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Figure 1. Arthose sous-acromiale avec perte du cintre omo- huméral et néoarticulation sous-acromiale.

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Démembrement de l’omarthrose : démarche diagnostiqueGlenohumeral osteoarthritis classifi cation: diagnostic approach

E. Noël*

* Centre orthopédique Santy, Lyon.

OMARTHOSE SECONDAIRE À UNE RUPTURE DE LA COIFFE

Elle est la conséquence d’une rupture ancienne et massive de la coiff e, et caractérisée radiographiquement par un pincement de l’espace sous-acromial (mesuré, sur un cliché standard de face en rotation neutre, entre le bord supérieur de la tête humérale et le bord antéro-inférieur de l’acromion) s’accompagnant de remaniements dégénératifs de la partie supérieure de la tête humérale et de l’extrémité inférieure de l’acromion. Cette arthrose sous-acromiale peut aboutir à une néoarticulation sous-acromiale (fi gure 1). Il s’agit donc d’une excentration de bas en haut de la tête humérale par rapport à la glène. L’évolu-tion peut se faire vers une ostéolyse progressive de l’acromion et/ou de la tête humérale à l’occasion de crises hyperalgiques ou vers l’association avec une arthropathie gléno-humérale, réalisant alors le tableau complet de l’omarthrose excentrée (fi gure 2). La constatation d’une omarthrose excentrée conduit à identifi er à l’interrogatoire un tableau ancien de douleurs et de gêne fonctionnelle de l’épaule, correspondant à une rupture transfi xiante de la coiff e. Cela amène donc à évoquer l’évolution naturelle des ruptures transfi xiantes de la coiff e.

POINTS FORTS

Il existe des omarthroses consécutives à une rupture de la coiff e (les plus fréquentes) et des omarthroses dites “primi-tives”, qui peuvent parfois s’associer à une lésion de la coiff e, toujours de petite taille et jamais à l’origine des lésions arth-rosiques. L’état de la coiff e tendino-musculaire constitue donc la diff érence fondamentale entre ces deux entités, que l’on dénomme classiquement “omarthrose centrée” (sans rupture de la coiff e) et “omarthrose excentrée” (consécutive à une rupture étendue et ancienne de la coiff e des rotateurs).

La rupture de la coiff e évolue vers l’omarthrose, avec une excentration vers le haut (arthrose sous-acromiale) puis un pincement gléno-huméral (véritable omarthrose excentrée). Les mécanismes qui infl uencent cette évolution et sa rapidité sont mal connus. Le traitement est préventif, reposant sur un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée de la rupture de la coiff e.

L’omarthrose primitive n’est jamais consécutive à une rupture de la coiff e. Le terme d’“omarthrose centrée” ne paraît pas adapté, puisque son évolution est marquée par une excen-tration antéro-postérieure avec subluxation postérieure.

Plutôt que de parler d’omarthrose centrée ou excentrée, il semble plus logique d’utiliser la terminologie suivante : omarthroses consécutives à une rupture de la coiff e des rota-teurs (ou à une autre pathologie) et omarthroses primitives.

Mots-clés : Omarthrose – Diagnostic.Keywords: Glenohumeral osteoarthritis – Diagnosis.

L’ omarthrose est défi nie par la présence de lésions car-tilagineuses gléno-humérales. Il existe des omarthroses consécutives à une rupture de la coiff e (les plus fréquen-

tes) ou à d’autres pathologies (ostéonécrose aseptique, arthrite infl ammatoire ou infectieuse, séquelle de fracture, instabilité opérée) et des omarthroses dites “primitives”, parfois associées à une lésion de la coiff e, toujours de petite taille et jamais à l’origine des lésions arthrosiques. L’une des diff érences fondamentales entre ces deux entités, dénommées “omarthrose centrée” (sans rupture de la coiff e) et “omarthrose excentrée” (consécutive à une rupture étendue et ancienne de la coiff e), réside dans l’état de la coiff e.

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Figure 2. Omarthose

excentrée avec conservation

du cintre omo-huméral, arthrose sous-

acromiale et arthrose

gléno-humérale.

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Évolution naturelle des ruptures transfi xiantes de la coiff e des rotateursElle est mal connue, son analyse nécessitant un suivi prolongé. Aucune étude prospective n’a suivi la dégradation des lésions tendineuses de l’épaule au décours d’une rupture de la coiff e, ni, en particulier, déterminé le délai d’évolution vers une arthrose sous-acromiale. Dans les études rétrospectives, on dispose rarement d’une imagerie initiale, fi able et analysable a posteriori (arthro-scanner ou IRM) pour les ruptures transfi xiantes de la coiff e traitées médicalement. La pathologie dégénérative tendineuse étant lentement évolutive, il faut un recul suffi sant pour juger de son évolution ; or, les études avec un recul supérieur à 4 ans sont rares. Des travaux montrent une aggravation fonctionnelle avec les années et, indirectement (radiographies), une aggravation anatomique, même si aucune étude d’imagerie non radiogra-phique ne l’a clairement démontré. Ainsi, chez 36 travailleurs manuels (arthrographie chez 75 % d’entre eux), 81 % gardaient des douleurs et avaient une force au Cybex diminuée de 60 % avec un recul moyen de 5 ans (1). Caroit et al. observaient chez 71 patients (diagnostic arthrographique pour 21 % d’entre eux) 40 % de bons résultats (indice algofonctionnel de Patte) avec un recul moyen de 6 ans (2), les meilleurs résultats étant notés chez ceux ayant eu une amélioration clinique à court terme, les moins bons chez ceux ayant eu le plus grand nombre d’infi ltrations. Dans une série portant sur 62 épaules (rupture de la coiff e en arthrographie), avec un recul moyen de 3,4 ans (recul supérieur à 5 ans pour 23 épaules), un excellent ou un bon résultat était noté dans 82 % des cas (3). Le résultat se dégradait à partir de la sixième année après le diagnostic. La comparaison rétrospec-tive des bons (n = 15) et mauvais résultats (n = 8), avec un recul moyen de 6 ans, montrait que les patients ayant initialement les meilleures amplitudes actives et une force en abduction conservée

avaient les meilleurs résultats. Chez 53 patients (rupture de la coiff e en arthrographie) revus avec un recul moyen de 7,6 ans, 74 % des patients interrogés étaient satisfaits, 34 ont été revus cliniquement et évalués selon le score de l’UCLA, 56 % avaient un résultat satisfaisant (4). Ce résultat passait à 63 % pour ceux pris en charge dans les trois premiers mois suivant le début des symptômes et s’améliorait avec le recul (61,5 % pour un recul de plus de 9 ans). Objectivement, à la révision, 94 % avaient une perte de force et 56 % une amyotrophie signifi cative. En 1993, nous avions évalué rétrospectivement une série de 90 épaules avec rupture arthrographique selon le score de Constant, avec un recul moyen de 4,7 ans par rapport au début des douleurs (5). Les excellents et bons résultats étaient de 40 % ; l’espace acromio-huméral (EAH) était réduit dans 72,5 % des cas par rapport à la radiographie initiale (recul moyen de 3,8 ans), cette réduction témoignant indirectement de l’évolution des lésions tendineuses. Nove-Josserand et al. ont étudié les paramètres favorisant cette ascension de la tête humérale dans les suites d’une rupture de la coiff e dans une série de 264 ruptures transfi xiantes (ruptures du sus-épineux isolées ou associées à des ruptures du sous-épineux et/ou du sous-scapulaire) opérées entre 1984 et 1994 (6). Dans cette série, 84 épaules ont fait l’objet d’un arthroscanner permettant l’analyse a posteriori des lésions de la coiff e et de l’état musculaire (lésions confi rmées lors de l’intervention chirurgi-cale). Il existait une relation signifi cative entre la hauteur de l’EAH et l’ancienneté des symptômes. La hauteur moyenne de l’EAH et le pourcentage de pincement de l’espace sous-acromial (< 7 mm) variaient en fonction de la lésion anatomique de la coiff e (tableau) [6]. Pour la longue portion du biceps (LPB), seule une luxation (en dedans par rapport au trochin) s’accompagnait d’une réduction signifi cative de l’EAH moyen (LPB non rompu : 9,2 mm, LPB rompu : 9 mm, LPB luxé : 5,5 mm et 71 % d’EAH < 7 mm). L’état des muscles de la coiff e, notamment leur dégénérescence graisseuse, infl uençait la hauteur de l’EAH (7). Il existait une relation modérément signifi cative entre la dégénérescence du sus-épineux et la diminution de l’EAH (6) ; il n’existait pas de rela-tion entre la dégénérescence du sous-scapulaire et la diminution de l’EAH, mais une très forte relation entre la dégénérescence graisseuse du sous-épineux (stade IV) et la hauteur de l’EAH (< 7 mm dans 100 % des cas, 2,2 mm en moyenne).

Ces constatations de dégradation fonctionnelle et de réduction de l’EAH avec les années suggèrent que l’évolution d’une rupture transfi xiante de la coiff e se fait vers une extension de la rupture, s’accompagnant, plus ou moins rapidement selon la localisa-

Tableau. Espace acromio-huméral (EAH) moyen et pourcentage d’EAH inférieur à � mm en fonction de la lésion de coiff e.

EAH moyen (mm)

Épaule avec EAH < 7 mm (%)

Sus-épineux 9,5 mm 4,5

Sus- et sous-épineux 7,5 mm 28

Sus- et sous-épineux + sous-scapulaire 5,4 mm 63

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Figure 3. Épaule pseudo-paralytique.

Figure 4. “Signe du clairon” : disparition complète de la rotation externe active.

Figure 5. Kyste acromio-claviculaire compliquant une rupture de la coiff e des rotateurs.

La Lettre du Rhumatologue - n° 333 - juin 200720

tion de la rupture et l’âge du patient, d’une ascension de la tête humérale (arthrose sous-acromiale) puis d’une arthropathie gléno-humérale (ostéophyte huméral dont la taille augmente progressivement sans puis avec pincement gléno-huméral).

Présentation clinique Sur le plan des symptômes, ces omarthroses peuvent avoir

plusieurs présentations :– être peu symptomatiques chez des patients qui se sont adaptés, gardant une élévation antérieure active normale et ayant essen-tiellement une perte de force matérialisée par une fatigabilité à l’eff ort, bras au-dessus du niveau des épaules ;– s’accompagner de douleurs mécaniques dans la journée, avec recrudescence nocturne ;– entraîner une perte de force maximale avec soit une épaule pseudo- paralytique (fi gure 3), soit une perte de force complète en rotation externe se traduisant par le “signe du clairon” (fi gure 4) ;

– évoluer par crises hyperalgiques sur un fond douloureux, ces crises s’accompagnant d’un épanchement intra-articulaire gléno-huméral, voire d’un hématome dans le cadre de l’épaule sénile hémorragique de de Sèze. Chaque crise s’accompagne d’une aggravation de l’état radiographique, avec une ostéolyse progressive de l’acromion et/ou de la tête humérale.

À l’examen clinique, les amplitudes passives diminuent à mesure que l’atteinte gléno-humérale progresse. Outre la perte de force parfois maximale (épaule pseudo-paralytique ou signe du clairon), il existe constamment une amyotrophie visible de la fosse sous-épineuse et palpatoire de la fosse sus-épineuse. Il est important de rechercher une rupture du biceps, car, s’il n’est pas rompu, il peut être luxé ou subluxé et responsable de douleurs intenses. Lors des “crises articulaires”, un volumineux hématome de l’épaule et du bras peut être présent, alors qu’une tuméfaction avec épanchement peut exister de manière chroni-que. La présence d’un kyste acromio-claviculaire (fi gure 5), de taille variable (de celle d’une prune à celle d’un pamplemousse), témoigne d’un important épanchement articulaire s’échappant à travers l’articulation acromio-claviculaire (même mécanisme que pour le kyste poplité).

Évolution radiographique L’omarthrose une fois installée va évoluer avec une vitesse variable, soit vers une aggravation de l’atteinte gléno- humérale, soit au niveau de l’acromion avec phénomènes d’ostéolyse progressive de l’acromion lors des crises articulaires (fi gure 6).

OMARTHOSES “PRIMITIVES”

Les omarthroses dites “primitives”, beaucoup plus rares (3 % des arthroses) que les omarthroses consécutives à une rupture de la coiff e, se défi nissent radiologiquement (fi gure 7) par : – un ostéophyte céphalique huméral qui apparaît en premier et dont la taille augmente avec le temps ; – un espace sous-acromial conservé (8), traduisant indirectement l’intégrité de la coiff e ;

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Figure 7. Omarthrose centrée.

Figure 8. Classifi cation des omarthroses centrées selon la morphologie glénoïdienne.

Figure 6. Aspect d’ostéolyse

de l’acromion apparue au décours

d’épanchements articulaires

à répétition sur une épaule présentant

une rupture massive de la coiff e

des rotateurs.

La Lettre du Rhumatologue - n° 333 - juin 2007 21

– un pincement de l’interligne gléno-huméral, d’apparition plus tardive. Lorsque ce pincement s’accompagne d’une excentration vers l’arrière (subluxation postérieure de la tête humérale avec usure du bord postérieur de la glène), il peut donner sur un cliché de face une fausse impression de diminution de l’espace sous-acromial.

Mécanismes pathogéniquesIls sont mal connus. Ces arthroses ne sont pas plus fréquentes chez les patients ayant une hyperutilisation professionnelle, touchent plus le sexe féminin et ne s’intègrent pas, dans 70 % des cas, dans un contexte de polyarthrose. Le caractère bilatéral (40 % des cas) a incité à rechercher une prédisposition anatomique (rétrotorsion humérale et rétroversion de glène).

La rétroversion glénoïdienne, mesurée par tomodensitomé-trie, est défi nie par la valeur angulaire mesurée entre la perpen-diculaire à l’axe de l’omoplate et la tangente aux bords antérieur et postérieur de la glène (9). Elle semble en moyenne supérieure dans les épaules arthrosiques par rapport aux épaules normales, mais avec de grandes variations selon les études (10). Dans une série de 113 omarthroses centrées, une valeur moyenne de 16° (– 12 à 50° ; variabilité de 1 à 3° en intraobservateur et de 4° en inter observateur) est rapportée (11). Pour d’autres, la valeur normale est de 0 à 8° (12), alors que Friedman rapporte une valeur normale moyenne à 2° d’antéversion (9). Il existe donc une tendance à l’exagération de cette rétroversion qui ne semble être qu’un facteur favorisant, car beaucoup d’omarthroses se développent sur une glène sans anomalie d’axe.

La rétrotorsion humérale, mesurée par tomodensitométrie, correspond à l’angle compris entre le grand axe de la tête humé-rale et l’axe de l’épiphyse humérale distale (palette humérale), et n’appa raît pas comme un facteur discriminant. Pour Walch, la valeur moyenne était abaissée à 8,4° comparativement aux 18-30° rapportés dans les études anatomiques (11), mais il existait une dis-persion très large (– 32° à 40°) et une reproductibilité médiocre. Toutes ces études morphométriques tomodensitométriques ont permis de distinguer trois grands types d’omarthrose primitive (11) [fi gure 8] :

les formes centrées avec une usure symétrique de la glène plus ou moins profonde selon la durée d’évolution (60 % des cas) ;

les formes asymétriques avec subluxation postérieure de la tête humérale et rétroversion de glène secondaire à l’usure postérieure (30 % des cas) ;

les formes dysplasiques primitives avec rétroversion dyspla-sique de glène supérieure à 25° (10 % des cas).

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Présentation clinique Non spécifi que, elle est longtemps bien tolérée avec quelques douleurs et une mobilité subnormale. Les douleurs peuvent devenir nocturnes et permanentes. L’enraidissement progresse parallèlement au pincement de l’interligne gléno-huméral. Initia-lement, c’est la rotation externe qui est légèrement limitée. Le tableau clinique peut se décompenser de manière brutale à l’occasion d’une poussée congestive.

Évolution radiographiqueOutre l’aggravation du pincement gléno-huméral, c’est l’évolu-tion subluxante postérieure qui pose problème. Mal comprise, elle peut provoquer un descellement glénoïdien, si la mise en place de la prothèse est tardive. La subluxation postérieure peut être préalable et favoriser une omarthrose, en particulier chez les jeunes (13). Dans une série de 13 épaules (âge moyen des patients : 40 ans), malgré l’utilisation de diverses techni-ques chirurgicales, les patients avaient une persistance ou une récurrence de leur subluxation postérieure. Le rôle d’un glisse-ment postérieur des contraintes exercées sur la glène lors des mouvements en rotation externe pourrait être capital (14). Des paramètres géométriques osseux mais aussi biomécaniques tendino-musculaires pourraient concourir à ces altérations, aboutissant à un cercle vicieux lésionnel.

CONCLUSION

En matière d’omarthrose, certains points sont bien défi nis et consensuels, d’autres moins :

la rupture de la coiff e évolue vers une omarthrose, avec une excentration vers le haut (arthrose sous-acromiale) puis un pincement gléno-huméral (véritable omarthrose excentrée). Les mécanismes infl uençant cette évolution et sa rapidité sont mal connus. Les traitements, médicaux ou chirurgicaux, sont symptomatiques. Le véritable traitement est préventif, via un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée de la rupture initiale ;

l’omarthrose primitive n’est jamais consécutive à une rupture de la coiff e, mais elle peut être associée, en cours d’évolution, à une petite lésion de la coiff e. Le terme d’“omarthrose cen-

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trée” n’est pas adapté, puisque l’évolution est marquée par une excentration antéro-postérieure avec subluxation postérieure, qui pose des problèmes thérapeutiques.Plutôt que de parler d’omarthrose centrée ou excentrée, il semble donc plus logique d’utiliser la terminologie suivante : omar throse consécutive à une rupture de la coiff e des rotateurs (ou à une autre pathologie) et omarthrose primitive. ■

R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S1. Wallace WA, Wiley AP. Th  e long-term results of conservative management of full-thickness tears of the rotator cuff . J Bone Joint Surg Br 1986;68:162.2. Caroit M, Rouaud JP, Texier T et al. Le devenir des ruptures et des perforations complètes de la coiff e des rotateurs de l’épaule non opérées. Rev Rhum 1989; 56:815-21.3. Itoi EJ, Tabata S. Conservative treatment of the rotator cuff  tears. Clin Orthop 1992;275:165-73.4. Bokor DJ, Hawkins RJ, Huckell GH et al. Results of non operative management of full-thickness tears of the rotator cuff . Clin Orthop 1993;294:103-10.5. Noël E. Les ruptures de la coiff e des rotateurs. Résultats du traitement conser-vateur. In: Simon L, Pelissier J, Herisson C. Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation [19e série], Masson, 1994;113-8.�. Nove-Josserand L, Levigne C, Noël E, Walch G. Th  e acromio-humeral interval. A study of the factors infl uencing its height. Rev Chir Orthop 1996;82(5):379-85.�. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J et al. Fatty muscle degeneration in cuff  ruptures. Pre and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop 1994;304:78-83.8. Cofi eld RH. Degenerative and arthritic problems of the joint. In: Wood CA Jr, Matsen FA III, eds. Th  e glenohumeral shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990:678-742.9. Friedman RJ, Hawthorne KB, Genez BM. Th  e use of computerized tomography in the measurement of glenoid version. J Bone Joint Surg Am 1992;74:1032-7.10. Badet R, Boileau P, Noël E, Walch G. Arthrography and computed arthro-tomography study of seventy patients with primary glenohumeral osteoarthritis. Rev Rhum [Engl Ed] 1995;62:555-62.11. Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A. Morphologic study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. J Arthroplasty 1999;14:756-60.12. Randelli M, Gambrioli P. Glenohumeral osteometry by computed tomography in normal and unstable shoulders. Clin Orthop 1986;208:151-6.13. Walch G, Ascani C, Boulahia A et al. Static posterior subluxation of the humeral head: an unrecognized entity responsible for glenohumeral osteoarthritis in the young adult. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:309-14.14. Buchler P, Ramaniraka NA, Rakotomanana LR et al. A fi nite element model of the shoulder: application to the comparison of normal and osteoarthritic joints. Clin Biomech 2002;17:630-9.

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