourlachirurgiedurachis-Potentielsévoquéssensitifs(PES)-Potentielsévoquésmoteurs(PEM)

COMPLICATIONS POST OPERATOIRES • Complicationsliéesàlapathologie•  Intubationtraumatique:corticoïdesavantExtub•  Incidentsouaccidentsderetournementpostop• Mauvaiseinstallationdupatient:Accidentsdespostures:peau,muscle,yeux,nerfs

• Hémorragiepéri-opératoire:anémiepostop•  thrombose• Hypothermie• Complicationchirurgicale• Douleurincoerciblepostopératoire

Infiltration pariétale

v  Infiltration de la zone opératoire par le chirurgien avec 30ml de ropivacaïne 0,75%

v Cathéter multiperforé infiltration en continu 5ml/h ropivacaïne 0,2% pendant 72 h

v àscores de douleur postopératoire au repos et en condition dynamique v à consommation d'antalgiques de secours

UTILISATIONDESANESTHESIQUESLOCAUX

Surveillance et soins postopératoires : prophylaxie anti-thrombotique Risque MTE : 1 à 2%

Per-opBlocParacétamol1gIVKétoprofène50mgIV+/-Néfopam20mgIV+/-Kétamine0,15à0,5mg/kg+/-SAPAssociersipossibleuneAPDouuneinfiltration

Douleurforte>48h(ex:arthrodèse,rachismétastatique,laminectomielombaireoucervicale)

Douleurmodérée<48h(ex:Herniediscale)

ENDEFINITIVE

Per-opBloc

•Paracétamol1gIV•Kétoproféne50mgIVou•Paracétamol1gIV•Néfopam20mgIV

RelaisSSPI

MêmeassociationqueperopavecMorphinetitrationIV+/-MorphinePCAouSC

RelaisSSPIParacétamol1gIVKétoproféne50mgIV+/-Néfopam20mgIV+/-KétamineSAP48hMorphine:titrationIV+PCAouPCEANaropeine-Sufentanil

Conclusion

•  Chirurgiedesextrêmes,délicateavecrisquefonctionnel(neurologique)etvital(chochémorragique)

•  Evaluationpré-opératoireaxéesurleretentissementcardiopulmonairedelapathologierachidienne,lastratégietransfusionnelleetlecontrôledesvoiesaériennes

•  L’installationdupatient(décubitusventralougenupectorale)doitêtreminutieusepourprévenirdescomplicationsperetpost-opératoires

•  LemonitorageperopératoiredoitêtretrèsvigilentpourdescelleretcorrigerletroublesHMDéventuels

•  L’analgésiepost-opératoiremultimodaleetlapréventiondelaMTEVenvued’uneréhabilitationprécoce