gravure de couverture réalisée par

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FU JI TSANGBiographie de l’artiste

FU JI TSANG est né en 1958 à Pékin en Chine où il a fait ses premières années d’étude auxBeaux-Arts avant de venir en France. Diplômé de l’école Nationale d’Art Décoratif de Nice, ils’est installé définitivement sur la Côte d’Azur. Ami de longue date du Dr Yves SABAN, il a déjàréalisé pour lui la gravure de couverture du livre « Atlas of Surgical Anatomy of the Face andNeck », Masson, Paris, 1994.

Calligraphe de l’image, FU JI TSANG a su allier ses deux cultures en un mariage plein decharme et de délicatesse, mais aussi de force et d’énergie. Ses peintures à l’huile sont la prolon-gation naturelle de ses aquarelles et encres où la transparence et la force gestuelle sont expri-mées avec élégance. Il a fait plusieurs séries de lithographies et sérigraphies d’art à tirage limitésignées et numérotées sur des thèmes très divers dont le dernier porte sur la Chine.

Deux livres sur ses œuvres sont édités en France publiés par Z’édition et Editions France ArtCréation. Un troisième livre d’art sous forme de carnet de voyage intitulé « mes carnets deChine » vient d’être édité par Flammarion. Tapisseries Aubusson a choisi de lui commander plusde vingt œuvres majeures pour en tisser des tapisseries d’art. Il est l’un des artistes contempo-rains les plus représentés par cette prestigieuse institution.

Artiste toujours en recherche d’une nouvelle inspiration, il a créé avec des musiciens le conceptde Concert-Performance où il réalise en symbiose avec la musique une œuvre de très grandformat sous les yeux du public. Passionné par le mélange des différentes formes d’art, il a colla-boré avec des compagnies de danse à la création de spectacles où il peint au rythme des musi-ciens et en accord avec le mouvement des danseurs.

Il est représenté en permanence dans des galeries privées tout en exposant régulièrement dansdes musées publiques en Europe, en Asie et aux Etats-Unis.Ses oeuvres sont visibles sur le site Internet : www.franceart.info

Adresse e-mail : [email protected]

AUTEURS ET CO-AUTEURS

Docteur Gilbert AIACHMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et de la S.O.F.C.E.P.76, avenue Raymond-Poincaré75116 PARISE-mail : [email protected]

Docteur Norbert AMOUYALSpécialiste ORL et Chirurgie Cervico-Faciale24, avenue du Prado - 13000 MARSEILLE

Docteur Frédéric BRACCINISpécialiste ORL et Chirurgie Cervico-FacialeAncien Interne et Assistant des HôpitauxChef de Clinique à la FacultéMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du Cou.25, avenue Jean-Médecin06000 NICEE-mail : [email protected]

Doctor T. R. BULLConsultant SurgeonKing Edward VIIs Hospital for OfficersHonorary Consultant Royal National Throat Nose& Ear Hospital & Charing Cross Hospital.

Doctor Antonio CORTIENT SpecialistMember of AICEFrcf (Italian ORL Associationof Facial Plastic Surgery)Via Canova, 2520145 MILANO - ItaliaTél/Fax : 390 234 902 83

Docteur Jacques DAELEMaître de Conférence à l'Université de Liège - Chefdu Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale.Centre Hospitalier Régional (CHR) de la Citadelle4000 LIEGE - BelgiqueE-mail : [email protected]

Professor S. DAYANProfessor of Clinical Otolaryngology/Head andNeck SurgeryUniversity of Illinois Medical School at ChicagoDirector, Division of Facial Plastic andReconstructive Surgery

Professeur François DISANTProfesseur des UniversitésMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du Cou.Clinique Universitaire d'ORL-CCFHôpital Édouard-Herriot - Pavillon U -Place d'Arsonval - 69003 LYONTél. : 04 72 11 05 31 - Fax : 04 72 11 05 34E-mail : [email protected]

Professeur Christian DUBREUILProfesseur des Universités LYON IMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du Cou.Centre Hospitalier LYON SUDChemin du Grand Revoyet -69495 PIERRE-BENITE CedexTél. : 04 78 86 19 50 - Fax : 04 78 86 33 36E-mail : [email protected]

Docteur Claude GARCIAMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du Cou.Hôpital Privé Clairval317, bld du Redon - 13009 MARSEILLETél. : 04 91 17 17 59 - Fax : 04 91 17 17 90E-mail : [email protected]

Professeur Raymond GOLAProfesseur des UniversitésMembre de la Société Française de Stomatologie etde Chirurgie Maxillo-FacialeMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique Reconstructrice et EsthétiqueHôpital Nord - Chemin des Bourrely13915 MARSEILLE Cedex 20Tél. : 04 91 96 86 90E-mail : [email protected]

Doctor Jan GOSEPATHFaculty -Dept. of ORL-HNSUniversity of Mainz, School of MedicineLangenbeckstr. 1 - 55101 MAINZ - GermanyPhone : +49-6131-177361Fax : +49-6131-176637E-mail : [email protected]

Docteur O. A. GOTLIBChirurgien des HôpitauxMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique Reconstructrice et Esthétique5, rue Paul Valéry - 76116 PARISTél. : 01 44 05 03 25 - Fax : 01 44 05 96 02

Docteur Emmanuel HADJEANPraticien HospitalierHôpital Lariboisière2, rue Ambroise Paré - 75475 PARIS Cedex 10Tél : 01 49 95 65 65

Doctor Slobodan B. JUGODirector, Section of OtolaryngologyMuhlenberg Community HospitalGreenville, Kentucky, USA 42345300, Medical PlazaGREENVILLE, KY, 42345 USATél. : 270 338 6650 - Fax : 270 338 6653

Professor J. KIMProfessor of Clinical Otolaryngology/Head andNeck SurgeryUniversity of Illinois Medical School at ChicagoDirector, Division of Facial Plastic andReconstructive Surgery

Docteur Arnault LAXENAIREC.H.P. Claude GalienService de Chirurgie Esthétique20, route de Boussy91480 QUINCY-SOUS-SENARTTél. 01 69 39 90 00 - Fax : 01 69 39 90 53

Doctor Rodolphe MEYERF.M.H. Plastic, Reconstructive and AestheticSurgeryPostgraduate Professor ISAPS (IPRS)Honorary Member of the International Society ofAesthetic Plastic SurgeryAvenue Général Guisan, 601009 PULLY - LAUSANNE - Switzerland

III

Docteur Luc MEJANELLESpécialiste ORL et Chirurgie Cervico-Faciale108, avenue Victor-Tuby - 06140 VENCE

Professor Doctor Valerio MICHELI-PELLEGRINICasa di Cura Villa DonatelloPiazzale Donatello, 14 - 50132 FIRENZE - ItaliaTél. : 0039 55 50975 - Fax : 0039 55 579070E-mail : [email protected]

Docteur M. MONTEMAGNOENT Specialist, Member of AICEFrcf (Italian ORLAssociation of Facial Plastic Surgery)Via Canova, 25 - 20145 MILANO - ItaliaTél/Fax : 390 234 902 83

Professor Doctor G.J. NOLST TRENITEENT-Department A 232Academic Medical Center of the University ofAmsterdamP.O. Box 22700 - AMSTERDAM,The Netherlands

Docteur Jérome PARISInterne des HôpitauxCHU Timone264, rue Saint-Pierre13385 MARSEILLE Cedex 5

Professor Robert PAVELKADirector of the department forEar-Nose-and-Throat DiseasesGeneral HospitalCorvinusring 3-5A-2700 WIENER NEUSTADT - AustriaMember of the European Academy for FacialPlastic Surgeryhttp://www.pavelkahno.infoE-mail : [email protected] : 0043 2622 321 2698

Professeur André PECHProfesseur Honoraire à la Faculté de Médecinede MarseilleLa Cadenelle - Immeuble Le Chambord 3122, rue du Commandant Rolland13008 MARSEILLE

Docteur Boris PETELLEChef de Clinique - Hôpital Laboisière2, rue Ambroise Paré - 75475 PARIS Cedex 10Tél : 01 49 95 65 65

Professor Ivo PITANGUYHead Professor of Plastic Surgery of the PontificalCatholic University of Rio de Janeiro (PUC-Rio)and the Carlos Chagas Institute of Post-GraduateMedical Studies.Member of the Brazilian Society of PlasticSurgery, the National Academy of Medicineand the Brazilian Academy of Letters.F.A.C.S, F.I.C.S., T.C.B.C.The Ivo Pitanguy ClinicRua Dona Mariana, 65 - BOTAFOGO - 22280 - 020Tél. : [+5521] 2537-5812 - Fax : 2286-4991Rio de Janeiro - BrazilE-mail : [email protected]

Doctor Roberto POLSELLISpécialiste ORL et chirurgie cervico-facialeMember of :Società Italiana di Otorinolaringoiatria e ChirurgiaCervico-FaccialeSocietà Italiana di Chirurgia Maxillo-FaccialeEuropean Academy for Facial Plastic SurgeryVia Muttini, 17 - 54036 MARINA DI CARRARA -ItalyE-mail : [email protected]

Doctor R. POZZIENT Specialist,Member of AICEFrcf (Italian ORL Association ofFacial Plastic Surgery)Via Canova, 25 - 20145 MILANO - ItaliaTél/Fax : 390 234 902 83

Docteur Emmanuel RACYChef de Clinique - assistantService de chirurgie ORL et maxillo-faciale duProfesseur Tran Ba HuyHôpital Lariboisière2, rue Ambroise Paré - 75475 PARIS Cedex 10Tél : 01 49 95 80 62

Doctor Henrique N. RADWANSKIThe Ivo Pitanguy ClinicPlastic Surgery - Assistant professorRua Dona Mariana, 65Rio de Janeiro 22280-020 BrazilTél. : [+5521] 2537-5812 - Fax : 2286-4991

Docteur Yves SABANSpécialiste ORL et Chirurgie Cervico-Maxillo-FacialeAncien Interne des HôpitauxAttaché d'enseignement à la FacultéMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du Cou25, avenue Jean-Médecin - 06000 NICETél. : [0033] 493822022 - Fax : [0033] 493888162

Professor M. Eugène TARDY Jr. M.D., F.A.C.S.Professor of Clinical Otolaryngology/Head andNeck SurgeryUniversity of Illinois Medical School at ChicagoDirector, Division of Facial Plastic andReconstructive Surgery

Professeur Jean-Marc THOMASSINProfesseur des Universités, Praticien Hospitalier,Chef de Service,Oto-Rhino-Laryngologiste des HôpitauxMembre de la Société Française de ChirurgiePlastique et Esthétique de la Face et du CouCHU Timone - 264, rue Saint-Pierre -13385 MARSEILLE Cedex 5Tél. : 04 91 49 40 15 - Fax : 04 91 38 50 67E-mail : [email protected]

Docteur Michel TOMASIOtorhinolaryngologiste des Hôpitaux des ArméesService ORL et Chirurgie Cervico-FacialeHIA Laveran - 13013 MARSEILLEE-mail : [email protected]

TraductionDocteur Jacques HUART Oto-rhino-laryngologiste,

Attaché Consultant, Hôpital Européen GeorgesPompidou, Paris, France

Docteur Judith Ann KOLLAR HUARTRadiothérapeute-Oncologiste, Attaché Consultant,Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France

Docteur Alain LONDEROAncien chef de Clinique, Hôpital EuropéenGeorges Pompidou, Paris, France

Docteur Jérôme PARIS Interne des HôpitauxCHU Timone, Marseille, France

IllustrateurMichel GILLES - Illustration des chapitres

Anatomie chirurgicale de la pyramide nasaleLa valve nasale diagnostic et traitement chirurgical.L’enseignement de la Rhinoplastie

IV

AUTEURS ET CO-AUTEURS

"Ce n'est pas parce que les choses sont difficiles que nous n'osons pas ; c'est parce que nous

n'osons pas que les choses sont difficiles."Winston CHURCHILL

Dédicaces

Yves SABAN

A mes parents et à mes beaux parents pour leur soutien sans faille.

A ma femme Sylvie et à mes enfants David-Olivier, Raphaël, Catherine,Anne Sophie.

« Le modèle du travail montre-t-il la voie du bonheur ? »

Frédéric BRACCINI

A mon épouse Rosine, et à mes deux amours Sébastien et Marie.

A mes parents et beaux parents. A ma famille.

« La valeur des choses est celle qu’on leur accorde ».

Roberto POLSELLI

A mes parents.

A celle qui me soutient depuis le début et à mes enfants Luciano,Massimo, Lorenzo.

V

VI

Remerciements

A ceux qui osent : ce sont eux qui font avancer le monde. Merci à M. CHALLIER et à son équipedu CCA Groupe pour la confiance que vous nous avez témoignée.

A ceux qui ont participé à la réalisation de cette monographie.

A ceux qui nous ont aidés ;• nos collaboratrices : Nancy Ruty, Martine Roumeguerre, Patricia Lukacs.• les techniciens du laboratoire d'Anatomie de la Faculté de Médecine deNice Sophia Antipolis : Patrick Mangan et Jean Pink.

A Monsieur le Dr Jérôme PARIS pour sa contribution.

A ceux qui nous ont soutenus, et en particulier les membres du CCA-SUD• Paolo CERIBELLI, David MAUMEJEAN, François NAVARRO et Nicolas ADNET.

SOMMAIRE

Préface • A. PECH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Avant-Propos • V. MICHELI-PELLEGRINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Introduction • Y. SABAN, F. BRACCINI, R. POLSELLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1ère PARTIE - LES BASES DES RHINOPLASTIES

Anatomie artistique du nez • R. POLSELLI, Y. SABAN, F. BRACCINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Anatomie chirurgicale de la pyramide nasale • F. BRACCINI, Y. SABAN, R. POLSELLI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Ligament dermo-cartilagineux du nez : importance chirurgicale • I. PITANGUY, H.N. RADWANSKI . . . . . . . . 19

Anatomie morphodynamique du nez • Y. SABAN, F. BRACCINI, R. POLSELLI, L. MEJANELLE. . . . . . . . . . . . . . . 25

Évaluation pré-opératoire dans la rhinoplastie • O. GOTLIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2ème PARTIE - LES TECHNIQUES FONDAMENTALES

Dynamique de la rhinoplastie • E. TARDY, S. DAYAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique • R. GOLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3ème PARTIE - LES TECHNIQUES SEGMENTAIRES

� Chapitre 1 : La pointe du nez

La pointe et sa projection. Concepts généraux & commentaires explicatifs • V. MICHELI-PELLEGRINI . . . . . 83

Projection chirurgicale de la pointe du nez • M.E. TARDY, J. KIM, S. DAYAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Chirurgie des cartilages alaires dans la rhinoplastie • E. HADJEAN, E. RACY, B. PÉTELLE . . . . . . . . . . . . . . 111

La correction chirurgicale du nez hyper projeté • T.R. BULL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Nez proéminent et rhinoplastie par voie transcolumellaire • S. JUGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

� Chapitre 2 : Les temps osseux des rhinoplasties

Correction chirurgicale de la bosse nasale • G. NOLST TRENITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Les ostéotomies latérales dans les rhinoplasties • R. PAVELKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Ostéotomies per-cutanées dans la rhinoplastie • A. CORTI, M. MONTEMAGNO, R. POZZI . . . . . . . . . . . . . . . . 153

La chirurgie de l’angle naso-frontal • J-M. THOMASSIN, J. PARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Rhinoplasties nez et maxillaire • C. GARCIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

� Chapitre 3 : Complexe labio-columellaire et narines

Le complexe labio-columellaire • R. MEYER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

La chirurgie de l’angle naso-labial • J-M. THOMASSIN, J. PARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

La chirurgie des ailes narinaires • R. MEYER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

� Chapitre 4 : Nez difficiles et greffons dans les rhinoplasties

Approche externe et greffe de cartilage • G. AIACH, A. LAXENAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Les nez déviés • M. TOMASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Indication des greffons dans les rhinoplasties d'augmentation • F. DISANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Rhinoplastie et comblements • N. AMOUYAL, F. BRACCINI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

VII

4ème PARTIE - RHINOPLASTIES ET RHINOLOGIE

Rhinoplastie et maladies inflammatoires de la muqueuse rhinosinusale • J. DAELE . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

La valve nasale : diagnostic et traitement chirurgical • C. DUBREUIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Septoplastie et turbinoplastie dans la rhinoplastie • M. TOMASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Rhinoplastie et orifice piriforme étroit • Y. SABAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

5ème PARTIE - APPRENTISSAGE ET ENSEIGNEMENT DES RHINOPLASTIES

L'apprentissage de la rhinoplastie • J. GOSEPATH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

L’enseignement de la rhinoplastie • A. PECH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Monographies du CCA Groupe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

VIII

PRÉFACEA. PECH

Mon initiation à la rhinoplastie s'est faite, à partir de 1959, à Lariboisièreauprès du Pr. AUBRY et de l'équipe qui l'entourait, en particulier GilbertSENECHAL, Guy JOST et le regretté POLLET.

C'était l'époque du nez "linéaire" le plus petit possible, programmé et jugé surl'étude du profil ; c'était aussi l'ère des techniques spécifiques aboutissant à des nezstéréotypés, véritables signatures de leurs auteurs.

Les travaux de Jack SHEEN nous ont amenés, dès 1975, à une remise en questionde notre stratégie chirurgicale en éliminant les techniques "radicales" et standards.

Au contraire, il est apparu nécessaire d'adapter les corrections chirurgicales auxdéformations du nez pour pouvoir lui conférer la régularité de ses lignes de contour etl'harmonie de ses unités artistiques et chirurgicales, garantes de son caractèrenaturel sans stigmate chirurgical révélateur d'un nez refait.

A l'heure actuelle, un nez tridimensionnel harmonieux par ses dimensions et sesformes, suffisamment adapté au visage pour qu'on ne le remarque pas, "le nez refaitnaturel", est devenu l'objectif commun des rhinoplasticiens.

Durant les dernières décennies, la rhinoplastie a présenté d’importantes évolu-tions : avec les ajustements des techniques et des précisions sur leurs indications. Lesmises au point demeurent toujours souhaitables.

La première partie est consacrée aux bases essentiellement anatomiques de larhinoplastie : l’anatomie artistique, chirurgicale et l’anatomie morpho-dynamiquesont développées.

Le chirurgien a besoin de connaître les corrélations morpho-anatomiques,d’avoir une juste appréciation des manifestations en surface des structuresostéo-cartilagineuses sous-jacentes qu’il s’agisse d’un nez “ normal ” ou d’un cas rele-vant d’une rectification.

Il doit aussi être capable de prévoir les conséquences morphologiques précises descorrections chirurgicales.

L’importance d’une connaissance approfondie de l’anatomie est indéniable carles techniques qui dénaturent les structures anatomiques déforment les surfacesqu’elles déterminent.

La deuxième partie traite des deux grandes techniques de la rhinoplastie : latechnique classique et celles qui sont dérivées du procédé de COTTLE.

La technique classique demeure la plus employée en privilégiant les procédésconservateurs pour réaménager un nouveau dorsum et une pointe du nez adaptée.

Le procédé de COTTLE et les techniques dérivées consistant en un “ push down ”avec conservation du dorsum, donnent des résultats intéressants à condition derespecter leurs indications à mes yeux relativement rares.

La troisième partie est consacrée aux techniques “ segmentaires ” de la pointe dunez, du nez osseux et du complexe labio-columellaire.

La pointe du nez est une surface galbée soutenue par l’arche cartilagineuseunique des cartilages alaires dont la partie caudale, l’infrastructure, joue un rôlecapital dans la morphologie et le soutien de la pointe. Il faut favoriser les procédésconservateurs qui ne perturbent pas les dispositions normales des cartilages alaires.

1

Les diverses techniques de projection ou de réduction sont décrites dans un pano-rama complet.

Le nez fixe, dièdre ostéo-cartilagineux chevauchant le septum est, a priori, unestructure simple ; pourtant il porte trop souvent des stigmates chirurgicaux de “ nezrefait ” : arête irrégulière, trop creuse, trop fine, trop large.

La bosse nasale, les différentes ostéotomies, la chirurgie de l’angle naso-frontal,les corrélations entre les maxillaires et le nez sont développées.

Parmi les ostéotomies il paraît utile de distinguer celles qui doivent intéresser lenoyau dur des os propres des ostéotomies qui ne concernent que leur partie lamellaire.

Au niveau de l’angle naso-frontal la technique d’AUFRICHT doit être privilégiéeen connaissant le risque de “ bird like ” et la nécessité d’utiliser des greffons.

Le complexe labio-columellaire et les narines font l’objet de précisions techniquesintéressantes. Ils constituent un temps important de toutes les rhinoplasties.

Il faut soit agir sur l’angle maxillo-septal soit sur les crus mésiales qui condition-nent le modelé de la jonction labio-columellaire.

Les greffons, les nez déviés sont étudiés dans un chapitre à part.

Les greffons sont très intéressants en rhinoplastie mais il n’est pas question d’enfaire une utilisation systématique. Les greffons osseux d’augmentation de la pyra-mide doivent être différenciés des greffons cartilagineux de soutien et des greffons demodelage constitués de cartilage fragilisé ou écrasé.

La quatrième partie développe les rapports rhinologie-rhinoplastie avec desétudes précises sur la valve nasale et l’orifice piriforme. La chirurgie d’agrandisse-ment de la valve au niveau de l’orifice piriforme produit un réel effet si l’actionchirurgicale d’exérèse se porte sur l’insertion osseuse de la tête du cornet inférieur.

Il n’y a pas de technique standard pour corriger toutes les arêtes, toutes lespointes. La minirhinoplastie, la voie externe, l’utilisation large de greffons cartilagi-neux sont intéressantes dans certaines situations mais n’apportent pas de solutionglobale.

Aussi est-il nécessaire au terme d’un projet de rhinoplastie précis et rigoureux defaire un choix sélectif des techniques susceptibles d’ailleurs d’être modifiées en coursd’intervention. Je tiens à féliciter les auteurs pour le pluriel du titre de leur livre quiexprime sans doute la même notion.

Yves SABAN, Frédéric BRACCINI, Roberto POLSELLI et le Professeur ValerioMICHELI-PELLEGRINI nous présentent un important ouvrage. Je veux leur dire masincère admiration pour leur courage d'avoir aborder cet ouvrage et d'avoir pu réunirun tel panel d'auteurs prestigieux qui présentent l'éventail des techniques utiliséesdans le monde.

Le livre qui nous est présenté est particulièrement intéressant, constituant unetrès utile mise au point.

Je remercie les auteurs de me faire l’honneur de le préfacer.

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PRÉFACE

AVANT-PROPOSV. MICHELI-PELLEGRINI

Ecrire un livre n'est jamais clore un débat. Chaque page offre une occasion dedéclencher la critique et de nouvelles recherches sur le sujet.

Ce traité décrivant la chirurgie reconstructrice et esthétique du nez paraît unetentative de projet universel avec comme but de démontrer que le chirurgien omnis-cient a été convaincu par le concept fascinant de "collaboration".

Dans un livre international en 2002, il paraît impossible de colliger une biblio-graphie très importante, voire même seulement les parties les plus importantes si onprend en considération les nombreux avant-propos publiés après la première opéra-tion de ROE.

Nous sommes tout à fait d'accord avec Rodolphe MEYER pour dire que la rhino-plastie doit être considérée comme une intervention tout à fait spécifique à chaqueindividu et qu'elle est très difficile à enseigner.

Comme l'a écrit JOSEPH, la chirurgie du nez reste totalement individuelle avecpour objectif la perfection; et Georges FRAYSSE de préciser en 1986, "le but recherchéétant la perfection, il faudrait la réussir du premier coup".

Le caractère personnel et unique de la rhinoplastie est rendu évident par lasimple observation de deux faits fondamentaux : il n'existe pas, dans toute l'histoirede la chirurgie plastique, un chirurgien dont le talent est tel que parmi tous sespatients opérés aucun n'a jamais eu besoin d'une intervention secondaire, pas plusque n'existe une nomenclature spécifique universelle.

JOSEPH a utilisé le terme général de "rhinomyoplastie" en parlant de la réduc-tion du volume nasal et a utilisé le vocable de "rhinomyosis" en référence à la rhino-plastie esthétique.

De nos jours, après un siècle d'expérience, on a l'habitude de parler d'interven-tion de WEIR mais également d'intervention de KILLIAN ou de GOLDMAN, mettanten avant une caractérisation technique spécifique mais d'expression multiple sur leplan linguistique.

En 1994, nous avons publié une tentative d'énumération historique et chronolo-gique sur l'évolution des excellentes méthodes de chirurgie de la pointe du nez commemodeste corollaire à l'épitome de CONVERSE en 1964 concernant la chirurgie "modi-fiant l'aspect, la position de la pointe en conformité avec le changement de dimensiondu nez". Ceci a peut-être été une occasion singulière d'étudier la valeur et l'origine duterme anglais "Delivery" qui veut dire en français "Anse de seau", en allemand "Luxation von nasenflugelrandschnitt " et en italien "Incisione marginale con dislo-cazione dell'arco cartilagineo inferiore".

Le présent livre nous paraît une occasion tout à fait particulière de rassemblerdans un texte unique et peut-être dans une seule langue non seulement le glossaire leplus utilisé mais également les conclusions techniques exhaustives venant des chirur-giens les plus expérimentés concernant un art si "singolare", et d'analyser de façontrès soigneuse ce qui doit être conservé et ce qui ne doit pas l'être dans une masse depublications que Blair O. ROGERS considère comme supérieure à deux mille articles.

Nous sommes convaincus qu'un résultat satisfaisant dans la chirurgiecorrectrice du nez, à savoir dans la "rino-ortoplastica", nécessite une préparationminutieuse en considérant que la "rhinoplastie esthétique" peut être optimisée parune activité binomiale qui comprend d'une part la capacité du chirurgien associée

3

d'autre part à la certitude du patient que le chirurgien va être totalement dévolu à saperformance personnelle.

Le présent texte serait fier d'apporter une contribution à un progrès spécifique"aussi épuré que possible" comme l'a écrit TERRACOL, en faisant abstraction dupassé.

Le « New Deal » fondamental rhinologique devra être la recherche constante dela symétrie qui doit être l'aspect le plus important du résultat.

AVANT-PROPOS

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INTRODUCTIONY. SABAN, F. BRACCINI, R. POLSELLI

"Tout" a-t-il été dit sur les Rhinoplasties?

Sans doute les générations de rhinoplasticiens qui nous ont précédés ont-elles déjà rencontré et peut-êtrerésolu tous les problèmes que posent les corrections des nez dysharmonieux. De plus, aujourd'hui, aucunerévolution technologique ne vient bouleverser les techniques opératoires enseignées par nos Maîtres. Cepen-dant, la rhinoplastie continue d'être un sujet d'actualité toujours très débattu.

La chirurgie réparatrice du nez remonte à l'antiquité puis, plus près de nous, à TAGLIACOZZI. Mais l'essorspectaculaire des rhinoplasties depuis la fin du XIXe siècle signifie implicitement une histoire vieille d'unsiècle seulement. Ainsi, ce ne sont pas plus de cinq à six générations de chirurgiens qui se sont succédéesdepuis les premières publications des "Pionners", JOSEPH, ROE, WEIR, qui ont eux-même succédé àDIEFFENBACH. Enseignée comme une méthode, la rhinoplastie a suivi trois tendances majeures: la rhino-plastie selon FOMON, la méthode de COTTLE (dont le "push down" a été précédé des descriptions deLOTHROP puis de SEBILEAU et DUFOURMENTEL), la rhinoplastie selon GOLDMAN. La voie d'abordtranscolumellaire de RETHI-SERCER a enrichi les techniques chirurgicales tout en permettant une amélio-ration conceptuelle des effets morphodynamiques.

Un ouvrage multi-auteurs, quel intérêt ?

L'enseignement de ces Maîtres s'est poursuivi à travers leurs élèves (parler ici de "disciples" ne serait pasincorrect), assurant de la sorte la continuité d'une tradition à la fois orale et écrite. En effet certains qui,parmi nous, ont personnellement connu ces Maîtres, assurent maintenant la transmission de leur héritageenrichi de leur propre expérience. Ainsi s'effectue, en ligne directe, un apprentissage pour les nouvelles géné-rations de rhinoplasticiens auxquels cet ouvrage est destiné.

La richesse de ce livre "multi-auteurs" est précisément de permettre à ces générations différentes de sedonner la main tant dans une dynamique temporelle qu'à l'aide d'un compagnonnage dont la nécessité nes'est jamais démentie. Aussi sommes-nous admiratifs et reconnaissants que des "grands" tels que messieursles docteurs Valerio MICHELI-PELLEGRINI, Rodolphe MEYER, André PECH, Ivo PITANGUY et EugèneTARDY aient accepté avec tant de simplicité et de naturelle gentillesse (en effet, sans doute faut-il reconnaîtrelà un trait caractéristique des "grands"), de transmettre leur immense savoir accumulé au prix d'une expé-rience considérable qu'aucun rhinoplasticien des nouvelles générations ne pourra probablement plusrencontrer.

Tout le mérite revient aussi aux docteurs Gilbert AÏACH, Tony BULL, Antonio CORTI, François DISANT,Raymond GOLA, Emmanuel HADJEAN, Slobodan JUGO, Gilbert NOLST TRENITE, Robert PAVELKA,Jean Marc THOMASSIN de reprendre et transmettre le flambeau en insistant plus particulièrement sur lesaspects modernes de la rhinoplastie qui prennent plus encore en considération la qualité des suites opéra-toires, la tri-dimensionalité du nez et le suivi à long terme des résultats.Les plus jeunes tels Jan GOSEPATH pourront, de la sorte, se reconnaître comme les héritiers et les déposi-taires de ces lignées illustres qui font l'honneur de cette intervention chirurgicale si particulière qu'est larhinoplastie.

Quels objectifs ont été poursuivis ?

Loin d'être un inventaire exhaustif et ennuyeux ou un traité de chirurgie dont il n'a pas l'ambition, cetouvrage, résultat de cette collaboration "inter-générationnelle", nous a permis de poursuivre un certainnombre d'objectifs majeurs:

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Dégager un esprit de la rhinoplastie tout en montrant que des techniques différentes aboutissent à d'excel-lents résultats lorsque leur exécution est bien maîtrisée et surtout parfaitement réfléchie.

Faire découvrir, dans un ouvrage unique, des conceptions diverses qui font toute la richesse des techniquesde rhinoplasties, "bagage immatériel" indispensable à tout chirurgien du nez.

Laisser librement les grands maîtres exprimer, sur des sujets ciblés où ils excellent, l'étendue de leur expé-rience tout en dégageant des recommandations à l'attention des lecteurs moins expérimentés.

Poser les bases d'une réflexion sur l'apprentissage et l'enseignement des rhinoplasties, conscients qu'un effortd'harmonisation de la terminologie et des indications chirurgicales représente un des axes de l'avenir et undéfi encore bien difficile à relever. Le rhinoplasticien du futur ne pourra pas, en effet, se contenter d'être untechnicien de la rhinoplastie mais sera plutôt un concepteur de rhinoplasties.

L'importance respective de l'image et du texte?

L'image étant sans aucun doute le meilleur vecteur des messages, tout bon ouvrage traitant de chirurgie doitcomporter une illustration de qualité. C'est pourquoi, devant l'importance de la "plus value" apportée parune iconographie de haut niveau, un effort considérable a été réalisé par le CCA Groupe afin que le lecteuréprouve autant de plaisir à feuilleter le livre pour y découvrir de belles illustrations qui attireront son atten-tion, arrêteront son regard et solliciteront sa curiosité.

Alors, il n'hésitera pas à se référer au texte qui, plus que de simples légendes ou plus encore qu'une accumu-lation de données théoriques, a été étudié pour compléter l'information en l'enrichissant de détails techniqueset de notions fondamentales. Ainsi, le but n'étant pas de proposer un atlas mais un ouvrage équilibré, le texten'a pas été sacrifié mais au contraire valorisé à travers une présentation claire et soigneuse.

Les thèmes traités n'abordent pas toutes les situations auxquelles le chirurgien sera confronté, mais lelecteur pourra avec beaucoup de bénéfice se référer aux magnifiques ouvrages édités par la plupart desauteurs de cette monographie et cités dans les bibliographies.

Les notions anatomiques sont présentées avec certaines originalités tant dans l'analyse esthétique où le nezest étudié avec finesse dans les rapports qu'il établit avec le regard et le sourire, que dans l'anatomie chirurgi-cale et morphodynamique, sujets d'actualité.

Une contribution importante au respect et à la restauration de la fonction fondamentale du nez - la respira-tion - est apportée par les docteurs Jacques DAELE, Christian DUBREUIL et Michel TOMASI. Sur ce thèmede la ventilation nasale, une place indépendante est dévolue à l'orifice piriforme dont le rôle a été si souventmésestimé.

L'analyse des méthodes globales de rhinoplasties, où les concepts chirurgicaux fondamentaux sont exposés,aborde en particulier les notions de préservation des arches cartilagineuses alaires et discute de la conserva-tion de la voûte dorsale du nez.

Une approche sectorielle très fine des différents points techniques permet ensuite une étude indépendante despièces du puzzle anatomochirurgical. Le lecteur attentif saura y déchiffrer puis assimiler des conceptionspassionnantes mais encore ni univoques ni nécessairement harmonisées pour ne pas dire parfois apparem-ment contradictoires concernant les corrections chirurgicales des pointes difficiles. De même, le véritablecasse-tête tridimensionnel pour le rhinoplasticien qu'est la chirurgie du complexe labio-columellaire et de larégion narinaire est envisagé en détail afin d'en permettre une compréhension plus cartésienne.

Le problème délicat des dysmorphoses faciales naso-maxillaires qui modifient la stratégie chirurgicale estclairement développé par Claude GARCIA. Enfin, véritables alternatives à certaines rhinoplasties secon-daires, les derniers raffinements en matière de produits de comblement sont évoqués par NorbertAMOUYAL.

"Le rhinoplasticien moderne doit être un concepteur de rhinoplasties, soucieux de l'esthétique et

respectueux de la fonction du nez"

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INTRODUCTION

PREMIÈRE PARTIE

LES BASES DES RHINOPLASTIES

1° - Anatomie artistique du nezR. POLSELLI, Y. SABAN, F. BRACCINI

2° - Anatomie chirurgicale de la pyramide nasaleF. BRACCINI, Y. SABAN, R. POLSELLI

3° - Ligament dermo-cartilagineux du nez : importancechirurgicale

I. PITANGUY, H.N. RADWANSKI

4° - Anatomie morphodynamique du nezY. SABAN, F. BRACCINI, R. POLSELLI, L. MEJANELLE

5° - Évaluation pré-opératoire dans la rhinoplastieO. GOTLIB

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ANATOMIE ARTISTIQUEDU NEZ

R. POLSELLI, Y. SABAN, F. BRACCINI

La rhinoplastie, plus que toute autre intervention chirurgicale, est le résultat d’une alchimie particulière alliantconnaissance anatomique, technique chirurgicale et sensibilité artistique.

De ses mains, le chirurgien ne doit pas seulement réaliser la correction d’un élément essentiel du visage mais,tel un sculpteur, produire un acte authentique de création d’une nouvelle structure en harmonie avec le restedu visage.

Mais pour cette partie du corps, esthétiquement mais aussi culturellement et socialement fondamentale, unedéfinition personnelle du beau ne peut suffire. Ainsi, la connaissance des « canons de la beauté » c’est-à-diredes proportions idéales du beau et de l’harmonie, indispensable au chirurgien comme au sculpteur ou aupeintre, repose sur des travaux et des études qui remontent à l’antiquité.

Dès la Grèce antique, les sculpteurs considèrent les proportionsesthétiques du visage caucasien : la tête représente 1/7ème ou1/8ème de la hauteur totale d’un homme adulte, le nez 1/4 de lahauteur totale du visage et les yeux situés sur une ligne médiane nedoivent pas dépasser les 2/5èmes de la largeur. Le nez doit avoir lamême taille que le front et l’oreille, la ligne de la bouche doit setrouver à 1/3 de l’espace entre la base du nez et la courbe dumenton. (Fig.1)

Pendant plusieurs siècles, ces canons ont représenté les proportionsidéales du visage harmonieux.

Pour Léonard de Vinci (Fig.2) l’analyse des relations entre lefront, le nez et le menton se fait sur le profil. Ces éléments doivents’inscrire dans un arc de cercle dont le rayon est centré sur le méatauditif externe. Pour être considéré comme harmonieux, le visagedoit être inclus dans un carré désormais classique dont les quatrecoins sont les suivants :

� l’extrémité antéro-supérieure de l’hélix� la tête du sourcil� le sillon labio-mentonnier� l’angle de la mandibule

A peu près à la même période Albert Dürer (Fig.3), dans sarecherche sur les lignes de concordance du visage, classe les diffé-rents types de profil en 3 catégories fondamentales:

� le droit� le convexe� le concave

De nos jours, la recherche de l’harmonie et de l’interdépendance descourbes conduit à de nombreuses définitions selon des points, deslignes, des angles et des plans pour codifier les nouveaux canonsidéaux de la beauté moderne auxquels le chirurgien peut se référer.

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Fig. 1.

Fig. 2.

L’importance de la notion de profil conduit Gonzales Ulloa à créer en 1962 le terme de « profilo-plastie ».

De profil (Fig.4), nous pouvons subdiviser très simplement la hauteur du visage en 3 portions d’égalemesure :

Le tiers supérieur occupé par le front va du trichion au nasion.

Le tiers médian occupé par le nez va du nasion au sub-nasion

Le tiers inférieur occupé par la bouche va du sub-nasion au menton.

En se rappelant qu’on entend par :

� Trichion (1) la ligne des cheveux sur le font� Nasion (2) le point d’intersection entre le nez et le front� Rhinion (3) le point d’union entre les os propres du nez et les

cartilages triangulaires� Sub-nasion (4) la jonction entre la columelle et la lèvre

blanche� Menton (5) le point le plus bas du contour mentonnier.

Parmi les études visant à rationaliser l’analyse du profil, celle deMicheli-Pellegrini (1975) avec son intéressante « théorie de l’arcchiite » a l’avantage de rendre plus facile et intuitive l’étude de laprojection de la pointe du nez :

Le creux naso-labial et le creux labio-mentonnier sont représentéspar des perpendiculaires à une ligne qui va de la pointe du nez aumenton. Dans un profil idéal, celles-ci doivent avoir la mêmelongueur, comme dans le dessin d’un arc chiite que les guerriersconfectionnaient en réunissant par leur base deux cornes d’anti-lope. (Fig.5)

Par contre et bien plus complexe, la recherche menée par Powellet Humphreys en 1984 (Fig.6) donne la définition des anglesimportants :

� Le nasofrontal (N-Fr) qui mesure l’inclinaison du front et laprojection nasale doit être de 115 à 135° chez l’homme et de120 à 125° chez la femme.

� Le nasofacial (N-Fa) formé par la ligne dorsale du nez etcelle du plan facial mesure entre 30 et 40° et donne la projec-tion du nez

� Le nasolabial mesure l’inclinaison de la columelle parrapport à la position de la lèvre supérieure formant un anglede 90 à 95° chez l’homme et de 95 à 110° chez la femme.

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ANATOMIE ARTISTIQUE DU NEZ

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 3. Les différents types de profil d’Albert Dürer.

� Le nasomental (N-M) formé par la jonction de la ligne dorsale du nez et celle qui relie le menton à lapointe du nez est compris entre 120 et 132°

� Le mentocervical (M-C) qui varie entre 80 et 95° est formé par la rencontre de deux lignes : l’une,horizontale, va du « menton » au point cervical et l’autre, verticale relative au plan facial.

L’analyse de ces angles conduit Powell et Humphreys à déduire un profil idéal, connu sous le nom de « trian-gles esthétiques », formé par la ligne du plan facial et des angles naso-frontal, naso-facial, naso-mental etmento-cervical.

Concernant l’analyse de l’harmonie du nez dans le visage, les auteurs considèrent plus simplement lesrelations fondamentales unissant d’une part « nez fixe » et regard, et d’autre part « nez mobile » et sourire.

� Nez et regard : le nez étant le seul élément anatomique significatif qui sépare les yeux, de la hauteur dudorsum va dépendre l’expression du regard : un nez haut confère au visage vu de face un aspect depseudo-hypotélorisme (et donc de regard sévère) alors qu’un dorsum bas donne une impression d’hyper-télorisme (et donc de regard doux).

� Nez et sourire : le complexe naso-labial est analysé selon ses relations avec le sourire et la sensualité de labouche :� Dans un profil esthétiquement agréable, les trois lignes : la ligne labiale supérieure (représentant la

jonction lèvre rouge-lèvre blanche), le bord de la columelle et le bord marginal narinaire forment 3lignes parallèles. Ainsi, une pointe tombante (nez triste) sera définie par une convergence des lignes ;alors qu’une pointe relevée (nez fier) se traduira par une divergence de ces lignes.

� D’autre part, la longueur du segment columellaire doit être proche de celle du philtrum. En cas dedysharmonie, si la columelle est plus courte que le philtrum, le nez est insuffisamment projeté (nezcourt) ou la lèvre supérieure trop haute. Dans le cas contraire, la pointe est considérée comme tropprojetée ou la lèvre supérieure trop courte.

� Enfin (Fig.7), la longueur de la ligne labiale supérieure (a) doit être égale à la longueur du segmentcolumello-lobulaire (b).

Les études de Sheen méritent une place à part dans l’analyse esthétique du nez.

Pour cet auteur, les principes de base de l’anatomie artistique sont la continuité des lignes et des reflets lumi-neux, de face comme de profil, sans interruption brusque.

Son étude commence par l’analyse de la ligne courbe qui rejoint le dos du nez au dôme.

Cette ligne commence dans le prolongement de l’arcade orbitaire interne, suit la partie latérale du dorsumnasal pour rejoindre en bas la projection des crus latérales des cartilages alaires. Toute cette ligne doits’inscrire dans une courbe harmonieuse.

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Fig. 7.Fig. 6.

Le dorsum doit être suffisamment projeté et large pour donner l’impression de l’existence d’une formationanatomique comprise entre ces deux lignes courbes sous orbitaires séparant les yeux.

La pointe du nez, en forme d’écusson, a une grande importance. Pour être harmonieuse, elle doit se différen-cier de façon nette des autres éléments de la pyramide nasale : une pointe idéale, définie par la projection desdeux dômes et par l’espace qui les sépare, doit être le siège de trois reflets lumineux, visibles surtout en cas depeau fine. Ces trois points correspondent :

� en haut aux deux dômes alaires� en bas à la jonction des crus intermédiaires et mésiales. (Fig.8)

Sur une vue oblique de trois quarts, les deux dômes, le dorsum et la columelle forment deux triangles équilaté-raux opposés par la base. La pointe du triangle supérieur correspond à la jonction dorsum-pointe(« supra tip ») tandis que la pointe inférieure représente la jonction columello-lobulaire (« infra tip »).

Dansunevuedeface,enfin, lesnarinesdoiventêtreàpeinevisibleset formerunaspectde"mouetteenvol". (Fig.9)

En conclusion, comme l’avait souligné Zaoli en 1992, les calculs géométriques ne sont pas des paramètresrigides et ne doivent pas remettre en cause l’expérience que chaque chirurgien a acquise le long des années,ni étouffer sa sensibilité artistique.

En effet, la beauté du visage ne peut pas être obtenue par la simple application de règles géométriques maispar la recherche de l’harmonie des lignes et de leur proportion par rapport à celles des autres parties avoisi-nantes. Les proportions qui ont été décrites représentent des aides précieuses permettant d’habituer l’œil duchirurgien à la validité des mesures.

Au fond, comme le disait déjà Michel-Ange, avoir « la règle et le compas dans l’œil ! ».

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESCAMPISI A., POLSELLI R., SABAN Y., GIACHERO E. Rinoplastica estetico-correttiva e mentoplastica additiva. OEMF

Milano, 1996. 354 p.

GONZALEZ - ULLOA M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face (profileplasty) - Plast. Reconstr. Surg. 1962 ;29 - 186.

MICHELI-PELLEGRINI V. A proposito della rinoplastica correttiva. Considerazioni sull'opportunità di normalizzare letechniche, Nuovo Arch. Ital. Rinol. Laringol., 3, 220-254, 1975.

MICHELI-PELLEGRINI V. Il naso torto, La Garangola, Padova, 1985.

POWELL N., HUMPHREYS B. Proportions of the aesthetic face, Thienne Stratton, New-York, 1984.

SABAN Y. Les ostéotomies latérales dans la rhinoplastie. Valeur de l'In-fracture. - Thèse Médecine Nice, 1984. 153 p.

SHEEN J.H. Aesthetic rhinoplasty, Mosby, St Louis, 1978.

ZAOLI G. La rinoplastica estetica, Piccin, Padova, 1993.

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Fig. 9.Fig. 8.

ANATOMIE CHIRURGICALEDE LA

PYRAMIDE NASALEF. BRACCINI, Y. SABAN, R. POLSELLI

Occupant le tiers moyen de la face, le nez se présente sous la forme d’une pyramide triangulaire creuse destructure ostéo-cartilagineuse avec un sommet correspondant à la racine du nez et une base où s’ouvrent lesorifices narinaires. Sur cette charpente ostéo-cartilagineuse, repose une enveloppe périchondro-périostée, unplan musculaire puis la peau. Il confère à chaque individu un trait anatomique déterminant dans la beauté etl’harmonie du visage.On reconnaît :− une portion fixe, formée par l’échancrure nasale du frontale, les apophyses frontales des maxillaires, les os

propres, les cartilages latéraux supérieurs (triangulaires) et le septum,− une portion mobile, correspondant pour l’essentiel aux cartilages latéraux inférieurs (alaires) mais également

aux cartilages latéraux supérieurs (portion inférieure) qui jouent un rôle majeur dans la valve nasale.Les rapports entre les éléments fixes et mobiles du nez sont fondamentaux dans l’analyse esthétique et dans leprojet chirurgical d’une rhinoplastie. Les applications qui découlent de ces interrelations font référence auxconcepts d’anatomie morpho-dynamique.

A- LE SQUELETTE OSTÉO-CARTILAGINEUX

1 - LE NEZ OSSEUX

Les os propres du nez (OPN) sont des lamelles quadrangulaires desymétrie variable qui fusionnent en haut avec le processus nasal de l’osfrontal et qui se soudent ensemble sur la ligne médiane. La lameperpendiculaire de l’ethmoïde s’insère sur la ligne médiane sous les osnasaux. Cette cloison osseuse médiane repose sur le vomer pour constituer leseptum osseux.

Les branches montantes des maxillaires supérieurs sont articulées enhaut avec l’apophyse orbitaire interne du frontal et en avant avec l’os propredu nez correspondant. A la face externe de chaque branche montante ondécrit un repère palpable : la crête lacrymale antérieure, qui forme la limiteantérieure de la gouttière lacrymale et représente la limite postérieure del’ostéotomie latérale.

La réunion des bords libres des os nasaux et des apophyses frontales desmaxillaires délimite un orifice osseux : l’orifice piriforme. La connaissance de

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Fig. 1. Squelette ostéo-cartilagineux.Mise en place. Repères de couleur.Bleu : Cartilage alaire.Blanc : Cartilage triangulaire.Vert : Branche montante de l’os maxillaireJaune : Os propre du nez.

Fig. 2a et 2b. Ostéotomie latérale oblique. Section de la branche montante puis des os propres du nez.

cette anatomie est indispensable pour apprécier la situa-tion des ostéotomies latérales dont le geste se fait « àl’aveugle », mais également le niveau de section de labosse osseuse (Fig. 2a 2b et 3).

2 - LE SEPTUM CARTILAGINEUX (CARTILAGEQUADRANGULAIRE) (Schéma 1)

Il est orienté sagittalement et représente le pilierantérieur du nez. Il est l’élément le plus épais de lacloison. Mesurant 4 mm en arrière il s’affine vers l’avantpour atteindre 2 mm. On lui décrit classiquement quatrebords et un angle libre antéro-inférieur. Il entre enrapport en haut et en arrière avec la lame perpendiculairede l'ethmoïde et en bas et en arrière avec le vomer. Cesattaches osseuses postérieures sont très solides.

En avant le septum s’insère intimement sur lacrête incisive, qui lui offre une gouttière jusqu’à l’épine nasale antérieure (Fig. 4).

Le bord antéro-supérieur est oblique vers le bas et présente 3 portions :

La portion proximale qui s’insère solidement sous l’auvent des os nasaux au niveau de leur suture médiane.

La portion médiane est en rapport intime avec les cartilages triangulaires, avec qui elle partage le périchondre,de telle sorte que la désunion de la voûte septo-triangulaire ne peut se faire autrement que par section de cesattaches (Fig. 5).

La portion distale est en rapport avec les tissus fibreux et cellulo-graisseux de la pointe. Ce bord antéro-supé-rieur qui constitue la bosse cartilagineuse sera sectionné afin d’harmoniser la ligne de profil (Fig. 6).

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ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA PYRAMIDE NASALE

Fig. 4. Rapports entre le septum et l’épine nasale.

Schéma 1. Septum ostéo-cartilagineux.

Ethmoide

CartilageVomer

Fig. 5. Section de la voûte septo-triangulaire. Fig. 6. Section du bord antéro-supérieur du cartilage septal (bossecartilagineuse).

Fig. 3 : Exérèse « monobloc » de la bosse ostéocartilagineuse àl’ostéotome.

Le bord antéro-inférieur ou bord caudal est oblique en bas et en arrière. En arrière, son attache avec l’épinenasale est très solide par l’intermédiaire d’un tissu conjonctif très dense résultat de l’accolement du péri-chondre septal et du périoste de l’épine nasale. Ce plan est indisséquable et ne peut être franchi que par sectionau bistouri ou aux ciseaux. Le bord libre septal répond plus en avant aux crus mésiales des cartilages alaires et« détermine » en grande partie l’angle naso-labial.

D’un point de vue chirurgical, il est classique de distinguer deux portions au septum séparées en deux portionspar une ligne joignant l’épine nasale antérieure à l’épine nasale du frontal. Les déformations septales posté-rieures n’ont en général que peu de retentissement sur l’esthétique nasale à la différence des déformationsantérieures.

3 - LES CARTILAGES LATÉRAUXSUPÉRIEURS (TRIANGULAIRES) (Fig. 7)

Classiquement décrits dans la portion fixe dunez, les cartilages triangulaires jouent égalementun rôle fondamental dans la dynamique nasale.

Leur appellation est en fait impropre car on leurreconnaît 4 bords.

Un bord supérieur qui s’attache intimement à lapartie inférieure de l’os nasal correspondant.Cette attache est en fait surtout très forte sur laligne médiane (point « K » de Cottle), et plusfaible latéralement, expliquant le risque dedésinsertion de ces cartilages lors de l’exérèsede la bosse durant la rhinoplastie.

Un bord interne qui fusionne avec le bord dorsal du carti-lage septal dans ses ¾ supérieurs et diverge dans sa partiedistale.

Un bord externe, qui s’attache au niveau du bord antérieurde l’orifice piriforme par l’intermédiaire d’expansionsfibreuses. On note souvent à ce niveau la présence decartilages sésamoïdes.

Un bord inférieur qui entre en relation avec le bord cépha-lique du cartilage alaire homo latéral en se plicaturant ets’insinuant sous lui.

Ce bord inférieur (qui est mobile) apparaît dans la fossenasale et forme la plica nasi (Schéma 2).

4 - LES CARTILAGES LATÉRAUX INFÉRIEURS (ALAIRES)

Pairs et le plus souvent symétriques, ils ont la forme d’une arche oud’un fer à cheval constituée de 3 portions. (Fig. 8)

Les crus mésiales se présentent comme une fine lame de cartilageétroite de 16 à 24 mm de longueur pour 4 à 10 mm de largeur. Ellessont adossées sur environ 2/3 de leur longueur puis divergent versl’arrière à leur rencontre avec l’épine nasale et vers l’avant à la nais-sance du dôme alaire.

Le trajet de ces crus mésiales n’est pas toujours rectiligne, ni mêmesymétrique et sa variabilité est très importante.

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Schéma 2 :Articulation cartilagineuse de la plica nasi (flèche) entre les cartilagesalaires et triangulaires. Il s’agit d’une véritable continuité anatomique(articulation en « Z »)

Alaire

TRIANGULAIRE

Fig. 8. Cartilage alaire. Morphologie.

Fig. 7. Les cartilages du nez. Dissection. Vue de profil.

A : cartilage alaire.

T : cartilage triangulaire.

Les crus intermédiaires se situent entre les crus mésiales et latérales. On leur décrit classiquement un segmentlobulaire postérieur et un segment antérieur dômal, séparés par une petite encoche. Chaque crus intermédiaireconstitue la moitié du lobule nasal formant ainsi la partie la plus antérieure de la pointe. Le bord inférieur descrus intermédiaires est à distance du bord narinaire. Cet espace est constitué par la superposition des peauxexterne et vestibulaire. Les crus latérales font suite en haut et en dehors aux crus intermédiaires. Chacuned’elle réalise une mince lame cartilagineuse en forme d’ellipse aplatie de dehors en dedans à grand axeoblique en haut et en dehors. Cette ellipse se présente généralement convexe en dehors mais peut adoptertoutes sortes de formes combinées déterminant des pointes plus ou moins gracieuses. Le bord supérieurs’articule avec le cartilage triangulaire qu’il surplombe, pour constituer la plica nasi, accompagnéfréquemment de petits cartilages sésamoïdes.

L’accès chirurgical au dorsum se fera obligatoirement en séparant les cartilages alaires et les cartilages trian-gulaires (incisions inter ou trans-cartilagineuses) (Fig. 9a, 9b, 10).

Latéralement et en arrière le cartilage alaire entre en contact avec l’orifice piriforme auquel il est relié par untissu fibreux dense parfois occupé par des cartilages sésamoïdes.

Les crus latérales par leur divergence latérale délimitent entre elles unespace triangulaire appelé « triangle faible de Converse ».C’est dans cette aire anatomique que se fait la jonction des aponévrosesde recouvrement des différentes structures cartilagineuses. Cette jonc-tion aponévrotique a en outre reçu le nom de ligament suspenseur de lapointe (Fig. 11).

B - LES PLANS DE COUVERTURE

1 - LA PEAU (Fig. 12)

Très riche en glandes sébacées notamment en regard du nez cartilagi-neux son épaisseur varie de façon importante selon les régions.

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Fig. 11. Ligament suspenseur de la pointe.

Fig. 12. La couverture cutanée.On apprécie l’importance du tissu adipocytaire enregard du nez cartilagineux

Fig. 10. Décollement du dorsum.

Fig. 9a et 9b. Incision trans-cartilagineuse (9a) et résection d’une bandelette supérieure de cartilage alaire (flèche) (9b).

En effet, très fine en haut elle s’épaissit de façon importante vers la pointeet notamment en regard du triangle faible de Converse.

Mobile dans le segment qui répond à la charpente osseuse elle devientadhérente aux plans sous-jacents dans la portion qui correspond aux carti-lages. Cette adhérence est surtout intime sur le lobule, sur les ailes et sur lasous cloison. Elle peut être le siège d’hypertrophies pathologiques parfoismajeures (Rhinophyma) (Fig. 13).

2 - LE TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ

Peu développé et pauvre en graisse, il ne forme une couche bien nettequ’au niveau du nez mobile.

3 - LES MUSCLES

Innervés par le nerf facial ils sont reliés entre eux par unsystème fibro-aponévrotique qualifié de SMAS nasal. Ondécrit des muscles élévateurs, dépresseurs, compresseursou dilatateurs des narines. Leur rôle est modeste en dehorsdu m. dépresseur du septum (Fig. 14).

4 - L’ENVELOPPE PÉRICHONDRO-PÉRIOSTÉE

Elle est constituée de fibres périchondrales et périostées qui s’interconnectent et solidarisent entre elles leséléments constitutifs de la pyramide nasale. La dissection sous-periostée et sous-muco-périchondrale(« extra-muqueuse ») est un temps préalable indispensable à la résection de la bosse ostéo-cartilagineuse et àla correction des déformations septales (Fig. 15, 16).

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Fig. 13. Rhinophyma. Forme exceptionnelle.

Fig. 14. Muscle dépresseur de la pointe(m. dépressor septi nasi) (*).

Fig. 15. Décollement septal dans un plan avasculaire sous-périchondral(« extra-muqueuse »).

Fig. 16. Exposition sous périchondrale de la voûte septo- triangulaire .

C - LA VASCULARISATION (Fig. 17)

Très riche, elle est assurée par les branches artérielles des réseaux carotidiens internes (artère ophtalmique) etcarotidiens externes (artère faciale).

Les veines se drainent vers la veine angulaire pour l’essentiel mais aussi vers la veine faciale.

D - L’INNERVATION (Fig. 18)

Les rameaux moteurs proviennent du nerf facial et les rameaux sensitifs émanent du nerf trijumeau par l’inter-médiaire du nerf nasal externe, du nerf infra-orbitaire et du nerf naso-lobaire.

E - CONCLUSION

La connaissance anatomique est un préalable obligatoire pour toute chirurgie, mais plus encore lorsqu'il s'agitde Rhinoplastie, où de nombreux gestes se font "à l'aveugle" et sont guidés par la palpation.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - BRUZZO M.,BRACCINI F., PELISSIER P. et all. Les zones de jonction entre le nez et la face. Application à la

septo-rhinoplastie de Cottle. - JF ORL 1998 - 47 (2) : 125 - 30.

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9 - TESTUT L. Traité d'Anatomie Topographique. - Ed. DOIN et fils, 1914, 920 p.

18


Fig. 17. Vascularisation du nez.

Fig. 18. Innervation du nez. Notez le trajet du nerf naso-lobaire (Flèche).

LIGAMENT DERMO-CARTILAGINEUXDU NEZ : IMPORTANCE CHIRURGICALE

I. PITANGUY, H.N. RADWANSKI

A - INTRODUCTION

Durant les deux dernières décades, la chirurgie esthétique du nez s’est développée en complexité et en finesse.Le résultat harmonieux d’une rhinoplastie est obtenu de nos jours par une manipulation précise des tissus dunez.

Pour optimiser le résultat esthétique de la chirurgie de la pointe du nez, le plasticien doit posséder une compré-hension parfaite des structures anatomiques nasales. Une manipulation agressive des tissus et des résectionsexcessives doivent être condamnées dans la mesure où un nez trop retouché est esthétiquement peu plaisant etconstitue en outre une difficulté supplémentaire pour le chirurgien en cas de reprise chirurgicale.

L’existence du ligament dermo-cartilagineux du nez a été remarquée initialement par l’auteur chez despatients qui avaient été opérés auparavant. Ces patients se présentaient avec une certaine convexité résiduelledu tiers inférieur du nez.

Cette observation a été faite en particulier sur les nez négroïdes et bulbeux que l’on voit plus particulièrementdans la population métisse rencontrée au Brésil.

Cet élément anatomique cliniquement identifié a été ensuite recherché sur une série de cadavres frais dans lebut de mieux définir cette structure (fig. 1, 2).

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Fig. 2a.Fig. 1a.

Fig. 1b. Fig. 2b.

Une revue de la littérature n’a pas permis, alors, de retrouver une description antérieure de ce ligament et lepremier article sur les rapports anatomiques du ligament a été publié en 1965.

Des publications plus récentes ont placé ce ligament dans un contexte clinique plus large. La situation anato-mique de ce ligament, solidement fixé dans sa partie supérieure, puis descendant en bas et en avant dans lacolumelle, structure mobile, est intéressante à remarquer. Ceci permet de supposer que ce ligament a peut-êtrecorrespondu à une fonction spécifique chez l’homme primitif : l’orientation de la pointe du nez d’un côté et del’autre afin que le chasseur utilise sa fonction olfactive.

B - ANATOMIE

Les dissections anatomiques ont montré la position et l’extension exactes du ligament dermo-cartilagineuxqui est également appelé « attache ligamentaire ».

Il est situé le long de la ligne médiane du nez partant du fascia du tiers supérieur, atteignant le segment dômalde la crus mésiale et se perdant dans la sous cloison. Il est facilement identifiable pendant l’acte chirurgical enintroduisant un ciseau courbe dans l’incision interseptocartilagineuse (fig. 3) : un ciseau de Fomon est dirigévers l’angle septal antérieur et, en exécutant une manœuvre rotatoire au-dessus de la crus mésiale, la pointe del’instrument passe autour du ligament et ramène cet élément au travers de l’incision (fig. 4).

Lors d’une rhinoplastie à ciel ouvert, ce ligament est identifié de façon formelle comme le seul élément anato-mique visible compris entre la peau et les structures cartilagineuses sous-jacentes.

D’autre part, cette structure peut-être abordée pendant un lifting (chez des patients dont le vieillissement aentraîné une chute du nez), ce qui peut servir de procédure complémentaire utile : une fois que le tiers supé-rieur de la face a été disséqué dans le plan sous galéal dans sa totalité, la pointe du nez et le septum membra-neux peuvent être manipulés par dissection avec un ciseau long dans le plan sous-cutané en partant de laracine du nez. Une rotation de la pointe des ciseaux va permettre de sectionner le ligament. Une fois que lelambeau frontal a été correctement positionné, cette manœuvre permet de remonter légèrement la pointe dunez, corrigeant ainsi l’aspect peu esthétique du nez vieillissant.

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LIGAMENT DERMO-CARTILAGINEUX DU NEZ : IMPORTANCE CHIRURGICALE

Fig.3a.

Fig.3b. Fig. 4b.

Fig. 4a.

C - IMPLICATION CLINIQUE ET CLASSIFICATION

La section et l’exérèse du ligament ont été réalisées dans des cas de rhinoplastie primaire ou secondaire.L’expérience acquise lors de neuf mille cas personnels a confirmé l’importance chirurgicale du ligament. Leligament dermo-cartilagineux a été identifié dans différents types ethniques. Au cours d’une rhinoplastie, sonidentification permet sa correction chirurgicale.

En sectionnant cette structure, le chirurgien libère l’amarre qui existe entre la pointe du nez et la sous-cloison(fig. 5).

La pointe du nez, ainsi libérée, peut trouver une position plus haute et mieux définie, particulièrement chez lespatients chez lesquels cette structure est forte (fig. 6).

Après plusieurs années d’observations cliniques et anatomiques, nous avons établi une classification très utiledans l’évaluation des différents types de ligaments (table 1).

Il existe une relation entre l'épaisseur du ligament et l'origine ethnique (table 2).

� grade 1 (fort et épais de 4 mm ou plus).� grade 2 (modéré mesure approximativement 3 mm).� grade 3 (faible mesure 2 mm ou moins en épaisseur).

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Fig. 5a.

Fig. 5b.

Fig. 6a.

Fig. 6b.

Table 1. Table 2.

Selon cette classification, il y a une relation entre l’épaisseur du ligament et l’origine ethnique (table 3).

Les ligaments de grade 1 sont habituellement trouvés dans les nez bulbeux et négroïdes tandis que les struc-tures les plus fines de grade 3 sont habituellement retrouvées chez les nez caucasiens.

Les études histologiques sont en faveur de cette classification en reliant la composition cellulaire à l’épaisseurdu ligament.

Plus la structure est épaisse, plus les cellules cartilagineuses (c’est-à-dire les chondrocytes) sont nombreuses.

Dans les ligaments plus fins, les fibres élastiques sont prépondérantes.

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Table 3.

Fig. 7a. Fig. 7b.

D - CONCLUSION

Une connaissance approfondie des structures anatomiques de la pointe du nez, permet un contrôle opéra-toire plus fin et optimise le résultat esthétique final. La compréhension de l’importance chirurgicale duligament dermo-cartilagineux permet d’obtenir une meilleure balance entre le dorsum et la pointe du nez,particulièrement chez les patients chez lesquels le nez reste légèrement tombant malgré les manœuvreshabituelles (Fig. 7).

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ANATOMIE MORPHODYNAMIQUEDU NEZ

Y. SABAN, F. BRACCINI, R. POLSELLI, L. MEJANELLE

Envisager l’anatomie morpho-dynamique, c’est essayer de comprendre comment adapter un acte chirur-gical aux structures déformables du nez qui vont non seulement conditionner l’apparence du nez et donc laqualité du résultat esthétique, mais aussi assurer la préservation ou le rétablissement de toutes ses fonctions.

A - DE LA MOBILITÉ DU NEZ

Le nez est mobile : composé de structures souples et déformables, il s’agit d’un organe creux et superficiel,accessible aux manipulations externes. Parfaitement adapté aux mouvements aériens ventilatoires qui corres-pondent à sa fonction, on peut le comparer à une structure aérodynamique orientable.

Le positionnement du nez, solidement implanté dans la face, lui laisse cependant peu de liberté de mouve-ments. Selon les attaches du nez dans la face, on distingue des zones fixes osseuses (au niveau de la racine),des zones semi-mobiles intermédiaires (correspondant aux cartilages latéraux supérieurs dans leurs segmentssupérieurs et dans leurs expansions latérales vers les triangles fibreux), et des zones mobiles, orientables,basales au niveau des ailes du nez et de la columelle.

Deux modalités de mouvements sont possibles: soit par effet de glissement des structures musculo-cutanéesde couverture sur les plans profonds plus rigides, soit par effet de plicature des éléments cartilagineux etcutanés.

La mise en action des muscles du nez va intervenir dans les fonctions d’expression du visage et de respiration.Leurs actions se portent essentiellement sur le cartilage alaire, soit au niveau de la jonction triangulo-alaire,soit au niveau de la jonction naso-labiale (le muscle dépresseur septi nasi possède une action d’abaissement dela pointe du nez lors du sourire).

Nez et mimique : Lors du sourire, la base et le lobule du nez sont directement concernés tant par l’action desmuscles communs au nez et aux lèvres que par la proximité anatomique de la bouche et du nez. Par exemple,le sourire élargit la commissure labiale, écarte les narines et abaisse la pointe du nez. Cette région du nez peutainsi être considérée comme faisant partie de l’expression du sourire.

De même, dans le regard, le dos et la racine du nez contribuent à exprimer l’écartement des yeux. Ainsi, parexemple, une bosse nasale haute donnera l’impression d’un regard sévère et d’un hypotélorisme. En mêmetemps, le froncement des sourcils plisse le creux naso-frontal et rétrécit la fente palpébrale, exprimant lacolère.

Respiration et nez : la dynamique musculaire nasale va permettre d’adapter le passage de l’air dans les fossesnasales, contribuant ainsi à perfectionner olfaction et ventilation.

B - MORPHODYNAMIQUE ET DÉFORMABILITÉ DES STRUCTURES NASALES :

Cette déformabilité, propre aux structures cartilagineuses et aux plans de couverture, va permettre lamobilisation du nez ou l’action modelante des interventions chirurgicales.

On peut distinguer les tissus de recouvrement et les zones charnières.

1 - LES TISSUS DE COUVERTURE

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles du nez et leurs expansions fibreuses, le périoste et le péri-chondre constituent l’enveloppe du nez. Ces tissus de recouvrement drapent l’infrastructure ostéo-cartilagi-neuse qu’ils habillent. Ils contribuent aussi à la stabilité de ces structures sous-jacentes en agissant commeune attelle souple les reliant entre elles et les suspendant au-dessus du vide de la cavité nasale.

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� Les muscles participent de plus, par leur présence, à la tonicité et à l’épaisseur des plans de couverture.Ils déterminent enfin un espace profond de décollement chirurgical au contact des os et cartilages,véritable plan naturel de dissection. Leur rôle est donc fondamental tant dans la statique nasale quedans la dynamique fonctionnelle.

� Certaines « structures faibles » peuvent poser des problèmes esthétiques en rapport avec un risqueparticulier de distorsion :La facette (triangle mou de Converse) est strictement cutanée sur ses 2 faces.Le triangle faible : de son comblement va dépendre la définition de la pointe du nez ou l’apparitiond’un « bec de corbin ».Les ailes narinaires, seulement habitées par le muscle dilatateur, prolongent caudalement les expan-sions fibro-cartilagineuses des triangles fibreux et participent à la mimique et à la ventilation.

2 - LES ZONES CHARNIÈRES :

D’autres structures fonctionnelles correspondentàdevéritablescharnières intégrant lenezmobiledans la face :

� Le septum membraneux compris entre bord caudal du septum et columelle, correspond à une char-nière entre la partie mobile columellaire et le nez fixe représenté par le cartilage quadrangulaire septal.

� Le triangle fibreux latéral (Fig.1) au niveau del’orifice piriforme représente également la zonede jonction naso-jugale. Ce triangle fibreuxcorrespond à une extension latérale du cartilagelatéral supérieur vers l’orifice piriforme. On peuty associer l’expansion latérale des cartilages laté-raux inférieurs, prolongeant latéralement les cruslatérales (cauda) en direction de l’orifice piri-forme. Ces deux expansions latérales des carti-lages latéraux supérieurs et inférieurs sont en faitd’authentiques charnières fibro-cartilagineusesjoignant le nez mobile aux structures fixes del’orifice piriforme. Elles participent aussi directe-ment à la ventilation nasale en évitant le collapsusinspiratoire de la paroi latérale du nez. Elles sonten rapport avec le muscle transverse nasalis.

� Enfin, le complexe labio-columellaire, tenu, en profondeur à l’épine nasale par le ligament prémaxil-laire, comprend les pieds des cartilages mesiales et le muscle depressor septi nasi. Il relie le soutienmédian du nez aux muscles de l’orifice buccal.

C – MORPHODYNAMIQUE ET CHIRURGIE

Le chirurgien dispose de peu de moyens d’action sur les plans de couverture musculo-cutanés où le risque decicatrice disgracieuse est trop important. Son geste chirurgical va donc se reporter avant tout vers les struc-tures plus profondes architecturales ostéo-cartilagineuses. Toute la difficulté de la rhinoplastie se résume à laréussite ou à l’échec de la transposition des corrections chirurgicales profondes sur l’apparence esthétique dunez. Ainsi, c’est tout autant de la capacité d’évaluation et d’anticipation des réactions morphodynamiques destissus que de celle d’abstraction esthétique du chirurgien que dépendra le résultat de l’entreprise qu’est larhinoplastie.

1 - LES CARTILAGES LATÉRAUX SUPÉRIEURS (CARTILAGES TRIANGULAIRES)

Ces cartilages intermédiaires forment une véritable zone transitionnelle semi-mobile entre racine fixe et baseorientable du nez. C’est parce qu’ils participent à la bosse nasale dont ils constituent environ la moitié caudalequ’ils sont concernés par la rhinoplastie de réduction. La problématique provient du fait que la partie reséquéeavec la bosse est précisément le seul soutien de cette « aile volante semi-mobile » qui devient alors « aileflottante ».

1) En effet, les cartilages triangulaires doivent être considérés comme des structures « en suspension »au-dessus du vide nasal à la manière d’une aile semi-mobile articulée autour d’un axe médian. Ils

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ANATOMIE MORPHODYNAMIQUE DU NEZ

Fig. 1. Préparation anatomique objectivant le triangle fibreux latéral du nez.Noter l’extension caudale de la crus latérale du cartilage alaire et sesrelations avec le bord libre du cartilage triangulaire et l’orifice piriforme.

comportent à notre avis 3 parties distinctes, chacunejouant un rôle précis tant sur le plan anatomo-fonc-tionnel, que morphodynamique ou encore chirurgical(Fig.2) :

� L’axe médian de soutien : la jonction triangulo-septaleest le seul appui solide, véritable arc boutant des carti-lages latéraux supérieurs sur le pilier septal médian. Cettefonction est confirmée par la forme spécifique de cettezone de jonction, convexe vers le haut en forme d’ailesd’oiseau en vol. Cette structure est maintenue à la fois parle pilier septal (qui maintient la hauteur) et par l’insertionsolide profonde sous les os propres correspondant à lazone K de Cottle (qui relie les triangulaires aux os dunez) ;

� Latéralement, l’aile triangulaire : cette mobilité de l’aile est permise par la faiblesse de l’insertion descartilages triangulaires sous les os propres, la pointe caudale paraseptale, le prolongement latéral par letriangle fibreux et l’absence de soutien rigide dans toute cette zone.

� Caudalement, la charnière triangulo-alaire participe au ressort de la valve nasale où les bords infé-rieurs des cartilages triangulaires viennent s’articuler par en dessous à la partie céphalique des carti-lages latéraux inférieurs (alaires).

2) Lors des rhinoplasties « conventionnelles » dites « à toit ouvert », ces cartilages en suspension sontaussi des structures en sursis :

En effet, lors de la résection de la bosse, la suppression du support médian des cartilages latéraux supérieursest inéluctablement à l’origine du phénomène de « l’aile volante » et donc d’un collapsus de ces cartilagestriangulaires. Ce collapsus est souvent aggravé par une déstabilisation de l’articulation triangulo-alaire lors del’abord intercartilagineux et/ou de la résection de la partie céphalique de la crus latérale (Fig.3).

Enfin, un authentique « stripping » des cartilages triangu-laires peut survenir dans 2 circonstances : soit lors d’utilisa-tion inappropriée de la râpe arrachant l’attache profonde ducartilage sous les os propres, mais ceci est assez rare; soit, etcela est beaucoup plus fréquent, lors de l’exérèse monoblocde la bosse : une gibotomie mal préparée, conservant unecontinuité cartilagineuse triangulaire à la face profonde desos propres.

L’affaissement médial des cartilages latéraux supérieurslors des résections du dorsum (fig.4) dans les techniquesconventionnelles dites « à toit ouvert » va avoir pour consé-quence fonctionnelle une fermeture de l’angle trian-gulo-septal et donc une altération de la valve nasale(Fig.5). La conséquence esthétique apparaîtra comme une

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Fig. 2. Pièce anatomique de l’infrastructure ostéo- cartilagineusedu nez. Noter les relations du cartilage triangulaire avec les ospropres du nez et avec le cartilage alaire.

Fig. 3,4,5. Séquence photographique sur préparation anatomique objectivant le collapsus triangulaire après technique de rhinoplastie conventionnelle.

dépression uni ou bilatérale (en forme de V inversé) avec une rupture deslignes esthétiques du tiers moyen du nez (Fig.6).

Cet affaissement des cartilages latéraux supérieurs est limité cependant parl’accolement de leur face supérieure aux parties molles superficielles quivont ainsi contribuer partiellement à la stabilisation du tiers moyen du nez.

Lors des rhinoplasties nécessitant une réduction significative du dorsum(c’est à dire une action qui devra interrompre le soutien médian), le chirur-gien aura le choix entre plusieurs techniques s’il souhaite éviter le collapsustriangulaire :

� soit adopter une « Rhinoplastie à toit fermé » dont l’indicationmajeure est représentée par les bosses nasales à os propres courts ;cependant cette technique n’est pas toujours possible ;

� soit prévenir ce collapsus en protégeant le bord médial (septal) descartilages latéraux supérieurs et en reconstruisant un arc boutanttriangulo-septal ; ceci est réalisable au mieux par voie d’abordexterne à l’aide de sutures triangulo-septales ;

� soit pratiquer une « spreader graft » à l’aide de cartilage septal.� dans tous les cas, le décollement des plans de couverture au-dessus de la face superficielle de ces carti-

lages sera le plus limité possible, afin de préserver leur rôle d’attelle.

3) Au contraire, lors des « rhinoplasties à toit fermé » et de la réalisation d’un « push down », (Fig.7,8)

la bosse nasale va s’effacer ; les cartilages latéraux supérieurs vont appuyer par leur bord caudal sur le ressortde la valve nasale dont ils vont ainsi ouvrir l’angle et par leur prolongement latéral sur l’orifice piriforme, cequi aplatit le tiers moyen du nez. D’autre part, cet appui va induire une rotation céphalique des crus latéralesdes cartilages latéraux inférieurs et provoquer une autonomisation de la pointe associée à une ouverture del’angle naso-labial et à un aplatissement des narines.

Par contre, le risque devient celui d’uneensellure de la supra-tip, en particulierdans les bosses très convexes. Cetteensellure est en rapport avec la dépres-sion du triangle mou, entraîné parl’enfoncement du septum cartilagineux.Cet effet pervers doit être corrigé par uneante rotation du septum telle que décritedans la technique de Cottle. Le bâille-ment latéral des narines représente unautre inconvénient esthétique en rapportavec l’ouverture de l’angle trian-gulo-septal et de la valve nasale ; uneréduction narinaire est alors souhaitable.

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Fig. 7,8. Préparations anatomiques : Principe du « push down » : ostéotomies complètes et impaction du nez.

Fig. 6. Aspect en V inversé en rapport avecun collapsus triangulaire bilatéral et un aspecten "toit ouvert".

Fig. 9,10. Photographies de patient opéré selon la technique du « push down ».

2 - LES CARTILAGES LATÉRAUX INFÉRIEURS (CARTILAGES ALAIRES)

Comprendre les implications chirurgicales des modifications cartilagineuses et cutanéo-muqueuses de lapointe du nez, c’est connaître l’une des clés majeures du succès de cette entreprise difficile qu’est la rhino-plastie. Toute la finesse du chirurgien s’exprimera dans sa faculté de modeler ces structures en s’adaptant auxcontraintes que lui impose l’anatomie particulière à chaque patient.

Les cartilages alaires définissent, conjointement avec la peau qui les couvre, la forme de la pointe du nez dontils sont les éléments constituants majeurs. Etudier l’anatomie morphodynamique de ces cartilages latérauxinférieurs impose de comprendre une anatomie vectorielle et symétrique faite d’appuis directionnels et deconséquences esthétiques.

L’anatomie morphodynamique des cartilages alaires fait ainsi appel à une bonne connaissance anatomique de :

� la structure tridimensionnelle « enantiomorphe » de ces cartilages,� leurs interrelations morphologiques et ligamentaires,� leurs liaisons avec la peau narinaire caudalement et avec les cartilages triangulaires céphaliquement.

Dans le chapitre suivant seront envisagés les différents types d’action morphodynamique en fonction desmouvements imprimés à la pointe du nez.

3 - ÉVALUATION DE LA MOBILISATION DU NEZ

L’application chirurgicale aux techniques opératoires résulte directement de la compréhension de ces para-mètres morphodynamiques. Ainsi, selon la direction du mouvement imprimé, peut-on distinguer les mouve-ments d’ascension, de rotation céphalique, de bascule latérale ou de recul de la pointe.

1) L’ascension de la pointe (Fig.11,12)

� Cette ascension est permise (1) par la présence du septum membraneux (qui permet le recul oul’avancée de la columelle), (2) par l’action de plicature de l’articulation triangulo-alaire (qui permet lerecul ou l’avancée du lobule) et (3) par le glissement des plans de couverture sur l’infrastructure.

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Fig. 11,12. Simulation de l’ascension de la pointe du nez.

Fig. 13, 14. Préparation anatomique. Ascension de la pointe : Réduction de la charnière triangulo-alaire et du bord caudal du septum.

� Cette ascension est limitée par la mise en tensiondes plans de couverture et par la présence duseptum cartilagineux qui bloque le recul.

� La simulation de ce mouvement est produite par lamise en tension céphalique de la peau du dos du nezà l’aide des doigts posés sur les os propres,

� Les implications esthétiques de ce mouvement sontsurtout de raccourcir le nez et d’ouvrir l’anglenaso-labial.

� Les implications chirurgicales (Fig.13,14,15)correspondent à un raccourcissement de l’obstacleseptal et / ou du septum membraneux, à une libéra-tion des ligaments dermo-cartilagineux et à uneréduction éventuelle de la zone charnière trian-gulo-alaire. Le prototype de ce mouvement estreprésenté par le « lifting du nez » chez le sujet âgé : la résection des plans de couverture au niveau dela racine du nez est ainsi envisageable.

2) La rotation céphalique du lobule et de la pointe� Cette rotation céphalique est rendue possible (Fig.16,17,18) grâce à l’action conjuguée (1) du glisse-

ment des mesiales sur l’épine nasale (glissement qui peut, s’il est forcé, entraîner la lèvre supérieurevers le haut), (2) du recul du septum membraneux prolongé en haut par le triangle mou et enfin (3) dela plicature conjointe de l’articulation triangulo-alaire et (4) de la jonction de l’extrémité caudale avec

l’orifice piriforme.� Ce mouvement de rotation est limité (1) par le

complexe labio-columellaire qui est mis entension, (2) par l’angle septal antérieur qui bloquele recul des mesiales et du septum membraneux,(3) par l’enfouissement de la charnière trian-gulo-alaire et (4) par « la cascade alaire » : lesappuis en cascade des mesiales sur les crus inter-médiaires puis des crus intermédiaires sur les cruslatérales et enfin du prolongement de la cauda surl’orifice piriforme.

� La simulation de ce mouvement est effectuée par l’appui d’un doigt posé sur la zone sous-lobulairerelevant la pointe du nez. Un geste complémentaire consiste à enrouler en même temps les dômes àl’aide de deux doigts qui crochètent la région sus-lobulaire et enfouissent légèrement les charnièrestriangulo-alaires.

� Les implications esthétiques de cette rotation céphalique sont (1) un raccourcissement léger du nez,(2) le déplacement céphalique des dômes pouvant autonomiser la pointe en la rendant plus« bulbeuse » ou plus projetée, (3) l’ouverture nette de l’angle naso-labial, (4) une visibilité plus grandedes narines en rapport avec une ouverture de l’angle columello-alaire.

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Fig. 16,17,18. Pièce anatomique. Mise en évidence de la rotation de la pointe du nez.

Fig. 15. Préparation anatomique. Ascension de la pointe : Réduction dela charnière triangulo-alaire et du bord caudal du septum.

� Les applications chirurgicales correspondent (1) soit à la réalisation d’une rhinoplastie à toit fermé(Fig.19,20,21), (2) soit, lors des rhinoplasties conventionnelles « à toit ouvert » à une suppression desobstacles, à la facilitation de ce mouvement de rotation et à la fixation du résultat : réduction de l’angleseptal antérieur, réduction de la charnière triangulo-alaire, libération de l’extension caudale desalaires, libération du ligament pré-maxillaire et éventuellement du frein de la lèvre supérieure, libéra-tion des ligaments dermo-cartilagineux. Dans les cas extrêmes, l’interruption de la « cascade alaire »par des sections contrôlées de la continuité de ce cartilage impose une maîtrise parfaite de cettechirurgie. La fixation du résultat est obtenue par des sutures modelantes après résection prudente de lapeau vestibulaire en excès.

3) La bascule latérale� Elle est rendue possible grâce (1) à la plicature des crus latérales des cartilages alaires, (2) à l’incurva-

tion des mesiales et donc de la columelle avec pour effet (3) la déformation des orifices narinaires quis’adaptent passivement ;

� Cette bascule est limitée par la présence du septum et par la mise en tension de la peau qui retient ledéplacement. De plus, la cohésion des segments intermédiaires des cartilages alaires due à la présencedu ligament interdomal permet un mouvement en bloc de la pointe dont les éléments ne glissent quepeu l’un par rapport à l’autre.

4) Le recul de la pointe du nez� Ce recul de la pointe est possible grâce à l’abaissement du « tripode » des alaires : (1) au niveau des

crus mesiales : glissement sur le bord caudal du septum favorisé par le septum membraneux ; (2) auniveau des crus latérales : plicature de l’extrémité caudale sur l’orifice piriforme ; (3) au niveau de lacharnière triangulo-alaire : effet de cisaillement latéral.

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Fig. 19,20,21. Pièce anatomique. Simulation des effets morphodynamiques d’une rhinoplastie conservatrice « à toit fermé ».

� Ce recul est limité par la mise en jeu des mécanismes de soutien de la pointe (Fig.22,23) : (1) la pres-sion des mesiales sur le complexe labio-columellaire, (2) l’appui latéral des caudaux sur l’orifice piri-forme et le ressort des crus latérales, (3) le blocage par appui des parties molles sur le septum antérieur,(4) l’effet ressort de la charnière triangulo-alaire.

� La simulation de ce mouvement se fait par appui d’un doigt sur la pointe du nez perpendiculairementau plan facial, jusqu’à obtenir le contact du septum nasal.

� Les conséquences esthétiques apparaissent comme un recul de la pointe, un bâillement des ailes nari-naires, parfois une modification de l’angle naso-labial.

� Les applications chirurgicales correspondent de façon caricaturale à la prise en charge des nez« Pinocchio » selon deux méthodes principales :- soit par action sur les pieds du tripode :

correction des excès de longueur (par réduction ou enfouissement) des pieds des mesiales et desprolongements caudaux des laterales, et réduction narinaire ;

suppression des blocages du septum et du complexe labio-columellaire. Libération de la char-nière triangulo-alaire ;- soit par réduction de la pointe de ce tripode :

réduction interruptrice des crus intermédiaires des cartilages alaires. Eventuellement associée àla suppression des points de blocage si l’on doit obtenir une réduction majeure.

D - CONCLUSION :

La connaissance de l’anatomie morphodynamique permet la compréhension des actions chirurgicales quipermettront au rhinoplasticien d’adapter son geste à la correction souhaitée en associant respect de la fonctionet correction de l’apparence esthétique. Lorsque cette adaptation ne sera pas possible, alors des greffes pour-ront raisonnablement être envisagées.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - BRUZZO M.,BRACCINI F., PELISSIER P. et all. Les zones de jonction entre le nez et la face. Application à la

septo-rhinoplastie de Cottle. - JF ORL 1998 - 47 (2) : 125 - 30.

2 - TOMASI M., CONESSA C., CHARPENTIER P., LOMBARD B., BRACCINI F., SALGAS P. Les nez déviés.Classification et traitement. A propos de 100 cas. - Ann. Otolaryngol Chir. Cervicofa. 1997 - 114 : 14 - 50.

3 - BRACCINI F., SABAN Y. La chirurgie esthétique du nez. - Sud Médecine 2001 - 22 : 34 - 5.

4 - KORCHIA D., BRACCINI F., PARIS J. et all. Original technique of aloseptopexie for drooping nasal tip surgery. -Aesthetic plastic surgery. 2002. A paraître.

5 - SABAN Y., POLSELLI R. Atlas of surgical anatomy of the face and neck. - Masson 1994. 163 p.

6 - CAMPISI A., POLSELLI R., SABAN Y., GIACHERO E. Rinoplastica estetico-corretiva e mentoplastica additiva. -OEMF 1996. 354 p.

7 - SABAN Y. Les ostéotomies latérales dans la rhinoplastie. Valeur de l'In-fracture. - Thèse Médecine Nice, 1984. 153 p.

8 - GOLA R. La Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique. - Springer Verlag, Paris 2000.

9 - TARDY M.E. Rhinoplasty : the Artard the Science - Saunders, Philadelphia, 1997.

32


Fig. 22,23. Préparation anatomique. Effets du recul de la pointe du nez : « la cascade alaire » : Plicature de l’extension caudale des crus latérales et de lajonction triangulo-alaire.

ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIREDANS LA RHINOPLASTIE

O. GOTLIB

La réputation de difficulté de la rhinoplastie est largement établie et n’est pas usurpée du fait de plusieursfacteurs :

� Technique : ce n’est pas une chirurgie à ciel ouvert, habituellement, et tout se joue au ½ millimètrequi peut faire basculer un résultat de joli à moyen.

� Subjectif : chacun a de soi une image constituée par un aspect certes objectif mais toujours corrigé,modifié, par une autre image où s’inscrivent les avatars de la vie psychique : il est fréquent d’observerla surprise des patients devant certaines incidences photographiques de leur nez qu’ils ne « voyaientpas du tout ainsi ».

A - INTERROGATOIRE

Il doit être suffisamment long pour atteindre deux objectifs :

� Donner au patient le sentiment que l’on a véritablement compris sa demande et que l’on est prêt à lasatisfaire.

� Être soi-même certain qu’il a clairement compris ce que l’on a l’intention de faire et que ces deuxobjectifs coïncident ; ce qui crée un climat de confiance très motivant pour le chirurgien et trèsprécieux pour le patient qui accepte beaucoup plus facilement certaines imperfections ou une lenteurévolutive.

La personne qui adresse le patient a un rôle médiateur important, de même que la famille.

� L’approbation de l’entourage familial est d’autant plus souhaitable que le sujet est plus jeune, et ellen’est pas toujours acquise lorsqu’un des parents a le même type de défaut et qu’il n’en éprouve aucunegêne (attitude typiquement masculine).

� Il est pourtant bénéfique d’opérer tôt (1 ou 2 ans après la puberté) alors que le jeune n’a pas eu le tempsde s’imprégner de l’image du nez qui s’est modifiée au cours de la puberté. Il acceptera sans difficultéune modification même importante qui serait moins bien supportée quelques années plus tard. Ceciest à l’origine de la notion classique de s’abstenir de faire une rhinoplastie après 40-45 ans. En fait onpeut reconsidérer cette attitude au vu du succès des rhinoplasties fréquemment proposées et acceptéesau cours d’un lifting chez les personnes plus âgées. Les corrections de l’allongement et de l’augmenta-tion du volume de la pointe sont des facteurs de rajeunissement toujours appréciées.

B - EXAMEN

1. INSPECTION EXTERNE

De face :

� On peut diviser le visage en trois parties de hauteurs voisines. Le front, le nez proprement dit et l’étagesous-nasal comprenant la lèvre supérieure, la bouche et le menton. La hauteur du front n’est pas modi-fiable ; la jonction fronto-nasale et la position de l’angle naso-labial ne le sont pratiquement pas nonplus. Seul l’étage inférieur peut être augmenté de façon notable par la mise en place d’un implant auniveau du menton.

33

� La largeur du nez :� Dans la partie haute (Fig. 1), osseuse, on précisera si l’arête est fine ou élargie, s’il existe un diastasis

des os propres après une intervention antérieure qui pourra être corrigé par des ostéotomies ou ungreffon cartilagineux de couverture. Si un nez est très étroit, il est souvent possible de réimplanter labosse réduite et retaillée pour fermer le diastasis, sans faire d’ostéotomies, ce qui confère un aspect trèsnaturel.

�

Dans la partie basse cartilagineuse, on distinguera la région des cartilages triangulaires qui idéalementest de même largeur que la partie osseuse sus-jacente alors que la zone la plus basse, définie par lescartilages alaires est un peu plus large ; trop pointue, ce n’est guère joli.

� Les orifices narinaires sont parfois trop grands et l’on distinguera les formes caucasiennes avecorifices allongés mais narines étroites : une réduction mal dosée peut dans ces cas se terminer par unesténose ; et les nez épatés dont la réduction est plus facile et satisfaisante, le sillon alo-génien trèsmarqué permettant une meilleure dissimulation cicatricielle.

� Les asymétries sont très fréquentes :� Modérées, elles ne sont guères perçues par le patient mais doivent être soigneusement soulignées car

elles peuvent prendre plus d’importance après l’intervention du fait de l’œdème qui peut êtrelui-même asymétrique et surtout de l’attention obsessionnelle que les patients portent à leur nouveaunez.

� Cette asymétrie peut concerner les os propres : elle sera facile à corriger par les ostéotomies ; ou lamoitié inférieure : du fait de la déviation septale dont on connaît le caractère beaucoup plus aléatoirede la reposition, ou l’ensemble du nez. La déviation de la pointe est généralement secondaire à ladéviation septale.

De profil :

� La longueur du nez, qui est en fait la longueur de l’arête nasale dépend de l’ouverture de l’anglenaso-labial : normalement de 90° chez l’homme, 95° chez la femme, il peut atteindre 110° tout engardant un aspect naturel.

� Cette longueur doit être distinguée de la projection du nez qui avance dans le visage, et qui peut êtreextrêmement saillant tout en étant court.

� La columelle peut être trop saillante, bombée par excès de septum ou de largeur des crus mésiales. Lesourire enfin accentue les défauts : remontant les ailes du nez, il fait chuter la pointe, lui donnant unaspect plongeant, que les patients connaissent bien, évitant de rire sur les photographies.

La peau :

� La chirurgie a peu de possibilités d’action sur la peau et c’est pourtant une des clés du succès. Elle esttoujours mince et élastique à la partie supérieure du nez, excepté après une ou plusieurs interventions

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ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE DANS LA RHINOPLASTIE

Fig. 1. Rhinoplastie avec greffe de cartilage de la pointe + Lipoaspiration cervicale.

antérieures, plus épaisse près de la pointe où elle peut par sa simple épaisseur être responsable duvolume nasal.

� Plus la peau est fine, plus précise sera la correction, la peau venant s’appliquer sur la nouvelle char-pente ostéo-cartilagineuse. Dans les cas contraires les possibilités de correction sont beaucoup pluslimitées, l’épaisseur du tissu sous-cutané (maximum dans les peaux acnéïques), fait que la réductiondu cartilage ne change rien, si ce n’est d’entraîner des rétractions cicatricielles et des déformationsirrégulières. Les tentatives chirurgicales de diminution du tissu sous-cutané au cours de l’interventionne feraient qu’aggraver les choses.

2. INSPECTION INTERNE

La déviation du septum est visible au niveau de l’arête nasale lorsqu’elle concerne son bord antéro-supérieur ;au niveau de la columelle dans le cas du bord antéro-inférieur. Dans ce dernier cas, il existe une luxation entrele septum et l'épine nasale du maxillaire supérieur et l’on voit le bord antérieur du septum apparaître dans unenarine, déformant souvent celle-ci. La correction du septum en bonne position suffit habituellement àrestaurer la symétrie narinaire.

L’inspection du nez vérifiera la perméabilité nasale, l’absence d’hypertrophie des cornets, et les séquelleséventuelles d’une chirurgie antérieure : perforation de cloison, brides, synéchies.

3. DANS LE CAS D’UNE RHINOPLASTIE SECONDAIRE

Tous ces défauts peuvent être inégalement rassemblés, le plus fréquent est le « bec de corbin » par excès detissu cicatriciel, dont l’ablation est illusoire car suivie de récidive et qui ne pourra qu’être camouflé en rehaus-sant les reliefs situés de part et d’autre : au dessus : l’arête nasale, au dessous : en augmentant la saillie de lapointe par une greffe cartilagineuse.

Autre défaut fréquent dans les rhinoplasties non satisfaisantes : l’impression de nez toujours trop long : lors dela première intervention, la réduction du bord antérieur du septum, loin de raccourcir le nez, fait remonter lapartie basse de la columelle qui vient fermer l’angle naso-labial et fait plonger la pointe. Seule l’avancéeseptale permettra d’ouvrir l’angle et de corriger la position de la pointe.

Il faudra patiemment expliquer à des opérés incrédules, dessins et photographies à l’appui, que pourraccourcir le nez il faut l’allonger quelque part.

C - DISCUSSION

1. LE PROJET DE RHINOPLASTIE

A l’issue de cet examen on propo-sera une modification qui coïnciderarement avec la demande initiale,soit parce que celle-ci se limitait àl’ablation de la bosse par exemplealors que la réduction de la pointeest d’autant plus nécessaire quel’ablation de la bosse donne uneaugmentation apparente de lapointe du nez ; soit parce que lademande porte sur la longueur, etnous avons vu qu’il y a souventconfusion avec la projectionexcessive ou au contraire la rétru-sion columellaire. De même, unnez qui semble de longueurcorrecte (Fig. 2) avant, apparaîtratrop long après ablation d’unebosse, surtout du fait de la positionde la pointe qu’il faudra modifier.

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Fig. 2. Rhinoplastie : L’ablation seule de la bosse aurait donné un aspect de nez trop long. L’implantation d’ungreffon de cartilage remonte la pointe et donne l’impression d’un nez plus court.

Il faut beaucoup de modestie avant de proposer un nez idéal souvent irréalisable du fait des proportions duvisage ou des conditions locales et il faut accepter et surtout faire accepter certaines limites.

Ce qui est envisageable sera discuté à l’aide de l’examen au miroir, de simulations sur l’ordinateur ou decalques sur clichés photographiques.

Soulignons toutefois que ces simulations ont également des limites car entre 2 projets voisins, les patients nefont pas de distinction et il est plus instructif de les faire se récrier sur une modification exagérée, nez tropcreusé ou pas assez, trop court etc., qui donne une indication sur ce qu’ils ne veulent surtout pas...

2. L’INFORMATION DU PATIENT

� On ne saurait abréger l’exposé des modalités opératoires : consultation avec l’anesthésiste, typed’anesthésie, durée d’hospitalisation, type de pansement, combien de temps, est-ce facile à enlever ?(terreur des mèches), la douleur : redoutée alors qu’elle est pratiquement inexistante, la contention, sadurée.

� On détaillera les suites opératoires : durée des ecchymoses, possibilités de camouflage, autorisationde port de lunettes, œdème normal, les patients se plaignant beaucoup de ce que tout ne fut dit et redit.

� On préviendra également de deux éventualités.− Les complications : exceptionnellement infection et hémorragie, mais surtout les défauts, irrégula-

rités, asymétrie, bec de corbin, en précisant que leur survenue fera l’objet d’une correction si néces-saire.

− Les insatisfactions : nous connaissons tous des patients enchantés par des résultats moyens etd’autres déçus par des aspects objectivement excellents, et il faudra savoir détecter les dysmorpho-phobes, ce qui est facile lorsque le nez est très joli, et qu’une correction est manifestement injus-tifiée, beaucoup moins lorsqu’un défaut est patent. Le contexte psychoaffectif nous apporteraégalement des indications sur l’importance des espoirs mis en cette intervention.

� Le plan opératoire, étape par étape, sera clairement consigné lorsque la décision est prise et surtout sila date d’intervention est très éloignée de la consultation.

� L’inexpérience amène souvent à enlever trop de bosse osseuse, au détriment de la pointe qui en paierale tribut.

� La saillie du menton est un élément essentiel de l’harmonisation et son augmentation suffit souvent àrendre très correct un nez qui resterait trop grand sans cette modification.

� Les voies d’abord : seront envisagées de même que les greffes : soit de comblement, soit surtout cellesdestinées à améliorer la définition de la pointe, préoccupation majeure de la rhinoplastie moderne.

� L’ensemble des informations est rassemblé sur un document qui est à présent obligatoirement soumisau patient et signé.

Ceci ne dispense aucunement de l’établissement d’une relation de confiance que ne facilite pas la multiplica-tion des documents administratifs qui accompagnent à présent tout geste chirurgical.

Elle seule pourtant permet d’apaiser l’inquiétude inhérente à la rhinoplastie qui représente toujours un sautdans l’inconnu.

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DEUXIÈME PARTIE

LES TECHNIQUES FONDAMENTALES

1° - Dynamique de la rhinoplastieE. TARDY, S. DAYAN

2° - Rhinoplastie fonctionnelle et esthétiqueR. GOLA

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DYNAMIQUEDE LA RHINOPLASTIE

M.E. TARDY, S. DAYAN

Le terme « dynamique » en rhinoplastie concerne les modifications progressives qui résultent de chaquetemps opératoire pendant la procédure chirurgicale. Pour chaque patient bénéficiant d’une rhinoplastie, unesérie de manœuvres chirurgicales intriquées et interdépendantes sont consécutivement exécutées, chacuneétant calculée pour corriger la totalité de la déformation nasale soit par la création d’une série de défects moinsimportants, soit en repositionnant les divers composants anatomiques qui doivent finalement s’accorderensemble de façon artistique comme les pièces d’un puzzle (Fig. 1). A chaque temps opératoire, le chirurgiendoit se représenter à l’avance les conséquences ultimes de son geste chirurgical, non seulement sur l’aspectet la fonctionnalité du nez sur l'instant, mais également sur l’aspect et la fonctionnalité à long terme. Cesmanœuvres chirurgicales intriquées sont à la fois les pierres angulaires et la conséquence calculée de la dyna-mique chirurgicale séquentielle qui est inaugurée par l’incision au début de l’intervention pour évoluer avecchaque temps opératoire tout au long de la procédure chirurgicale (Tableau 1). Le contrôle chirurgical dechaque étape de ces événements successifs est fondamental pour réussir. Tous les chirurgiens expérimentésont à l’esprit des interventions où le contrôle pré-opératoire a été perdu avec pour conséquences des séquellesnon prévues et indésirables. Une appréciation et une compréhension complète de la dynamique d’une rhino-plastie constituent le "bagage" du chirurgien lui permettant de traiter avec succès la majorité des anomaliesnasales. L’ignorance (ou l’incompréhension) des facteurs dynamiques conduit fréquemment à des résultatsinsuffisants, à des stigmates chirurgicaux et à un aspect peu naturel.

Si, heureusement, l'évolution opératoire de l’anatomie chirurgicale du nez est globalement sous le contrôle duchirurgien, par contre le processus évolutif de la cicatrisation évolue de façon moins contrôlable pendantdes années après l'intervention. II y a peu d’interventions chirurgicales qui dépendent aussi étroitement defacteurs cicatriciels post-opératoires, obligeant le chirurgien à prévoir sa correction chirurgicale en visualisantpar anticipation l’aspect ultérieur du nez, sans pour autant que celui-ci corresponde totalement à celui réalisésur la table opératoire, mais plutôt tel qu’il sera dans les mois et les années à venir. Ainsi, un nez apparemmentparfait, en fin d’intervention, peut devenir franchement imparfait si la dynamique de la cicatrisation est malappréciée ou mal compensée. A contrario, d’apparentes imperfections en fin d’intervention peuvent finale-ment donner une superbe apparence finale si le chirurgien expérimenté manipule les tissus de manièrecalculée, en tenant compte de la dynamique de la cicatrisation, comme la résorption de l’anesthésique local, larétraction et le rétrécissement des tissus, et les effets du développement inévitable du tissu cicatriciel qui varied’un patient à l’autre. Quelques millimètres d’évolution ou de modification peuvent avoir une influencemonumentale sur les subtils raffinements souhaités lors d'une rhinoplastie.

Table I

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SÉQUENCE TYPIQUE DES TEMPS OPÉRATOIRES

1. Reconstruction du septum nasal 8. Mise en place des greffons cartilagineux indispensables

2. Exposition et reconstruction de la pointe 9. Ostéotomies médianes obliques

3. Mise en place de greffons columellaires et de pointe(si nécessaire)

10. Utilisation de la râpe et régularisation du dorsum nasal

4. Décollement du revêtement peau-tissu sous-cutanésur l’arête nasale

11. Réparation -suture de toutes les incisions

5. Réduction du profil cartilagineux 12. Réduction du pied des alaires (si nécessaire)

6. Réduction du profil osseux 13. Ostéotomies latérales basses et incurvées

7. Alignement des cartilages latéraux supérieurs

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DYNAMIQUE DE LA RHINOPLASTIE

Fig. 1. Les étapes majeures générant la dynamique de la rhinoplastie.

a). L’infiltration de l’anesthésique local inaugure lesmodifications dynamiques survenant au cours d’unerhinoplastie en modifiant légèrement les diverscomposants anatomiques du nez, en particulier larelation spatiale qui existe entre le revêtement cons-titué par le complexe peau tissu sous-cutané et lacharpente squelettique du nez. Généralement, l’infil-tration de 4 à 6 cc d’anesthésique local suffit, si elleest judicieusement placée.

b). L’exposition des cartilages alaires, soit par voied’abord transcartilagineuse ou à ciel ouvert altère larelation existant entre la pointe nasale mobile et les2/3 supérieurs du nez plus fixes. Quelques incisionsde la pointe font le sacrifice d’un certain degré desupport de la pointe, pouvant aboutir à une chutepost-opératoire de celle-ci, sauf s’il y a compensationau moment de la fermeture.

d). Des incisions transfixiantes partielles doivent êtreprivilégiées lorsque c’est possible pendant une rhino-plastie de façon à préserver le support de pointe enlaissant les pieds des crus mésiales attachés auseptum caudal.

c). Réduction volumique du bord supérieur des carti-lages alaires utilisée en routine lors d’une rhinoplastie,créant un défect temporaire et une réduction devolume de la région au-dessus de la pointe et produi-sant un degré calculé de rotation de la pointe.

e). La réduction et l’alignement du profil cartilagineuxcréent un nouveau rapport entre la pointe et ledorsum.

f). La ligne de profil finale est obtenue avec la réduc-tion et la régularisation de la bosse osseuse. Une tran-sition douce doit être établie entre le profil osseux etcartilagineux.

g). L’affaiblissement de l’auvent nasal osseux aumoyen des ostéotomies médianes obliques initialise ladynamique du pincement nasal en créant un pointfaible devant être rejoint par les ostéotomies latérales,aboutissant à la fracture complète et au retrécisse-ment de la pyramide nasale.

h). L’ostéotomie latérale basse commence justeau-dessus de la jonction du cornet inférieur avec lemur latéral osseux, évitant ainsi un rétrécissementinutile du flux d’air nasal par médialisation du cornet.

i). L'Achèvement de l’ostéotomie latérale bassejusqu’à l’intersection avec l’ostéotomie médianeoblique, termine le rétrécissement de la pyramidenasale. Les cartilages latéraux supérieurs, intimementadhérents à la face inférieure des os propres du nez,sont également médialisés.

Les critères permettant le jugement nécessaire pour maîtriser et apprécier avec succès ces facteurs dyna-miques procèdent d’une combinaison de facteurs liés entre eux :

� un diagnostic et une analyse corrects des anomalies nasales existantes,� l’établissement d’un plan d’action coordonné pré-opératoire de la correction de la déformation,� l’exécution précise aisée atraumatique et coordonnée des gestes chirurgicaux intriqués sur le plan

dynamique, anticipant, à chaque étape les effets sur l’aspect final après cicatrisation,� la prédiction et la compensation de l’influence favorable ou défavorable de la cicatrisation,� la reconnaissance et la prise en compte des limitations à la chirurgie imposées par des variations

anatomiques.

En suivant ces préceptes, les buts de la rhinoplastie, c’est à dire la satisfaction du patient et du chirurgien, sontobtenus dans un pourcentage très élevé d’opérations.

Les objectifs du chirurgien sont :

� de créer un nez naturel à partir de caractéristiques pré-existantes qui ne le sont pas, tout en évitant unaspect « chirurgical »,

� de développer une harmonie et des rapports corrects avec les caractéristiques de la face adjacente,� se concentrer sur une philosophie de repositionnement et de réorientation des composants anatomi-

ques du nez, en effectuant des résections tissulaires très prudentes et apportant du tissu autologuelorsque c’est nécessaire,

� adapter les techniques opératoires utilisées aux composants anatomiques du patient, en évitant lecomportement inverse,

� modifier le moins possible l’anatomie et le tissu normal pour garder un contrôle optimisé sur l’inter-vention proprement dite et les singularités de cicatrisations,

� assurer une configuration nasale qui n’en fasse pas un trait spécifique attirant l’attention.

Une condition essentielle d’une rhinoplastie réussie est la préservation autant, que faire se peut de l’anatomieet du tissu, en évitant la création de défects tissulaires majeurs et en limitant resections et excisions pour favo-riser le repositionnement et la réorientation des structures, nettement préférables. Très fréquemment, lachirurgie minimaliste est la meilleure chirurgie. D’infimes modifications d’apparence l’emportent souventsur des modifications plus profondes et radicales, tout en réduisant le risque de séquelles imprévues. De fait,un nez opéré laissé plus large que la moyenne, mais avec une amélioration des proportions et des rapportsfaciaux, peut apporter plus au patient qu’un plus petit nez raté dans ses proportions par des résections tropimportantes. Contrairement à bien d’autres formes de chirurgie, en particulier à celles qui sont principalementconcernées par l’extirpation, la rhinoplastie repose essentiellement sur des concepts artistiques innés et peau-finés par l’expérience. Le chirurgien doit devenir un expert en analyse nasofaciale et en visualisation mentaledu résultat escompté. La maîtrise d’une seule approche ou technique ne permet pas au chirurgien de prendreen charge l’existence des multiples anomalies nasales.

L’adhésion stricte aux principes de base ne va pas forcement produire le résultat idéal. Il est essentiel que lacompréhension de la structure dynamique nasale transcende celle des composants osseux et cartilagineuxstatiques. Une appréciation de la silhouette et de la forme jusqu’à la tension musculaire, l’épaisseur et latexture de la peau, une estimation de l’aptitude de l’enveloppe de tissu sous-cutané à s’adapter favorablementau squelette nasal nouvellement modifié, les rapports de l’os et du cartilage avec les structures adjacentes, ledegré de l’épaississement et/ou de relâchement des tissus en post-opératoire, et l’effet de la contribution desstructures impliquées dans la genèse de la déformation nasale de départ doivent être pris en compte et évalués.

Ce n’est seulement qu’avec une étude et une expérience étendue, couplée avec une analyse impartialecontinue de ses propres résultats à long terme au moyen d’un suivi clinique fréquent des archives deschémas opératoires détaillés et la photographie standardisée que cette compréhension de la dynamiquenasale peut être maîtrisée par un petit nombre. ll peut être utile que le chirurgien étudie les modifications de ladynamique de la rhinoplastie sur des cadavres frais qui donne une bien meilleure compréhension de la tech-nique chirurgicale. Contrairement aux sujets préparés ou préservés, le nez non modifié par la dessication ou lafixation artificielle révèle une dynamique très proche des véritables séquences chirurgicales.

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A - LA DYNAMIQUE DANS L’INTERVENTION TYPIQUE

Les modifications dynamiques commencent dès que le patient s’allonge sur la table d’opération. En consé-quence, les appréciations concernant les corrections doivent être faites sur un patient assis bien droit pour lecas où les modifications de la relation nez-lèvre-mâchoire chez le patient endormi, troublent la planification etle jugement chirurgical (Fig. 2). Des photographies en couleurs correctes projetées sur le mur de la salled’opération pendant la rhinoplastie assurent un contrôle constant de l’anatomie nasale et faciale.

L’infiltration lors de l’anesthésie locale déclenche le processus d’altération anatomique. Une minusculedistorsion des tissus de la pointe peut provoquer temporairement une projection de pointe erronée modifiant

potentiellement le jugement chirurgical lorsde l’instauration d’une projection correcte etsa relation avec la ligne de profil.

3,5 à 5 cc de solution anesthésique injectésdans les bons plans de dissection, assurentcomme il convient la vasoconstriction etl’anesthésie sans distorsion. Par ailleurs letraumatisme chirurgical, avec pour corollairel’interruption des veines et lymphatiques,contribue à l’œdème de la pointe enper-opératoire (et donc une projection falla-cieuse). La disparition post-opératoire decette enflure temporaire réduit la projectionillusoire de la pointe et modifie la ligne deprofil quand la pointe se met en place.

Les mesures préventives incluent une infiltra-tion minimale d’anesthésique local, une vaso-constriction poussée, « une touche chirurgicalelégère », et une rapide exécution des gesteschirurgicaux. L’utilisation intelligente dubistouri pour la dissection intranasale dansdes plans corrects va minimiser le saignementper-opératoire, réduisant le traumatisme et lepotentiel cicatriciel post-opératoire. Ladépression au doigt en force de la pointe auniveau de l’angle naso labial avant l’ajuste-ment final de la ligne de profil du dorsumtestant l’effet ressort résiduel et les méca-nismes de support, va souvent permettred’éviter de fausses impressions de projectionsde la pointe. L’évaluation de l’effet ressortproduit par l’action synergique de diversmécanismes de support de la pointe est unprécieux guide pour le chirurgien avant l’actechirurgical. (Fig. 3). La plupart des incisions(qu'elles soient inter ou trans cartilagineuses)et les procédures associées exposant le carti-lage latéral inférieur utilisées dans l’exposi-tion de la pointe, altèrent au plan dynamiquela forme et la position de la pointe nasale et

peuvent réduire son support sacrifiant ainsi la projection de la pointe (Fig. 4a, b).

Les deux principaux facteurs indispensables au support de la pointe sont :

� la liaison des cartilages latéraux inférieurs aux cartilages latéraux supérieurs via du tissu fibroaréolaire,� la relation intime « en emballage » du pied de la crus mésiale au bord caudal du cartilage quadran-

gulaire.

42


Fig. 2a. Un grand nez-bossu avec projec-tion nasale incorrecte et support de pointeinsuffisant, patient debout.

Fig. 2b. La bascule de la table d’opérationdonne une apparence totalement différente;la pointe apparaît encore plus rétro projetéeet accentuant l’importance de la bosse et durapport pointe/dorsum.

Fig. 3a. La palpation de la résistance rela-tive à la déformation des structures suppor-tant la pointe donne une information utilesur les potentialités de support à longterme.

Fig. 3b. La faible résistance du nez à larétroprojection invite à prendre en consi-dération l’utilisation d’étai columellaire etde greffons de pointe pour obtenir uneprojection et un support au long terme.

D’autres facteurs significatifs qui influencent le support de la pointe nasale comprennent la taille et la largeurdes cartilages alaires (à la fois les crus mésiales et les crus latérales), un dorsum cartilagineux proéminent ainsique l’angle septal, et enfin l’épaisseur de la peau de la pointe et du tissu fibro graisseux sous-cutané. La plupartdes incisions au niveau de la pointe sacrifient le support constitué par l’attache du cartilage alaire au cartilagelatéral supérieur (Fig. 4a, b). Alors que l’incision totalement transfixiante sacrifie le support de pointe cons-titué par l’attache crus mésiale-septum, tout en permettant potentiellement un « raccourcissement » dyna-mique du nez par une légère rotation de la pointe (Fig. 5a). De plus, pendant la cicatrisation, la contractionlinéaire de l’incision transfixiante peut contribuer un peu à la perte de projection de la pointe et à sa chute. Uneincision transfixiante partielle (Fig. 5b) est préférable dans toutes les situations qui ne nécessitent pas :

� le repositionnement d’une subluxation du bord caudal du cartilage septal ou la section des fibres dumuscle dépresseur « soutient de pointe »,

� l’abord de l’épine nasale,� la réduction volontaire du support de pointe dans les procédures de recul de pointe (dans la pointe de

nez proéminente, une incision transfixiante complète est intentionnellement utilisée pour dynamique-ment reculer la pointe nasale au début de l’intervention).

Le modelage des cartilages alaires, indépendamment de la technique chirurgicale utilisée, implique l’exci-sion d’une portion du rebord médiocéphalique de la crus latérale. La simple dissection et la libération (sansrésection) des cartilages de la pointe peut, occasionnellement, produire une forme à l’évidence modifiée de lapointe nasale, en libérant la distorsion des cartilages alaires de leur enfouissement dans le tissu fibreux. Lerepositionnement du cartilage alaire avec une réduction volumique très conservatrice peut améliorer de façonsignificative la position et le contour de la pointe avec des procédures de modelage minimales.

43


Fig. 4a. Les incisions inter-cartilagineuses typiques réduisent toujours le supportde pointe par section d’un mécanisme de support majeur : le tissu conjonctifd’attachement du cartilage triangulaire au bord céphalique du cartilage alaire.

Fig. 4b. La voie d’abord classique transcartilagineuse entraîne une réductionsimilaire du support de pointe. Ces réductions de support doivent être rétabliespar des techniques de reconstruction chez les patients ayant naturellement unsupport de pointe insuffisant.

Fig. 5a. Une incision transfixiante totale sépare l’attache du pieddes crus mésiales du septum caudal, sacrifiant ainsi (souvent defaçon inutile) un autre mécanisme majeur du support de pointe.Dans les pointes trop proéminentes, on choisit souvent l’incisiontransfixiante totale pour intentionnellement rétro positionner lapointe dès le début de sa reconstruction.

Fig. 5b. Une incision transfixiante partielle, sauvegarde le méca-nisme de support de pointe vital décrit ci-dessus, et offre néan-moins un accès suffisant au dorsum nasal dans la majorité desinterventions pour rhinoplasties.

La réduction volumique de laportion céphalique de la cruslatérale influence sur le plandynamique le rapport de lapointe au profil et à la pyramidenasale (Fig. 6a) ; divers degrésde rotation en « visière » de lapointe peuvent survenir. Ledéfect créé à l’endroit de larésection céphalique du carti-lage alaire, s’il est important, atendance à favoriser la rotationde la pointe vers le hautpendant la cicatrisation parcontraction du tissu cicatriciel.La conservation d’une impor-tante bande ininterrompued’alaire s’oppose à la rotationvers le haut alors que lasection engendre un cartilage

alaire plus fragile et plus instable, qui encourage une rotation de pointe plus intense car s’opposant moinsvigoureusement à la contraction céphalique du tissu cicatriciel. Si une section verticale totale a été effectuéepour corriger une déformité particulière de la pointe, la suture des bords de l’incision va restaurer l’intégritétotale du cartilage alaire restant. La rotation de la pointe pendant l’intervention va partiellement combler ledéfect tissulaire provenant de la résection de l’alaire, prévenant le développement de tissu cicatriciel excessif.

Une modification dynamique pendant la cicatrisation dans cette zone peut contribuer à l’existence d’un ines-thétique stigmate chirurgical à savoir la légère élévation de la portion moyenne du rebord narinaire, résultantede la tendance du cartilage à migrer vers la ligne médiane (l’un vers l’autre) pendant la cicatrisation pourfermer encore plus le défect tissulaire. Des résections minimalistes aident à la prévention de cette complica-tion, qui peut survenir également lors de la résection inutile de la partie externe de la crus latérale. L’ablationexcessive des crus latérales peut de plus affaiblir le support de la pointe. Un hachurage ambitieux, un morcel-lement ou une fragilisation similaire de la résistance du segment caudal résiduel de la crus latérale amoindrit lesupport de pointe et par surcroît introduit une nouvelle variable menant potentiellement vers une cicatrisationnon prévisible et asymétrique. Le modelage des cartilages de la pointe est habituellement satisfaisant sansqu’il soit nécessaire de faire des sacrifices importants, laissant ainsi intact une bandelette cartilagineusecaudale continue comme support et, non moins important, pour la symétrie (Fig. 7).

Plusieurs modifications dynamiques vont devoirmaintenant être effectuées. Elles sont fondamentales àla compréhension parfaite par le chirurgien de la varia-tion anatomique survenant lors des étapes chirurgi-cales séquentielles de la rhinoplastie.

La libération des cartilages alaires de leurs attachesfibroaréolaires, combinée avec la résection céphaliquesélective produit un pincement et une légère rotationvers le haut de la pointe nasale par rapport aux caracté-ristiques restantes du profil nasal. Un nouveau rapportpointe arête est ainsi établi (Fig. 6b). Il est rarementnécessaire de toucher à la partie la plus externe descartilages alaires dans la mesure où toute résection descartilages dans cette inviolable «zone interdite», vaentraîner une « fossette » révélatrice et une rétractiondu rebord narinaire, séquelles déplaisantes de la rhino-

plastie. Pire, la perte du support narinaire dans cette zone peut induire des degrés variables de collapsus nasallors des efforts inspiratoires. Des défects tissulaires dans cette région anatomique (sacrifice de cartilage alaire

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Fig. 6a. L’excision du rebord céphalique du cartilage alaire avecl'enroulement du rebord caudal du cartilage latéral supérieur,produit un défect tissulaire de dimensions variables.Plus ce défect est important, plus la potentialité de rotation cépha-lique de la pointe sera grande.De plus, l’ablation de cartilage produit ici une réduction du dorsumqui modifie (habituellement dans un sens favorable) la relationpointe dorsum d'un point de vue esthétique. Fig. 6b. La réduction volumique du bord

céphalique du cartilage alaire crée uneréduction définitive de la ligne de profil dudôme venant idéalement en complémentdu profil du dorsum. Ceci met en évidencela projection et la définition de la pointe.

Fig. 7. Pour autant que l’anatomie le permette, la préservation quasi complète dela crus latérale en tant que bandelette continue, produit une pointe plus naturelleet avec un bon support et prévient les séquelles non désirées. A noter que l’extré-mité latérale (cauda) de la crus latérale n’a pas été touchée.

associé à la peau du vestibule narinaire) peuvent générerune rétraction céphalique progressive du rebord nari-naire exposant de façon inesthétique une partie de lapeau vestibulaire et columellaire.

La résection prudente d’un segment géométrique durebord caudal du quartilage quadrangulaire (lorsqueindiqué) peut permettre d’augmenter la rotation cépha-lique de la pointe et la constitution d’une « doublecassure » satisfaisante sur le plan esthétique (Fig. 8).Une résection agressive de la partie caudale du septumdans de vaines tentatives d’augmentation de rotation oupour corriger une déviation septale est dangereuse dansla mesure ou une columelle rétractée est extrêmementdifficile à corriger et la perte excessive de septum caudalpeut entraîner un effet inverse sur la rotation : c’est àdire la perte de support de pointe accompagnée par une chute significative et d’une perte de projection. Dansles nez excessivement longs et crochus, la rotation de la pointe (de concert avec l’ablation d’une importantebosse) crée un excès de peau au niveau du dorsum nasal qui doit rétrécir après repositionnement correct. Dansces situations, des décollements plus larges de peau nasale peuvent être nécessaires. Ce phénomène serencontre plus communément chez des patients plus âgés à cause de la diminution de l’élasticité de la peau etde l’impossibilité à se rétracter correctement pour obtenir un contour correct en post-opératoire. Une évalua-tion chirurgicale concernant la possibilité pour le tissu cellulaire sous-cutané de se rétracter suffisammentpour s’adapter au squelette nasal venant d’être modifié. Une inadéquation entre les tailles relatives de ces deuxéléments aboutit immanquablement à un nez mal défini, mal modelé.

Une fois acquis de façon satisfaisante le modelage et la projection de la pointe, la correction du profil dorsaldoit être dynamiquement réalisée. Toutefois, cette séquence chirurgicale peut être inversée chez un patientdont la variante anatomique montre un profil de septum cartilagineux exceptionnellement haut, « une desformes de nez hyperprojeté », assumant ainsi un rôle majeur dans le support de pointe. L’abaissement de laligne de profil de première intention dans cette situation va libérer la pointe de l’influence du profil septalpermettant ainsi d’apprécier au mieux les mécanismes résiduels de support de pointe.

La modification des composants osseux et cartilagineux du profil séparément et sous vision directe,simplifie l’alignement de profil et en facilite un aspect final correct, dans la mesure où une réduction tropimportante ou irrégulière du profil constitue une mésaventure majeure lors d’une rhinoplastie. Une méthodecontrôlée et progressive de réduction de bosse est efficace et sans danger. L’ablation en bloc de la bosseostéocartilagineuse, si elle est faite avec prudence, est également efficace. Dans la mesure où l’épaisseur de lapeau varie sur le dorsum nasal (plus fine sur le dorsum osseux, plus épaisse sur le dorsum cartilagineux),l’ablation de la totalité de la bosse en ligne droite peut aboutir à un profil qui n’est pas satisfaisant. Chez laplupart des patients des baguettes de cartilage dorsal sont enlevées de façon rétrograde au bistouri, en partantde la jonction ostéo-cartilagineuse, sous vision directe jusqu’à ce que le rapport de la pointe avec l’arête nasalesoit satisfaisant (Fig. 9a, 9b). Une légère projection de la pointe du nez au-dessus du profil ostéo-cartilagi-

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Fig. 9a. Rapport de profil typique d’une pyramide osseuse, d’un dorsumcartilagineux et des alaires.

Fig. 9b. Une des techniques préférée de régularisation de profil, danslaquelle le bistouri est positionné sous la zone ostéocartilagineuse etglissé vers le bas pour réséquer la quantité nécessaire de cartilage dudorsum avant l’ablation de la bosse osseuse au moyen des ostéotomes.

Fig. 8. La réduction géométrique du septum caudal peut aider à l’accomplis-sement d’une modeste rotation de la pointe et normalise un cartilagequadrangulaire excessivement long et complète le modelage esthétique duprofil columellaire.

neux doit être préférée à l’aboutissementdéfinitif de la cicatrisation, car un profilnasal droit, haut, précédé fièrement parla pointe, donne un aspect élégant, àl’esthétique classique. Un abaissementde l’arête exagéré avec un aspectmarqué de nez retroussé est générale-ment moins désirable et moins naturel.C’est à ce point que le chirurgien inex-périmenté s’égare souvent, faussementguidé par une projection de pointetemporairement illusoire (infiltration,œdème, microtraumatisme), vers uneréduction du profil cartilagineux incor-rect. La chute de la pointe avec uneinexorable perte de projection (dyna-mique évolutive) dans la période decicatrisation découvre rapidement uneforme immanquable de « bec decorbin ». (Fig. 10a, 10b). Une résectiontrop poussée de l’arête cartilagineusedans les grands nez, lors d’une tentativemalheureuse de créer de l’espace pourque les tissus mous du dorsum puisse« se mettre en place », est habituellementcontre-indiquée car, conduit à une formede bec de corbin mou, complicationextrêmement difficile à corriger.

Après résection progressive de l’arêtecartilagineuse, les cartilages latérauxsupérieurs sont visuellement appréciésdans leur hauteur relative par rapport auprofil d’arête qui vient d’être réalisé(Fig. 11). Ils doivent être communémentabaissés au moyen d’un bistouri ou desciseaux à une hauteur équivalente à celle

du septum. Sauf déformation ou asymétrie, les carti-lages latéraux supérieurs doivent garder leurattache septale représentée par le mucopéri-chondre sous-jacent chez la plupart des patients.La muqueuse en excès n’est enlevée que si cet excèsse projette au-dessus de la nouvelle ligne de profil.

La séparation complète des cartilages latéraux supé-rieurs du septum est sans intérêt dans la majorité desrhinoplasties non compliquées. Par ailleurs,l’atteinte de la valve nasale résulte communémentde la séparation des cartilages latéraux supérieursde la cloison.

A ce point de l’intervention, la composante osseusede la bosse (souvent d’importance moins grande quela composante cartilagineuse) va être précisémentdéfinie et délimitée en vue de son ablation(Fig. 12a,12 b, 12c). Un ostéotome large et fin est

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Fig. 10b. Après Rhinoplastie, la cicatrisation normalise le nez et valorise le regard.

Fig. 10a. Un bec de corbin typique chez une patiente dont le chirurgien a seulement réduit l’auventnasal.

Fig. 11. La réduction du dorsum cartilagineux sépare souvent l’attache du cartilagetriangulaire du dorsum cartilagineux, mais une attache permanente au septum estpréservée grâce au mucopérichondre montré ici. A l’exception des nez très tordusou cicatriciels, il y a peu d’intérêt à systématiquement sectionner cette attachefondamentale au seul motif d’avoir un meilleur abord du nez.

mis par voie intranasale à la jonction du cartilage septal et de l’extrémité inférieure de la bosse osseuse (lerhinion). Par une frappe progressive et douce avec un marteau à sonorité amortie, on réalise l’ablationcorrecte de la bosse avec un traumatisme opératoire peu important (Fig. 12a, 12b). Si une erreur doit êtrefaite, il faut qu'elle le soit par défaut, car une exérèse trop agressive est difficile à corriger de façon précise.Avec des ostéomes fins affûtés pour chaque intervention, une précise et délicate excision tangentielle est réali-sable même pour des petites bosses. On termine la régularisation à la râpe oblique. Il n’y a pas d’endroit auniveau du nez où la peau soit plus fine qu’en regard des os propres du nez. Il est impératif d’avoir une arêtenasale osseuse libre de tous fragments et de « poussière d’os ». On peut favoriser une cicatrisation régulière del’arête nasale osseuse en décollant le périoste, avant d’enlever la bosse, conservant ainsi un lambeaupériosto-sous-cutané plus épais en couverture du néo profil osseux.

Chez les patients qui présentent d’importantes bosses ostéo-cartilagineuses, la réfection de la ligne de profilpar une résection en bloc de la bosse peut être préférable à sa réduction progressive. Une incision est faite surle cartilage à partir de la jonction ostéo-cartilagineuse et vers le bas jusqu’à l’angle septal antérieur et au-delà(Fig. 13a, 13b). L’ostéotome est alors appliqué à l’extrémité supérieure de cette incision et la bosse osseuseest enlevée avec la bosse cartilagineuse encore adhérente à l’os (Fig. 13c).

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Fig. 12a. La réduction de la bosse osseuse est effectuée au mieux avec unostéotome de Robin fin et bien aiguisé, que l’on pousse progressivement versl’apex.

Fig. 12b. Une erreur habituelle est de permettre à l’ostéome de monter légère-ment pendant la réduction de la bosse osseuse, laissant une proéminence de 1à 2 mm au niveau du radix. On peut éviter facilement cet inconvénient enalignant correctement le rebord de l’ostéotome pendant la totalité de laséquence de l’ablation de bosse. Tout os résiduel palpé avec un doigt humidifiéest régularisé avec une râpe.

Fig. 13a, b, c. L’ablation en bloc de la bosse ostéocartilagineuseUn bistouri avec une lame de 15 est introduit à travers le dorsum cartilagineuxjuste en dessous de la jonction ostéo-cartilagineuse, et descendu jusque et enavant de l’angle septal. Cette manœuvre produit un site "en mortaise", pourpermettre l’introduction d’un ostéotome fin pour la réduction de la partie osseusede la bosse.

L’exérèse d’une importante bosse osseuse continue le processus de la dynamique nasale en exposant undorsum large et plat « en toit ouvert » (Fig. 14a, 14b) qui doit être fermé par des ostéotomies médianes etlatérales.

Les ostéotomies médianes obliques, souhaitables pour la plupart des patients et obligatoires chez les patientsavec des os propres épais et/ou d’anciennes fractures mal alignées, génèrent des avantages chirurgicauxconsidérables. En affaiblissant les os propres sur la ligne médiane et en leur centre, les ostéotomies médianesobliques préparent le site d’une précise fracture rétrograde survenant lors des ostéotomies latérales (Fig. 15).On évite ainsi les fractures transverses ou irrégulières et le suivi du contrôle chirurgical est assuré. L’achève-ment de l’ostéotomie latérale légèrement incurvée ramène vers la ligne médiane l’auvent nasal, fermant le toitouvert et pinçant le squelette ostéo-cartilagineux de la pyramide nasale (Fig. 16). Les ostéotomies doivent êtrefaites bas sur l’apophyse montante du maxillaire et complètes car les fractures en bois vert génèrent une cica-trisation défavorable et créent de l’asymétrie. Le rapport de l’attache supérieure, située à la face profonde dubord caudal des os du nez, des cartilages latéraux supérieurs, peut influencer un autre changement qui peutêtre anticipé; la médialisation de l’auvent nasal résultant des ostéotomies latérales peut en même tempsrepousser le cartilage latéral supérieur vers la ligne médiane et légèrement au-dessus de la nouvelle ligne deprofil. En conséquence, un ajustement final est parfois nécessaire pour éviter une distorsion du profil.

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Fig. 14a. L’exèrèse de la bosse ostéo-cartilagineuse produit la malformation «entoit ouvert» qui doit être fermée par des ostéotomies de la pyramide nasale avecmédialisation des parois latérales du nez.

Fig. 15. Trajet médial oblique des ostéotomes obliquement à 15-20° à partir dusommet du toit ouvert affaiblissant cette région osseuse épaisse et établissant unsite bien précis de fracture rétrograde suivant les ostéotomies latérales bassesincurvées. Superflues, chez les patients qui ont des os très fins ou des os trèscourts, les ostéotomies médiales obliques apportent un contrôle très précis del’affinement du nez induit par des ostéotomies chez la plupart des patients, préve-nant ainsi des fractures rétrogrades asymétriques ou incontrôlées des parois laté-rales osseuses.

Fig. 16. Ostéotomie latérale basse incurvée avec un micro-ostéostome le longd’un trajet prédéterminé pour aller à la rencontre de l’extension céphalique del’ostéotomie médiane oblique. L’intersection de ces deux ostéotomies permet auchirurgien le contrôle du point exact de fracture, bilatéralement.

Fig. 14b. Dorsum large plat «en toit ouvert» quisuit l’exérèse de la bosse avant la fermeture aumoyen d’une ostéotomie latérale de cettedifformité créée chirurgicalement. Les paroislatérales osseuses et les cartilages triangulairessont mobilisés ensemble et médialisés pouraffiner le nez.

Avec la réalisation des ostéotomies, s’achève habituellement une série de temps opératoires dynamiques(Fig. 1). Le chirurgien peut, sur des patients sélectionnés, poursuivre l’amélioration de l’aspect nasal par desgreffons cartilagineux, au niveau de l’angle fronto-nasal ou labio-columellaire, au niveau de la pointe, mettredes étais columellaire de support, utiliser des techniques de réduction alaire et une multiplicité d’autresoptions.

Idéalement, à la fin de l’intervention, tous les composants du nez plus ou moins modifiés doivent s’assemblerà la manière d’un puzzle pour créer un aspect esthétiquement satisfaisant (Fig. 17). La dynamique de cicatri-sation post-opératoire continue pendant 12 à 60 mois ,voire plus chez certains patients. Selon toute vraisem-blance, le nez continue d’évoluer durant toute la vie du patient sous l’influence de facteurs cicatriciels et devieillissement.

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Fig. 17. a/b/c. Résultat favorable un an après une rhinoplastie complète.

L’enveloppe peau-tissu cellulaire sous-cutané ainsi que les cicatrices du plan de dissection chirurgical serétractent et s’affinent au fur et à mesure que les mois et les années passent. C’est un effet collatéral fortuit dela rhinoplastie que la cicatrice du plan sous-cutané induite par la dissection anatomique aide probablement à laprévention (ou au moins à retarder) d’une partie des facteurs adverses liés à l’âge qui ont tendance à allongerle nez et à réduire le support nasal au cours des ans. Le facteur limitant final pour obtenir d’excellents résultatsà long terme, est sans aucun doute la caractéristique de l’enveloppe peau-tissu sous-cutané.

Une peau fine n’apporte que peu de protection pour couvrir le squelette chirurgicalement modifié, et chezcertains patients va avoir tendance à s’atrophier les années passant, révélant des irrégularités minuscules quihantent le chirurgien et ennuient le patient (Fig. 18) ; une peau très épaisse, en particulier lorsqu’elle estassociée à d’abondantes glandes sébacées, a une capacité réduite à la rétraction et à se conformer naturelle-ment au squelette modifié. Il existe beaucoup de tissu de camouflage pour éliminer des défauts mineurs et desasymétries, néanmoins une définition sculpturale peut être impossible à obtenir (Fig. 19). Sans aucun doute,le contrôle de la cicatrisation de l’ensemble peau-tissu sous-cutané est un problème non résolu et limitant dela rhinoplastie.

B - ÉVOLUTION DU RÉSULTAT CHIRURGICAL

Quand on regarde les résultats de rhinoplastie, l’aspect post-opératoire immédiat évoque seulement ce quesera le résultat final. A quelques exceptions près, le résultat de la rhinoplastie sur table opératoire diffère defaçon significative du résultat véritablement final.

L’expérience enseigne de façon formelle que l’aspect obtenu après une rhinoplastie continue à évoluer et sedévoiler pendant plusieurs années. De fait, seul le décès du patient termine le processus cicatriciel. Le vieillis-sement physiologique, couplé avec les imprévisibilités de la formation de cicatrice après chirurgie nasale,modifient le nez avec le temps.

La prise en compte de ce fait incontournable implique que le chirurgien conceptualise mentalement et visua-lise le résultat escompté à long terme, factorisant dans l’équation de la technique chirurgicale les modifica-tions caractérisées par l’évolution de la formation de la cicatrice, sa maturation et sa rétraction. Dans la mesureoù ces facteurs influencent l’aspect aussi bien que la potentialité fonctionnelle du nez, la planification du gestechirurgical doit incorporer une appréciation (et jusqu’à un certain point la prédiction), l’importance, le degréet le devenir de la cicatrice nasale qui se développe.

Le caractère de la cicatrisation post-opératoire est puissamment influencé par les variations anatomiquesrencontrées, les caractéristiques ethniques et les techniques chirurgicales choisies. Indubitablement, unechirurgie plus agressive et plus réductrice, produit du tissu cicatriciel en plus grande abondance, avec toutesses incertitudes. Une chirurgie plus conservatrice, respectant le tissu normal et l’anatomie quand c’estpossible, réduit le potentiel de tissu cicatriciel et les complications.

Actuellement, il est usuel de considérer que le résultat à un an après l’intervention est le résultat « final ». Cetteassertion parait valable pour un petit nombre de patients, mais pour le plus grand nombre de nez (opérés ounon), il existe un processus continuel de vieillissement pendant la vie entière du patient. L’incontournablevieillissement du squelette naso facial des tissus mous imprime ses effets sur l’aspect du nez et de la face.

Une rhinoplastie bien conçue peut retarder ou diminuer signicativement certaines de ces modifications natu-relles dues à l’âge, alors qu’une chirurgie trop agressive, trop disruptive au plan anatomique, peut accélérer etamplifier ces stigmates indésirables du processus de vieillissement. La philosophie des chirurgiens diffère surce qui constitue un résultat à long terme. Elle est souvent basée sur leur croyance personnelle à un suivisoigneux et fréquent autant que par leur passion pour cette intervention jamais figée.

L’absence de suivi à long terme des patients aboutit à la perte d’expérience concernant les résultats favorableou non de techniques chirurgicales particulières sur des patients ayant des caractéristiques anatomiquesdifférentes.

Malheureusement, le comportement des patients rend plus difficile ce suivi post-opératoire ; c’est un truismede dire qu’un patient satisfait est peu motivé pour revenir plusieurs fois, sur un certain laps de temps, pour uneévaluation répétitive alors que tout semble avoir été pour le mieux. La propension qu’a le patient non satisfaità aller voir souvent son chirurgien est également vraie et jusqu’à ce qu’un accord se fasse sur une chirurgiesecondaire, le résultat initial étant accepté à contre cœur, ou alors, perdant patience et confiance, il consulte unautre chirurgien.

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Fig. 18. a, b, c, d. Résultats de rhinoplastie à un anet à sept ans après une chirurgie de réduction. Bienque le résultat soit satisfaisant, à sept ans, le complexepeau-tissu cellulaire sous-cutané n’est pas capable decamoufler complètement l’affinement insuffisant de lapyramide nasale montrant une légère difformité en Vinversé au niveau du cartilage triangulaire et de la jonc-tion avec l’os propre du nez. A noter également l’affine-ment entre un et sept ans après chirurgie. Le profil idéalet la rotation légère de la pointe sont des résultats favo-rables.

Un élément fondamental de la maturation de l’expérience du plasticien du nez, est de développer la faculté defaire patienter le patient inquiet jusqu’à ce que l’amélioration apportée par la cicatrisation transforme unrésultat initial apparemment non satisfaisant, en un résultat acceptable, voire avec l’influence favorable dutemps, un résultat idéal. En dépit du fait que les modifications d’aspect initial, conséquence de la réductionglobale du squelette nasal apparaissent sur-le-champ après ablation de l’attelle au 8ème jour, des raffinementsplus discrets des tissus mous et du contour du nez ne deviennent pas complètement évidents avant plusieursmois ou années (Fig. 20).

Le chirurgien avisé apprend et progressivement, comprend le processus cicatriciel par des évaluationsfréquentes et à long terme de ses patients en post-opératoire. (Un paragraphe du consentement éclairé àl’intervention que nous fournissons se rapporte au devoir fondamental pour le patient d’accepter de suivresoigneusement les instructions post-opératoires et de revenir pour un suivi régulier et répété jusqu’à ce queson chirurgien l’en dispense).

Le chirurgien qui s’abstient d’utiliser tous les moyens à sa disposition pour évaluer ses résultats de rhinoplas-ties à chaque visite annuelle du patient, comparant les variations d’aspect par rapport au schéma opératoire etaux photographies séquentielles, ne maîtrisera jamais les nuances de la rhinoplastie et perdra l’opportunité« d’affiner » sa technique chirurgicale, restant plus un technocrate de la chirurgie qu’un artiste ; de mêmequ’un pilote doit comprendre et prévoir les conditions météorologiques qu’il va rencontrer sur sa route, lechirurgien, pour assurer le résultat de sa rhinoplastie doit factoriser dans son équation chirurgicale les effetspositifs et négatifs du temps sur ses manœuvres opératoires instantanées. Le chirurgien néophyte avisé prendrapidement en compte ce manque d’expérience et ajuste ses techniques opératoires en conséquence. Leschirurgiens expérimentés se servent à leur avantage (et à l’avantage du patient) de la dynamique prévisiblede la cicatrisation.

(suite du texte page 55)

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Fig. 19 a, b, c, d. Résultat chirurgical à un an et à deux ans et demi après rhinoplastie chez une patiente avec des cartilagesalaires larges épais ainsi qu’une peau épaisse et grasse. L’affinement du résultat se poursuit dans de tels nez (remarquer la vuebasale) pendant des années après la rhinoplastie et la réduction.

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Fig. 20 a, b, c, d. Modification à long terme de la cicatrisation à un an et à dix ans après rhinoplastie. L’affinement de lapointe et la symétrie continuent de s’améliorer chez cette patiente qui présente une épaisseur moyenne du nez.

C - LES MODIFICATIONS ANATOMIQUES INDUITES PAR LA RHINOPLASTIE

La pyramide osseuse

Malgré le fait que certaines modifications du nez après rhinoplastie ne soient pas prévisibles ni contrôlablespar un chirurgien, certaines séquelles à long terme de la chirurgie sont bien connues et doivent être dès ledépart prises en compte dans le processus de planification pré-opératoire. En reconnaissant l’inévitabilité deces faits de cicatrisation et les situations anatomiques où ils ont le plus de chance de se développer, le chirur-gien astucieux et observateur va pousser plus loin son contrôle du processus cicatriciel. Le réalignementopératoire régulier du profil osseux, effectué de façon à se fondre naturellement avec le profil cartilagineux etcelui de la pointe, n’arrive pas à se maintenir sur le long terme chez certains patients. Les tissus mous recou-vrant le dorsum nasal, qui sont déjà les plus fins en regard de la jonction ostéo-cartilagineuse, continuent às’amincir, s’affaisser et se rétracter dans les années qui suivent la rhinoplastie. Des irrégularités osseusesmême minimes, inapparentes dans les premiers mois suivants la chirurgie peuvent se révéler pour compro-mettre un profil au demeurant élégant. De minuscules fragments d’os résiduels après suppression d’unebosse, s’ils ne sont pas découverts et complètement enlevés pendant l’intervention chirurgicale, se présententcomme des corps étrangers palpables, parfois visibles (Fig. 21).

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Fig. 21 a, b, c, d. Résultat d’une rhinoplastie de réduction a minima à un an et à douze ans. Lesmodifications aboutissant à un affinement se poursuivent et sont même légèrement améliorées avecle temps qui passe.

Si un rebord dorsal d’un os propre fracturé est laissé moins régularisé que son compagnon, invariablementcette asymétrie deviendra apparente les années passant (Fig. 22). L’utilisation de petits ostéotomes coupantcomme des rasoirs, la régularisation finale avec une râpe en tungstène bien aiguisée, la réalisation d'un décol-lement profond avec lambeau associant l'enveloppe périchodro-périostée et les parties molles, contribuent àaffiner et consolider le nouveau profil osseux et ainsi à éviter ces problèmes de cicatrisation.

Chez la plupart des patients, et particulièrement les plus jeunes, les parois nasales osseuses doivent êtrecomplètement mobilisées par des ostéotomies latérales basses combinées avec des ostéotomies médianesobliques ou transverses. En effet, les fractures en bois-vert conduisent à une latéralisation progressive dunez osseux et à une ré-ouverture du toit, parfois asymétrique (Fig. 23). Il en résulte un élargissement indési-rable du nez, une malformation en toit ouvert, et des parois latérales osseuses asymétriques. Chez les patientsplus âgés avec des os cassants, les fractures en bois vert bien maintenues par le périoste et les tissus mous suset sous jacents permettent un contrôle plus pointu de la cicatrisation.

Les ostéotomies latérales asymétriques chez les patients avec une peau fine, peuvent conduire avec le temps àdes rebords visibles et palpables au niveau de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, avec un déséqui-libre visible au niveau des parois latérales osseuses de la pyramide nasale (Fig. 24).

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Fig. 22 a, b, c. Modification de profil pendant la cicatrisation à un mois, un an et six ans. Les relations entre la pointe et le dôme ontprogressé favorablement pour donner une apparence idéale mais le profil de la pyramide osseuse montre encore une légère proéminence.

Fig. 23. Séquelles disgracieuses d’ostéotomie avec fractures en bois-vert chez une jeune patiente produi-sant la classique déformation en V inversé 2 ans après. Des ostéotomies correctes médianes obliques etlatérales basses corrigent cette anomalie.

Fig. 24. Patiente se présentant pour unerhinoplastie secondaire. Une peau fine et lestissus cellulaires sous-cutanés peu épaismontrent des ostéotomies latérales asymétri-ques et incorrectes ainsi qu’un affinement dela pyramide osseuse. La correction va néces-siter des ostéotomies correctes et un rappro-chement des murs latéraux osseux. Larégularisation à la râpe des irrégularitésdorsales et l’augmentation des couches detissu cellulaire sous-cutané.

D - LA PYRAMIDE CARTILAGINEUSE

La couche plus épaisse constituée par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané capitonnant la ligne de profilcartilagineux protège en grande partie de l’apparition des minuscules irrégularités à mesure que le tempspasse. Les anomalies à long terme de l’arête cartilagineuse proviennent le plus communément soit d’uneinsuffisance de réduction, soit d’un excès, soit d’un alignement irrégulier, soit par plicature du cartilage due àune cicatrice rétractile ou à la mémoire de forme.

Le dorsum septal qui vient d’être aligné doit se fondre en une extension du néo profil osseux, sans irrégulariténi déviation. Le capitonnage par l’ensemble peau tissu sous-cutané plus épais existe dans cette région mais unexcès d’abaissement peut engendrer une disproportion entre la pointe et la supra-pointe. Une faute fréquenteen rhinoplastie, se manifestant au final par le développement d’une déformation de nez en bec de corbin,provient du manquement à abaisser correctement l’angle septal antérieur (Fig. 25).

Associé avec la perte de support de pointe en post-opératoire et chute à la base du nez, cette inélégante etévitable complication de la rhinoplastie est communément rencontrée dans n’importe quelle série de rhino-plasties secondaires (Fig. 26). Le défaut d’abaissement des cartilages latéraux supérieurs peut contribuer à cedéfaut.

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Fig. 26. Déformation typique et classique de corbin cartilagineux avec correction avec unrecul de trois ans. Cette déformation doit être absolument différenciée du corbin atteignantles tissus mous créée par une cicatrice hypertrophique et un excédent de tissu sous-cutanéau niveau du dôme. On a ajouté à la réduction du profil dômal, une augmentation de laprojection de pointe (greffons cartilagineux).

Fig. 25. Rhinoplastie secondaire : exemple classique d’une réduction trop importante duprofil osseux avec échec de l’alignement du profil cartilagineux. Résultat à un an: correc-tion avec un cartilage septal placé en greffe combinée avec un abaissement significatif dela déformation cartilagineuse en bec de corbin qui restaure des proportions nasales.

La réduction exagérée de la supra pointe constitue une ensellure quand le tissu mou de recouvrement s’affineet se rétracte. L’avulsion de la solide attache du cartilage latéral supérieur à la face profonde de l’os propre dunez, conduit à une dépression latérale de la narine au-dessus de la pointe, à une altération potentielle de laventilation nasale et à l’interruption de l’esthétique ligne continue qui va du sourcil à la pointe en passant parle profil nasal. Cette atteinte évitable, souvent masquée en post-opératoire immédiat par l’œdème temporaire,est mise en évidence lors de l’atténuation de l’œdème et quand la rétraction cicatricielle devient manifeste(Fig. 28).

La prévention de cette complication implique d'une part, une utilisation de la râpe en direction oblique pouréviter l’avulsion du cartilage latéral supérieur de l’os propre et, d'autre part, une manipulation douce du sque-lette osseux uniquement par pression digitale lors de l’in-fracture. Une fois constituée, cette anomalie estextrêmement difficile à corriger. Le camouflage par insertion de greffon cartilagineux permet une bonne solu-tion à long terme, mais ne corrigera pas les troubles ventilatoires.

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Fig. 27. Déformation en ensellure cartilagineuse associée à une rétraction columellaire typique. La correction par un greffon cartilagineuxdu profil dômal et de la jonction labio-columellaire restaure les proportions normales. Résultats à deux mois et à deux ans.

Fig. 28. Avulsion du triangulaire gauche séparé de la face inférieure de l’os propre du nezqui est selon toute vraisemblance survenue lors d’une rhinoplastie antérieure. La correc-tion avec un cartilage gaufré placé en «onlay» restaure des lignes correctes sur le planesthétique mais ne peut être indiqué que s’il n’y a pas de blocage concomitant du flux d’airnasal.

E - LES CARTILAGES ALAIRES

La majorité des procédures concernant la pointe pendant une rhinoplastie implique l’exposition, la manipula-tion et la réorientation de la paire de cartilages alaires. Masquer à long terme des séquelles cicatricielles d’unepointe nasale est une tâche des plus ardue. La chirurgie de la pointe doit être considérée comme une opérationbilatérale, dans laquelle la conservation ou la création d’une symétrie finale est impérative. Ainsi en fait deuxopérations distinctes sont effectuées sur la pointe pendant une rhinoplastie ; et il n’est pas automatique quechacune, sous l’influence du temps et de la rétraction cicatricielle, cicatrisera de façon parfaitement symé-trique (Fig. 29 et 30).

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Fig. 29 a, b. Résultat d’une rhinoplastie à quatre mois et à quatre ans dans laquelle la triade fondamentale peau fine, cartilages épais et bifi-dité des régions dômales n’a pas été bien analysée lors de la chirurgie de la pointe. La réduction modérée de volume avec préservation d’unebande résiduelle importante complète a entraîné une formation de bosse bilatérale. Dans de telles situations anatomiques, la distance inter-dômale trop large doit être affinée. On emploie une suture transdômale qui affine la pointe du nez ou alors, si les cartilages sont vraiment tropimportants et trop épais, on utilise la division du dôme par la technique des bandes interrompues.

En fait, plus l’intégrité structurelle du cartilage alaire est compromise, plus sera probable la rétraction cicatri-cielle du complexe peau-tissu sous-cutané de recouvrement avec pour conséquence un résultat asymétrique.L’estimation pré-opératoire correcte de la forme, la force, l’épaisseur, la position, la résistance et la symétriedes cartilages alaires devient ainsi cruciale dans la sculpture de la pointe qui aboutira à une amélioration natu-relle et pérenne.

Dans cette région du nez, la qualité et le caractère de la peau dominent le pronostic de cicatrisation finale. Lesétapes chirurgicales entreprises doivent accomplir le modelage du cartilage de la façon la plus conservatricepossible, en préservant ou réorientant les structures de préférence à la résection. Les décisions chirurgicalesliées aux voies d’abord et aux techniques de modelage alaire, doivent être anticipées en fonction de l’anatomieet la dynamique de pointe rencontrée. Dans les rhinoplasties de réduction, on doit s’efforcer « d’imiter lanature », en réduisant le volume ou en réorientant le cartilage de telle sorte que les cartilages retouchés gardentleurs caractéristiques favorables tandis qu’ils sont chirurgicalement débarrassés d’une partie de leurs caracté-ristiques défavorables. La chirurgie de la pointe, à l’exception des patients dont la pointe est presque parfaite,est presque toujours un compromis ou une série de compromis où patient et chirurgien doivent « payer leprix » de toute modification chirurgicale sous forme de sacrifice tissulaire ou de cicatrices. Le contrôle de cescompromis et de ces caractéristiques de cicatrisation deviennent cruciales pour que des erreurs chirurgicalesne soient commises dans de vaines tentatives à faire plus que ce que les tissus permettent. Les limitations indi-viduelles de l’anatomie doivent alors être perçues et respectées.

F - CONTRÔLE CHIRURGICAL À LONG TERME DUPROCESSUS DE CICATRISATION

Bien que le contrôle complet à long terme du processus de cicatrisation après rhinoplastie ne soit pas possible,l’adhésion à certains principes et techniques chirurgicales bien documentées peut limiter les imprévus duprocessus cicatriciel. Dans les limites de l’anatomie du patient, en particulier de la qualité et de l’épaisseur dela peau, les chirurgiens peuvent à l’heure actuelle exercer une influence favorable au bénéfice, à long terme,d’un résultat opératoire plus naturel.

Voici 10 principes qui donnent la possibilité au chirurgien d’effectuer une opération calculée et contrôléeconduisant à une cicatrisation prévisible avec un minimum de formation de tissu cicatriciel :

� Une analyse pré-opératoire approfondie de l’anatomie avec une particulière attention au type et aucaractère de la peau, les variations ethniques, le degré réel de support squelettique de la pointe. Uneinspection et une palpation soigneuse de l’anatomie externe et intra nasale associée à l’analyse desphotographies de haute qualité du patient (standard et identiques) est essentielle.

� La répétition mentale incessante pré-opératoire de l’orchestration de l’intervention, évaluant l’effetde chaque manœuvre chirurgicale sur l’anatomie globale et le support nasal.

� Un pré-conditionnement positif du patient pour lui inspirer confiance et la résolution de suivre à lalettre les instructions post-opératoires, de re-consulter fréquemment pour l’appréciation à long termedes phénomènes de cicatrisation. Pendant cette période, le patient est rassuré par le fait que tout sedéroule selon le calendrier prévu et peut bénéficier de suggestions de la part du chirurgien susceptiblesd’améliorer le résultat. Le chirurgien, lui, profite de cette surveillance continue pour observer l’évolu-tion du processus cicatriciel et modifier ses approches chirurgicales en conséquence.

� Une infiltration anesthésique minimale dans des plans de dissections corrects. La modification destissus est évitée et les évaluations chirurgicales faites de façon plus aisée.

� Une dissection précise dans les bons plans, en gardant l’épaisseur complète de l’ensemble peau-tissusous-cutané de couverture lors de l’exposition du squelette nasal. Ceci combiné avec une infiltrationd’anesthésique local correcte donne un champ quasi exsangue idéal pour voir et opérer de façon atrau-matique. Le gonflement et l’œdème sont ainsi réduits, une cicatrisation rapide est la règle, et la forma-tion de tissu cicatriciel minimalisée. Les ostéotomies doivent être faites avec de microostéotomes de2 ou 3 mm bien aiguisés donnant un traumatisme minimum.

� Chirurgie économe, préservant l’anatomie idéale ou normale tout en reconstruisant et réorientantl’anatomie anormale autant que possible. Les mécanismes de support de pointe nasale doivent êtrepréservés ou reconstitués en fin d’intervention et les incisions intra nasales limitées au strict minimumet complètement suturées. Les composants anatomiques du nez devront être reconstruits en imitant lanature, laissant seulement des contours arrondis sans angles ou rebords vifs. Même dans la chirurgie

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de première intention et dans le but d’améliorer le résultat à long terme, on ne doit pas hésiter à utiliserdes greffons de cartilage pour assurer un support ou améliorer un contour.

� Une chirurgie bien réglée, optimisée par des instruments bien affûtés, une équipe chirurgicale bien àl’aise, sans perte de temps et évitant les gestes inutiles pendant la durée de l’intervention. Râper (quiest une manœuvre très traumatisante), verra le traumatisme minimisé par des coups de râpe courts etefficaces au moyen de râpes au tungstène bien affûtées.

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Fig. 30 a, b, c. Pointe remarquablement asymétrique avant la rhinoplastie bien qu’on ait effectué unaffinement de la pointe compensatrice de l’asymétrie. Le résultat à long terme à quatre ans montre lapersistance d’un certain degré d’asymétrie.

� Pansement avec attelle bien adapté, apportant protection contre les traumatismes, réduction dugonflement post-opératoire et suppression des espaces morts entre peau et tissus sous-cutanés décolléset le nouveau squelette nasal, favorisant un accolement rapide de ces deux structures avec unminimum de tissu cicatriciel entre elles (Fig. 31, 32).

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Fig. 31. Œdème et ecchymose minimes, une semaine après une rhinoplastie de réduction. Lamobilisation très douce des tissus, une intense vasoconstriction, une dissection dans les planscorrects ainsi que l’utilisation de micro ostéotomes pour les ostéotomies entraînent un œdèmeprécoce minimalisé et donc une cicatrisation rapide. Ce but peut être atteint dans la majorité despatients qui bénéficient d’une rhinoplastie typique et cela améliore le résultat cicatriciel à longterme.

Fig. 32. Aspect à une semaine suivant une septo-rhinoplastie totale. La patiente est déjà envoie de cicatrisation favorable, cela étant dû à la quasi-absence d’œdème ou de contusion.La mobilisation très douce des tissus et une vasoconstriction très intense donnent des divi-dendes très intéressants par cicatrisation beaucoup plus rapide.

� Soins post-opératoires attentifs et orientés.� Archivage des schémas avec de fréquentes photographies standard et uniformes post-opératoires

pour une évaluation continue des phénomènes cicatriciels (Fig. 33, 34, 35, 36). Cette dernière recom-mandation donne au chirurgien le meilleur auto-apprentissage et la meilleure auto-évaluation chirur-gicale, en analysant les modifications survenant dans le temps par cicatrisation normale (et anormale),et la façon dont sa philosophie personnelle de technique chirurgicale agit sur le résultat final. Mettre enbalance les souhaits et les désirs du patient avec ce qui est réaliste de considérer comme possible,compte-tenu des limitations rencontrées pour chaque nez, constitue le challenge fondamental et laresponsabilité du plasticien du nez.

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Fig. 33. Résultat à long terme d’une septo-rhinoplastie conservatrice.

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Fig. 34. Résultat à dix ans d’une septo-rhinoplastie pour un nez très large. L’étude de l’évolu-tion du résultat à long terme d’une rhinoplastie donne au chirurgien une information fonda-mentale qui lui permet de justifier ou de modifier ses philosophies chirurgicales et sestechniques.

Table II

CONTRÔLE CHIRURGICAL DU PROCESSUS CICATRICIEL AU LONG TERME

1. Analyse anatomique pointue en pré-opératoire

2. Répétition mentale pré-opératoire de l’intervention

3. Pré-conditionnement positif du patient

4. Quantités minimales d’anesthésique local

5. Dissection franche dans les bons plans tissulaires

6. Chirurgie économe et conservatrice

7. Une intervention sans heurts

8 Un pansement avec maintien correct

9. Des soins post-opératoires attentifs et guidance du patient

10. Auto-évaluation constante avec des photographies comparables et des archives de schémas d’intervention

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Fig. 35. Résultat favorable d’une septo-rhinoplastie quatorze ans après l’acte chirurgical chez une patiente qui a une peau extrêmement fine.

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Fig. 36. Résultat à dix ans d’une septo-rhinoplastie complète chez un patient quiprésente un nez hyperprojeté et dévié. Notez le recul programmé de la pointenasale.

RHINOPLASTIE FONCTIONNELLEET ESTHÉTIQUE

R. GOLA

RÉSUMÉ

La rhinoplastie moderne ne doit plus se faire aux dépens de la fonction nasale. La rhinoplastie fonctionnelle etesthétique, conservatrice de l'auvent nasal, qui s’adresse essentiellement aux nez cyphotiques ou sous-tension,répond à ces objectifs. Elle évite la plupart des séquelles morpho-fonctionnelles des rhinoplasties classiques etconserve un aspect naturel au nez qui, de surcroît, vieillit bien. Mais cette rhinoplastie moderne ne résout pastoutes les causes dysmorphiques ou dysfonctionnelles d'obstruction nasale et il faut souvent y associer le trai-tement simultané des anomalies septo-turbinales ou la correction de fosses nasales étroites par disjonctionintermaxillaire.

La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique vise à harmoniser la morphologie nasale et faciale tout en préser-vant ou en restaurant la fonction nasale. La réduction du nez est obtenue non pas en amputant la bosse nasale,mais en diminuant la hauteur du septum responsable de la projection du nez. La conservation de l’auventnasal minimise le décalage entre auvent nasal proprement dit et auvent narinaire et rend inutile la plupart desgestes complémentaires sur l’auvent narinaire ou les limite le plus souvent à une simple projection.

Cette rhinoplastie, plus anatomique et plus physiologique que la rhinoplastie classique à « toit ouvert », nerègle cependant pas tous les problèmes: les anomalies septo-turbinales, les fosses nasales étroites doivent êtretraitées conjointement.

L’aspect naturel du nez opéré, la stabilité des résultats esthétique et fonctionnel à long terme, la diminution desgestes nécessaires sur la pointe du nez et enfin l’amélioration ventilatoire habituelle nous ont encouragé àpersister dans cette voie depuis 15 ans (plus de 1000 cas opérés).

A - INTRODUCTION

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU NEZ ET DES FOSSES NASALES

Le « nez externe » n’est pas une « pyramide » mais un « auvent » protecteur des fosses nasales qui se composede deux parties juxtaposées : l'auvent nasal proprement dit ou « nez muqueux », fixe et l'auvent narinaire ou« nez cutané », mobile (Fig. 1).

La limite entre ces deux composantes nasales ne se situe pas au niveau de la jonction intercartilagineuse, maislégèrement plus haut à la partie supérieure de la valve nasale (Tisserant et Wayoff, 1986). Cette dernièreappartient anatomiquement au nez muqueux, mais dépend fonctionnellement du nez cutané (Fig. 2).L’auvent nasal dans sa globalité joue ainsi un rôle essentiel dans la ventilation nasale en réglant l’admissiondu flux aérien et en protégeant la muqueuse pituitaire, éminemment sensible et sujette à de nombreuses modi-fications physiopathologiques. Le chirurgien ne doit jamais oublier que derrière l’architecture ostéo-cartilagi-

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Fig. 1. L’auvent nasal se compose de 2 parties, l’auvent nasal proprement dit ou nezmuqueux, l’auvent narinaire ou nez cutané. a) Vue d’ensemble ; b) Vue éclatée.

Fig. 2. La charnière entre nez fixe et nez mobile se situe au dessusde la jonction intercartilagineuse, à la partie supérieure de la valvenasale. a) Vue de face ; b) Vue de profil.

Nez muqueux

Nez cutané

Auvent nasal

Auventnarinaire

Nez fixe

Valve nasaleNez mobile

neuse du nez, existe une muqueuse pituitaire qui, par sa physiologie originale, constitue l’organe cibled’interactions complexes, immunologiques, vasomotrices et psychogènes.

Si tout le nez est intéressé par le passage du flux aérien inspiratoire, ce dernier passe essentiellement, chezl’adulte, par les espaces septo-turbinal et sinuso-turbinal moyens.

Ces espaces, et davantage l’espace septo-turbinal (1-3 mm de largeur) que l’espace sinuso-turbinal (méatmoyen), naturellement étroit (0,5-1 mm de largeur), constituent la zone ventilatoire principale (Flottes et coll.,1960, Proctor et Andersen, 1982) (Fig. 3). C’est la raison pour laquelle, outre les rhinopathies et les fossesnasales étroites par défaut de ventilation, les principales causes dysmorphiques d’obstruction nasale sont : lesdéviations septales antérieures et hautes (ethmoïdale), l’éperon septal (à la jonction des trois composantes

anatomiques du septum), la concha bullosa (pneumatisation du cornetmoyen) et les hypertrophies de la tête et de la queue du cornet inférieur(Fig. 4, 5).

Enfin, en raison des modifications de la perméabilité nasale, liées à la congestion veineuse de décubitus, il estimportant de rappeler que la ventilation nasale optimale est la ventilation exclusivement nasale, bouchefermée, pendant le sommeil.

HISTORIQUE DE LA RHINOPLASTIE CONSERVATRICE DE L’AUVENT NASAL

La plupart des rhinoplasticiens demeurent fidèles à la rhinoplastie à « toit ouvert » avec résection de bosse etrapprochement des « murs latéraux » (Fig. 6).

Cette rhinoplastie non conservatrice de l'auvent nasal présente cependant un certain nombre d'inconvénients:

� lésions plus ou moins importantes de la musculature nasale et du revêtement cutané avec parfois troublesvasomoteurs et sensitifs,

� altération de la valve nasale avec difficulté accrue pendantla ventilation nasale. La valve nasale épargnée dans lesrésections strictement osseuses, est lésée à des degrés diversdans les résections ostéo-cartilagineuses (Fig. 7).

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RHINOPLASTIE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE

Fig. 6. Rhinoplastie classique à « toit ouvert ». Cette rhinoplastie impose presque toujoursun geste chirurgical sur l'auvent narinaire. a) Gestes habituellement pratiqués ou recom-mandés : 1) Ablation de la bosse nasale ostéo-cartilagineuse, 2) Ablation de trianglesosseux résiduels, 3) Résection du bord inférieur des cartilages supérieurs, 4) Résection dubord supérieur des cartilages inférieurs, 5) Résection du bord caudal du septum, 6) Résec-tion de la base des ailes narinaires; b) Résultat d'une rhinoplastie classique à « toit ouvert ».

Fig. 3. a) Trajet du flux aérien inspiratoire dans lesfosses nasales (coupe parasagittale des fossesnasales). b et c) La zone physiologique la plusimportante, représentée ici par un cercle, estl'espace septo-turbinal moyen (coupes frontalesdes fosses nasales).

Fig. 4. Causes dysmorphiques de l'obstructionnasale. 1) Eperon septal, 2) Hypertrophie de la têtedu cornet inférieur, 3) Hypertrophie de la queue ducornet inférieur, 4) Pneumatisation du cornet moyen(concha bullosa) (coupe parasagittale des fossesnasales avec superposition des parois latérale etseptale).

Fig. 5. Causes dysmorphiques de l'obstructionnasale. 1) Eperon septal, 2) Hypertrophie de la têtedu cornet inférieur, 3) Hypertrophie de la queue ducornet inférieur, 4) Pneumatisation du cornet moyen(concha bullosa), 5) Inversion du cornet moyen(coupes frontales des fosses nasales).

Fig. 7. Rhinoplastie classique à « toit ouvert ». La résection debosse s'accompagne souvent d'une lésion plus ou moins impor-tante de la valve nasale. a et b) Une aiguille est enfoncée à lapartie supérieure de la valve nasale (vues supérieure et inférieurede l'auvent nasal); c) La bosse nasale est enlevée. L'aiguille estretrouvée dans la bosse (vue inférieure de l'auvent nasal) (dissec-tion anatomique).

La gêne ventilatoire, davantage subjective qu'objective, n'est pas retrouvée par l'examen rhinomanomé-trique, car ce dernier explore la ventilation nasale globale et l'examen peut être normal si la partie infé-rieure des fosses nasales est suffisamment libre,

� la nécessité fréquente d'intervenir sur l'auvent narinaire pour en modifier la forme. Ces modificationsconduisent à leur tour à l'affaiblissement dynamique de la valve nasale et à l'accroissement de la gêneventilatoire (Fig. 6),

� syndrome du « toit ouvert », troubles vasomoteurs (sensibilité au froid, rhinorrhée aqueuse) par altérationde la fonction de la muqueuse pituitaire consécutive à la perte de l'auvent nasal protecteur,

� bec de corbin par excès du septum cartilagineux ou du tissu nasal de recouvrement au niveau de la zonedécollée,

� irrégularités plus ou moins importantes du dorsum ou de la pointe du nez, compensées par l'adjonctionfréquente de greffons modelants,

� enfin, une dégradation du résultat cosmétique et fonctionnel dans le temps du fait de la rétraction avecl'âge du revêtement musculo-cutané sur les structures ostéo-cartilagineuses sous-jacentes modifiées parl'ablation de la bosse et par la chirurgie de la pointe du nez.

La rhinoplastie à « toit fermé » avec conservation de l'auvent nasal n'est pas une idée nouvelle. Deux étapespeuvent être distinguées dans cette approche. Dans la première, les auteurs cherchent seulement à éviter lesanomalies consécutives à la résection de bosse (Trendelenburg, 1889) ; (Lothrop, 1914) ; (Sebileau et Dufour-mentel, 1926) ; (Passot, 1931) ; (Maurel, 1940)). Dans la seconde, ils tiennent compte plus spécialement de lafonction nasale (Cottle, 1954, 1964) ; (Baud, 1970, 1978) ; (Skoog 1966, 1974) ; (Daniel 1989) ; (Gola 1989,1990, 1993, 2000).

INDICATIONS DE LA RHINOPLASTIE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE

Esthétique et fonction sont étroitement liées. Les nez disgracieux sont rarement fonctionnels. La rhinoplastiefonctionnelle et esthétique est avant tout une rhinoplastie de réduction ou de symétrisation. Elle s’adresseessentiellement aux nez hypertrophiques, plus ou moins cyphotiques et à peau mince.

Inversement les nez larges, à peau épaisse, ne sont pas une bonne indication et relèvent d’une rhinoplastieclassique ou de simples ostéotomies latérales de rapprochement. De même, les bosses strictement osseuses,haut situées sur des nez ne justifiant pas de réduction nasale, peuvent bénéficier d’un simple coup de râpe,avec ou sans ostéotomies latérales.

B - TECHNIQUE DE LA RHINOPLASTIE FONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE

Dans cette technique, le temps sur l’auvent nasal précède le temps sur l’auvent narinaire.

ANESTHÉSIE

L'intervention se déroule sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. L'anesthésie générale estcomplétée par l'anesthésie locale pratiquée par voie endonasale ou percutanée uniquement en regard deszones abordées (septum, orifice piriforme, racine du nez).

VOIES D'ABORD

La voie d'abord endonasale habituelle est la voie d'abord médiane intersepto-membraneuse, unilatérale chezle sujet jeune ou bilatérale chez le sujet âgé, lorsqu'une résection de muqueuse septale est programmée (Fig.8).

Aucun décollement dorsonasal n’est pratiqué,la peau et la musculature nasale sont ainsitotalement préservées.

Après exposition du bord caudal du septum, lamuqueuse du septum ostéo-cartilagineux estdécollée (Fig. 8). Le « pied de cloison », zoned’adhérences particulières, n’est dégagé qu’encas de gestes particuliers à son niveau (septo-plastie, éperon septal).

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Fig. 8. Voie d’abord et Exposition du squelette ostéo-cartilagineux. a) Incision inter-septo-membraneuse uni ou bilatérale ; b) Décollement du plan muco-périchondralseptal (vues inférieures du nez) ; c) Décollement du plan muco-périchondral septal (coupefrontale des fosses nasales).

I - INTERVENTIONS SUR L’AUVENT NASAL

Ces interventions comportent deux temps opératoires successifs de mobilisation et d’impaction nasale.

MOBILISATION NASALE

La libération osseuse de l’auvent nasal du reste du massif facial précède toujours le temps septal desection-résection qui permet l’impaction.

Les ostéotomies latérales des processus frontaux des maxillaires sont réalisées par voie d'abord endonasalevestibulaire à l'ostéotome droit boutonné, sans décollement périosté préalable (Fig. 9).

L’ostéotomie transversale de la racine du nez est réalisée par voie percutanée à l'aide d'un ostéotome droit etfin (2 mm de large). Une ou deux punctures au fond du creux fronto-nasal permettent de réaliser directementla section haute des os nasaux et la fracture de l'épine nasale de l'os frontal. Du fait de l'orientation de l'ostéo-tome vers le bas, la fracture des os nasaux est située au-dessous de la suture fronto-nasale, au niveau du 1/3supérieurs des os nasaux. La cicatrice qui en résulte devient rapidement invisible et ne nécessite aucun pointde suture (Fig. 9).

L'auvent nasal ainsi libéré de son socle osseuxdoit pouvoir être mobilisé transversalement, lesdeux os nasaux restant solidaires. Cettemanœuvre de mobilisation est fondamentale etl'opération ne peut être poursuivie tant qu'ellen'est pas complètement réalisée. Toute difficulté àla mobilisation transversale impose le contrôledes ostéotomies (Fig. 10).

IMPACTION NASALE

Le temps d’impaction nasale est précédé d’unerésection ou d’une section septale sous la clef devoûte de l’auvent nasal intégralement respecté.

Dans les grandes cyphoses, une résection septalede 2 à 4 mm de haut, correspondant à l’abaisse-ment désiré de la ligne de profil, est pratiquée (Fig. 11). Dans la plupart des cas, cette résection septale esttriangulaire à sommet supérieur lorsque seule la partie inférieure de l’auvent nasal est à abaisser (Fig. 12). Larésection septale est rectangulaire en cas d’abaissement global (Fig. 13).

Après ce temps opératoire de résection septale, le nez peut être impacté au sein du massif facial : c’est le butrecherché. Cette impaction (« push down ») nécessite en fait trois gestes simultanés :

� un pincement latéral de l’auvent nasal,� une translation vers le bas qui désengrène l’auvent nasal de l’os frontal,� un mouvement d’enfoncement dans les fosses nasales.

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Fig. 10. Mobilisation nasale. Mobilisation transversale du nez. a) Vue de profil; b) Vue deface; c) Coupes frontales des fosses nasales.

Fig. 9. Mobilisation nasale. a) Ostéotomies latérales des processus frontaux des maxillaires ; b et c) Ostéotomie transversale de la racine du nez (vues de face du nez eten coupe parasagittale des fosses nasales).

Les murs latéraux glissent en dedans des processus frontaux des maxillaires (du moins théoriquement).L’arête intacte vient se poser sur le septum abaissé mais stable et solide, ce qui élimine tout risque d’ensellurenasale (Fig. 14).

Cette impaction se traduit non seulement par la réduc-tion de la ligne de profil, mais aussi, en cas de résectionseptale rectangulaire, par un décalage au niveau de laracine du nez, invisible mais nettement palpable àtravers les téguments (Fig. 13).

Par ailleurs, la résection du septum sous la voûtenasale rend la jonction ostéo-cartilagineuse plusflexible, ce qui explique l’atténuation ou la disparitionspontanée de la bosse. Toutefois, dans certains cas(bosse essentiellement osseuse, nez traumatique aveccal osseux), la bosse, atténuée, persiste (le patient doitêtre prévenu de cette éventualité). Cette bosse rési-duelle sera corrigée ultérieurement par un simplecoup de râpe (rhinoplastie à « toit fermé », préser-vant la valve nasale).

Dans les cyphoses peu marquées ou encore lorsque leseptum est particulièrement fin ou fragilisé par un trau-matisme ancien ou une intervention antérieure, unesection septale suffit. Dans ces cas, l’impaction du nezs’accompagne de chevauchement au niveau du borddorsal du septum (Fig. 15). Ce chevauchement peutégalement s’observer après certaines résectionsseptales dont il accentue l’effet. Dans les nez légère-ment déviés et asymétriques, le chevauchement estplacé du côté opposé à la déviation.

Dans le cas particulier où la bosse nasale est bassituée et essentiellement cartilagineuse (bec de corbinspontané), il est possible de la réduire en pratiquant unesimple section du cartilage septal sous l’auvent nasal.La partie basse de l’auvent nasal s’enfonce au prixd’un chevauchement du septum en même temps quedisparaît la cyphose et qu’apparaît une dépressionsupra-lobulaire. Les ostéotomies périnasales sontinutiles (Fig. 16).

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Fig. 14. Impaction nasale après résection septale rectangulaire. a et b) Aspectspré et post-opératoires; c) Décalage au niveau de la racine du nez (coupes para-sagittales des fosses nasales).

Fig. 11. Impaction nasale. a) Section haute duseptum sous l'auvent nasal; b) Section plus basse duseptum sous l'auvent nasal; c) Résection d'unebande de septum cartilagineux sous l'auvent nasal; d)Résection d'une bande de septum osseux sousl'auvent nasal (vues inférieures du nez).

Fig. 12. Impaction du nez au sein du massif facialaprès résection septale. a) Vue de profil du nez; b etc) Vues opératoires; d) Coupes frontales des fossesnasales.

Fig. 13. Impaction nasale après résection septaletriangulaire. a et b) Aspects pré et post-opératoires(coupes parasagittales des fosses nasales).

Fig. 15. Impaction nasale après simple section du septum sous l’auvent nasal; aet b) Aspects pré et post-opératoires (coupes parasagittales des fosses nasales); c) Chevauchement des deux parties du septum (coupes frontales des fossesnasales).

Fig. 16. Impaction limitée à la partie basse de l'auvent nasal. a) Avant impaction;b) Après impaction (coupes parasagittales des fosses nasales).

II - INTERVENTIONS SURL’AUVENT NARINAIRE

Les interventions sur l’auvent nari-naire ou la pointe du nez ne sont pastoujours nécessaires. En effet, unefois l’auvent nasal impacté au sein dumassif facial, la qualité et le rôle duseptum sont appréciés et un nouveautest de contrôle du soutien de lapointe du nez est réalisé (fig. 17).

Si le septum est suffisamment longet solide, il est replacé entre les crusmédiales après discision de la colu-melle par voie rétrograde (fig. 18). Le septum n’est exceptionnellement raccourci et toujours de façonmodérée que dans les nez longs. L’affermissement et l’autonomisation de la pointe du nez témoignent d’unbon soutien et d’une bonne projection. L’intervention peut s’arrêter là.

Si le septum est trop court (lyse septale ou intervention antérieure), le soutien et/ou la projection de la pointedu nez sont assurés par la mise en place d’un greffon cartilagineux placé entre les crus médiales par voiemarginale unilatérale limitée. Cette manœuvre ne peut être efficace que si la columelle n’a pas été préalable-ment discisée par voie rétrograde (fig. 19). Le greffon utilisé est généralement le fragment de cartilage prélevéà la partie haute du septum pour permettre l’impaction. A défaut il peut être prélevé à sa partie basse ou en casd’impossibilité ou de risque d’ensellure sur la conque de l’oreille par voie antérieure. Dans ce dernier cas, unpoint de redressement (« point magique ») permet de corriger sa courbure (fig. 20).

III - GESTES COMPLÉMENTAIRES

ANOMALIES SEPTALES

En cas de déviation septale ou d’éperon septal, une septoplastie est préalablement réalisée en préservant lasolidité du pilier septal médian. Il faut s’assurer de cette solidité avant et après ostéotomie périnasale. Si leseptum est instable, il faut éviter tout autre geste septal (section haute sous l’auvent nasal par exemple) souspeine de voir apparaître une ensellure. Si le septum a été fragilisé à sa base et en regard de l’ethmoïde,l’impaction peut se faire directement sans ostéotomies paramédianes (opération de Cottle modifiée). Sid’aventure, du fait d’un geste opératoire inadéquat, une ensellure apparaissait il est toujours possible de laréduire et d’en minimiser les conséquences en maintenant plus longtemps (15 jours) les lames de siliconesplacées en fin d’intervention de chaque côté du septum.

ANOMALIES DE LA POINTE DU NEZ

En cas d’anomalies de la pointe du nez (pointes bifides ou globuleuses, pointes asymétriques, pointes insuffi-samment ou trop projetées), elles imposent un geste complémentaire sur l'auvent narinaire et plus précisément

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Fig. 17. Après impaction del’auvent nasal au sein du massiffacial, la pointe du nez doits’autonomiser et être ferme.

Fig. 18. Reposition du septum entre les crus médiales des cartilagesinférieurs ; a) Création d’une loge entre les crus médiales ; b et c)Ablation de 2 triangles de muqueuse septale à base supérieure(uniquement lorsque la pointe du nez doit être remontée et qu’iln’existe pas de risque de rétraction columellaire).

Fig. 19. Mise en place d’un greffon cartilagineux desoutien entre les crus médiales. a) Voie d’abord margi-nale limitée et mise en place du greffon. Ce dernier nedoit pas être rectiligne mais taillé de sorte que la pliureinfra-lobulaire des crus médiales (infratip) soit recréé ; b)Greffon en place.

Fig. 20. Sites de prélèvements cartilagineux. a) Septum : 1 sous l’auvent nasal ; 2 et 3 à la partie basse duseptum ; b) Cartilage auriculaire par voie antérieure (détail du point de redressement « magique »).

sur les cartilages inférieurs. Ces gestes se font par voie dissimulées marginales ou transcartilagineuses dans lescas simples, par voie externe dans les cas compliqués ou les reprises chirurgicales.

� pointe bifide : ablation du tissu interdômal et rapprochement de dômes par un point. Un affinement supplé-mentaire et une légère projection peuvent être obtenus par un point d’adossement (Tardy, 1987 et 1997).

� pointe globuleuse : ablation du bord supérieur des crus latérales des cartilages inférieurs et rapprochementde dômes par un point. Les crus latérales résistantes sont affaiblies par des striations cartilagineuses nontransfixiantes.

� pointe asymétrique : symétrisation des dômes et rapprochement par un point.� pointe insuffisamment projetée. Après avoir mis en place le septum ou un étai columellaire cartilagineux,

une projection supplémentaire peut être assurée par la mise en place d’un greffon cartilagineux en apposi-tion, sur le lobule (Peck, 1983) ou à cheval sur le lobule et la columelle (Sheen, 1975).

� pointe trop projetée : ablation du bord supérieur des crus latérales des cartilages inférieurs et résectionpartielle des dômes (crosse de hockey).

� columelle large : ablation du tissu conjonctif situé entre les crus médiales à leur base et maintien du rappro-chement des crus par un point.

ANOMALIES DE LA PAROI LATÉRALE DES FOSSES NASALES

La paroi latérale des fosses nasales est régulièrement négligée dans la description des procédés habituels derhinoseptoplastie, et son rôle dans l'obstruction nasale se limite trop souvent à celui du cornet inférieur. Pour-tant l'hypertrophie du cornet moyen, liée le plus souvent à sa pneumatisation (concha bullosa), plus rarement àson inversion est une cause fréquente d'obstruction nasale (Fig. 4 et 5).

Le développement de l'endoscopie nasale et surtout de l'examen tomodensitométrique ont permis d'affiner lediagnostic, d'améliorer la précision du geste opératoire et d'en contrôler les suites.

Les réductions chirurgicales du cornet inférieur se limitent généralement à sa frange muqueuse, mais peuventintéresser sa tête ou sa queue (Fig. 21). Les réductions du cornet moyen portent essentiellement sur sa têtepneumatisée (concha bullosa) (Fig. 21).

Les fosses nasales étroites, par défaut de ventilation prolongée, avec endomaxillie se traitent électivement pardisjonction intermaxillaire, ce qui a pour conséquence de corriger l’endomaxillie et d’agrandir l'espacephysiologique septo-turbinal (Fig. 22).

Cette intervention qui se fait orthopédiquement (quad’hélix, disjonction rapide) chez le sujet jeune, avant lasoudure de la suture médio-palatine, nécessite chez l’adolescent et l’adulte, une ostéotomie basse du massiffacial, associée à une ostéotomie intermaxillaire. La disjonction rapide est assurée par un vérin fixé aux dentsou à une gouttière et activé quotidiennement ou tous les deux jours. Une hypercorrection est de mise pourcompenser la tendance inéluctable à la récidive.

SUTURES ET PANSEMENT

Les voies d'abord sont suturées soigneusement par quelques points séparés avec du fil à résorption lente 6/0,aiguille 11 mm.

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Fig. 21. Turbinoplasties. a) Turbinectomie inférieure partielle : 1 hypertrophie de la tête ducornet inférieur ; 2 hypertrophie du bord libre (frange muqueuse) ; 3 hypertrophie de la queuedu cornet inférieur ; 4 concha bullosa (coupe parasagittale des fosses nasales) ; b) Turbino-plasties moyenne et inférieure : aspects pré-opératoire (à droite) et post-opératoire (à gauche)(coupe frontale des fosses nasales).

Fig. 22. Disjonction intermaxillaire chirurgicale.

Le méchage endonasal classique est remplacé par la mise en place au contact de la muqueuse septale de deuxfeuilles de silicone renforcé, fixées par un point en U transfixiant le septum, mais non serré pour éviter toutenécrose ischémique. Ces feuilles de silicone sont laissées en place 3 à 7 jours. Un pansement externe parbandelettes adhésives moulant très exactement les reliefs, s'oppose à la distension secondaire par œdèmepost-opératoire et maintient, relevée le plus longtemps possible, la pointe du nez.

Une attelle rigide de contention et de protection de l'auvent nasal est laissée en place six jours.

Une antibiothérapie par voie générale est prescrite pendant 4 jours, associée à des gouttes nasales huileusesémollientes balsamiques ou goménolées.

Un relais est assuré par des lavages pluriquotidiens des fosses nasales au sérum physiologique (isotonique) ouà une solution d'eau de mer aseptisée à 70% (hypertonique) (Sinomarin Ò). Le pouvoir osmotique naturel del'eau de mer permet de diminuer l’œdème, les phénomènes congestifs et hypersécrétoires de la muqueusenasale.

C - AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA RHINOPLASTIEFONCTIONNELLE ET ESTHÉTIQUE

La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, conservatrice de l’auvent nasal, et très souvent, de l’auvent nari-naire, évite la plupart des séquelles morpho-fonctionnelles des rhinoplasties à « toit ouvert ». Les avantages decette rhinoplastie à « toit fermé », sont multiples:

� Préservation de la fonction et de la réflectivité du nez muqueux par respect de l’auvent nasal : la muqueusenasale naturellement très sensible, garde sa protection naturelle. Le risque du syndrome du « toit ouvert »est éliminé.

� Conservation ou amélioration de la fonction ventilatoire nasale :par respect de la valve nasale (pas d’incision intercartilagineuse, pas d’ablation de la bosse dorsonasale)par ouverture des valves nasale et narinaire grâce à l’élargissement de la base du nez,par raccourcissement et rigidification du mur latéral de la valve nasale, ce qui diminue les risques decollapsus valvaire.

Dans tous les cas, la ventilation nasale retrouvée, fait disparaître la stase veineuse qui aggrave ou complètel’obstruction nasale et contribue au rétablissement de la satisfaction nasale.

� Amélioration spontanée de la morphologie de l’auventnarinaire par absence de décalage entre auvent nari-naire et auvent nasal. Ceci raréfie les gestes complé-mentaires sur la pointe du nez, dont les muscles etl’aspect sont préservés ainsi que la proprioceptiviténarinaire indispensable à la satisfaction nasale(Fig. 23).

� Conservation de la personnalité de l’individu par main-tien de la forme globale du nez qui demeure naturelle.L’absence de décollement cutané prévient le risque debec de corbin inhérent à la rhinoplastie à « toit ouvert ».

� Absence de dégradation dans le temps par respect del’auvent nasal et du revêtement musculo-cutané. Larhinoplastie fonctionnelle et esthétique vieillit bien à lafois sur le plan fonctionnel et sur le plan esthétique.L’effondrement du nez ou le collapsus valvaire sontévités (Fig. 24).

L’inconvénient unique et mineur de cette technique derhinoplastie est la persistance, dans certains cas, d’unebosse nasale résiduelle. Le traitement se limite à une rhino-plastie secondaire à « toit fermé » par simple coup de râpe.La plupart des appositions cartilagineuses habituellementnécessaires dans les rhinoplasties secondaires sontéliminées.

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Fig. 24. L’impaction de l’auvent nasal au sein du massif facial ouvre lesvalves nasales et narinaires grâce à l’élargissement de la base du nez. a)Nez normal ; b) Nez après résection classique de bosse ostéo-cartilagi-neuse ; c) Nez après impaction nasale.

Fig. 23. L’impaction de l’auvent nasal au sein du massif facial minimise ledécalage entre auvent nasal et auvent narinaire et rend inutile la plupartdes gestes complémentaires habituellement réalisés sur la pointe du nez.

D - CONCLUSION

La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique respecte l’auvent nasal et la valve nasale. Elle diminue globalementla projection du nez et utilise la flexibilité de la jonction ostéo-cartilagineuse pour diminuer ou supprimer labosse nasale. Les gestes chirurgicaux conservateurs, indispensables à ce type de rhinoplastie, se limitentessentiellement à la section du septum ou à l’ablation d’une bande septale sous l’auvent nasal. Cette rhino-plastie minimise en outre le décalage entre auvent nasal et auvent narinaire, ce qui limite la plupart du tempsles gestes complémentaires sur l’auvent narinaire à une simple projection.

Les avantages de cette technique sur la rhinoplastie à « toit ouvert » sont multiples : respect de la fonctionnasale, respect de la personnalité et aspect naturel, absence de dégradation dans le temps.

Le seul inconvénient se limite dans certains cas à la persistance de la bosse nasale pouvant nécessiter unerhinoplastie secondaire à « toit fermé ».

E - CAS CLINIQUES (avec la permission de Springer)

Cas n° 1 (fig. 25). Nez cyphotique avec obstruction nasale, hyposmie et dysfonctionnement de l'appareilmanducateur (D.A.M.). A eu ablation des 4 prémolaires avec récidive en béance. Rhinoplastie fonctionnelleet esthétique associée à une mentoplastie fonctionnelle. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vues de face) ;c et d) Aspects pré et post-opératoires (vues de profil); e et f) Aspects pré et post-opératoires (vues inférieures); g et h) Occlusion dentaire avant et après reprise du traitement ODF (vues de face) ; i et j) Aspects téléradio-graphiques pré et post-opératoires (vues de profil). Nette amélioration de la ventilation nasale, disparition del’hyposmie, du D.A.M. et modification du regard.

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Fig. 25 a. Fig. 25 b. Fig. 25 c. Fig. 25 d.

Fig. 25 h.Fig. 25 g.Fig. 25 f.Fig. 25 e.

Fig. 25 j.Fig. 25 i.

Cas n°2 (fig. 26). Nez cyphotique avec obstruction nasale. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique associée àune septoplastie. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vues de face) ; c et d) Aspects pré et post-opératoires(vues de profil) ; e et f) Aspects pré et post-opératoires (vues inférieures) ; g et h) Aspects tomodensitométri-ques: éperon septal gauche (coupes coronale et axiale des fosses nasales) ;Nette amélioration de la ventilation nasale et modification du regard.

Cas n° 3 (fig. 27). Nez cyphotique avec obstruction nasale et D.A.M. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétiqueassociée à une turbinoplastie moyenne bilatérale. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vues de face) ;c et d) Aspects pré et post-opératoires (vues de profil) ; e et f) Aspects tomodensitométriques : déviationseptale et concha bullosa bilatérale. Nette amélioration ventilatoire et de la symptomatologie du D.A.M.

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Fig. 27 d.Fig. 27 c.Fig. 27 b.Fig. 27 a.



Cas n°4 (fig. 28). Nez cyphotique avec obstruction nasale et D.A.M. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique,rééquilibration occlusale. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vues de face) ; c et d) Aspects pré etpost-opératoires (vues de profil) ; e et f) Aspects pré et post-opératoires (vues inférieures) ; g et h) Aspectstomodensitométriques : déviation septale antérieure gauche, éperon septal droit (coupes coronale et axiale desfosses nasales). Nette amélioration ventilatoire et de la symptomatologie du D.A.M.

Cas n°5 (fig. 29). Obstruction nasale (antécédents d’avulsion de 4 prémolaires). Rhinoplastie fonctionnelle etesthétique limitée à une simple section du septum et associée à une septoplastie et une turbinoplastiemoyenne. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vues de face) ; c et d) Aspects pré et post-opératoires (vuesde profil) ; e et f) Aspects tomodensitométriques pré et post-opératoires : éperon septal droit (coupes coronalesdes fosses nasales) ; g et h) Aspects tomodensitométriques pré et post-opératoires : concha bullosa bilatérale(coupes coronales des fosses nasales). Nette amélioration de la ventilation nasale.

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Cas n°6 (fig. 30). Nez traumatique avec gêne ventila-toire. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, coupde râpe secondaire. a et b) Aspects pré et post-opéra-toires (vues de face) ; c et d) Aspects pré etpost-opératoires (vues de profil) ; e et f) Aspects pré etpost-opératoires (vues inférieures).

Cas n°7 (fig. 31). Déviation nasale avec obstruction nasale et D.A.M. Rhinoplastie fonctionnelle et esthé-tique, turbinoplastie moyenne unilatérale, rééquilibration occlusale. a et b) Aspects pré et post-opératoires(vues de face) ; c et d) Aspects pré et post-opératoires (vues de profil) ; e et f) Aspects pré et post-opératoires(vues inférieures) ; g et h) Aspects tomodensitométriques pré et post-opératoires : déviation septale posté-rieure droite, concha bullosa gauche; (coupes coronales des fosses nasales) ; i et j) Aspects tomodensitométri-ques pré et post-opératoires: déviation septale antérieure gauche et postérieure droite, concha bullosa gauche(coupes axiales des fosses nasales). Nette amélioration de la ventilation nasale et du D.A.M. Modification duregard et des traits du visage.

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Fig. 30 f.Fig. 30 e.


Fig. 31 h.Fig. 31 g.

Fig. 31 f.Fig. 31 e.


Cas n°8 (fig. 32). Obstruction nasale et D.A.M. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, disjonction inter-maxillaire chirurgicale, rééquilibration occlusale orthodontique. a et b) Aspects pré et post-opératoires (vuesde face) ; c et d) Aspects pré et post-opératoires (vues de profil) ; e et f) Aspects pré et post-opératoires (vuesinférieures) ; g et h) Aspects tomodensitométriques pré-opératoires : déviation septale et éperon droit, hypo-plasie des sinus; (coupes coronales des fosses nasales) ; i et j) Palais ogival et blanc : aspects pré et post-opéra-toires (vues inférieures) ; k et l) Occlusion dentaire : aspects pré et post-opératoires et en cours de traitementorthodontique (vues de face). Nette amélioration de la ventilation nasale, de l’occlusion dentaire et du D.A.M.Modification du regard.

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Fig. 32 l.Fig. 32 k.Fig. 32 j.Fig. 32 i.

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Remerciements : T KAFFEL pour les illustrations.

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TROISIÈME PARTIE

LES TECHNIQUES SEGMENTAIRES

� CHAPITRE 1 : LA POINTE DU NEZ

1° - La pointe et sa projection. Concepts généraux &commentaires explicatifs

V. MICHELI-PELLEGRINI

2° - Projection chirurgicale de la pointe du nezM.E. TARDY, J. KIM, S. DAYAN

3° - Chirurgie des cartilages alaires dans la rhinoplastieE. HADJEAN, E. RACY, B. PÉTELLE

4° - La correction chirurgicale du nez hyper projetéT.R. BULL

5° - Nez proéminent et rhinoplastie par voie transcolumellaireS. JUGO

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LA POINTE ET SA PROJECTION :CONCEPTS GÉNÉRAUX ET

COMMENTAIRES EXPLICATIFSV. MICHELI-PELLEGRINI

CHAPITRE 1 - CONCEPTS GÉNÉRAUX

A - PROJECTION ET ROTATION DE LA POINTE

Portion distale du nez, la pointe - ou tiersinférieur de la pyramide nasale intégrantle périmètre lobulaire - prend selon saposition spatiale relative, des rapportsanatomiques variables avec les plansfaciaux sur lesquels elle s’élève (Fig. 1a).

La projection correspond à une lignedroite imaginaire (Fig. 1b) le long de l’axecolumellaire. La rotation doit être consi-dérée selon un critère dynamique. Elle estproduite par translation de la pointe lelong d’une ligne courbe virtuelle passantsur les reliefs du front et du menton(Fig. 2). Les techniques chirurgicalesmodifiant la projection et la rotationdoivent être réalisées de façon synchrone.

Par rapport aux plans sous-jacents, leterme de projection, dans cette acception statique, peut êtrecompris comme une ligne droite imaginaire le long de l’axecolumellaire dont l’extrémité distale est marquée par lapointe et son lobule. Le raccourcissement ou l’allongementde la longueur de cette ligne, détermine le changementcorrespondant de la projection. Au contraire, la rotation,définie selon un critère essentiellement dynamique proposépar Micheli-Pellegrini en 1975, représente l’effet de transla-tion imprimé à la pointe le long d’une ligne courbe imagi-naire tangente au front et au menton.

Dans la grande majorité des cas, le modelage des cartilagesalaires, qui marque la conclusion du geste chirurgical enrhinoplastie, vise essentiellement à la modification de laprojection et de la rotation de la pointe nasale.

En prenant en compte l’effet lié à l’élasticité intrinsèque desrevêtements fibro-tégumentaires, on peut affirmer que, dansle déroulement de la rhinoplastie corrective morpho-dyna-mique, les gestes réalisés sur le dôme nasal et les zonesimmédiatement adjacentes, dont dépendent la projection etla rotation de la pointe, et donc les modifications de sesrapports, volume et forme, sont pratiqués de façon quasi-ment synchrone.

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Fig. 1b. La pointe du nez représente letiers inférieur de la pyramide nasale. Laposition spatiale de la pointe peut êtredéfinie par sa projection et sa rotation.

Fig. 1a. Projection et rotation pathologique de lapointe nasale.

Fig. 2. Schéma visualisant le mécanisme virtuel de rotation de lapointe d’après la théorie de Micheli-Pellegrini (1975).

Ceci n’exclut pas que la rotation, en tant que telle, puisse également varier, non seulement grâce aux transfor-mations spécifiques du dôme, mais aussi grâce aux rapports créés, avec des gradations multiples d’interfé-rence, relativement aux structures solides adjacentes tels le pilier columellaire, le cartilage septal, et lescartilages triangulaires.

B - CONCEPT DE RHINOPLASTIE DYNAMIQUE

Selon le concept d’interchangeabilité des temps opératoires, l’arbre décisionnel (Fig. 3 a, 3b, 3c) guidant lechoix définitif (très souvent durant l’intervention), les techniques chirurgicales peuvent se restreindre à sixcatégories auxquelles on peut ajouter quelques procédures complémentaires qui ne seront utilisées que dansdes circonstances particulières.

Chacune de ces six méthodes fondamentales peut être simplement transformée en n’importe quelle autre. Parexemple, l’interruption de la continuité de l’arc cartilagineux alaire peut être réparée par une suture permettantde remodeler un état de « continuité » ou la réunion des dômes peut évoluer vers une disjonction en« papillon ».

De fait, à l’intérieur de ce concept, se trouve intégré le principe moderne de correction morpho-dynamique.

En substance, la nouvelle forme et position définitive de la pointe peuvent être obtenues quand onparcourt « dynamiquement » le plan préalablement programmé pour restructurer la consistance, la morpho-logie et les rapports du squelette cartilagineux alaire en utilisant toute la série des options possibles avec ajoutde variantes adaptées.

84

LA POINTE ET SA PROJECTION : CONCEPTS GÉNÉRAUX ET COMMENTAIRES EXPLICATIFS

Fig. 3a, b, c. Arbre décisionnel des temps opératoires les plus fréquemment employés dans la chirurgie de la pointe. Chaque temps opératoire peut être aisément trans-formé ou substitué par le temps opératoire suivant ou précédent.

En cas de nécessité, un résultat adéquat peut donc être obtenu aussi bien en transformant une procédure encelle qui l’a techniquement précédée, ou bien en passant à celle qui pourrait en être la suite logique.

CHAPITRE 2 - LES VOIES D'ABORD DE LA POINTE DU NEZ

A - TECHNIQUE DE L'ANSE DE SEAU (OU "DELIVERY TECHNIQUE")

Les cartilages de la pointe peuvent être exposés, avec une manœuvre parfaitement décrite par GRIESMAN en1950, et depuis largement dénommée « delivery » (anse de seau en nomenclature française) (Fig. 4 a, 4b, 4c,4d, 4e, 4f) à travers une incision marginale « rim incision » précédée, dans la majorité des cas, par une dissec-tion inter-cartilagineuse au niveau du périmètre valvaire pour séparer le bord distal du cartilage triangulaire decelui proximal de la crus latérale. Dans certaines circonstances l’incision marginale peut parcourir toutel’étendue du bord distal de l’aire cartilagineuse « incision marginale élargie ».

L’incision marginale doit veiller à :

a) conserver le triangle mou cutané, ou « facette » narinaire.b) à suivre obligatoirement une ligne cutanée correspondant au bord distal du cartilage alaire entenant compte de l’angle avec lequel se rencontrent le crus médian et la crus latérale.c) à sauvegarder les muscles transverse (triangulaire ou compresseur de la narine) et dilatateur de lanarine (muscle de l’aile du nez ou muscle alaire majeur ou encore dilatateur antérieur de la narine).

Lors de l’incision marginale (Randschnitt en allemand), le trajet du bistouri est facilité par l’accrochage dubord narinaire avec un crochet double aux mors distants d’environ 12 à 15 mm. Après avoir retourné etexposé le bord narinaire, l’incision marginale, définie aussi comme infra-cartilagineuse, doit parcourir untracé correspondant, en projection, au bord caudal, ou inférieur et distal, du cartilage alaire.

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Fig. 4a. Les cartilages alaires sont le support essentielde la pointe.

Fig. 4b. Incision marginale au niveau de l’aire du crusmédian. Les surlignages blancs et noirs individuali-sent la zone des facettes.

Fig. 4c. Incision du bord libre à sa partie latérale.

Fig. 4d. Une incision marginale étendue offre uneapproche plus large pour la libération du cartilage.

Fig. 4e, f. Diagramme montrant les deux temps de libération du cartilage alaire avec son revêtement cutanévestibulaire, réalisant un lambeau alaire chondro-cutané bi-pédiculé.

Le segment médial ou columellaire de la « rim incision » peut intéresser les téguments jusqu’au périchondredu « pied» du crus médian, et en suivant le bord distal pour arriver au crus intermédiaire et au dôme, et conti-nuer avec un trajet qui parcourt le bord distal de la crus latérale (lateral crus alar cartilage, laterale Schenkel).

La manœuvre complète de dissection doit respecter avec précision les « soft triangles » autrement appeléstriangles mous narinaires. Ces triangles ou facettes, (qui ne doivent pas être confondus avec les trianglesfaibles du quadrilatère de Converse situé entre les triangulaires et les alaires), représentent l’unique zonecorporelle où deux plans cutanés s’affrontent avec comme seule interposition, le derme. Ils sont donc prédis-posés aux rétractions cicatricielles, (Fig. 4b). A ce niveau le trajet du bistouri doit être dévié de façon à déli-miter un petit espace triangulaire interne correspondant à celui externe. A la hauteur de la crus latéralel’incision doit se faire de façon oblique pour protéger et respecter le système musculaire de l’aile du nez quisera libéré en monobloc avec le plan cutané et le périchondre externe.

Lors de la « delivery », quand l’arc chondro-cutané sera extrait et luxé vers l’extérieur par un crochet, la super-ficie externe du cartilage alaire, et plus particulièrement le dôme, devra apparaître nue et libre de touteadhérence.

B - VOIE D'ABORD INTER-CARTILAGINEUSE

Une incision inter-cartilagineuse comme celle décrite dans le paragraphe 3 est indispensable quand onsouhaite effectuer une technique rétrograde. Habituellement, cette solution de continuité permet d’aborderl’espace entre squelette et téguments du dorsum sans interagir avec les arches cartilagineuses et leur revête-ment périchondral.

En pratique, dans le cadre de la chirurgie de la pointe, cette incision (inter-cutanéo-muqueuse), le plus souventétendue jusqu’au septum membraneux (incision inter-septo-columellaire) permet deux options principales :la première, la plus usuelle, privilégie la nécessité de libérer le bord postérieur de l’arc cartilagineux alairepouvant faciliter la luxation lors de la « delivery » ; la seconde se réfère à la réalisation de la techniquerétrograde.

Conduite préférentiellement de façon douce par une libération progressive, cette voie d’abord interrompt denécessité une partie de la structure valvaire interne, correspondant aux reliefs recouverts de muqueusedénommés plica ou limen nasi et correspondant à l’éponyme « valvule de Mink » (complexesepto-triangulaire)

Technique rétrograde (Fig. 5a, b)

Puisqu’elle autorise, la quasi-conservation de la continuité de l’arc cartilagineux, la « technique rétrograde »peut trouver son indication dans les cas qui nécessitent un changement limité de volume de la pointe et de saposition spatiale.

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Fig. 5a, b. L’incision inter-cartilagineuse est nécessaire à la réalisation de l’abord rétrograde « eversion » (Schémas d’après LEVIGNAC et AIACH « Larhinoplastie esthétique » MASSON Paris 1986).

Par une incision inter-cartilagineuse, plus ou moins étendue, on doit libérer le plan cartilagineux externe ducrus latéral en disséquant jusqu’au dôme et en décollant jusqu’au bord distal de l’arc cartilagineux alaire.

Cette manœuvre complète permet de retourner le bord proximal de l’arc et de l’externaliser en l’étirantdistalement.

En conséquence, le cartilage alaire se trouve exposé, retourné, avec son revêtement cutané vestibulaire avecson périchondre interne encore intact.

En se référant au parallélisme mis en évidence par Pech et Cannoni, on pourrait comparer la voie rétrograde àun splitting sui generis. Cette méthode, peu différente de celle dite en « éversion », pêche par un contrôlelimité de la région du dôme.

Manœuvre de La Garde - Denecke - Meyers - Rees

Selon la description précise de Rees et Wood-Smith, qui la présentent comme une variante de la méthoderétrograde, la manœuvre comporte seulement le décollement de la face externe des cartilages alaires, plusparticulièrement de la région du dôme, avec le but de réaliser de petites modifications de position spatiale de lapointe, essentiellement dans les cas de «recessed dependent tip » selon la classification de Trent Smith

C - VOIE D'ABORD TRANS-CARTILAGINEUSE ( OU "SPLITTINGTECHNIQUE") (Fig. 6)

Cette technique de section permet de conserver une bande continue de cartilage alaire. La section cartilagi-neuse doit être bilatérale et symétrique (Fig. 6g).

L’abord par voie trans-cartilagineuse est utilisé pour la technique de « splitting ».

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Fig. 6a, b, c, d, e, f, g. La section du cartilage par un abord trans-cartilagineux permet une exérèse de la partie céphalique du cartilage alaire par une voie d’abord directetrans-vestibulaire.

Facilitée par une infiltration abondante préalable, la technique de splitting (ce qui signifie diviser, séparer ousectionner), en laissant intègre la partie externe du crus latéral, permet de sectionner le cartilage alaire enl’atteignant par voie vestibulaire à travers son revêtement cutané et son périchondre.

Des deux portions de cartilage alaire résultant de la section, celle proximale est enlevée alors que celle distalereste en place.

En conséquence, non seulement on élimine le temps de « delivery », mais on garantit le maintien d’une conti-nuité de l’arc alaire en « continue strip » ou bande continue.

Cependant, dans le but d’obtenir la meilleure symétrie, il peut parfois s’avérer difficile de maintenir une direc-tion appropriée d’incision trans-cartilagineuse trans-vestibulaire (cartilage splitting, transcartilaginousapproach) par rapport au dôme et aux zones adjacentes, surtout dans la partie médio-céphalique de l’arc (zonelatérale adjacente au dôme) (Fig. 6g).

La méthode de splitting qui influence peu la projection et la rotation est contre-indiquée dans les pointescarrées marquées par une grande divergence entre les crus intermédiaires.

De plus, la méthode du « splitting » permet de sectionner directement, selon le tracé en crosse de hockey (ou« hockey stick ») (Fig. 6a, 6b, 6c), le cartilage alaire dans le vestibule à travers le revêtement cutané. La chon-drotomie (trans-cartilagineuse ou intra-cartilagineuse) intéressant toute l’épaisseur du cartilage suit une ligne(Fig. 6d, 6e,6 f, 6g) qui doit rester parallèle au bord antérieur ou distal du cartilage alaire (Fig. 6g), en prenanten compte que la crus latérale rejoint la crus mésiale, au niveau du dôme (crus intermédiaire), selon un angleobtus qui oblige à tracer l’incision avec ce même angle (méthode de Joseph, Converse, Kazanjian et Peck).

La méthode rétrograde et celle de « splitting » ont pour avan-tage de ne nécessiter qu’une seule incision d’abord chirurgical.

D - DE LA VOIE D'ABORD "EXTERNE"OU"TRANSCOLUMELLAIRE"

L’incision columellaire de Réthi-Sercer à des indications limi-tées. L’abord de la pointe par une incision columellaire deRéthi-Sercer, avec ses variantes, n’est indiquée que lorsque l'ona la certitude définitive de ne pouvoir procéder autrement.Cependant les temps opératoires sur les cartilages alaires restentceux de base, décrits dans les autres cas. (Fig. 7)

CHAPITRE 3 - LES MÉTHODES DE CORRECTION PAR MODELAGE DUCARTILAGE ALAIRE

1° PARTIE : TECHNIQUES CONSERVATRICES DE LA CONTINUITÉ ALAIRE

Dans le cadre des six méthodes préférentielles, remarquables par les caractéristiques d’interchangeabilité dansla séquence per-opératoire, les méthodes A,B,C,D, effectuées durant le temps de « delivery », comportent desmodalités multiples de sauvegarde de la continuité de l’arc cartilagineux alaire.

A - Modelage du dôme et des régions adjacentes

La manœuvre simple proposée par Aufricht, optimisée par la procédure de Converse, peut être considéréecomme une « continue strip » atypique qui sera réalisée pour obtenir une modification limitée du volume de lapointe sans aucun effet sur sa projection (Fig. 8a).

Dans ce cas, les manœuvres de chondrotomie qui ne requièrent aucune suture de contention sont typiquementinterchangeables et peuvent s’enrichir d’une réduction classique de la largeur du crus latéral (le terme de"hockey-stick" ou crosse de hockey en français, a été proposé par Brown et Mc Dowell en 1951), inventée parJoseph, avec pour effet une discrète rotation.

Les chondrotomies réalisées au bistouri, parallèles ou non, complètes ou incomplètes, pour le modelage dupérimètre du dôme peuvent être efficacement substituées par des chondro-punctures à l’aiguille selon

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Fig. 7. L’abord columellaire de Rethi-Sercer ne doit être utilisé quequand les autres voies d’abord de sont pas possibles.

Micheli-Pellegrini (Fig. 8f) ou bien par des morsures avec l’instrument de Robin (méthode de Tardy)(Fig. 8d).

B - Technique de Becker

Cette technique vise à réduire la taille de l’arc cartilagineux avec typiquement, l’ablation d’une partie plus oumoins étendue de sa portion proximale, associée ou non à un remodelage du dôme. (Fig. 8a, 8b, 8c)

Excluant l’obsolète variante technique décrite par Converse, puis rappelée par Pech et Cannoni en 1974, avecinsertion de l’angle septal entre les deux crus médianes, la technique la plus utilisée actuellement semble êtrecelle décrite par O. Becker.

L’arc cartilagineux, doit être plus ou moins réduit en largeur, avec ablation de fragments proximaux de taillevariable des crus latérales le long des lignes indiquées plus haut au paragraphe A.

En outre, dans la région adjacente dôme, on résèque un triangle cartilagineux à base proximale, qui, à la diffé-rence du triangle de Joseph, n’intéresse pas toute la largeur de l’arc. Ce triangle, calibré avec soin, a pour butd’affiner la pointe avec un faible effet de rotation.

Comme on peut le déduire du texte de Converse de 1964, et des schémas de Rees et Wood-Smith en 1973 àpropos de l’« eversion technique », ou même de la technique de Diamond, la technique de Becker doit êtreclassifiée comme une procédure en « bande complète » ("complete strip") qui ne produit pas d’effet considé-rable sur la projection.

C - Suture des dômes

Associée ou non à la manoeuvre décrite aux paragraphes A et B pour obtenir l’affinement de la pointe sansinterrompre la continuité de l’arc cartilagineux. (Fig. 8b, 8c)

Les sutures des dômes, avec ou sans les manœuvres décrites dans le paragraphe A, peuvent être réaliséesselon une orientation variable aussi bien par une action séparée sur chacun des dômes qu’en réunissant les

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Fig. 8a. La technique du « continue strip » (techniqued’Aufricht avec multiples incisions verticales d’interrup-tion) est particulièrement intéressante pour les carti-lages alaires carrés et volumineux.

Fig. 8d. De façon alternative, des incisions incom-plètes, comme préconisé par Tardy, peuvent aussiêtre utiles.

Fig. 8e. Le dôme et les régions adjacentes peuventêtre rapprochées par suture pour maintenir la projec-tion et améliorer le support de la pointe.

Fig. 8f. Un morcellement doux ou des ponctions répé-tées à l’aiguille décrites par Micheli-Pellegrini en 1994permettent un modelage précis.

Fig. 8b, c. La technique de "continue strip" est pratiquée après réduction de la portion céphalique du crus latéral,(une suture de rapprochement des dômes est utilisée fréquemment).

dômes ainsi préparés en une entité dénommée « double dome unit » (méthode de Berson, MacCollough-English, Rohrish) (Fig. 8d, 8e).

La réalisation de cette manœuvre a pour but d’obtenir une légère accentuation de la projection mais aussi unerotation au niveau du « supra tip break point » ou « tip defining point of alar cartilage » selon la nomenclaturede Tardy.

D - La technique dite en « oreille de Doberman » (Micheli-Pellegrini)

Elle permet une procédure en « continue strip » avec l’avantage de permettre une suture des crus médians. Laprojection et la rotation peuvent être modifiées (Photos Cas A).

En conservant la portion distale de l’arc cartilagineux, cette technique « méthode de Micheli-Pellegrini »autorise la suture de contention des deux fragments de cartilage alaire, voisins du dôme, de forme triangulaire.

Sans léser le revêtement cutané vestibulaire, les triangles (Fig. 9g) sont délimités, dans la zone adjacente audôme, c’est-à-dire sur son versant latéral (à la face externe du dôme, sur la portion de la crus latérale voisinedu trajet de l’incision décrite par Daley et Ponti) en sectionnant à toute épaisseur l’arc cartilagineux sur unelongueur limitée à environ deux à quatre millimètres à partir du bord proximal céphalique, de façon àpréserver l’intégrité de l’arc sur au moins deux millimètres.

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Fig. 9e. Fig. 9f.

Fig. 9g. Fig. 9h.

Fig. 9a. Fig. 9b. Fig. 9c.

Fig. 9d.

Fig. 9. Cette technique, non interruptrice, permet d'optimiser la projection de la pointe

Ces « oreilles cartilagineuses » (Doberman ear) libérées de leur périchondre interne doivent être réunies parun ou plusieurs points de suture (Fig. 9a, 9b, 9c, 9d, 9e, 9f, 9g, 9h) pour aboutir à une structure résistante assezsemblable à celle obtenue avec la méthode C.

Améliorant la procédure en « continue strip », la technique « doberman » permet de maintenir la projection(ou de l’augmenter modérément), d’éviter l’excès de rotation vers l’arrière (défaut parfois inhérent à la tech-nique de Goldman), de prévenir la rétraction alaire (notching), d’offrir une bonne appréciation préalable de lasymétrie finalement obtenue et d’exclure le risque de déplacement réciproque des crus médianes.

Cette technique peut-être considérée comme interchangeable et idoine à assurer une phase de transition entre« interrupted » et « complete strip ».

Dans cette optique, le tracé « Doberman » pourra être considéré comme un prémice au choix entre les diffé-rentes manières d’aborder l’arc en «delivery », d’autant plus que les périmètres de résection des crus latéralesne sont pas différents de ceux décrits classiquement par Joseph et bien illustrés par Rees et Woodsmith en1973.

2° PARTIE :TECHNIQUES INTERRUPTRICES DE LA CONTINUITÉ ALAIRE

Comparaison des techniques de GOLDMAN, PONTI, et MICHELI-PELLEGRINI (vue panoramiqueFig. 10f).

A - Le « butterfly » de Ponti

Technique interruptrice( Fig. 10 a, 10b, 10c, 10d, 10e), elle a l’avantage de maintenir un plan de soutiencutanéo-vestibulaire. Ce principe fondamental contribue à une meilleure solidité du pilier columellaire etréduit l’instabilité relative à la technique de Goldman.

Il s’agit de la technique la plus communément utilisable dans laquelle l’arc cartilagineux est interrompu auniveau des dômes, ou dans une zone adjacente, alors que le revêtement cutanéo-vestibulaire est laissé intact(technique du « papillon » ou « butterfly » ou de Ponti). Même si chacune des techniques que nous décrivonsest, en quelque sorte, reliée à toutes les autres du fait des nombreuses procédures communes obligatoires(Fig. 10), cette méthode en « interrupted strip » se distingue de celle de Goldman par une meilleure stabilité dusystème cartilagineux, renforcé grâce au maintien du revêtement vestibulaire de l’arc alaire et surtout grâce aumeilleur contrôle des rapports, résultant de la suture « épaule contre épaule » des crus médians, à la jonction

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Fig. 10d. Fig. 10e. Fig. 10f.


Fig. 10a, b, c, d, e. Technique de PONTI - Interruption des arches alaires respectant le revêtement vertibulaire cutané.

entre crus latérale et partie terminale du pilier columellaire proche du dôme. Les effets de rotation et de projec-tion sont très semblables à ceux obtenus avec la technique de Goldman (Photos Cas B).

B - L’intervention classique de Goldman

L’arc cartilagineux et son revêtement vestibulaire sont interrompus au niveau des dômes.

Les crus latérales, libres, doivent être correctement modelées, pour pouvoir s’appuyer sur le pilier résultant dela suture des crus médianes. La solution de Goldman, comporte une «delivery », suivie d’une sectioncomplète de l’arc chondro-cutané bipédiculé.

Comme dans le « papillon de Ponti » et, en partie, dans la technique Micheli-Pellegrini, les deux crusmédianes doivent être réunies pour former un pilier robuste, qui peut être modelé ou bien renforcé avec unimplant intra-crural selon la technique de Baum.

La structure obtenue est très résistante mais peut pêcher par une certaine mobilité des composants alairesmédians, qui peuvent glisser l’un sur l’autre, avec un risque d’asymétrie secondaire du relief visible de lapointe.

La « Goldman tip », comme intervention universelle, permet de trouver les meilleures solutions pour corrigerrotation et projection.

C - Technique de Safian

Avec cette méthode, peut-être antérieure à celle de Goldman, on réalise sans « delivery » une interruptiondirecte transcutanée au niveau du dôme.

À cette chondrotomie du dôme fait suite la confection d’un lambeau chondro-cutané aux dépens de la cruslatérale.

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Fig. 11a, b, c, d, e. La pointe classique de Goldman correspond à une technique « interrupted strip » ne laissant pas le revêtement vestibulaire cutané intact.

CHAPITRE 4 - LES GREFFONS DE POINTE EN RHINOPLASTIE

En se référant à nos conclusions (2001), le problème essentiel des reprises chirurgicales de rhinoplastie, ounez secondaires, est en relation directe avec celui des techniques de greffon autologue.

En dehors des indications limitées des techniques reconstructrices utilisant l’os iliaque, le matériel préféren-tiel, même pour les défects associés du dorsum (Fig. 12a, 12b), reste le cartilage hyalin du septum et des carti-lages alaires ou bien le squelette cartilagineux élastique du pavillon auriculaire, d’utilisation maintenantcommune, bien plus fréquente que celle du cartilage costal.

A - Greffons de la pointe (Fig. 12c, d) (Photos Cas C)

Les greffons columellaires « collumellar grafts », sont fréquemment employés sous forme d’une volige(batten) conformée de façon variable et mise en place de façon distale par rapport aux crus médianes.

Les dimensions sont variables selon les différents cas, la forme est plus ou moins celle d’un « boucliermédiéval » ou « sculptured shield shaped tip graft » selon Sheen, utilisant une ou plusieurs épaisseurs de carti-lage, correctement modelées et préparées de façon à ce que, du fait de leur rigidité, ne se produise ni effet de« tente », ni débords disgracieux.

Nous préférons parler de « greffon flottant » parce qu’il est maintenu en position par les forces élastiques exer-cées par les téguments columellaires, avec l’avantage de pouvoir vérifier immédiatement l’amélioration sur levolume de la pointe et sur la projection. (Fig. 12c, 12d)

Outre son intérêt dans les interventions primaires, ce type de procédure avec greffe, éventuellement associée àdes modifications complémentaires, trouve ses indications en chirurgie réparatrice secondaire des déforma-tions columellaires et du dôme. Normalement, on vise à obtenir un effet de « double break », à la jonction de lapointe et de la columelle, au niveau des lignes qui dessinent l’artistique double courbe à la « Botticelli ».

Une technique de grand intérêt consiste à insérer une baguette cartilagineuse entre les deux crus médianes,pour les renforcer et offrir un soutien aux autres éléments cartilagineux. Cette combinaison est très efficacepour remettre en état la structure du dôme comme support du lobule.

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Fig. 12a, b. Greffon multiples en « onlay » du dorsum selon Micheli-Pellegrini (les indications schématiques marquées ennoir et blanc correspondent à la méthode de Malignac avec mécanisme de soutien des cartilages latéraux supérieurs).

Fig. 12c, d. Greffons de cartilage collumelaires retailllés de forme et de taille différentes. Fig. e. Greffon collumellaire de Sheen.

Les « onlay grafts » de Peck agissent essentiellement sur l’augmentation de la projection, alors que ceux, « enforme d’ancre » de Juri complètent cet effet par ajustage des contours narinaires (Fig. 12f, 12g).

Dans les déficiences des crus latérales, le plus souvent dans le cadre des « collapsus alaires », on doit égale-ment avoir recours à des greffons cartilagineux, de diverses épaisseurs et longueurs, que l’on doit suturer auxreliquats présents selon des modalités qui visent à restaurer la résistance de la valve. Ce choix technique doitavoir la préférence quand se surajoutent des déficiences des cartilages triangulaires, pour lesquels le greffon àprivilégier est celui composite prélevé sur le pavillon auriculaire (Fig. 12h, 12i, 12j)

B - Greffons du dorsum

Les défects du dorsum (Fig. 12a, 12b), souvent compliqués par un déficit des triangulaires dont on a déjàparlé, ont une répercussion quasi systématique sur la statique de la portion distale du tiers inférieur de la pyra-mide nasale.

En tenant compte des méthodes de reconstruction du dorsum par mobilisation et rapprochement symétrique,sur la ligne médiane, des parois latérales ostéo-cartilagineuses, le projet de reconstitution de l’alignement dudorsum concomitamment à la restauration de la pointe, peut être indispensable.

Le greffon unique ou à plusieurs épaisseurs, de cartilage du septum ou de conque du pavillon, peut fournir unesolidité suffisamment importante au dorsum, permettant de créer un appui utile à l’axe columellaire et à latotalité de la pointe reconstruite avec ses changements complexes que nous avons déjà décrits.

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Fig. 12j. Greffon columellaire

Fig. 12f. Greffon cartilagineux du dôme selon Peck. Fig. 12g. Greffon cartilagineux columellaire et du dôme,affiné et morcelé.

Fig. 12h, i, j. Greffons columellaires alaires de Juri.

Cas A :

Patiente opérée d'un nez dévié - Technique d'« oreille de Doberman » utilisée pour la plastie depointe.

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Cas B :

Résultats à long terme d'un nez "en tension" - Technique de pointe de " papillon" de PONTI.

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Opéraion de WEIR utilisée pourréduction narinaire.

Cas C :

Résultat d'un rhinoplastie secondaire de révision. Avant intervention, importante perte de soutiende la pointe. Technique utilisée : plastie de la pointe avec technique d'« oreille de Doberman » etgreffons de cartilage autologue conchal et septal.

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PROJECTION CHIRURGICALEDE LA POINTE DU NEZ

M.E. TARDY, J. KIM, S. DAYAN

A - INTRODUCTION

Durant les 20 dernières années, on a beaucoup insisté sur la nécessité de créerune projection correcte de la pointe lors d’une rhinoplastie (Fig. 1). Toutmanquement à la préservation ou à l’établissement d’une projection correctede la pointe, entraîne inévitablement un résultat insuffisant, voire un nez« chirurgical ».

Dans toute rhinoplastie sans exception, la projection de la pointe est soitaugmentée, soit conservée ou diminuée.

� La préservation de la projection existante est le but chirurgical souhai-table, si, comme c’est le cas dans la majorité des rhinoplasties, laprojection pré-opératoire est satisfaisante.

� Dans un groupe de patients plus restreint, il va falloir procéder à uneaugmentation de la projection de la pointe par rapport au nouveauprofil recherché.

Il existe de nombreuses méthodes chirurgicales fiables pour créer ouaugmenter une projection de la pointe; ce sont ces méthodes qui vont êtrepassées en revue dans cet article.

� Enfin, chez un petit nombre depatients, la projection de la pointedevra être diminuée, soit intentionnel-lement afin de réduire une pointe tropproéminente, soit comme consé-quence d’une ptose de la pointesecondaire au sacrifice non inten-tionnel des mécanismes de support dela pointe, mésaventure chirurgicaleévitable.

La pathogenèse des altérations de la projec-tion de pointe devient évidente lorsque lesdifférents mécanismes de support de lapointe majeurs ou mineurs sont identifiés,parfaitement compris et respectés pendantl’intervention chirurgicale.

La portée universelle de ces concepts doit êtreappréhendée par tous les plasticiens du nez dans la mesure où les modificationsdu support ostéo-cartilagineux peuvent être calculées et réalisées avec une plus grande précision quand on aréalisé un modelage, un alignement, une projection de la pointe stable et durable.

La projection relative (ou son insuffisance) de la pointe nasale est la conséquence de plusieurs facteurs anato-miques habituellement intriqués et qui varient en importance d’un patient à l’autre.

Ces facteurs incluent :

� l’épaisseur et l’aspect de la peau de la pointe,� la forme, la résistance et la position des cartilages alaires,� la longueur du lobule de la sous pointe y compris la longueur de la crus mésiale,

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Fig. 1a . Méthode de Goode pour évaluerla projection de la pointe du nez.

Fig. 1b. Aspect pré-opératoire d’unepatiente nécessitant une projection de lapointe.

Fig. 1c. Amélioration de l’aspect esthétiquedu nez après projection de la pointe pargreffon cartilagineux septal.

� la hauteur de la columelle,� l’anatomie du cartilage quadrangulaire (en particulier l’angle septal antérieur),� la taille de l’épine nasale,� la taille et la position du prémaxillaire.

B - LES PRINCIPES DE LA PROJECTION DE LA POINTE NASALE

Pendant une rhinoplastie, la nécessité d’augmenter la projection de la pointe est de survenue fréquente. Undiagnostic correct et précis est fondamental pour planifier et exécuter des temps opératoires corrects pouraboutir à une projection stable de la pointe. Les asymétries de pointe, les déficits de projection, les irrégula-rités de contour ainsi que les demandes fréquentes de retouches de rhinoplastie, peuvent nécessiter desimplants cartilagineux de taille et de formes variées. Il peut s’agir d’implants de rigidification et de support dela columelle ou des ailes du nez, d’implants de la pointe pour affiner la forme et la projection, et occasionnel-lement une augmentation concomitante du pré-maxillaire.

Il n’y a que deux tissus utilisables pour être implantés dans la pointe mobile fréquemment sujette au trau-matisme à savoir le cartilage et le fascia autologues. Les allogreffes doivent être évitées à tout prix et consi-dérées comme contre indiquées dans la chirurgie du nez.

Dans la mesure où les greffons sont habituellement placés de façon tout à fait superficielle sous la peau du nez,il est impératif qu’ils soient légèrement raides mais pas franchement rigides, qu’ils soient bien tolérés, qu’ilssoient facilement prélevables et modelables.

On va prélever le cartilage au niveau du septum nasal ou du pavillon de l’oreille qui représentent un généreuxentrepôt régional de pièces détachées pour la reconstruction nasale, et perdure longtemps après une greffecorrecte.

Le fascia est pris au niveau du fascia temporal sus auriculaire (et occasionnellement au niveau du SMAS lorsd’un lifting concomitant); sa mise en couches et en lamelles peut augmenter son épaisseur pour améliorer uncontour, supprimer ou atténuer des irrégularités. Rarement, une cicatrice évoluée, dérivée d’un excès de tissuailleurs qu'au niveau du nez ou de la face, peut être utilisée comme tissu mou pour le modelage de la pointelors d’une retouche de rhinoplastie.

La projection de la pointe est souvent obtenue par une réorientation, grâce à la suture, de la forme et de laposition des cartilages alaires, empruntant à la crus latérale pour augmenter la projection de la crus mésiale.

La rotation céphalique des cartilages alaires chez les patients qui présentent une pointe tombante, augmente laprojection de la pointe.

Les techniques suivantes sont fiables et utiles pour réaliser, durant une rhinoplastie, une projection perma-nente de la pointe nasale.

C - TECHNIQUES DE PROJECTION DE LA POINTE NASALE

1 - Préservation d’une projection existante et des supports majeurs de la pointe

Chez la majorité des patients caucasiens, le principeessentiel est la réduction prudente du volume ducartilage alaire avec préservation des repèrescaractéristiques de la pointe, en évitant un affaiblis-sement inutile du support structurel majeur de lapointe nasale (Fig. 2, 3). Si le support de la pointeconstitué par le rapport de la crus mésiale au septumcaudal a été détruit par une incision transfixiantecomplète, sa suture permanente avec la mise en placeconcomitante d’un étais columellaire est vitale dansle rétablissement de cet important support afind’éviter une chute de la pointe en post-opératoire. Unpansement, avec attelle, correct de la pointe visant àfermer l’espace créé entre les cartilages alaires et

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PROJECTION CHIRURGICALE DE LA POINTE DU NEZ

Fig. 2. Maintien d’une projection satisfaisante de la pointe 6 ans après rhinoplastieprimaire. Un implant concomitant de menton équilibre les proportions de la face.

triangulaires, va aider à la reconstitution de ce support majeur de la pointe avec développement favorable detissu cicatriciel.

L’inobservance de ces principes génère des risques d’affaissement et de ptose ; c’est une complicationévitable.

Il est préférable d’éviter les incisions totale-ment transfixiantes dans les procédures typi-ques de rhinoplasties, sauf si on souhaite unerétroprojection d’une pointe proéminente.(Fig. 4).

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Fig. 3. Excellente projection pré-opératoire de la pointe persistant 15 ans après une rhinoplastieprimaire.

Fig. 4a. Une incision transfixiante complète est pratiquée uniquement dans les cas où unehyper projection de la pointe nécessite un recul de la pointe. Chez cette patiente, l’excès deprojection de la pointe a été corrigé par une incision transfixiante complète libérant les piedsdes crus mésiales de leurs attaches au septum caudal, permettant ainsi le recul de la pointe.

Fig. 4b. Une incision transfixiante limitée protège la projectionde la pointe en préservant les attaches des pieds des crusmésiales au septum caudal.

2 - Création d’une amélioration du support columellaire et projection vers le haut

Une projection de la pointe, stable à long terme, peut êtreaméliorée par confection d’une plate forme cartilagineuse ayantpour conséquence une remontée de la columelle. Des étais decartilage autologue positionnés sous et/ou entre les crusmésiales sont efficaces dans la réalisation d’une projectionpermanente (Fig. 5).

« Un greffon de bourrage » constitué de morceaux de cartilageintroduits dans la partie basse de la columelle au travers d’uneincision columellaire latérale basse, est très utile comme supportcolumellaire en conjonction avec l’effacement et le comblementd’un angle labio columellaire aigu (Fig. 6). Les patients avec unsupport osseux insuffisant (Syndrome de Binder, rhinoplastiechez un non caucasien, etc.), peuvent exiger l’augmentation dupré-maxillaire. On peut utiliser, pour augmenter le pré-maxil-laire et soutenir la columelle, du cartilage septal ou auriculaire encouches ou du cartilage costal sculpté (Fig. 7).

Les étais de cartilage columellaire doivent être modelés avec une légère courbure qui s’accorde avec la cour-bure columellaire aidant parfois à la création d’une « double cassure » souhaitable mais sans jamais atteindrela peau de l’apex de la pointe, sous peine de voir se développer un aspect visible « en piquet de tente ».

Quand ils sont utilisés via la voie d’une rhinoplastie externe, les étais collumelaires peuvent être suturés dansun espace bien précis entre les crus mésiales.

Il est rare que les étais soient utilisés seuls dans la réalisation d’une augmentation de la projection, ils sont plusutiles comme éléments d’une combinaison de techniques de projection de la pointe.

Si les pieds des crus mésiales divergent dans un large étalement, on peut encore gagner du support de pointeen réséquant le tissu inter crural et en suturant les parties basses des crus mésiales ensemble, transformant unelargeur horizontale en hauteur verticale.

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Fig. 5. Etai incurvé de soutien columellaire qui sera placé puissuturé entre les crus mésiales par voie latéro-columellaire.

Fig. 6. Greffon de “ bourrage ” de cartilage auto-logue prélevé sur le septum nasal ou la conque del’oreille ; amélioration du soutien de la pointe et del’esthétique de l’angle labio-columellaire.

Fig. 7a. Patient présentant un anglenaso-labial fermé ;

Fig. 7b. Onze ans après une rhinoplastie associantgreffon cartilagineux de “ bourrage ” à la jonctionlabio-columellaire et suture transdomale des carti-lages alaires.

3 - Techniques de sutures transdomales

Chez les patients présentant des cartilages alaires forts et bien développés, avec une peau et des tissussous-cutanés très fins, une bifidité et des ailes narinaires délicates, la conversion de la largeur horizontalede la pointe en une meilleure hauteur verticale réalisée au mieux en faisant un ou plusieurs points trans-domaux au travers des cartilages résiduels après réduction bilatérale, non interruptive du volume du carti-lage alaire (Fig. 8).

On utilise du fil de nylon transparent 4-0ou du PDS pour modifier de façonpermamente la forme, la position, laprojection relative du dôme (et donc despoints de définitions de la pointe) ens’assurant que les nœuds se trouvent entreles dômes enfouis aussi profondémentque possible par rapport à l’épithélium desurface de la pointe.

Les stricts critères anatomiques énumérésprécédemment, doivent être respectéspour obtenir un résultat esthétique satis-faisant à partir de cette technique desuture transdômale (Fig. 9, 10). Il estpossible d’obtenir une augmentation de 2à 4 mm de projection nasale en utilisant des méthodes de sutures transdômales, où une partie de la largeurhorizontale d’un angle domal très ouvert, est transformée pour augmenter la hauteur, augmentant ainsi laprojection de la pointe. Les angles de dôme sont refermés et la bifidité de la pointe corrigée. Le support de lapointe est également amélioré. L’intégrité dômale reste intacte, assurant au mieux un résultat à long termesymétrique et une amélioration de la triangularité de la pointe.

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Fig. 9. Résultat favorable d’une triangularisation avec projection de la pointe 3 ans après une chirurgiede raffinement de la pointe : suture transdomale réduisant l’angle domal et la distance interdomale avecdu PDS 4-0 placé après extériorisation des cartilages alaires.

Fig. 10. Raffinement de la pointe : triangularisation etprojection de la pointe après technique de suture transdo-male.

Fig. 8. Pointe large : un effet de rétrécissement produit par une suture transdomale de raffinementde la pointe. Une amélioration de l’aspect triangulaire de la pointe est obtenu à l’aide d’une ouplusieurs sutures transdomales ; l’effet de raffinement de la pointe résulte à la fois d’une fermeture del’angle domal et d’un rétrécissement de la distance interdomale.

4 - Interruption verticale du dôme avec « vol » de crus latérale

Chez certains patients avec des pointes très larges, une augmentation de la hauteur de la projection de la pointepeut être obtenue aux dépens de la dimension horizontale de la crus latérale du cartilage alaire. La classiquetechnique de pointe de Goldman obtient une augmentation de la projection par élongation de la crus mésialeau moyen d’une section d’une bande cartilagineuse prise aux dépends de la crus latérale et apportée au niveaude la crus mésiale et en maintenant le montage par suture. (Fig. 11).

Cette technique de section de bande cartilagineuse peut générer un collapsus de l’aile narinaire chez despatients mal sélectionnés sauf si les mécanismes de support mineurs (à savoir la consistance de la peau de lapointe, du tissu mou et des ailes narinaires) sont suffisamment résistants et épais pour compenser le supportperdu par la section verticale des régions du dôme.

De plus cette approche peut entraîner un « aspect chirurgical » patent chez des patients mal sélectionnés, prixtrop élevé à payer pour une amélioration de la projection de la pointe.

En conséquence, cette technique est réservée aux quelques patients qui se présentent avec une nette insuf-fisance de longueur lobulaire, une projection inadéquate de la pointe, une peau épaisse et des tissusconsistants (Fig. 12). Et chez qui, des techniques de projection de la pointe plus limitées sont estiméesinadéquates.

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Fig. 11. Projection de la pointe par technique de Goldman.

Fig. 12. Résultat à deux ans d’une technique de Goldman choisie pour une patiente présentantune pointe bulbeuse et mal projetée, une sous-pointe courte et une peau épaisse et séborr-héique.

Devant les résultats favorables obtenus par greffons cartilagineux de la pointe, combinés aux techniques debandes cartilagineuses totales, il est peu fréquent dans notre expérience, d’avoir recours à cette technique plusradicale qui consiste à sectionner de façon permanente la partie résiduelle du cartilage alaire.

5 - Projection par greffons cartilagineux

Ces 20 dernières années, on a beaucoup insisté sur l’intérêt d’augmenter la hauteur « et par voie de consé-quence, la projection » de la pointe nasale; un aspect harmonieux de l’anatomie de la pointe peut être obtenupar des greffons cartilagineux autologues pris sur le septum nasal (Fig. 13), ou sur le pavillon de l’oreille(Fig. 14), soigneusement sculptés et judicieusement positionnés. Notre préférence va au cartilage septal plusépais.

Dans la mesure où ces greffons se trouvent superfi-ciels, directement sous la peau, on doit prendre leplus grand soin dans leur positionnement et leurstabilisation. Si on les insère par voie endonasale, lapréparation d’une poche de réception devient unpréambule fondamental à leur usage, en créant unepoche dans laquelle le greffon va s’appliquer aussiprécisément qu’une main dans un gant. Des incisionsmarginales domales bilatérales, limitées à la régiondes dômes permettent une excellente approche pour lapréparation des poches au niveau du lobule de pointe.Si nécessaire, le greffon peut être temporairementmaintenu en place dans la poche prévue à cet effet pardeux aiguilles de 30 transcutanées pendant que lastabilisation par sutures est exécutée (Fig. 15). Si lavoie d’abord choisie est une rhinoplastie ouverte, lesgreffons de pointe sont systématiquement suturés auxcrus intermédiaires (Fig. 16).

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Fig. 13. Les greffons de pointe positionnés dans l’infra pointe sont prélevés de préférence sur le septumnasal près du pied septal.

Fig. 14. Greffon de pointe provenant du cartilageauriculaire épais situé juste en arrière du conduitauditif externe.

Fig. 15. Après préparation d’unepoche de réception dans la souspointe, le greffon lobulaire de lasous pointe est inséré par de miniincisions marginales bilatérales ; legreffon peut-être temporairementmaintenu en bonne position par2 aiguilles de 3-D gauges pendantque sa fixation est réalisée ( pour ladémonstration, le greffon estmontré ici avant son insertion).

Fig. 16. Le positionnement du greffon depointe doit être sécurisé sur les cartilagesalaires par des sutures au mono filament6-0 incolore ; la poche dans la sous pointeest réalisée à l’aide de 2 mini incisionsmarginales.

Sculptés de façon triangulaire, trapézoïdale ou en forme de bouclier, les greffons de pointe peuvent améliorerles repères et singularités de la pointe et réussir à créer une apparence plus normale à des pointes présentantdes anomalies congénitales ou post-chirurgicales (Fig. 17, 18).

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Fig. 18. Amélioration de l’harmonie et de l’équilibre du nez après greffon cartilagineux de pointeinséré sans suture dans une poche précise de la sous pointe.

Fig. 17. Amélioration de la projection de la pointe du nez et de l’harmonie nasale après greffon cartila-gineux de pointe suturé en place.

Notre expérience de 25 ans avec la stabilité et le devenir des greffons cartilagineux de la sous pointe, est trèssatisfaisante. Les greffons de cartilage « en chapeau » modelés comme un saucier à l’envers peuvent êtreutiles pour augmenter la projection de la pointe et reformater l’apex de la pointe nasale dans des rhinoplastiesd’Asiatiques, d’Africains ainsi que dans certaines retouches de rhinoplasties (Fig. 19, 20). Chez les patientsqui se présentent avec une peau très fine, il vaut mieux éviter les greffons cartilagineux de pointe.

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Fig. 20. Amélioration de la projection et du modelé de la pointe avec un greffon modelant “ CAP ”.

Fig. 19. Chez certains patients sélectionnés qui requièrent une projection de la pointe, un greffon modelantde pointe “ CAP ” représente une bonne alternative.a) Positionnement de la “ CAP ” pour améliorer projection et modelé.b) Des “ CAP ” peuvent être positionnées par couches par dessus les dômes pour augmenter encore laprojection de la pointe

6 - Rotation céphalique de la pointe

Une véritable augmentation de la projection ou une illusion significative d’augmentation de projection peutêtre obtenue par des techniques qui ont pour effet d’entraîner une rotation céphalique des structures de lapointe nasale. En réorientant la position des structures de pointe dans une direction plus céphalique et en fixantcette réorientation, la projection est augmentée. (Fig. 21, 22). Néanmoins toutes les techniques qui entraînentune rotation de la pointe ne produisent pas automatiquement une augmentation de projection. De fait lasection d’une bande complète de cartilage alaire produit assez souvent une véritable perte de la projection dela pointe, à la fois initialement et lors du processus cicatriciel.

On doit bien différencier la rotation de la pointe et la projection de la pointe. Alors que certaines techniquesde rotation de la pointe peuvent entraîner une souhaitable projection de la pointe, la réciproque n’est pas vraie.

La projection et la rotation de la pointe sont en fait complémentaires et leur résultat respectif pour un patientdonné sont toujours intriqués. Un exemple classique de cette relation d’interdépendance est illustré par laperte quasi inévitable de la projection de la pointe lorsque les techniques de bandes interrompues sont choisiespour améliorer la rotation céphalique. Il faut prévoir des temps opératoires pour restaurer à long terme uneprojection de pointe correcte au moyen de l’une parmi les méthodes recommandées.

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Fig. 22. Amélioration de la projection de la pointe après rotation céphalique.

Fig. 21. Amélioration stable de la projection de la pointe après rotation céphalique isolée de la pointe (nigreffon, ni étai n’ont été utilisés chez cette patiente).

7 - Augmentation virtuelle de la projection de pointe

L’illusion d’une augmentation de la projection de pointe peut être créée sur un nez présentant une bosse, toutsimplement en inversant le rapport habituel qui existe entre la pointe et la région adjacente immédiatementsupérieure. La réduction progressive du dorsum cartilagineux entraîne une redéfinition du rapport de la pointeavec la zone adjacente immédiate supérieure, permettant ainsi à la pointe de se projeter 2-3 mm en avant dudorsum adjacent et idéalement se trouver en avant du profil ostéocartilagineux résiduel lorsque le réaligne-ment de la bosse osseuse est effectué (Fig. 23). Une projection de la pointe anatomiquement satisfaisante doitpréexister avant de réaligner le profil pour se servir de ce principe d’illusion optique ; de la même façon, tousles mécanismes de support de la pointe doivent être préservés sans faute, dans la mesure où même une minus-cule « chute » de la pointe peut lui confisquer une projection et un aspect plaisants.

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Fig. 23b. Une illusion de projection de la pointe est créée par un abaissement adapté de la ligne de profil du dorsum.

Fig. 23a. Le fait d’aligner le dorsum adjacent à la supra-tip 2 – 3 mm au-dessous des points dômauxproduit l’illusion d’une projection favorable de la pointe. Pour cela, une projection stable et adéquate de lapointe doit exister en pré-opératoire et persister en post-opératoire pour valider cet effet d’optique. Deplus, tous les supports fondamentaux de la pointe doivent être préservés ou reconstruits pour garantir àlong terme un support et une projection adéquate de la pointe.

D - RÉSUMÉ

Dans la très grande majorité des patients de type caucasien demandeurs de rhinoplastie, la projection de lapointe est satisfaisante. Pendant la rhinoplastie, le chirurgien doit s’assurer que tous les supports majeurs de lapointe sont respectés ou reconstitués pour prévenir la rétro-projection de la pointe pendant la cicatrisation.

Pour les patients présentant une projection de la pointe inadéquate, une amélioration de poussée vers l’avantde la pointe doit être acquise par réorientation des cartilages alaires par suture, par greffon de cartilaged’augmentation de la pointe et/ou de la columelle, ou par des manœuvres de rotation céphalique de la pointepour transformer la chute en une projection satisfaisante.

Utilisées seules ou en association, (Fig. 24) les techniques qui viennent d’être décrites produisent une véri-table, fiable et pérenne projection de la pointe.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - TARDY M.E. : Rhinoplasty : The Art and the Science. W.B. Saunders, Philadelphia, 1996.

2 - TARDY M.E. : Surgical Anatomy of the Nose. Raven Press, New York, 1995.

3 - JOHNSON C.E. and TORIUMI, D.M. : Open Structure Rhinoplasty. W.B. Saunders, Philadelphia, 1988.

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Rotation de la pointe

Illusion d’optique Suture transdomale

Projection de la pointe

Vol de crus latérale Etai columellaire intercrural ;

après interruption des dômes Greffons pré-maxillaires

Greffons cartilagineux de pointe

Poche de réception (voie endonasale) Suturés en place (voie externe)

Greffon modelant Greffon d'infra pointe

Fig. 24. Options chirurgicales pour projection de la pointe du nez, employées isolément ou en association selon l’effet souhaité.

CHIRURGIE DES CARTILAGES ALAIRESDANS LA RHINOPLASTIE

E. HADJEAN, E. RACY, B. PÉTELLE

A - INTRODUCTION :

La chirurgie correctrice de la pointe du nez est un des gestes les plus délicats de la rhinoplastie.

Nous proposons d’illustrer à l’aide de cas cliniques un certain nombre de points pouvant aider le praticien. Lachirurgie de la pointe vient compléter les autres gestes qu’il pourra réaliser sur le dorsum nasal.

Nous excluons volontairement de ces principes, les pointes asymétriques et les séquelles de rhinoplasties quiréclament des gestes supplémentaires, voire des voies d’abord externes.

B - ANATOMIE :

La chirurgie de la pointe concerne essentiellement les gestes sur l’armature cartilagineuse.

La chirurgie de la pointe peut concerner le septum et une ou plusieurs zones des cartilages alaires.

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Armature cartilagineuse :

1 - Cloison nasale

2 - Cartilages alaires :

a - Dômeb - Crus latéralec - Crus mésialed - Cauda

4 zones de sections ou résections :

1 - Cloison nasale2 - Partie haute des crus mésiales3 - Cauda4 - Partie basse des crus mésiales

Cas clinique n°1 : Nez normal

Harmonisation des crus latérales sans geste sur les crus mésiales et les caudas

Commentaires du cas clinique n°1 :

Dans ce cas, aucune chirurgie interruptrice des mésiales et des caudas n’est effectuée.

Gestes associés :

� Harmonisation des crus latérales avec résection entraînant :� une ouverture de l’angle naso-labial,� une élévation de l’aile du nez,� un affinement de la pointe.

� Dans ce cas, des ostéotomies latérales et paramédianes ont été réaliséesLes zones hachurées représentent les résections effectuées.

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CHIRURGIE DES CARTILAGES ALAIRES DANS LA RHINOPLASTIE

Cas clinique n°2 : Nez projeté par la cloison

Résection septale sans chirurgie des mésiales ni des caudas


Dans ce cas, la pointe du nez est véritablement projetée vers l’avant par le septum nasal.

La pointe est « suspendue » par la cloison. Les crus mésiales et caudas n’ont aucun rapport osseux sous jacent(épine nasale, orifice piriforme).

La résection de la bosse ostéo-cartilagineuse permet de « reposer la pointe du nez » sur les bases osseuses.

La lèvre supérieure qui était elle aussi « suspendue » et plate se repositionne sur le prémaxillaire. L’anglenasolabiale se referme naturellement et la lèvre supérieure descend et souvent contrôle la dysfonction labiale.

Gestes associés :

� Ostéotomies paramédianes,� Ostéotomies latérales,� Génioplastie d’avancée et diminution du sens vertical assurant une bonne continence labiale au repos

et permettant une véritable profiloplastie.

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Cas clinique n°3 : Nez projeté par les prolongements postérieurs

Section - résection des caudas


Il s’agit d’un exemple de cauda dominante qui vient pousser la pointe vers le bas et l’avant dans un mouve-ment de rotation.

La section-résection des caudas permet un recul et élévation de pointe entraînant une ouverture de l’anglenaso-labial.

La forme de la columelle n’a pas été changée.

Gestes associés :

� Harmonisation des crus latérales,� Résection de la bosse ostécartilagineuse,� Ostéotomies latérales.

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Cas clinique n°4 : Nez projeté par le pied des crus mésiales

Section - résection des pieds des crus mésiales


L’aspect de columelle "en bulle" est essentiellement visible lors du sourire et traduit la puissance de la partiebasse des crus mésiales.

Un geste chirurgical limité au pied des crus mésiales, éventuellement, de l’épine nasale par voie inter-septo-columellaire, a été réalisé. Les crus mésiales sont disséquées sur leur deux faces et extériorisées, ce quipermet une section-résection symétrique. Puis elles sont suturées entre elles et réintégrées dans le litcolumellaire.

La pointe et la columelle ne sont plus modifiées lors du sourire.

Gestes associés :

� Résection de la partie basse des crus mésiales,� Rhinoplastie de réduction associant ostéotomie de bosse et ostéotomies latérales.

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Cas clinique n°5: Nez projeté par les crus mésiales et latérales

Section - résection des caudas et de la partie haute des crus mésiales


Dans ce cas, d’hyperprojection de la pointe du nez avec pointe globuleuse et columelle pendante, les carti-lages alaires sont particulièrement puissants.

On associe dans ce cas une résection triangulaire à base inférieure de la partie haute des crus mésiales afin decorriger l’aspect en bulle de la columelle et une section-résection des caudas permettant un recul de pointe etune ouverture de l’angle naso-labial plus marqué.

En cas d’hyper-projection la résection devra être quadrangulaire.

Gestes associés :

� Rhinoplastie de réduction associant ostéotomie de bosse et ostéotomies latérales,� Résection de la partie postéro-supérieure des crus latérales.

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Cas clinique n°6 : Rhinomégalie

Section des 3 points : cauda, partie haute et basse des crus mésiales


Dans ce cas, la réduction de la pointe a été réalisée par section des prolongements postérieurs entraînantouverture de l’angle naso-labial et recul de pointe, résection des pieds des crus mésiales accentuant le recul dela pointe, section de la partie haute des mésiales modifiant la columelle.

Ce résultat n’est obtenu qu’au prix d’une section de la partie haute des crus mésiales, associée à une résec-tion du pied, ce qui entraîne une ouverture de l’angle naso-labial et le recul de la pointe.

Gestes associés :

� Harmonisation de la pointe avec résection de la portion postéro-supérieure des crus latérales,� Résection de la bosse ostéo-cartilagineuse avec ostéomies latérales et paramédianes,� Correction de l’angle naso-frontal avec ostectomie.

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C - CONCLUSION :

La plupart des problèmes concernant la pointe du nez dans les rhinoplasties primaires peuvent être résolus parl’utilisation adaptée et judicieuse de ces procédés sur des nez symétriques. L’intérêt principal de cette tech-nique est le respect des dômes dont l’atteinte peut être responsable de séquelles irréversibles.

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LA CORRECTION CHIRURGICALEDU NEZ HYPERPROJETÉ

T.R. BULL

A - INTRODUCTION

Le nez hyper projeté, quelquefois appelé « nez en tension », représente un problème de correction pour lamajorité des plasticiens effectuant des rhinoplasties (Fig. 1). Malgré les problèmes techniques, l’améliorationesthétique avec la chirurgie plastique nasale peut cependant toujours être réalisée (Fig. 2) en suivant unediscipline d’analyse bien définie sur le plan chirurgical et sur le plan technique.

Le profil du nez hyper projeté est habituellement rectiligne, sans bosse.

C’est un peu comme si le nez reposait sur une « plinthe » et avait besoin d’être reculé.

La réduction des os propres du nez, du cartilage latéral supérieur et du septum dorsal ne présente pas d’autreproblème que celui de s’assurer qu’un abaissement correct est réalisé. C’est en fait l’hyper projection de lapointe du nez qui représente vraiment la difficulté technique principale ; ce chapitre va en conséquence traiterprincipalement de la correction de la projection excessive de la pointe du nez.

B - ANALYSE DU NEZ HYPER PROJETÉ : ÉVALUATION DE L’IN-FRACTURE

La nécessité d’une réduction de la proéminence du dorsum nasal, du cartilage latéral supérieur, et, éventuelle-ment, les os propres du nez, n’est pas difficile à évaluer quand on examine le patient et ses photographies.

Le seul geste dans cette partie de l’intervention chirurgicale où l’analyse est intéressante concerne « l’in-frac-ture » : la plupart des nez proéminents ont une arête fine et en conséquence, lors de ces rhinoplasties, unein-fracture faite de « routine » devient inutile.

En effet, dans le cas où le nez serait déjà étroit, ce qui arrive assez fréquemment dans ces situations de « nez entension », si l’on fait une « in-fracture », le nez risque de paraître pincé ou trop étroit.

Même si une partie des os propres du nez est réséquée afin d’abaisser le dorsum, le discret élargissement ouune ouverture minime du toit du dorsum peut en fait produire un nez tout à fait esthétique. A contrario, une« in-fracture » réalisée sur un nez étroit peut aboutir à un résultat esthétique moins satisfaisant.

En conséquence, avant de réaliser une rhinoplastie sur un nez proéminent, le chirurgien devra s’assurer enpré-opératoire de la nécessité ou non de réaliser une « in-fracture » et – si celle-ci est nécessaire – faire trèsattention de ne pas exagérer cette « in-fracture », c’est-à-dire fermer le toit mais en aucun cas pincer le nez.

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Fig. 1. Nez en "tension" : un nezproéminent par implication descomposants cartilagineux.

Fig. 2. Un nez typique en "tension" ou encore un nez proéminent pré etpost-rhinoplastie.

C - ANALYSE DE LA POINTE DU NEZ

Lors de la prise en charge de la pointe d’un nez projeté, la premièreétape est d’évaluer l’épine nasale antérieure et le septum adjacent(Fig. 3).

Très fréquemment, ici, le septum est particulièrement fort au niveaude son insertion sur l’épine nasale antérieure ; la résection de cetteportion du septum adjacent à l’épine nasale, éventuellement associéeà la résection d’une partie de l’épine nasale antérieure, va immédiate-ment entraîner une réduction de la projection de la pointe de 2 ou3 mm (Fig. 4, 5 et 6).

Cependant, lors de l’examen, si la palpation ne met pas en évidenced’excès de septum nasal ni d’épine nasale palpable, la réalisation de« sutures obliques de recul » – c’est à dire des sutures très basses surla partie septale de l’incision transfixiante et hautes sur la partie colu-mellaire – va réduire la projection de la pointe « sur table ».

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LA CORRECTION CHIRURGICALE DU NEZ HYPERPROJETÉ

Fig. 3. Ce cliché radiologique d'un nez de profil en rayonmou montre une épine nasale antérieure extrêmementgrande ; ce qui peut être très facilement palpé. La palpa-tion de l'épine nasale antérieure est un temps très impor-tant de l'examen clinique d'un nez projeté.

Fig. 4-1. L'épine nasale antérieure peut être exposée en prolongeantl'incision inter-septo-columellaire et en disséquant le périchondre duseptum caudal et le périoste de l'épine nasale antérieure.

Fig. 4-2. Le cartilage et l'os sont réséqués quand ces facteurs anatomi-ques sont impliqués dans la projection du nez.

Fig. 5-1. Un nez extrêmement proéminentavec une épine nasale antérieure extrême-ment grande (cliché radiologique figure 3).La palmure et le raccourcissement de lalèvre supérieure sont tout à fait apparents.

Fig. 5-2. Aspect post-rhinoplastie danslequel le septum caudal ainsi que l'épinenasale antérieure ont été réséqués. Laperte de projection de la pointe, le chan-gement de l'angle naso-labial et l'allon-gement de la lèvre supérieure sont tousabsolument évidents.

En post-opératoire, cependant, la pointe nasale retournera dans sa position projetée pré-opératoire. Seule laréalisation d’un « espace mort » (créé par la résection de l’excès de septum caudal adjacent à l’épine nasaleantérieure et de l’épine nasale antérieure) va permettre à la pointe du nez de reculer dans cet espace ainsi libéré ;ce n’est que dans ce cas que les sutures obliques de recul placées bas sur le septum et haut sur la columelle autori-seront un recul complémentaire et durable de la pointe du nez (Fig. 7).

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Fig. 7-1. Lorsque l'épine nasale antérieure et le septum caudal sont desfacteurs importants de projection de pointe, la pointe du nez peut êtresuturée en arrière c'est-à-dire que les sutures qui referment l'incision inter-septo-columellaire sont placées bas sur le septum et haut sur la columelle.Cette technique de sutures de recul, favorise le plissement des pieds descrus mésiales et de la columelle dans l'espace libéré par l'exérèse du carti-lage septal et de l'épine nasale.

Fig. 7-2. Dans le cas où il n'y a pas d'épine nasale antérieure palpableet que le septum caudal n'est pas trop important, la suture oblique derecul de la pointe nasale n'est alors pas capable de réduire la projec-tion de la pointe.

Fig. 6-3 et 4. Radiographies de profil en tissu mou du nez en pré et post-opératoiremontrant la réduction de la proéminence nasale complétée par une rhinoplastie stan-dard et une réduction de l'épine nasale antérieure.

Fig. 6-1 et 2. Un nez proéminent pré et post-rhinoplastie où une épine nasale très proé-minente et un excès de septum caudal ont été réséqués. Ceci montre de nouveau lacorrection de la proéminence, l'amélioration de l'angle naso-labial et l'allongement, ainsique le soulagement de la tension de la lèvre supérieure.

Il peut arriver néanmoins que le gain ainsi obtenu dans la réduction de la projection de la pointe, par résectionde l’excès du bord caudal du septum et de l’épine nasale, soit insuffisant et qu’il soit nécessaire de réduireplus encore la projection de cette pointe.

Dans ce cas, ainsi que dans ceux où l’épine nasale et le septum ne sont pas palpables, le chirurgien devra faireappel à d’autres techniques. Il en sera de même si cette pointe nasale hyper projetée est de plus inesthétiquedans son aspect. Des techniques chirurgicales permettant de changer l’anatomie du dôme du cartilage alaireseront alors nécessaires.

D - RÉDUCTION DE LA PROJECTION DU CARTILAGE ALAIRE

La libération totale des deux cartilages alaires par une incision marginale permettant une expositioncomplète des crus mésiales, des crus latérales et des dômes est absolument nécessaire (Fig. 8).

Bien que beaucoup d’auteurs recommandent une approche externe, celle-ci ne nous paraît pas indispensable.L’approche externe donne cependant une plus large exposition et un accès plus facile au cartilage alaire, cequi permet éventuellement au chirurgien de se sentir plus à l’aise. Des techniques de greffons ont égalementété proposées; il semble cependant que, s’il y a bien une anomalie anatomique qui requiert une réduction dansle volume du cartilage alaire plutôt qu’une augmentation, c’est bien la pointe du nez hyper projetée.

Je préfère les techniques de réduction et de modelage du cartilage alaire en place plutôt que d’effectuer desrésections suivies de mise en place de greffons pour obtenir la forme désirée.

Souvent, la pointe hyper projetée estrecouverte d’une peau fine et sonaspect est esthétiquement agréable.Tout ce qu’il convient de faire dansce cas est de reculer la pointe. Dansces circonstances, une exérèse de 2ou 3 mm de cartilage, qu’on estimecomme devant être réséqués, de lacrus latérale en préservant la peauvestibulaire ainsi qu’une quantitéégale de crus mésiales est alorsréalisée (Fig. 9). Les extrémités ducartilage sont ensuite suturées bord àbord, ce qui provoque une plicaturede la peau vestibulaire sous-jacente.De cette manière, on peut obtenir unrecul très marqué de la pointe du nezsans qu’il y ait la moindre altérationde son anatomie.

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Fig. 8. Une libération totale du dôme de la crus mésiale et de la crus latéraledu cartilage alaire est possible par une incision marginale inférieure étendue("Rim incision").

Fig. 9. La résection (comme montrée par ce diagramme) préservant la peauvestibulaire et suturant les extrémités incisées des crus mésiale et latérale,est la technique correcte pour corriger la proéminence de la pointe (en cas depositionnement normal de l'épine et du septum).

Fig. 9-2, 3. Nez proéminent chez un patient dont, le nez est entièrement composé de cartilage. Il n'y a pasd'os propres du nez. Il s'agit d'une cranio-cléïdo-dysostose dans laquelle les clavicules sont égalementabsentes. Correction chirurgicale réalisée selon la technique montrée dans la figure 9-1.

D’autres techniques ont été décrites où la crus latérale est plicaturée. C’est la technique de recouvrementprônée par Russell Kridel (Fig. 10). Elle aboutit bien à une pointe moins projetée mais elle modifie et altèrel’anatomie de la région du dôme, utilisant la crus mésiale pour constituer le dôme.

La technique de Lipsett (Fig. 11) implique une incision de la crus mésiale et la médialisation de la crus latéralequi prend la place du dôme. Là encore il y a altération de l’anatomie de la pointe nasale. On a décrit plusrécemment une modification de la technique de Lipsett qui altère également l’anatomie du dôme.

Si la peau de la pointe est épaisse, et c’est rarement le cas dans ces nez hyper projetés, et que l’anatomie de lapointe n’est pas esthétique – à savoir bulbeuse, ronde ou bifide – la technique de section du dôme peut êtreutilisée pour reculer et remodeler la pointe du nez (Fig. 12).

Cette technique de section du dôme est connue depuis longtemps pour réaliser une projection de la pointe.Son principe est d’emprunter du cartilage de la crus latérale pour augmenter la crus mésiale. La même tech-nique cependant peut être utilisée pour reculer la pointe lorsque les crus latérales et mésiales sont abaissées.

Dans quelques occasions, lorsque la pointe du nez est projetée simplement par la forme de la portion cépha-lique du cartilage alaire (Fig. 13), une simple réduction de cette zone va reculer la pointe ; cette techniquedoit être prise en considération avant que toute autre modification ne soit envisagée.

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Fig. 11. La technique de Lipsett est une technique pour réduire la projection dela pointe que je ne recommande pas.

Fig. 10. La crus latérale. "Volée" selon KRIDEL..

Fig. 12. Une pointe nasale globuleuse associée avec un nez très proéminent (une situation qui n'est pas inhabituelle). Une rhinoplastie danslaquelle l'épine nasale antérieure et le septum ont été réduits mais on a également effectué une division du dôme et une réduction des crus laté-rale et mésiale pour entraîner un recul d'une pointe trop éminente. L'élargissement de l'aile nasale et la manière dans laquelle le pied de la crusmésiale tombe, est tout à fait apparent dans les photographies pré et post-opératoires.

Fig. 13. Dans certaines occasions, l'aspect céphalique del'aile cartilagineuse peut être un facteur dans une pointe proé-minente.

NEZ PROÉMINENT ET RHINOPLASTIEPAR VOIE TRANS COLUMELLAIRE

S. JUGO

A - INTRODUCTION

La rhinoplastie chez les patients ayant un nez proémi-nent est habituellement complexe en raison de lanécessité d’exécuter des manœuvres chirurgicalesdélicates qui ne sont généralement pas utilisées dansles rhinoplasties standard.

Le nez proéminent est anatomiquement caractérisénon seulement par une pointe hyper projetée, maisaussi par une très longue distance entre nasion etangle naso-labial. Le dorsum nasal est assez droit etles os propres du nez sont dans des limites accepta-bles en forme et en taille (Fig.1).

Les principales causes de cet excès de projectionsont en rapport avec les facteurs suivants :

� Très grand cartilage quadrangulaire, souventparfaitement droit.Cartilages latéraux supé-rieurs longs avec valves nasales étroites.

� Protrusion des cartilages alaires avec crusmésiales très longues.

� Epine nasale très forte et hyper projetée.� Orifice piriforme rétréci avec sténorhinie

significative.

De plus, d’autres anomalies peuvent être observées :columelle large, collapsus inspiratoire des narines etangle naso-labial.

Dans sa forme caricaturale, le nez hyper projeté aconnu sa renommée après qu’un personnage fameuxdans le conte de fées pour enfants – Pinocchio – etque quelques individus historiques fussent devenuslégendaires en raison de la taille extrême de leurappendice nasal (Cyrano de Bergerac).

Les patients porteurs d’un nez proéminent sont, enrègle générale, très insatisfaits de leur aspect esthé-tique. Dans leur vie, ils ont été soumis à de cruellesplaisanteries et ont développé un profond rejet deleur nez. Aussi ne se satisferont-ils pas en générald’une correction mineure et exigeront fréquemmentla réduction radicale de la proéminence et de lalongueur de leur nez.

Le chirurgien doit se préparer à accomplir uneréduction significative avec pour objectif de dimi-nuer la projection d’au moins 6 à 8mm et la longueurde 5mm au moins. Parfois, il faudra en faire plus afin

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Fig. 1c.

Fig. 1a. Fig. 1b.

Fig. 1d.

Fig. 1e. Fig. 1f.

Fig. 1a, c, e. Aspect préopératoire d’une patiente de 28 ans qui est venue meconsulter initialement pour un problème d’oreille. Quand j’ai remarqué son nezexceptionnellement long et large tout à fait digne de la réputation de Cyrano deBergerac, la patiente a déclaré qu’elle avait déjà bénéficié d’une rhinoplastieplusieurs années auparavant. On ne peut qu’imaginer l’aspect initial du nez dans lamesure où la patiente n’a pas gardé de photographie préopératoire.

Fig. 1b, d, f. Des photographies post-opératoires 5 ans après rhinoplastie secon-daire complète démontrent la réduction significative de la taille globale du nez. Dansde tels cas extrêmes il est impossible d’éviter l’aspect de nez opéré, mais la patienteétait ravie.

de satisfaire certains patients très exigeants ; ceci est à l’origine de problèmes liés à la résection excessive de lapyramide nasale et un risque évident de « surgical look » post-rhinoplastie. Heureusement, ces patientspardonnent plus facilement un résultat imparfait dans la mesure où la taille du nez a été significativementréduite.

Dans ma pratique personnelle, j’ai constaté que ces patients représentent l’expérience la plus gratifiante parmila grande diversité de demandes de rhinoplastie.

B - TECHNIQUE CHIRURGICALE

La correction complète d’un nez proéminent est difficile par la voie d’abord traditionnelle endonasale à causedes limitations d’exposition des crus mésiales des cartilages alaires. La résection précise et la suture sont sansaucun doute possibles, mais techniquement plus délicates et plus longues à réaliser par rapport à l’approchedirecte par la méthode de décortication.

1. HISTORIQUE

La rhinoplastie par décortication a été introduite par Sercer de Zagreb (Croatie) en 1954 et publiée pour lapremière fois dans la littérature française en 1957 (1). Sercer a modifié l’incision Rethi (2) transfixiant la crusmésiale, publiée en 1934 et a abordé directement la pointe du nez en disséquant totalement la peau à partir descartilages alaires.

Son assistant et disciple – Ivo Padovan – a baptisé l’opération de Sercer – Décortication – car ressemblant àl’action de peler une orange, mais l’a présenté plus tard pour la première fois à un auditoire Nord-Américain,en grande partie réticent, sous un nom plus simple – Voie d’abord externe de la rhinoplastie – (3).

Bien que la description princeps de la technique soit de Sercer, c’est Ivo Padovan qui doit être crédité du pleindéveloppement de la technique ; il est également responsable de la pénétration de la méthode en Amérique duNord où elle est maintenant reconnue comme outil de valeur dans « l’armamentarium » chirurgical duplasticien.

La contribution de Padovan est particulièrement utile dans la correction du nez proéminent du fait de la modi-fication qu’il a apportée à l’incision de Sercer : Sercer a utilisé l’incision rectiligne de Rethi tout à fait hautdans la columelle ; Padovan a déplacé cette incision à la base de la columelle et introduit un V à son centrepour faciliter l’alignement des bords cutanés de l’incision lors de la suture. Ce type d’incision est très appro-prié pour réséquer exactement ce qu’il faut de crus mésiale et de peau columellaire.

L’incision de Goldman qui forme un V inversé dans l’incision droite de Rethi ne permet pas une résectionfacile de la peau, rend la suture plus longue à exécuter et est située juste en regard du site où le cartilage va êtreréséqué. La combinaison de ces facteurs va créer de façon certaine les conditions favorisant une cicatricevisible.

2. TECHNIQUE CHIRURGICALE

La technique chirurgicale pour la correction du nez proéminent commence par l’évaluation et la détermina-tion soigneuse en pré-opératoire de ce qui doit être réséqué des structures nasales pour répondre à l’attentedu patient.

Les temps chirurgicaux suivent clairement les anomalies anatomiques responsables de la proéminence du nezet sont conçus pour réduire harmonieusement la taille de la pyramide nasale dans sa totalité, tout en corrigeantl’orifice piriforme et la cloison nasale. Certains gestes chirurgicaux superflus, destinés à corriger des anoma-lies cliniquement moins importantes, peuvent être évités selon l’appréciation du chirurgien.

La description de ma technique personnelle (5) va comprendre tous les temps opératoires que je considèreutiles pour la correction des nez hyper projetés.

• Préparation et anesthésie

Le patient est sous anesthésie générale avec hypotension, une intubation oro-trachéale bien sécurisée sur laligne médiane. Le nez est infiltré avec une solution de Lidocaine à 1 % adrénalinée (0.01 mg/ml). Les cavitésnasales sont décongestionnées en utilisant de l’ hydrochloride d’Oxyméthazoline à 0.05 % et anesthésiées parl’application locale d’une solution de cocaïne à 5 %.

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NEZ PROÉMINENT ET RHINOPLASTIE PAR VOIE TRANS COLUMELLAIRE

• Incision et décollement

Après avoir attendu suffisamment de temps pour que l’adréna-line fasse effet, l’incision en V trans-columellaire (Fig. 2) estpratiquée à l’endroit où les pieds des crus mésiales commencentà s’écarter. Cette situation m’est apparue anatomiquement pluscorrecte car on observe fréquemment, chez beaucoup depatients, un discret sillon naturel. De plus, c’est précisément icique la columelle est la plus étroite. L’incision trans-columel-laire rejoint les incisions bilatérales circonférentielles margi-nales qui longent le bord caudal des cartilages alaires.

Le lambeau cutané est soigneusement décollé et la pyramidenasale est largement exposée dans le plan supra périchondral etsupra périosté. En effet, j’ai constaté (7) que la préservation dupérioste et du périchondre du dorsum nasal, utilisés secondairement dans les temps de finition de l’interven-tion comme lambeau latéral qui sera ensuite rabattu sur le dorsum, facilitait grandement la réalisation d’unaspect régulier et naturel du profil post-opératoire.

• Chirurgie de la cloison et de l’épine nasale

La cloison nasale (6) est abordée entre les cartilages triangu-laires et tout le tissu fibro-graisseux se trouvant entre les crusmésiales des alaires est réséqué. Des volets muco-périchon-draux sont réalisés des deux côtés et le cartilage septal estexposé en entier (Fig. 3). Le muco-périoste de la cloisonosseuse est aussi décollé des deux côtés et la reconstructionseptale est pratiquée en fonction des anomalies rencontrées.Dans mon expérience, les nez proéminents présentent unepathologie septale mineure qui consiste habituellement en unesub-luxation du cartilage septal partant du sillon vomérienaboutissant à un éperon plus ou moins saillant.

Pour corriger la proéminence du nez, j’exécute les tempssuivants dans le modelage de la cloison nasale et de l’épine nasale :

� Une incision verticale oblique est faite le long de la ligne divisant la partie antérieure structurellementimportante de la cloison et le segment postérieur qui peut être sans risque sacrifié ou utilisé commegreffon.

� Une bande inférieure généreuse est réséquée le long de la jonction du cartilage septal et du complexeformé par l’épine nasale et le pré-maxillaire.

� Une quantité soigneusement planifiée de rebord septal caudal (Fig. 4, 5) est réséquée avec le ligamentsepto-spinal.

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Fig. 2. Dessins préopératoires indiquant le tracé de l’incision et laquantité de peau devant être réséquée. L’incision de Padovan estplacée au point le plus étroit de la columelle où les pieds des crusmésiales commencent à diverger formant un discret sillon sur lapeau.

Fig. 3. Mise en évidence de la cloison caudale et de l’épine nasale.

Fig. 4. La résection généreuse de la partie caudale de la cloison est néces-saire afin de réduire la longueur du nez. L’épine nasale est remodelée utili-sant le rongeur de KERRISON pour améliorer l’angle nasolabial.

Fig. 5. Le septum caudal réséqué est attaché à l’épine nasale par le ligamentsepto-spinal.

� Les anomalies septales osseuses ou un éperonsont réséqués simplement et, en cas d’ailespré-maxillaires excessivement développées auniveau du « rail » septal du maxillaire (Fig. 6),la réduction est réalisée à la râpe selon unedirection parallèle à la ligne médiane sagittale.

En plus du remodelage septal, il est toujours néces-saire d’enlever une partie substantielle de l’épinenasale. Je préfère utiliser un rongeur de Kerrisson pourrégulariser l’épine nasale, car l’utilisation du ciseau àfrapper risque de disloquer l’épine dans sa totalité.

• Correction de l’orifice piriforme

Le nez proéminent est souvent associé à un rétrécisse-ment nasal et, dans de tels cas, une correction del’orifice piriforme peut s’imposer.

Après l’achèvement du temps septal et du remodelage de l’épine nasale, je porte mon attention sur les carti-lages alaires.

• Correction des cartilages alaires

� Correction des crus latérales :

L’évaluation de la configuration anatomique est d’abord faiteen détails avec une attention particulière sur une éventuelleasymétrie. Les crus latérales sont habituellement allongées etétroites avec fréquemment un degré variable de concavité.

La correction est faite par la résection conservatrice del’extrémité céphalique de la crus latérale préservant environ5 mm de bord caudal. Je ne fais pas de résection de crus laté-rale pour réduire la longueur de l’aile du nez parce que j’ainoté que c’était superflu et potentiellement facteur de créa-tion d’une encoche visible du rebord narinaire en post-opéra-toire. Au lieu de réduire la longueur de la crus latérale, jepréfère alors réaliser une résection narinaire de type Weir,s’il y a un excès évident en fin d’intervention.

S’il y a toujours un important degré de concavité de crus latérale résiduel après résection des zones céphali-ques, je greffe alors du cartilage par-dessus la crus latérale. Le matériau de greffe le plus approprié est la partieréséquée à la marge céphalique de la crus latérale, mais il peut être trop faible et dans de telles situationsj’utilise du cartilage septal.

� Correction des crus mésiales :

La crus mésiale est toujours trop longue et je suis d’accordavec beaucoup d’autres auteurs, en particulier avec Lipsett(8), pour dire que sa résection est un impératif pour un teltype de nez. Je réalise alors l’ablation de 4 à 5mm de carti-lage associé à la peau vestibulaire adjacente dans lesegment central des crus mésiales. Pour faciliter une résec-tion symétrique, je saisis d’abord fermement les deux crusmésiales avec une pince à griffes (Fig. 7) et je coupe ensuiteles deux crus avec un bistouri, au-dessus et au-dessous de lapince. J’ai trouvé ce geste chirurgical simple, rapide et tout àfait fiable. Les tranches de section des cartilages sont alorssuturées ensemble, ainsi que la peau (Fig. 8), en utilisant unfil résorbable 5-0.

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Fig. 7. La résection de la portion de crus mésiale est faite au bistourifroid, enlevant directement la peau vestibulaire de recouvrement. Il estimportant d’éviter la résection au même niveau de la peau columellaireet des crus mésiales car cela augmente la possibilité de cicatricevisible. C’est pour cela que l’incision de PADOVAN est préférée à cellede GOODMAN car placée plus bas sur la columelle et en forme d’un Vrendant plus facile la résection précise et la suture de la peau.

Fig. 8. Démonstration per-opératoire : la suture de peau vestibulaireimmédiatement avant celle des crus mésiales facilite l’alignement desmoignons de cartilage.

Fig. 6. L’épine nasale remodelée garde sa forme préopératoire mais a été réduiteà la taille désirée. Dans les cas de très longs nez, l’épine nasale peut être enlevéeen totalité pour réaliser un raccourcissement significatif du nez et une améliorationde l’angle nasolabial.

Dans la mesure où le cartilage ne cicatrise pas sous forme d’une cicatrice rigide, j’utilise de plus un étai colu-mellaire comme pilier pour amarrer les deux crus mésiales et augmenter la stabilité post-opératoire de lapointe. Je reporte ce temps chirurgical à la fin de l’intervention mais je le décris ici pour être exhaustif sur cetemps opératoire(Fig.9 , 10, 11).

• Correction des cartilages latéraux supérieurs

La réduction complémentaire de la proéminence d’ensemble du nez nécessite la résection des replis falci-formes des cartilages latéraux supérieurs.

• Correction du dorsum nasal

L’étape suivante en rhinoplastie implique la réduction du profil du dorsum nasal. Dans la mesure où l’allonge-ment du nez – dans le nez Pinocchio – est surtout dû à un excès cartilagineux, on obtient beaucoup plus deréduction par résection du dorsum cartilagineux qu’osseux. Cependant, il est toujours nécessaire d’exécuterun temps osseux complet incluant la résection adéquate de la voûte osseuse, les ostéotomies para médianes etlatérales. La description de cette partie de la procédure est au-delà de la portée de cet article, mais ma méthodepersonnelle est décrite ailleurs en détails (5).

• Procédés de finition

Après réalisation des retouches finales, le nez est évalué dans son ensemble et les parties reconstruites sontsuturées en place ; le lambeau cutané rabattu. Les incisions sont fermées.

• La réduction narinaire selon la résection de type Weir

Ce temps est exécuté en dernier après en avoir objectivé la nécessité. Dans le doute, je préfère m’abstenir etattendre plusieurs mois après l’intervention. Si le patient se plaint d’un excès d’ailes du nez, ceci peut alorsêtre corrigé aisément en ambulatoire.

Un commentaire, quant à la crainte de nécrose vasculaire de la pointe du nez, doit être fait concernant larésection narinaire de type Weir simultanément avec la décortication du nez.

En 25 ans d’expérience, je n’ai jamais observé de nécrose de peau du nez après rhinoplastie par décorticationassociée à un type quelconque de réduction alaire. Il apparaît que la vascularisation nasale permet d’exécuterla technique de Weir après approche externe tant que la dissection est faite près du squelette nasal et que lapeau est soigneusement préservée.

• Dans la période post-opératoire, l’attelle est laissée en place pendant sept jours

Mais dans les cas de très grande réduction du squelette nasal, la nécessité – plus que de coutume – d’étaler lerevêtement cutané, je prolonge le pansement par des steri-strips sur le nez une semaine de plus.

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Fig. 9. Pour démontrer la différence existant entre unecrus mésiale intacte et une crus mésiale réséquée, j’aifait la résection uniquement du côté droit. Le dôme droita été abaissé de 6 mm.

Fig. 11. Apparence terminale per-opératoire de lapointe du nez. La crus mésiale réséquée a été suturéeà l’étai columellaire et les dômes sont légèrement sail-lants juste au-dessus de l’extrémité de l’étai cartilagi-neux. Noter aussi que la crus latérale a bénéficié d’ungreffon pour corriger la concavité préopératoire et lecollapsus inspiratoire de l’aile nasale.

Fig. 10. Après résection et suture, la stabilité de lapointe nasale n’est pas suffisante et un étai cartilagi-neux est placé entre les crus mésiales pour amarreret renforcer ainsi le support de la pointe nasale.

C - RÉSULTATS ET COMMENTAIRES

Mon expérience concernant la correction du nez proéminent est très gratifiante. Ce sont les patients les plussatisfaits (Fig. 12) si une réduction importante de l’appendice nasal a été réalisée.

Je n’ai pas observé d’anomalie visible de la columelle à la suite des résections des crus mésiales des cartilagesalaires, même dans les cas où je n’ai pas utilisé d’étai columellaire pour stabiliser la pointe.

Le remodelage de l’épine nasale, comme décrit, a abouti à l’amélioration de l’angle naso-labial. À l’occasion,j’ai réséqué l’épine nasale dans sa totalité et je n’ai pas eu à le regretter.

Je ne suis pas convaincu du besoin de résection de la crus latérale du cartilage alaire pour réduire l’élargisse-ment alaire post-opératoire.

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Fig. 12a. Fig. 12b.

Fig. 12e.

Fig. 12c. Fig. 12d.

Fig. 12f.

Fig. 12a, c, e. Photographies d’unepatiente de 27 ans avec un nez“ Pinocchio ” typique. Le fait anato-mique majeur réside dans lalongueur de la partie cartilagineusede la pyramide nasale.

Fig. 12b, d, f. L’aspect 1 an après lacorrection chirurgicale.

Dans la projection modérée, l’élargissement de la base de la narine est un effet souhaitable, tandis que dansl’hyper projection sévère de la pointe nasale, quand la réduction de crus mésiale aboutit à une base alaireexcessivement large, la résection type Weir est préférée au raccourcissement de la crus latérale. En effet, lapeau des narines est épaisse et ne se rétracte pas après résection du rebord caudal de la crus latérale. De plus, lacrus latérale du cartilage alaire diverge latéralement loin du bord narinaire, ayant ainsi peu d’influence sur lalongueur de ce bord. Donc, à mon avis, l’exérèse partielle du prolongement caudal de la crus latérale, même sicela paraît logique, n’a pas de retentissement mesurable sur l’élargissement nasal. La seule méthode pourréduire la longueur de la narine est l’excision d’une quantité suffisante de peau alaire en utilisant la méthodede Weir classique. Cela laisse inévitablement une cicatrice visible et le stigmate d’un nez opéré et ne devraitdonc être utilisé que dans des cas extrêmes, mais le sacrifice est nécessaire car le patient désire une correctioncomplète.

Remerciements :

A mon cher fils, Léonard Jugo, pour l’aide technique apportée à la réalisation de cet article.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - SERCER A. La Décortication du nez et sa valeur pour la chirurgie cosmétique. Revue de Laryngologie, Otologie, Rhinologie.

1957 ; 78 :161-168.

2 - RETHI AC. Raccourcissement du nez trop long. Revue Chirurgie Plastique 1934 ; 2 : 85-106.

3 - PADOVAN IF. External approach in rhinoplasty (Decortication). In: Conley J, Dickinson JT (eds). Plastic and reconstructivesurgery of the face and neck, Vol. 1, Aesthetic Surgery. G.Thieme Verlag, Stuttgart 1972, 143-146.

4 - PADOVAN IF. Combination of extranasal and intranasal approach in surgery of the nasal pyramid and nasal septum(Decortication). Canadian Journal of Otolaryngology. 1975 ; 4 : 522-528

5 - JUGO SB. Surgical Atlas of External Rhinoplasty. Decortication approach. Churchill Livingstone, London ; 1995 : 32-151.

6 - JUGO SB. Total septal reconstruction through Decortication (external) approach in children. Archives of otolaryngologyand head and neck surgery. 1987 ; 113 : 173-178.

7 - JUGO SB. The periosteoperichondrial flap in external rhinoplasty. Archives of Otolaryngology and Head and Neck Surgery.1986 ; 112 : 776-779.

8 - LIPSETT EM. A new approach to surgery of the lower cartilaginous vault. Archives of Otolaryngology. 1959 ; 70 : 42-47.

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TROISIÈME PARTIE


� CHAPITRE 2 : LES TEMPS OSSEUX DES RHINOPLASTIES

1° - Correction chirurgicale de la bosse nasaleG. NOLST TRENITE

2° - Les ostéotomies latérales dans les rhinoplastiesR. PAVELKA

3° - Ostéotomies percutanées dans la rhinoplastieA. CORTI, M. MONTEMAGNO, R. POZZI

4° - La chirurgie de l’angle naso-frontalJ-M. THOMASSIN, J. PARIS

5° - Rhinoplasties : nez et maxillaireC. GARCIA

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CORRECTION CHIRURGICALEDE LA BOSSE NASALE

G. NOLST TRENITE

A - INTRODUCTION

La rhinoplastie, un des aspects les plus stimulants de chirurgie esthétique faciale, a vu le développementrapide de techniques opératoires plus raffinées et atraumatiques. On insiste particulièrement de nos jours surla réduction du traumatisme opératoire. Les présentations vidéo, les dissections sur cadavre et l’approcheexterne se sont révélées très utiles pour enseigner aux chirurgiens inexpérimentés les procédures modernes derhinoplastie, aboutissant à des résultats post-opératoires meilleurs à long terme. La combinaison de connais-sance de l’anatomie chirurgicale du nez, la conscience des structures de soutien de la pointe nasale, l’applica-tion correcte de l’anesthésie locale dans le plan de dissection chirurgical, associées à l’utilisation detechniques opératoires modernes, un temps de méchage endonasal court et un pansement externe permettantun drainage veineux et lymphatique, aboutiront à moins d’œdème et d'ecchymose et donc au rétablissementrapide des patients après l’opération. Concernant la chirurgie de la pyramide osseuse, l’étape la plus traumati-sante de rhinoplastie, plusieurs auteurs ont décrit des procédures et des techniques nouvelles réduisant le trau-matisme, à savoir :

� Infiltration précise les plans de dissection en utilisant une solution vasoconstrictrice et anesthésiqueadéquate, réduisant de la sorte le volume de solution exigé, empêchant le saignement excessif etpermettant une appréhension correcte en per-opératoire du résultat esthétique pouvant être attendu.

� Utilisation de micro-ostéotomes.� Conservation de l’attache périostée.� Ostéotomie médiane-oblique, combinée avec l’ostéotomie latérale incurvée évitant ainsi ostéotomie

transversale.

B - RÉSECTION DE BOSSE

La bosse nasale est constituée d’une partie cartilagineuse et d’une partie osseuse. Dans la plupart des cas, lapartie osseuse de la bosse est beaucoup moins importante que la partie cartilagineuse.

1 - INCISIONS

Avec l’approche d’endonasale, les incisions intercartilagineuses sont reliées par une incision transfixiantepour obtenir un accès suffisant à la bosse. Il est important de disséquer soigneusement entre le cartilage latéralsupérieur et inférieur pour éviter des irrégularités opératoires de la paroi latérale narinaire. L’incision intercar-tilagineuse allant de l’extérieur vers la ligne médiane, juste caudale à la valve nasale, doit être exécutée autourde l’angle septal antérieur. Les deux incisions intercartilagineuses seront alors reliées par une incision trans-fixiante partielle, à moins qu’il n’y ait indication spécifique pour une incision transfixiante complète. Avecune incision transfixion complète, un support important de la pointe dans son rapport entre la crus mésiale etle bord antérieur de la cloison nasale, sera modifié (Fig. 1a, b).

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Fig. 1a. Incision transfixiante partielle. Fig. 1b. Incision transfixiante complète.

2 - LIBÉRATION DE LA BOSSE

L’étape suivante consiste à libérer la partie cartilagineuse de la bosse des tissus mous sus-jacents. Avec unedissection prudente et nette (lame n° 15) dans le plan sus-périchondral, on évite l’atteinte du muscle transversedu nez, ainsi qu’un saignement et du tissu cicatriciel inutiles (Fig. 2).

Après la libération de l’arcade cartilagineuse des tissus mous sus-jacents, le périoste est incisé à l’extrémitéinférieure de l’os propre du nez et décollé avec un décolleur de Joseph (Fig. 3a, b). Il n’est pas utile de décollerle périoste très loin latéralement. La procédure devrait être limitée au secteur où la bosse doit être réséquée. Lepérioste attaché à la suture intranasale peut simplement être libéré de la voûte osseuse avec une paire de longsciseaux (Fig. 4).

3 - RÉSECTION DE LA BOSSE

Avec un rétracteur d’Aufricht en place, la voûte cartilagineuse peut maintenant être sectionnée par une inci-sion de part en part (lame n° 15 ) du haut vers le bas sur la ligne de résection choisie (Fig. 5). L’ostéotome estintroduit en utilisant cette face cartilagineuse sectionnée comme guide, pour détacher la partie osseuse et on

enlève ensuite “en bloc” toute la bosse ostéo-cartilagineuse.(Fig. 6a, b, c). Une râpe (moyenne-fine) au carbure de tungstène oudiamantée est alors utilisée pour régulariser la surface osseuse (Fig. 7) et,si nécessaire, on réduit encore le dorsum cartilagineux pour obtenir unebonne relation avec la région dômale.

� En cas de petite bosse, il est plus facile de commencer par enleverde petits morceaux de bosse cartilagineuse à hauteur souhaitée etensuite utiliser une râpe coupant vers le bas pour abaisser ledorsum osseux.

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CORRECTION CHIRURGICALE DE LA BOSSE NASALE

Fig. 2. Dissection au bistouri dans le plan chirurgical(près du périchondre) pour libérer le dorsum cartilagi-neux des tissus de recouvrement.

Fig. 3a, b Décollement du périoste des os propres (uniquement dans la zone de la bosse) avec un décolleur deJoseph.

Fig. 4. Section du périoste attaché à la sutureintra-nasale.

Fig. 5. L’incision de la voûte cartilagineuse sousvision directe selon la ligne de résection « planifiée ».

Fig. 6a, 6b, 6c. La résection de la bosse ostéo-cartilagineuse avec un ostéotome de 14 millimètres.

Fig. 7. Régularisation de la surface osseuse aprèsrésection de la bosse avec une râpe moyenne fine(au carbure de tungstène).

� Quand une petite bosse osseuse est enlevée à la râpe, il est certai-nement moins important de décoller le périoste, d’autant plusque ce type de résection de bosse osseuse garantit un contourlisse de la pyramide osseuse.

� Quand on pratique l’ablation de la partie cartilagineuse d’unetrès large bosse, le démucopériostage premier de la face posté-rieure de l’arche cartilagineuse (technique extra-muqueuse)évitera les irrégularités post-opératoires du dorsum cartilagi-neux secondaires à l’atteinte mucopérichondriale (Fig. 8).

� Il y a divers points importants complémentaires à prendre en consi-dération dans la résection de bosse :� Prêter attention à la différence d’épaisseur des tissus mous de

recouvrement. C’est au rhinion qu’elle est la plus mince(extrémité inférieure des os propres du nez) (Fig. 9).

� Vérifier si le dorsum du nez montre de petites irrégularitésaprès résection de bosse, qui devront être méticuleusementaplanies.

� Vérifier si la résection cartilagineuse du bord antérieur dutriangulaire a été suffisante.

� Enlever toutes les esquilles osseuses, particulièrement aprèsutilisation de la râpe.

� Corriger l’excès de résection éventuel en replaçant la bosseexcisée après l’avoir réduite à une dimension correcte(méthode de Skoog), ou par utilisation d’un greffon cartilagi-neux septal autologue.

� Une complication post-opératoire fréquente est le "bec de corbin" qui peut se subdiviser en :� Bec de corbin dû aux tissus mous (Fig. 10a et 10d), survient lorsque la dissection n’est pas

faite correctement, entraînant une cicatrisation vicieuse des tissus mous de recouvrement.� Bec de corbin cartilagineux (Fig. 10b et 10e), résultant soit d’une résection cartilagineuse

insuffisante, soit d’un excès relatif de résection de bosse osseuse.� Bec de corbin relatif, conséquence de la chute de la pointe, où la chirurgie n’a pas assuré un

support de pointe suffisant. (Fig. 10c).

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Fig. 8. Décollement du mucopérichondre sur la faceprofonde de la voûte cartilagineuse en cas de bosseimportante.

Fig. 9. Illustration de la différence d’épaisseur des tissusmous recouvrant l’arche.

Fig. 10a. "Bec de corbin" à tissu mou. Fig. 10b. "Bec de corbin" cartilagi-neux.

Fig. 10c. "Bec de corbin" relatif parchute de la pointe.

Fig. 10d. Une déformation en "Bec decorbin" à tissu mou.

Fig. 10e. "Bec de corbin" cartilagineux.

C - OSTÉOTOMIES

Les ostéotomies sont indispensables pour mobiliser la pyramide osseuse pour « l’in-fracture », « l’out-frac-ture » ou le réalignement. Avec des techniques et des instruments traditionnels, la mobilisation de la pyramideosseuse aboutit à un œdème et des ecchymoses importants. Les raffinements techniques de ces 10 dernièresannées ont eu pour effet de réduire considérablement l’ecchymose et l’œdème, aboutissant à une cicatrisationplus rapide et meilleure.

1 - L’anesthésie locale bien placée au moins 15 minutes avant la procédure chirurgicale partant sur la pyra-mide osseuse est très utile pour limiter le saignement. Avec le micro-ostéotome, si nécessaire affûté pendantl’intervention (Fig. 11a), il n’est pas nécessaire de décoller le périoste. Il en résulte un traumatisme chirurgicalmoins important et laisse intact le périoste dans une large mesure qui sert ainsi d’attelle interne.

2 - Les ostéotomies utilisées :

Quand l’ostéotomie médiane-oblique est combinée avec une ostéo-tomie latérale incurvée, l’ostéotomie transverse traditionnelle n’estplus nécessaire (Fig. 11b). Le point de rencontre des ostéotomies nedevrait pas être (et il n’y a aucune justification esthétique à cela) pluscéphalique que la ligne intercanthale, évitant ainsi l’os épais du radix(Fig. 12a). Il est important de respecter le revêtement périosté(externe) et mucopériosté (interne) aussi loin que possible. Les ostéo-tomies latérales peuvent être exécutées en percutané ou en intranasal.

Le micro-ostéotome sera inséré au travers des tissus mous de la paroilatérale de l’orifice piriforme en partant de la branche montante dumaxillaire supérieur au niveau du rebord supérieur du cornet infé-rieur. Pour une ostéotomie latérale basse, il faut partir latéralement enpréservant une arête osseuse à la base du mur latéral de l’orifice piri-forme (Fig. 11c, d, e et 12b). De cette façon, on évite toute réductiondu flux d’air nasal lors de l’"in-fracture" (Fig. 11e). On doit avancer,en virant lentement de l’extérieur vers l’intérieur, jusqu’à la ligneintercanthale pour rejoindre l’ostéotomie médiane-oblique.

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Fig. 11d. Dorsum nasal après résection de bosse etmicro-ostéotomies.

Fig. 11c. Osteotomie latérale basse.

Fig. 11b. Ostéotomie médiane oblique.

Fig. 11e. Voûte osseuse réajustée après « in-fracture » desos propres du nez.

Fig. 12b. Le triangle osseux à labase du mur latéral de l’orifice piri-forme (le secteur en pointillé) qui doitêtre préservé lors de l’ostéotomielatérale basse suivie par l’in-fracturede l’os propre.

Fig. 12a. Ligne d’ostéotomie (ligne poin-tillée) des ostéotomies médianes obliqueset latérales.

Fig. 11a. Affûtage per-opératoire du micro-ostéotome.

Le rajustement de l’ostéotome après progression sur l’os, empêche les lésions inutiles du périoste. Des ostéo-tomes de 2 millimètres sont souvent suffisants. Quand l’os est plus épais que la normale, un ostéotome de 3millimètres est indiqué.

3 - Dans l’ostéotomie latérale percutanée, une incision de peau de 2-3 millimètres est faite à mi-chemin lelong de la ligne d’ostéotomie prévue, puis des petits points d’ostéotomie sont faits le long de la ligne d’ostéo-tomie (Fig. 13a, b). Bien que la technique percutanée soit plutôt plus traumatisante que l’intranasale, elledonne un contrôle excellent. Pour éviter un hématome, il est prudent de compresser latéralement au niveaudes incisions cutanées après cette procédure (trois à cinq minutes).

D - SOINS POST-OPÉRATOIRES

Les soins opératoires commencent par la confection d’un pansement nasal interne et externe correct. Le suivine s’arrête pas avec l’enlèvement du pansement nasal. Pour devenir un bon chirurgien de nez, il faut suivre aumoins pendant 1 an en post-opératoire la dynamique du processus de guérison, et de là, de 5 à 10 ans. Lescomplications précoces ou tardives, s’il y en a, doivent être anticipées dans le temps aussi loin que possible etdevront recevoir un traitement adéquat. Quoiqu’il en soit, des informations orales et écrites précises empê-chent les complications post-opératoires évitables.

Méchage

Le but du méchage du nez (interne) est :

� Assurer la bonne approximation des tissus� Empêcher les hématomes, l’œdème et le saignement� Empêcher les synéchies� Eviter le déplacement par attelles

Il serait faux de supposer qu’en cas de résultat post-opératoire inadéquat, le méchage peut de manière perma-nente influencer la position de la cloison ou la forme du nez. Un tel modelage provisoire influence à peine lerésultat post-opératoire final. Le méchage peut généralement être enlevé au bout de 24 heures, à moins qu’unereconstruction extensive de la cloison n’ait été exécutée. Le méchage appliqué trop fermement et trop long-temps perturbe le drainage veineux et lymphatique. La suture septale faite pour empêcher des hématomessouspérichondraux réduit encore la nécessité d’un méchage prolongé (Fig. 14).

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Fig. 13b. Ostéotomie latérale percutanée par incision cutanée àmi-chemin le long de la ligne d’ostéotomie.

Fig. 13a. Ostéotomie latérale percutanée consistant à faire des petitspoints d’ostéotomie le long de la ligne (en "timbre - poste").

Fig. 14. Sutures septales en matelas pour éviter les hématomessous-perichondraux.

Les compresses (Fig. 15a), qui n’adhèrent pas à la muqueuse et ainsi qui peuvent être enlevées sans douleurou dégâts, se sont avérées être le matériel plus approprié pour faire un méchage.

Pansement

Le but du pansement externe du nez est :

� appliquer la peau sur la sous peau, réduisant ainsi l’espace mort,� empêcher le nez d’enfler et les hématomes,� empêcher le déplacement par traumatisme externe,� empêcher l’élargissement des murs latéraux par l’œdème intranasal.

Ce n’est que dans des techniques opératoires spécifiques, comme des excisions de cals avec “pushdown” de lapyramide osseuse, que le pansement externe du nez a également pour but de fixer et de modeler la pyramideosseuse. Des os propres du nez insuffisamment fracturés ne peuvent pas être fixés de manière permanente parun pansement externe.

Le pansement de nez externe se compose de trois couches : papier adhésif hypoallergénique, sparadrapadhésif et attelle. Avant l’application du pansement externe, l’œdème opératoire, s’il existe, est réduit par lemassage du revêtement. Ensuite, la peau du nez est badigeonnée avec de la teinture de Benjoin ou du vernischirurgical suivi par l’application de Gelfoam (qui empêche le décollement de la peau du squelette nasalsous-jacent lors de l’ablation du pansement externe du nez (Fig.15b). Après, des morceaux de papier adhésifse recouvrant l’un l’autre sont appliqués sur le dos du nez jusques et y compris sur la région du dôme. Onapplique alors en fronde un morceau de papier adhésif n’allant pas jusqu’aux apex des narines mais prenant lelobule. (Fig. 15c). On applique ensuite une couche de sparadrap adhésif par-dessus les papiers adhésifs(Fig. 15d). Comme attelle, on peut utiliser des matériaux divers comme l’aluminium, le plastique ou le plâtrede Paris. L’attelle couvre seulement le dos du nez (Fig. 15e). Des extensions latérales et frontales exposent aurique de distorsion en raison des mouvements de la musculature faciale. Une attelle appliquée trop fermementpeut aboutir à une ischémie de la peau. Cette remarque s’applique aussi au sparadrap, particulièrement sur ledorsum et au niveau de la pointe qui mettent la peau sous tension. La procédure se termine par la mise en placed’une « moustache » qui recueille l’écoulement nasal (Fig 15e).

Les pansements externes sont généralement enlevés au bout d’une semaine.

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Fig. 15a. Méchage de nez avec compresse telfa. Fig. 15b. Gelfoam pour empêcher le décollementcutané lors de l'ablation du pansement nasalexterne.

Fig. 15c. Chevauchement des bandes de papieradhésif hypoallergéniques et bande en frondeprenant le lobule.

Fig. 15d. Deuxième couche de sparadrap. Fig. 15e. Deux morceaux d’attelle de Denver.

E - CONCLUSION

La correction chirurgicale de la bosse nasale a été décrite et des conseils ont été donnés pour prévenir lesséquelles, en particulier la difformité en bec de corbin. On a souligné l’intérêt de l’utilisation de micro ostéoto-mes pour mobiliser les os propres du nez afin de fermer le toit ouvert après résection de la bosse et, si néces-saire, réaligner la pyramide osseuse sur la ligne médiane en permettant la conservation de l’attache périostée.L’utilisation de techniques réduisant le traumatisme, associées à l’infiltration précise des plans de dissectionchirurgicaux avec une solution anesthésique vasoconstrictrice (pré-opératoirement), un méchage léger etpansement adéquat (en post-opératoire) permettant le drainage veineux et lymphatique aboutiront à uneréduction considérable de l’ecchymose et de l’œdème post-opératoires, accélérant la cicatrisation, améliorantainsi les résultats post-opératoires à long terme, en réduisant au minimum le processus cicatricielimprévisible.

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Fig. 16a-f. Vues pré et post-opératoires d’une patiente ayant bénéficié d'une rhinoplastie. Une septoplastie a d’abord été exécutée pour corriger une déviation septalecaudale vers la gauche suivie par une résection céphalique des cartilages latéraux inférieurs. La bosse ostéo cartilagineuse a été enlevée suivie par des micro-ostéoto-mies obliques et latérales et “in-fracture” des os propres.

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Fig. 17a-h. Vues pré et post-opératoires d’une patiente avec un nez hyperprojeté en tension quia bénéficié d’une septorhinoplastie par voie d’abord endonasale. Elle a bénéficié d'une résec-tion de l'épine nasale antérieure, un adossement des dômes par sutures et une résectioncéphalique de la cloison.

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Fig. 18a-h. Vues pré et post-opératoires d’un patient avec un nez en tension ayant bénéficié d’une rhinoplastie par voie endonasale visant à réduire la voûte ostéo-cartila-gineuse et corriger une légère rotation vers le bas de la pointe avec résection d’une bande caudale de cartilage septal et réorientation céphalique de la crus latérale.

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Fig. 19a-h. Vues pré et post-opératoires d’une patiente avec un nez hyperprojeté. Elle a bénéficié d'une rhinoplastie endonasale de réduction avec égalementrésection de l'épine nasale antérieure et recul de la pointe (résection d'une bandelette supérieure de cartilage alaire, incision transfixiante et suture des dômes).

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15 - TARDY ME : Rhinoplasty. The art and the science. Vol I W.B. Saunders Company, 1997.

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incision cutanée de 2 millimètres cicatrise de façon invisible avecune technique correcte et ne présente aucun problème.

Les deux méthodes peuvent aussi être combinées: il est parfoisutile de réaliser l’ostéotomie transversale par voie percutanée etl’ostéotomie latérale par voie endonasale. Puisque le chapitresuivant est consacré à la technique de l’ostéotomie percutanéecelui-ci sera limité à la technique endonasale (intranasale).(Fig. 3).

C - TECHNIQUE DE L'OSTÉOTOMIEMÉDIANE - OBLIQUE

Après ablation d’une grande bosse nasale, l’ostéotomie obliquepeut commencer immédiatement à l'extrémité craniolatérale de latranche osseuse.

En cas d’ablation de bosse plus petite ou en absence de bossenasale, une ostéotomie paramédiane des os propres du nez reste nécessaire.

L'ostéotomie paramédiane est réalisée avec un ostéotome droit de 4 millimètres tenu verticalement de part etd'autre du bord dorsal de la cloison nasale, qu'on introduit dans la fente ouverte par la séparation du cartilagelatéral et du cartilage septal (Fig. 4). L'ostéotomie est arrêtée quand la forte résistance de l’os épais du radixnasi est atteinte.

L’ostéotomie oblique commence juste avant que le radix ne soit atteint. Elle peut être faite avec un ostéotomedroit de 4 millimètres ou mieux, avec un ostéotome à lame courbe pour faciliter une ostéotomie fortementcourbée, presque transverse. L’ostéotome introduit dans le nez par l’incision vestibulaire de la narine opposée,pénètre selon un angle d’environ 30° au travers des parois latérales des os du nez (Fig. 5). On doit éviterd’entamer le radix nasi qui comprend l’os dur de l’épine frontale antérieure: le bénéfice esthétique serait nulmais ceci expose au risque de conduire à ce qu’il est convenu de nommer « le rocker effect » ou effet de bloc(voir « complications »).

Pour cette raison, après résection de la bosse, il est également parfois recommandé de réséquer un petitmorceau triangulaire d’os à l’extrémité céphalique de la section osseuse, de part et d'autre de la cloisonosseuse, pour éviter que ce fragment osseux n'empêche le rapprochement des os propres après la réalisationdes ostéotomies latérales.

D - TECHNIQUE ENDONASALE DE L'OSTÉOTOMIE LATÉRALE

1- Tracé de l'ostéotomie latérale

L’ostéotomie latérale commence sur la paroi latérale de l’orifice piriforme (Fig. 6), plusieurs millimètres audessus de l’insertion du cornet inférieur.

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LES OSTÉOTOMIES LATÉRALES DANS LES RHINOPLASTIES

Fig. 4. Ostéotomie paramédiane. Fig. 5. Ostéotomie oblique.

Fig. 3. Schéma du tracé de l'ostéotomie latérale.

Il est important de ne pas couper plus caudale-ment pour éviter un éventuel rétrécissement de lafosse nasale. Le micro-ostéotome est mis perpen-diculairement au rebord osseux de l’orifice piri-forme et la muqueuse est incisée au premierimpact par l’ostéotome lui-même. Aucune inci-sion préliminaire n’est nécessaire.

On conduit d’abord l’ostéotome en directionlatéro-craniale sous un angle d’environ 60° parrapport au bord antérieur de l’orifice piriforme(Fig. 7, 8). La prise manuelle est alors tournée endehors et en bas (Fig. 9), dirigeant l'ostéotomevers le haut selon une ligne doucement incurvée,par de petits coups de marteau pour créer uneligne d’ostéotomie comme indiquée par la

figure 3. La ligne d’ostéotomie sectionne le processus frontal du maxillaire au fond de l’angle entre la paroinasale latérale et le plan facial du maxillaire et passe donc plusieurs millimètres en avant de la crête lacrymaleantérieure et de la fosse lacrymale. Il faut prendre soin de ne pas endommager la voie lacrymale. L’os envi-ronnant la voie lacrymale (la crête lacrymale antérieure) est plus dur et le changement du son à la frappe dumarteau sert de signal d’alarme.

Plus cranialement la ligne d’ostéotomie latérale rejoint celle de l’ostéotomie médiane-oblique ou transversefaite précédemment, ce qui permet la mobilisation du mur nasal latéral (Fig. 10). Les ostéotomies ne doiventpas dépasser cranialement la ligne intercanthale.

2 - Conseils concernant la réalisation de l'ostéotomie latérale

Pendant la procédure il est utile de vérifier régulièrement la position de l'extrémité de l’ostéotome. Soit lebouton-guide du micro-ostéotome est perçu sous la peau (voir Fig. 8), soit l’ostéotome est un peu retiré, puispoussé doucement latéralement vers la peau afin de repérer son bord latéral avec le doigt; il est ensuite réin-séré dans la tranchée osseuse.

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Fig. 8. Ostéotomie latérale 2.

Fig. 9. Ostéotomie latérale 3. Fig. 10. Ostéotomie latérale 4.

Fig. 7. Ostéotomie latérale 1.

Fig. 6. Insertion pour ostéotomie latérale.

Il ne faut pas endommager le mucopérioste interne. En effet, celui-ci joue le rôle d’attelle profonde enempêchant la chute du volet osseux dans la fosse nasale après sa mobilisation. Si cette chute survient, le voletosseux nasal peut être relevé par un écarteur ou un ostéotome.

Contrôle de la mobilisation des parois osseuses: les parois du nez doivent être maintenant complètementmobiles. Dans le cas contraire, l'ostéotomie doit être complétée au niveau de la zone non mobilisée.

Contrôle de l'arête du nez : le « toit ouvert » doit être fermé après rapprochement des parois latérales du nez.A défaut, il faut envisager qu’un fragment d’os empêche ce rapprochement au niveau de l'extrémité cranialedu toit ouvert; il doit être enlevé. Il faut s’assurer qu’aucune arête vive ou rebords ne soit laissés dans l’aire duradix ou du dorsum nasal. Ces défauts peuvent être corrigés avec une râpe fine ou enlevés à la pince coupante.

Réaliser une ostéotomie latérale basse permet de cacher la formation d'une marche d’escalier que l'on peutobserver en cas d'ostéotomie latérale plus haute lorsque le volet osseux latéral doit être poussé médialementpour rétrécir la base de la pyramide nasale.

E - CAS PARTICULIERS

1- Nez déviés et résections osseuses

Les nez déviés avec une asymétrie mineure peuvent être corrigés par une résection asymétrique de la bosse,plus importante du côté le plus plat (qui est aussi le plus long).

Dans les asymétries importantes, on peut envisager une résection osseuse triangulaire dans la zone d’ostéo-tomie latérale. Un fragment osseux triangulaire à pointe craniale est emporté par des ostéotomies latéralesdoubles qui se rencontrent au sommet. Dans ce cas, le périoste doit être décollé initialement. L’ostéotomieplacée le plus haut et le plus médiale est toujours exécutée la première. La bande osseuse intermédiaire estréséquée. L’ostéotomie latérale doit être placée très bas à cause du risque de formation d’une marche d’esca-lier disgracieuse. De plus, il faut également réduire la hauteur de la cloison nasale.

2- Ostéotomies intermédiaires

En cas de forte concavité ou convexité d’un ou des deux parois latérales du nez, une ostéotomie intermédiaireentre l’ostéotomie latérale et le dorsum nasal peut être recommandée (Fig. 11). L’ostéotomie intermédiairedoit être faite avant l’ostéotomie latérale.

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Fig. 11. Diagramme d’ostéotomie intermédiaire.

F - COMPLICATIONS ET PROBLÈMES

1 - Sténose des voies lacrymales

Cet incident peut se produire quand l’ostéotomie s’étend trop loin latéralement. Il est facilement évité en véri-fiant la position correcte de l’ostéotome comme décrit précédemment. De plus, l’os de la crête lacrymale anté-rieure est plus dur que l'os avoisinant.

2 - Rhinorrhée cérébro-spinale

Cela ne doit pas arriver: l’ostéotome, utilisé sans contrôle, dérape beaucoup trop haut et perfore l’ethmoïde oule plancher du sinus frontal.

3 - Formation d’une marche d'escalier

Elle survient lorsque l’ostéotomie latérale n’est pas faite assez bas ou que la paroi latérale chute à l’intérieur dunez.

4 - Effet de ressort

Il s'agit d'un retour post-opératoire de la pyramide nasale vers sa position initiale. Une ostéotomiemédiane-oblique ou transversale incomplète - fracture en bois vert - peut conduire, par phénomène de ressort,à une réouverture du toit uni ou bilatérale.

5 - Effet de bloc

Le "rocker effect" peut se produire lorsqu' un fragment d’os empêche les bords dorsaux des os propres du nezde se rapprocher complètement. Les extrémités supérieures des os propres effectuent alors une rotation versl’extérieur. Cela peut aussi arriver en cas d'ostéotomie médiane trop haute, lorsque l’os de l’épine frontaleantérieure bloque la médialisation des parois latérales. Dans ce cas, le fragment osseux qui bloque doit êtreenlevé à la gouge fine.

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OSTÉOTOMIES PERCUTANÉESDANS LA RHINOPLASTIE

A. CORTI, M. MONTEMAGNO, R. POZZI

A - DÉFINITION

Fracture basale des os propres du nez effectuée par abord direct transcutané.

B - INSTRUMENTATION

Il s’agit d’un ostéotome dont la largeur du biseau est comprise entre 1.5 et 2 mm. Il est primordial quel’instrument soit suffisamment long pour être commode à empoigner et que la zone de percussion mesureau moins un centimètre de diamètre. L’instrument doit avoir une forme de cône allongé pour recueillircomplètement la force délivrée par le maillet en la concentrant, grâce à la petite superficie de la pointe, surl’os à fracturer (Fig. 1)

C - TECHNIQUE

On pourra effectuer un ou deux orifices d’abord transcutané. Le choix de ces points est très important car ilsdoivent permettre de réaliser la totalité de l’ostéotomie.

Nous procédons selon les modalités suivantes :

Repérage, par la palpation, du rebord orbitaire inféro-médial (Fig. 2), puis insertion de l’ostéotome à environ1/2 centimètre de ce point selon une direction inféro-médiale (Fig. 3). Le périoste est atteint et ruginé avec lapointe de l’instrument pour soulever vers le dorsum les tissus mous sus-jacents (Fig. 4 et 5). On éloigne ainside la zone de fracture les muscles et les vaisseaux sanguins, ce qui évite dans la majorité des cas tout trauma-tisme responsable d’un saignement intempestif. Habituellement, un seul point d’entrée permet de compléter,aussi bien vers le bas (Fig. 6) que vers le haut (Fig. 7), la fracture programmée (Fig. 8 et 9).

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Fig. 3. Insertion percutanée de l’ostéotome.

Fig. 1. Ostéotome

Fig. 2. Recherche par la palpation du rebord orbitaire inférieur.

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OSTÉOTOMIES PERCUTANÉES DANS LA RHINOPLASTIE

Fig. 8. Les pointillés indiquent le trait de fracture programmé (vuelatérale).

Fig. 9. Les pointillés indiquent le trait de fractureprogrammé (vue supérieure).

Fig. 7. Ostéotome employé lors du complément de fracture vers le haut.Fig. 6. Ostéotome employé pour une fracture vers le bas.

Fig. 5. Préparation anatomique : rugination du périoste et libération destissus mous vers le dorsum.

Fig. 4. Préparation anatomique : on remarque le paquet vasculaire (artèreet veine angulaires) et le tendon orbiculaire palpébral.

Cependant, en cas de difficulté au niveau de laracine nasale, il est possible de faire un secondpoint de ponction à proximité du bordsupéro-interne du sourcil.

Enfin, de façon à minimiser encore le saignement,nous conseillons d’injecter une colle biologiqueou chimique biocompatible aux points d’entrée del’instrument et le long du trajet de l’ostéotomie(Fig. 10).

D - AVANTAGES

La technique décrite permet un meilleur contrôledes points de repère mais également de modifieraisément le trajet de la fracture basale, en coursd’exécution, pour s’adapter au mieux aux condi-tions anatomiques locales (Fig. 11).

La précision avec laquelle la fracture peut êtreconduite minimise l’impact traumatique et réduitle risque hémorragique.

Selon nous, l’ostéotomie percutanée est doncparticulièrement conseillée aux opérateurs dontl’expérience dans ce type de chirurgie est récente.

E - PRÉCAUTIONS

Une attention particulière devra être portée à :

• Respecter le bord latéral de l’orificepiriforme, lors de la fracture, pour éviterune diminution de son diamètre basal avecses possibles conséquences néfastes sur leplan fonctionnel (Fig. 12).

• Empoigner l’ostéotome de façon sûre etavec une inclinaison correcte, en particulier à proximité de la cavité orbitaire, pour éviter toutmouvement dangereux vers l’os lacrymal ou vers le tendon canthal médial (Fig. 4 et 5).

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OSTÉOTOMIES PERCUTANÉES DANS LA RHINOPLASTIE

Fig. 10. Aspect du point d’entrée cutané après fracture et après injection de colle.

Fig. 11. Les pointillés indiquent le trait de fracture (squelette).

Fig. 12. Les pointillés mettent en évidence le respect de la base de l’orificepiriforme.

LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-FRONTALJ-M. THOMASSIN, J. PARIS

A - INTRODUCTION :

Deux déséquilibres s’opposent dans la chirurgie de l’angle naso-frontal. Le premier consécutif à une racinecreuse et le second à une racine comblée.

En pratique, ces deux situations inverses et de traitements complètement différents sont intéressantes àprendre en compte.

L’angle naso-frontal est en fait un terme assez imprécis : il s’agit d’une courbe osseuse naso-frontale dont lediamètre est d’autant plus petit que la glabelle est saillante et que la bosse osseuse est proéminente.

Cette région que l’on appelle racine du nez ou radix a une importance cependant indéniable sur le planesthétique.

C’est d’elle, entre autres que va dépendre l’apparence de la longueur du nez, de la projection de la pointe, ouencore d’une « pseudo » bosse.

B - ANATOMIE CHIRURGICALE

La racine du nez est formée d'une part, d’un bloc osseux complexe compact et solide comportant la partiehaute et épaisse des os propres réunis sur la ligne médiane, et d’autre part, d’une partie attenante des branchesmontantes du maxillaire supérieur.

Ces os s’articulent en haut dans l’échancrure du frontal et s’adossent en arrière sous l’épine nasale supérieure,émanation de l’os frontal.

Elle est recouverte par des tissus mous qui atteignent dans cette région environ 1 cm d’épaisseur. De fait, ilscomprennent à ce niveau un tissu cellulaire sous-cutané très abondant doublé par le muscle procérus qui peutêtre parfois hypertrophique. Dans certains cas, son exérèse peut être volontaire afin de mieux marquer l’anglenaso-frontal.

C - ANATOMIE ESTHÉTIQUE DU RADIX

1 - DE FACE

La racine du nez doit faire partie d’une courbe régulière qui commence au niveau de l’arête orbitaire supé-rieure et se continue le long du mur nasal latéral comme l’a mis en évidence SHEEN (Fig 1). La régularité decette courbe se voit d’ailleurs encore mieux detrois quart, d’où l’utilité de cette incidence parmiles clichés pré-opératoires (Fig 2).

Chez la plupart des individus, la largeur du radixest satisfaisante et dans l’alignement des courbessupra-orbitaires.

De fait, le rétrécissement du radix est rarementnécessaire. Sa largeur doit être préservée pourmaintenir un équilibre entre la racine et la baseainsi qu’un aspect naturel des lignes, la coordina-tion des volumes restant fondamentale.

2 - DE PROFIL

Le radix influe sur l’aspect général du nez et mêmesur l’aspect global du visage.

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Fig 2. Harmonie des courbes.Vue de ¾.

Fig 1. Lignes de SHEEN, de face.

De profil, deux éléments sont à considérer :

- la position (craniale ou caudale),

- la hauteur (projection antérieure).

Ces deux éléments jouent un rôle sur l’angle naso-frontal et sur l’équilibre entre la racine et la base.

Il est établi que classiquement, l’angle naso-frontal compris entre 30 et 35° est un indice de projection nasale.Cet angle, et donc l’apparente projection nasale qu’il entraîne, peut changer indépendamment de la projectionde la pointe. Le creusement ou le comblement de la racine pourra ainsi faire évoluer la projection de la pointesur le plan subjectif.

2.1 - La position

Le début du radix se trouve normalement sur la ligne palpébralesupérieure avec un angle naso-frontal d’environ 35° (Fig 3).

La partie la plus profonde de cet angle se situe entre la ligne ciliairesupérieure et le sillon supra-tarsal, lorsque les yeux regardentl’horizon. Il peut être placé pour d’autres, sur une ligne passant par leméat auditif externe et l’angle externe de l’œil (ligne de Sénéchal etOulier). Il est localisé quelques millimètres en retrait par rapport auplan frontal, ligne passant par la glabelle et le menton (Fig 4).

2.2 - La hauteur

L’influence de la glabelle sur la hauteur relative de l’anglenaso-frontal est très importante. D’elle va dépendre le diamètre de lacourbe osseuse qui sera d’autant plus petit que la glabelle est saillanteet que la racine est creusée. De même la projection de la pointesemblera plus prononcée devant une racine concave et l’anglenaso-frontal bien qu’inchangé, semblera alors augmenté. Inverse-ment, une racine comblée entraînera un angle naso-frontal apparem-ment diminué tout comme la projection de la pointe.

La hauteur du radix, de par sa grande variabilité, est l’élément clé del’esthétique de la racine du nez, influant sur l’allure générale de lapyramide nasale.

Un angle naso-frontal trop creux donne l’impression que la pointenasale est trop projetée et inversement (Fig 5).

158

LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-FRONTAL

Fig 4. Positionnement de l’angle naso-frontal àl’intersection de la ligne tragus-cathus externe et de latangente front-menton.

Fig 3. Angle naso-frontal idéal à 35°.

Fig 5. Angle naso-frontal creux, impressiond’hyperprojection de pointe.

En fait, cette illusion d’optique est encoreaccentuée lorsqu’un angle naso-frontal insuf-fisamment creusé s’associe à une pointetombante. Le simple fait de relever la pointeavec le doigt fait disparaître la bosse nasale etdonne l’apparence d’un angle naso-frontalsuffisamment creusé (Fig 6 a, b).

La stratégie dans ce cas n’est pas de creuserl’angle naso-frontal. Enlever une bosse suffi-sante pour l’adapter à la projection de la pointeaboutirait à un petit nez ridicule. Il faut, aucontraire mettre un tuteur columellaire pourprojeter la pointe, enlever une bosse minime etne pas toucher à l’angle naso-frontal pourobtenir un joli nez avec l’illusion d’un anglenaso-frontal suffisamment marqué.

D - LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-FRONTAL

Elle se résume essentiellement à deux situations : les racines comblées et les racines creuses.

1 - LA RACINE COMBLÉE OU SAILLANTE

Il s’agit d’un problème plus fréquent, du moins dans les populations méditerranéennes où l’on note souventdes profils de type « grec ».

Une racine haute qui allonge le nez et diminue l’apparence de projection de la pointe va nécessiter un creuse-ment de l’angle naso-frontal (Fig 7 a et b).

Cette absence du creux nasofrontal estrarement due à une hypertrophie destissus mous. Le plus souvent, il s’agitd’une hypertrophie osseuse. La difficultéva résider dans l’épaisseur de l’os trèscompact à ce niveau, rendant difficilel’abaissement de la hauteur de la racine.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La correction d’une hypertrophie osseuseest rarement obtenue par des techniquesclassiques de réduction : râpe courbe,ostéotome coudé, fraises qui sont soit peuefficaces, soit inutilisables.

La seule technique valable de correction est celle proposée parAUFRICHT. Elle permet l’exérèse de la partie haute des os propreset de la portion attenante du frontal, pour recréer une angulationnette au niveau souhaité (Fig 8). Il s'agit d'une disjonctionnaso-frontale.

Intéressante pour tout comblement majeur du radix, son apparentesimplicité ne doit pas faire oublier les difficultés et défauts qu’ellepeut engendrer. En effet, elle laisse toujours une racine un peu largenécessitant souvent la mise en place secondairement d’un greffon(bosse remodelée).

159


Fig. 7 a. Cardinal de Richelieu. Fig. 7 b. Angle naso-frontal comblé.

Fig 8. Technique d’AUFRICHT permettant de creuserl’angle naso-frontal.

Fig 6 a, b. Aspect pré et post-opératoire après résection de bosse et rotation céphalique de lapointe.

LA TECHNIQUE :

Elle commence comme la technique classique d’ablation de bosse à l’aide d’un ostéotome fin (ROBIN)jusqu’au niveau des canthi internes (Fig 9 a et b).

Il est ensuite remplacé par un ostéotome coudé qui va petit à petit remonter jusqu’au niveau de l’angle naso-frontal en unicorticale de part et d’autre (Fig 10). Pour détacher la bosse osseuse et la racine, on fait appel à unburin à double épaulement (ostéotome de POLLET) qui, en produisant un effet de coin, va alors détacher enbloc la suture (Fig 11).

La bosse ainsi enlevée n’a pas un aspect effilé mais un sommet étalé, trapézoidal (Fig 12 a et b).

Pour pouvoir éliminer facilement cette bosse, il faut préalablement bien ruginer les tissus mous jusqu’auniveau de la bosse frontale.

Les ostéotomies latérales nécessiteront un rapprochement sur la ligne médiane des os propres du nez qui nepourra être obtenu qu’avec une ostéotomie latérale basse de type « out-fracture ».

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Fig. 12 a. Bosse réséquée. Fig. 12 b. Bosse réséquée.

Fig. 11. L’ostéotome de POLLET permet de réaliser en bloc ladisjonction naso-frontale.

Fig. 10. Ostéotome coudé permettant de creuser l’angle naso-frontal.

Fig. 9 b. Repérage cutané du trajet de la résection à l’ostéotome.Fig. 9 a. Ablation de la bosse à l’aide d’un ostéotome type Robin.

Pour corriger les irrégularités de l’arête nasale, on aurapour nécessité d’utiliser une attelle modelante prise soitsur la bosse nasale retaillée (Fig 13), et régularisée avantla réinclusion, soit dans le cas de bosse inutilisable, lecartilage septal à condition que l’attelle ait une largeurminimale de 4 mm et que le greffon ait une longueur de3.5 cm de sorte à couvrir toute l’arête nasale.

L’utilisation d’un "écrase greffe à mors striés" rendral’attelle plus souple et donc moins perceptible sous lapeau, tout en lui gardant ses qualités modelantes. De lacolle biologique stabilisera le montage.

2 - LA CHIRURGIE DE LA RACINE CREUSE

Cette situation est rare en rhinoplastie primaire. Il s’agit le plus souvent de rhinoplastie secondaire où l’abla-tion de la bosse osseuse a été trop généreuse. Cela peut aller du nez à arête nasale concave harmonieusejusqu’à l’amputation de l’angle naso-frontal (Fig 14 a, b, c).

La correction, dans ce cas, nécessite parfois la résection d’un éventuel excès de bosse cartilagineuse et lecomblement de la perte de substance au niveau de l’angle naso-frontal, par un greffon de cartilage septal,voire conchal. Le greffon devra avoir un certain nombre de caractéristiques, à savoir qu’il s’agit d’un greffonmodelant d’1 cm de largeur devant recouvrir l’ensemble de l’arête nasale, depuis l’angle naso-frontal jusqu’àla pointe des cartilages latéraux supérieurs (Fig 15).

Cette correction permet d’obtenir une arête harmo-nieuse tant de face que de profil.

Si l’on utilise uniquement des greffons de comblementlocalisés au niveau du défect, on risquera d’obtenir undénivelé tant de face que de profil. Le greffon doit êtrepréparé en écrasant plusieurs fragments de cartilageseptal ou conchal. Cependant, la consistance dugreffon devra être suffisamment rigide pour soutenirl’arête nasale mais sans excès afin de conserver unaspect naturel et souple.

Dans certains cas de rhinoplasties primaires oupost-traumatiques, la correction d’un angle naso-frontal creux devra faire appel à une greffe osseuse. Dans ces cas, la prise d’un greffon pariétal est le matérielidéal. En effet, il présente une épaisseur potentielle satisfaisante qui permet d’obtenir une arête nasale recti-ligne de longueur toujours suffisante. Son prélèvement se fait par voie dissimulée dans le cuir chevelu etn’oppose pas de difficulté particulière en ne laissant aucune séquelle.

161


Fig. 15. Greffon osseux pariétal pour reconstruction d’arête nasale.

Fig. 14 a. Racine creuse. Fig. 14 b, c. Aspect post-rhinoplastie avec ensellure nasale. (Voir aussi photos 5a et 5b).

Fig. 13. Une attelle modelante permet de corriger les irrégularités de l’arêtenasale.

E - RÉSULTATS POST-OPÉRATOIRES

1 - RACINE COMBLÉE

162


Photo. 1a.

Photo 2a. Photo 2b.

Photo 1b.

Photos 1, 2 : Exemples de résultats post-opératoires après chirurgie correctrice d’angles naso-frontaux comblés.

163


Photo 4a. Racine comblée : avant. Photo 4b. Racine comblée : après.

Photo 3a. Photo 3b.

Photos 3, 4 : Exemples de résultats post-opératoires après chirurgie correctrice d’angles naso-frontaux comblés.

2 - RACINE CREUSE

164


Photo 7a. Photo 7b.

Photo 6a. Photo 6b.

Photo 5a. Photo 5b.

Photos 5, 6, 7 : Résultats post-opératoires après chirurgie correctrice des racines creuses.

RHINOPLASTIESNEZ ET MAXILLAIRE

C. GARCIA

La partie inférieure de la pyramide nasale, cartilagineuse et mobile, repose sur le maxillaire. Tout déplace-ment de celui-ci a un retentissement sur l’esthétique nasale. Les mouvements programmés du maxillairedoivent tenir compte des changements espérés sur le nez de manière à obtenir le meilleur résultat possible surl’ensemble facial. C’est dans cette situation qu’on a pu parler, à propos de l’ostéotomie de LEFORT I, d’une« rhinoplastie sans rhinoplastie ».

A - LES STRUCTURES EN JEU

L’extrémité inférieure de la pyramide nasale repose sur le maxillaire parl’intermédiaire :

� Des ailes du nez. Les pieds des crus mésiales et latérales s’appuientsur une surface maxillaire située au-dessous du trait de l’ostéotomietotale basse.

� De la cloison nasale dont toute la partie inférieure, osseuse et cartila-gineuse, repose sur la partie supérieure du plateau palato-dentairedéplacé.

� De l’épine nasale du maxillaire, plus ou moins volumineuse, qui suitet renforce le bord inférieur de la cloison cartilagineuse.

B - EFFETS DES MOUVEMENTS DU MAXILLAIRE SUR LE NEZET LES LÈVRES

L’avancée du plateau palato-dentaire est nécessaire pour corriger une classe III lorsque le maxillaire est depetite taille et en retrait par rapport à une mandibule correctement positionnée. La chute de la pointe nasaleavec une cyphose du dorsum est un excellent argument, confortant cette indication opératoire.

1 - C’est de profil que le mouvement est le plus spectaculaire et l’on remarque dans le premier cas

Cas N°1 :

� L’avancée de la lèvre supérieure. C’est le principal mouvement, le plus manifeste, corrigeant l’inversionde la position des lèvres. L’avancée de la lèvre supérieure correspond grossièrement à la moitié de la quan-tité du déplacement osseux.

� L’extrémité inférieure du nez subit une rotation céphalique entraînant une certaine autonomisation de lapointe. L’élévation de celle-ci est plus ou moins importante, faisant disparaître ou atténuant une bosseostéo-cartilagineuse préexistante.

� L’angle naso-labial se ferme et subit une discrète rotation anti-horaire.

165

Par ailleurs la diminution du sens vertical dû à l’avancée et à l’impaction permet un mouvement de fermeturemandibulaire projetant l’éminence mentonnière. C’est ce qu’il est convenu d’appeler l’auto-rotation mandi-bulaire.La principale modification, de face, affecte la largeur des orifices narinaires. Les ailes du nez s’arrondissentsous la poussée du maxillaire entraînant un élargissement. Cet effet disgracieux n’est pas entièrement négatif,voire recherché dans le cas d’un visage long au nez étroit.La rotation céphalique de la pointe nasale et son autonomisation est également visible de face.L’avancée du maxillaire comble surtout le creusement des aires para-latéro-nasales, de part et d’autre des ailesnarinaires. Il résulte de ces deux effets un rajeunissement certain du visage.Le recul du maxillaire entraînerait le résultat inverse. Aussi, ce mouvement est-il rarement utilisé en chirurgieorthognathique et doit être généralement évité.L’impaction du maxillaire accentue les conséquences de l’avancée sur la pyramide nasale, majorant l’éléva-tion de la pointe.L’abaissement du maxillaire à l’aide de greffons osseux est utilisé dans les visages courts. Ce mouvementd’abaissement doit s’accompagner le plus souvent d’une avancée pour éviter un recul de la lèvre supérieure.

2 - Dans le deuxième cas, la chirurgie maxillaire d’avancée avec fermeture d’une béance antérieure, aaggravé la projection de l’éminence mentonnière et a eu un impact limité sur une pyramide nasale manifeste-ment trop longue. Une profiloplastie complémentaire est ici nécessaire. La mentoplastie consiste en unmouvement de recul en masse de la partie basse de la symphyse mandibulaire. Le geste nasal n’a pascomporté d’ostéotomies, n’agissant que sur le support cartilagineux par réduction de la longueur de la cloisonet modelage des alaires.L’intervention de modification des contours s’est accompagnée de la dépose du matériel d’ostéosynthèse.L’étude du sourire est indispensable au stade de l’indication opératoire comme lors de l’évaluation desrésultats.

Cas N°2 :

166

RHINOPLASTIES NEZ ET MAXILLAIRE

a e

fc d

b

ig h

3 - Dans le troisième cas, la comparaison du profil au repos et lors du sourire, permet une analyse pluspoussée de la région labio-columellaire. L’angle naso-labial au repos semble correct, d’environ 90°, la pointenasale étant parfaitement autonomisée. Lors du sourire, le manque d’appui de la lèvre supérieure sur le maxil-laire est évident. L’angle naso-labial peut être interprété différemment mais le recul de la lèvre supérieure esttel que sa valeur est proche de 180°.

L’intervention a comporté, d'une part une avancée maxillaire d’environ 8 mm avec une impaction pourcorriger le sens vertical, et d'autre part, un recul mandibulaire de la même quantité pour la mise en occlusiondentaire et, enfin une mentoplastie d’harmonisation.

Cas N°3 :

Le résultat post-opératoire àlong terme, à plus de sixmois, montre peu de modifi-cation sur l’équilibrenaso-labial. La pointe nasalemalgré l’importante avancéeet l’impaction du maxillaire,au repos, est comparable à cequi existait auparavant.

Par contre, lors du souriretout a changé, la lèvre supé-rieure s’appuie sur un maxil-laire en bonne situation.L’angle naso-labial est icitoujours de 90°.

La comparaison des souriresde face montre le discret élar-gissement des ailes du nez.

167


CONCLUSION

Le résultat d’une ostéotomie totale basse du maxillaire sur la pyramide nasale dépend :

� Des axes dentaires au niveau des incisives et en conséquence de la préparation orthodontique précédant lachirurgie orthognathique.

� De la quantité et de la direction du mouvement maxillaire. Une ostéotomie maxillaire d’avancée mobilisele plateau palato-dentaire dans tous les sens de l’espace et il s’y associe le plus souvent une modificationde la dimension verticale. Un refend médian est souvent nécessaire afin d’adapter le sens transversal etobtenir une occlusion correcte dans les secteurs dentaires latéraux et postérieurs.

� De la diminution de la hauteur de la cloison nasale lors des mouvements d’impaction.� De l’état de la structure nasale au départ. Des cartilages alaires solides, épais et larges transmettent tout le

mouvement imprimé au maxillaire. La forme initiale de la pointe influe fortement ainsi que la texture de lapeau, fine ou épaisse.

� De la qualité de la fermeture des tissus mous. L’incision de l’ostéotomie maxillaire s’étend d’une régionpré-molaire à l’autre. Une rugination sous-périostée expose largement le massif facial, dénudant l’épinenasale et découvrant largement les orifices piriformes. En fin d’intervention ces tissus ne doivent pasglisser sur le maxillaire déplacé. Un amarrage des deux ailes du nez et de la cloison à l’épine nasaleeffectue une projection de la lèvre supérieure tout en évitant un important élargissement de la base nari-naire. L’association d’une plastie en V/Y de la muqueuse sur la ligne médiane, complète l’adaptation destissus mous à la nouvelle position du maxillaire.

� Le résultat définitif ne doit s’apprécier bien entendu qu’après la disparition de l’œdème, après au moinssix mois, voire plus dans certains cas.

Les modifications nasales de la chirurgie maxillaire sont donc difficiles à analyser car multifactorielles et, dece fait, les prévisions se font avec une marge d’erreur élevée.

168


TROISIÈME PARTIE


� CHAPITRE 3 : COMPLEXE LABIO-COLUMELLAIRE ET NARINES

1° - Le complexe labio-columellaireR. MEYER

2° - La chirurgie de l’angle naso-labialJ-M. THOMASSIN, J. PARIS

3° - La chirurgie des ailes narinairesR. MEYER

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LE COMPLEXE LABIO-COLUMELLAIRER. MEYER

Une correction chirurgicale de l’angle naso-labial peut-être indiquée en cas :

� d’angle trop obtus, soit en rapport avec protrusion de la partie proximale de la lèvre supérieure, soit encas de nez trop court.

� d’angle trop aigu en rapport avec, soit une rétraction de la partie proximale de la lèvre supérieure, soitun nez tombant et un complexe pointe-septum-columelle trop bas, soit une rétraction de la columelle.

L’angle naso-labial est habituellement de 90° mais un angle légèrement plus ouvert peut être parfois souhai-table, en particulier chez la femme car il donne un aspect plus jeune.

A - CORRECTION D'UN ANGLE NASO-LABIAL TROP OUVERT

La correction d’un angle trop ouvert est, dans bien des cas, difficile à exécuter, particulièrement dans lesreprises chirurgicales avec une épine antérieure faisant protrusion.

1 - Epine nasale antérieure saillante

Dans ce cas, l’épine nasale antérieure doit être réséquée à la pince gouge. La rétroposition de l’angle est alorsobtenue par l’utilisation de sutures passées au travers du périoste du plancher de la fosse nasale et du maxil-laire au niveau de l’épine enlevée, et maintenues par un bourdonnet, tout en respectant le niveau de la basecolumellaire (Fig. 1, 2).

Habituellement, cette procédure doit être combinée avec une élongation du septum et du nez permettant lacorrection. Comme dans les cas de lèvres bridées, le muscle dépresseur du septum doit être sectionné aumoyen d’une incision transfixiante et d’une dissection en avant sous la peau. C’est la technique de libérationde lèvre de Fred (1955).

171

Fig. 1a. Recul de l’angle naso-labial par exérèse de l’épine nasale antérieure.

Fig. 1b. Fixation de la lèvre de la base columellaire au plancher de la fossenasale et au maxillaire par des sutures en bourdonnet.

Fig. 2. Jeune patiente avec un angle trop obtus avec protrusion avant et aprèscorrection.

a b

2 - Allongement d'un nez trop court

L’allongement d’un nez trop court nécessite une large dissection du muco-périchondre et du muco-périoste,du septum et de la paroi latérale du nez y compris de l’arche (Fig. 3). De plus, j’insère soit un greffon cartilagi-neux droit simple comme une latte (Fig. 3, 4), soit un greffon modelé en L (Fig. 5). Le greffon simple est posi-tionné uniquement dans le septum membraneux ; le second va de plus prolonger la partie inférieure dudorsum cartilagineux (Fig. 5, 6, 7).

172

LE COMPLEXE LABIO-COLUMELLAIRE

Fig. 5. Nez court corrigé par un greffon en L pris sur le septum et transféré à lasous-cloison et sur la partie inférieure du dorsum.

a b

Fig. 3. Allongement d’un nez court avec dissection du muco-périchondre et du muco-périoste du septum et de la paroi nasale latérale avec insertion d’un greffon cartilagi-neux droit dans le septum membraneux.

Fig. 4. Zone donneuse de greffon cartilagineux du septum et site detransfert sur le septum membraneux.

Fig. 6e. Au début de l’intervention.

Fig. 6f. À la fin de l’intervention selon la méthode de la Fig. 3avec les sutures à bourdonnet.

173


Fig. 6a. Jeune fille avec un nez trop court en vues pré et post-opératoires.

Fig. 6b. Vue frontale axiale pré-opéra-toire.

Fig. 6c. Vue axiale pré-opératoire.

Fig. 6c. Vue axiale post-opératoire.

Fig. 6d. Vue frontale post-opératoire.

Fig. 7a. Une jeune fille avec le neztrop court

Fig. 7b. De profil après l’opération.

Fig. 7c. Vue frontale avant l’opéra-tion.

Fig. 7d. Vue frontale après l’opéra-tion.

B - CORRECTION D'UN ANGLE NASO-LABIAL TROP FERMÉ

1 - Correction d'un angle fermé par rétro-position

Pour la correction d’un angle naso-labial trop aigu, situé trop loin en arrière, on introduit un greffon cartilagi-neux pris à partir du septum ou du pavillon de l’oreille au travers d’une incision transfixiante et on le place enface de l’épine nasale en greffon de Daley et fixé par des sutures à bourdonnet en translabial tel que je l’aidécrit en 1974 (Denecke et Meyer) (Fig. 8).

Suivant Hinderer (1991), j’utilise également des implants de silicone dans le même but d'ouvrir l'angle naso-labial. L’abord est alors fait de la même manière au travers d’une incision transfixiante (Fig. 9) ou par uneincision en forme de « corne de bison » (Fig. 10, 11, 12, 13).

174


Fig. 9. Insertion d’un implant siliconé au niveau de l’angle naso-labial rétracté au travers d'une incision transfixiante.

Fig. 8. Insertion d’un greffon cartilagineux septal, en deux couches dans la régionpré-spinale, au moyen de l’incision transfixiante

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Fig. 10. Incision en « corne de bison » pourune insertion directe de greffon ou d’implantdans la région pré-spinale.

Fig. 11. Implant siliconé sur le point d’être inclus dans la même région au travers del’incision en « corne de bison ».

Fig. 12d. À la fin de l’intervention avec fermeture de l’incisionen « corne de Bison ».

Fig. 12b. Fig. 12e. Vue axiale post-opératoire.Fig. 12a. Jeune femme avant et aprèscorrection d’un angle naso-labial.

Fig. 12c. Au début de l’intervention.

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Fig. 13a. Autre exemple avec un angle naso-labial reculé avant et après chirurgie.

Fig. 13b. Autre exemple avec un angle naso-labial reculé avant et après chirurgie.

Fig. 13a, b. Correction chirurgicale d'un angle naso-labial trop fermé en rapport avec unerétro-position.Incision en "corne de bison" et insertion de greffon pré-spiral.

2 - Cas des nez tombants chez les personnes âgées

Chez les patients âgés, la pointe du nez est habituellement légèrement tombante du fait de la flaccidité destéguments. Si une correction doit être effectuée, l’élévation du complexe pointe-columelle nécessite la tech-nique de rotation céphalique en “visière de casque” avec résection du bord antérieur du cartilage septal décol-lant l’enveloppe cutanée du nez dans sa totalité et en fixant les crus latérales des alaires aux cartilagestriangulaires raccourcis avec des sutures à bourdonnet (Fig. 14).

177


Fig. 14e. Début de l’intervention avec la pointe tombante, une petite bosse etun léger collapsus alaire.

Fig. 14f. Fin de l’intervention avec résection du cartilage septal, résection dela bosse, résection marginale de l’aile, correction de la chute de l’aile et sutureà bourdonnet.

Fig. 14a. Sujet masculin âgé avec uncomplexe pointe columelle tombante et unangle naso-labial aigu en vue pré-opératoirede profil.

Fig. 14b. Vue post-opératoire.

Fig. 14c. Vue frontale pré-opératoire. Fig. 14d. Vue frontale post-opératoire.

3 - Les rétractions columellaires

La rétraction de la columelle dans les cas de déviation sévère du cartilage septal caudal en forme de S peut êtreobtenue par la rectification du septum avec une dissection bilatérale extensive du muco-périchondre et dumuco-périoste et, si cela est nécessaire, avec la manœuvre de « la porte battante » et des sutures à bourdonnet.Cette technique pousse en avant la columelle éliminant ainsi la rétraction (Fig. 15, 16, 17, 18).

178


Fig. 15a. Déviation septale sévère en S entraînant une rétraction de la columelle.

Fig. 15b. Redressement du septum nasal et raccourcissement médial des cartilages triangulaires.

Fig. 15c. Le septum redressé avec des sutures à bourdonnet projette son bord antérieur et, par voie de conséquence, la columelle.

Fig. 16. Jeune femme avec unecolumelle rétractée.

Fig. 16. Résultats après correction du septumet de la columelle.

C - CONCLUSION

Dans ce chapitre succinct, je me suis efforcé de donner l’information strictement nécessaire en rapport aveccette chirurgie délicate et, dans certains cas, difficile du complexe naso-labial.

Pour plus d’information concernant l’avancement columellaire, se référer à mon dernier ouvrage dont le titreest : « Secondary rhinoplasty including reconstruction of the nose ». Springer Verlag Heidelberg New York.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESDENECKE H., MEYER R. (1967) Plastic surgery of head and neck. Springer Ver1ag Berlin New York

FRED G.B. (1955) Role of depressor septi nasi muscle in rhino-plasty. Arch. otolaryngol. 63-62

HINDERER U. (1991) Nasal base, maxillary and infraorbital PIast. Surg. (Alloplast. Clin.) 18-86

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Fig. 17a. Jeune femme avec unecolumelle rétractée.

Fig. 17b. Résultat après la même procédure.

Fig. 18. Jeune homme avec une columelle rétractée corrigée de la même façon.

LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-LABIALJ-M. THOMASSIN, J. PARIS

A - INTRODUCTION

La forme du nez est définie en fonction de critères géométriques. Parmi ceux-ci, l’angle naso-labial est fonda-mental à considérer pour obtenir un résultat satisfaisant de profil entre le nez et les autres structures de la face.Cet angle dépend de la columelle et de la position de la lèvre supérieure : la lèvre ouvre l’angle en cas de rétro-maxillie ou rétroalvéolie et, inversement, le ferme en cas de promaxillie ou proalvéolie.

B - ANATOMIE CHIRURGICALE ET ARTISTIQUE

1 - ANATOMIE ARTISTIQUE

L’angle nasolabial proprement dit est déterminé par deux lignes. L’une tracée par rapport au rebord narinaire,l’autre menée par le plan facial (Fig 1).

Il permet une autonomisation de la base du nez en regard du massif facialet de la lèvre supérieure qui le recouvre.

Chez la femme, cet angle doit avoir une valeur comprise entre 100 et110° ; chez l’homme il varie entre 90 et 95°.

L’angle columellolabial est l’angle situé entre la jonction de la columelleet de la lèvre supérieure.

En fait, d'un point de vue chirurgical, il vaut mieux distinguer [ 6 ] :

� l’angle maxilloseptal dont les déformations peuvent modifier laposition des mésiales (Fig 2a),

� l’angle columellolobulaire dépendant de la forme et de la situa-tion des mésiales (Fig 2b),

La transition entre crus mésiale et crus intermédiaire sur le profil, définitune cassure columellaire réalisant la jonction columello-lobulaire. Cetangle est d’environ 50 à 60° selon SHEEN [ 7 ].

Au total, l’angle nasolabial est la résultante d’un élément fixe profond, l’angle maxilloseptal, et d’une struc-ture superficielle mobile, la jonction columellolobulaire.

Pour d’autres [ 4 ], l’angle naso-labial est celui formé entre une horizontale et l’axe de la columelle. Idéale-ment, il doit avoir approximativement 12 à 25° chez les sujets de sexe féminin et de 5 à 15° chez les sujets desexe masculin (Fig 3).

Il est important également de tenir compte du type de configuration faciale.

181

Fig 1. L’angle nasolabial est déterminé par deuxlignes. L’une tracée par rapport au rebord narinaire,l’autre menée par le plan facial.

Fig 2a. Angle maxilloseptal ABC Fig 2b. Angle columellolobulaire Fig 3. Angle nasolabial formé entre une horizontaleet l’axe de la columelle.

En règle générale, la rotation céphalique de la pointe doit être moins importante chez les sujets de grandetaille, pour les individus présentant une face longue ou encore chez les patients ayant un front ou un mentonrétrus. A l’inverse, une plus grande rotation céphalique semble intéressante chez les patients avec un frontdroit et un menton apparaissant proéminent ou au moins se rapprochant du plan vertical de la face. De même,les sujets de petite taille ou ceux présentant une face courte, bénéficieront plutôt d’une rotation céphaliqueplus importante.

2 - ANATOMIE CHIRURGICALE

D’autres éléments anatomiques sont à considérer dans ce complexe labio-columello-lobulaire.

2.1 Les cartilages alaires

L’angle nasolabial dépend de l’orientation des cartilages alaires. La crus latérale est orientée selon des dispo-sitions différentes; inclinée obliquement vers le bas,elle a tendance à fermer l’angle nasolabial (Fig 4).

2.2 L’épine maxillaire antérieure

L’épine nasale est une formation fine se projetant enavant de la cavité nasale et dont le bord inférieurforme une concavité harmonieuse avec la face anté-rieure du maxillaire.

Le bord caudal du cartilage quadrangulaire laprolonge en avant, décrivant une courbe légèrementconvexe vers le bas, surtout dans sa moitiéantérieure.

Elle joue un rôle majeur dans le soutien de la pointe en constituant la zone d’appui de la partie postérieure de lacolumelle.

L’épine maxillaire antérieure lorsqu’elle est excessivement proéminente, provoque un aspect de raccourcisse-ment de la lèvre supérieure, depuis la base de la columelle jusqu’à la région du vermillon (Fig 5). Cette défor-mation peut être associée à une hypertrophie du septum qui pousse en haut et en avant la pointe et par-làmême, élève la base de la lèvre supérieure, réalisant un sourire gingival (Fig 6). Ces aspects de lèvre tendue oude sourire gingival sont corrigés par une réduction de l’épine maxillaire antérieure.

Dans certains cas, l’épine maxillaire antérieure apparaît décentrée et s’intègre alors, dans une déviation géné-rale du septum avec déplacement de l’épine maxillaire antérieure. La columelle apparaît alors raccourcie etrétractée à cause d’un mauvais support par l’épine nasale antérieure (Fig 7). De plus, l’aspect de face desnarines, de la pointe du nez et des ailes narinaires peut sembler asymétrique.

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LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-LABIAL

Fig 4. La crus latérale du cartilage alaire est orientée selon des dispositionsdifférentes.

Fig 6. Sourire gingival.Fig 5. L’épine maxillaire antérieureproéminente provoque un raccour-cissement de la lèvre supérieure depuis labase de la columelle jusqu’à la région duvermillon.

Fig 7. La columelle apparaissantraccourcie et rétractée à cause d’unmauvais support par l’épine nasaleantérieure.

Les cas de déviation d’épine maxillaire antérieure ancienne, peuvent provoquer une asymétrie de la base dunez ainsi qu’une attraction de la lèvre supérieure de l’un ou de l’autre côté, lors du sourire. La correctionchirurgicale consiste à séparer l’épine nasale antérieure du maxillaire, de la replacer sur la zone médiane et dela fixer en bonne position au moyen de suture.

2.3 La columelle

La columelle est constituée de deux lignes formant un double angle, appelé « double break ». Ceci est particu-lièrement important pour le nez féminin (Fig 8).

Le nez masculin idéal correspond plutôt à un contour arrondi ou convexe de lacolumelle à partir de la base du niveau de la lèvre jusqu’à l’extrémité de lapointe.

Une columelle très droite est tout à fait acceptable chez les patients masculinsprésentant un nez large. Cependant, généralement un arrondissement de la colu-melle ou double angle, même léger, apparaît plus esthétique.

Les critères esthétiques de la columelle sont aussi importants dans les cas decolumelle pendante ou proéminente, dans la mesure où ils justifient un gestechirurgical spécifique. Une réduction de la proéminence par une résection ellip-tique résout habituellement le problème. Les proéminences primaires de la basede la columelle sont la plupart du temps dues à une hypertrophie de l’épinemaxillaire antérieure. Lorsque cette déformation est associée à une pointe haute,une force dirigée en haut et en avant projette la pointe et tire la lèvre supérieuredepuis sa base. La lèvre supérieure apparaît donc courte, elle est alors respon-sable d’un sourire gingival avec exposition des dents et des gencives. Al’inverse, le manque d’exposition de la columelle (columelle aspirée) attirel’attention sur la lèvre qui apparaît longue ainsi que sur les ailes narinaires quiapparaissent plus allongées. Les patients présentant des columelles aspirées àpartir de leur base, mettant en jeu un défect d’épine maxillaire antérieure, aurontpour caractéristique classique des pointes tombantes par manque de support(Fig 9).

2.4 Le maxillaire

Un support osseux maxillaire, adapté sous la base de la columelle et des ailesnarinaires, est nécessaire afin d’obtenir un aspect satisfaisant du nez de profilcomme de face.

Un défaut de « support » peut être provoqué par une pro-alvéolie. Cependant,cette même cause peut être retrouvée chezcertains patients montrant une rétrusion du maxil-laire. Bien que particulièrement fréquente dans lesdéformations de fentes ainsi que dans lesséquelles de fractures médio-faciales, cetteanomalie peut survenir dans le cadre d’une défor-mation développementale (Fig 10). Le traitement de ces manques de supportmaxillaire est basé sur l’utilisation de greffon osseux ou cartilagineux, placés àla partie antérieure profonde du maxillaire au niveau de la base des ailes nari-naires et de la columelle. Les greffons sont habituellement mis en place aprèsdissection entre les deux crus mésiales permettant leur insertion au niveau del’épine antérieure maxillaire. Il est classique d’ajouter un greffon cartilagineuxau niveau de la columelle afin de mieux dessiner cette dernière et d’augmenterl’effet de support de la pointe. Celui-ci permet de corriger les rétractions decolumelle.

2.5 Le bord caudal du septum

La position du bord caudal du septum joue un rôle dans la définition del’angle naso-labial. Il peut provoquer une fermeture de l’angle lorsqu’il est

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Fig 10. Défaut de support de la pointedans le cadre d’une déformationdéveloppementale.

Fig 8. La columelle est constituée dedeux lignes formant un double angle.

Fig 9. Aspect classique de pointetombante par manque de support.

trop bas positionné entraînant une bascule infé-rieure de la pointe (Fig 11). Inversement, un bordcaudal haut situé sur un septum court, tend àouvrir l’angle naso-labial (Fig 12).

2.6 La lèvre supérieure

Les lèvres supérieures apparaissant longues résul-tent souvent de traumatismes du septum avec rétrac-tion de la columelle. Un support cartilagineuxprélevé au niveau du septum ou de la conque permetde résoudre ce problème.

A l’inverse, les lèvres apparaissant courtes sontcorrigées par un raccourcissement du septum et del’épine maxillaire antérieure.

Lorsque le frein de la lèvre supérieure est tendu, uneplastie en « VY » permet de relâcher la tension et

d’améliorer ainsi la dynamique du complexe pointe-lèvre.

C - LA CHIRURGIE DE L’ANGLE NASO-LABIAL ET DU COMPLEXECOLUMELLO-LOBULAIRE

Les bases de la théorie du tripode concernant les cartilages alaires laté-raux inférieurs ont été définies par ANDERSON [ 1 ] et permettentd’appréhender la chirurgie de la pointe. Cette modélisation a été établiechez un sujet debout (Fig 13). Le pied inférieur correspondant aux crusmésiales et les pieds supérieurs correspondant aux crus latérales. Cettethéorie explique en partie la dynamique de la pyramide nasale suivant lamodification de longueur d’un des pieds. Le raccourcissement du piedinférieur bascule la pointe vers le bas et en arrière, alors que le raccourcis-sement des pieds supérieurs bascule la pointe vers le haut et l’arrière.

D'un point de vue pratique, 2 situations sont à envisager :

1 - LES DÉFORMATIONS PAR DÉFAUT :ANGLE NASO-LABIAL FERMÉ

Les anomalies par défaut se caractérisent par une absence d’épine nasaleet par un plan maxillaire rétrus.

1.1 - Les déformations maxillo-spinales et septales

� Elles sont responsables d’angles naso-labiaux fermés avecrefoulement en haut et en arrière de la jonction labio-columellaire,de longueur excessive de la lèvre supérieure et quelque fois d’unecolumelle masquée, avalée sous les rebords narinaires. Si certaines de ces anomalies sont d’origineethnique, la grande majorité des cas sont de nature iatrogène après rhinoplasties ou simples interven-tions sur la cloison.

� Il faut alors remplacer des structures ostéo-cartilagineuses défaillantes par des greffes. Noussommes restés fidèles aux auto-greffes ; nous n’utilisons jamais d’implants.Les greffons pariétaux sont indiqués dans les déformations majeures réalisant de véritablessyndromes de Binder post-traumatiques qui ne peuvent être traités que par une greffe osseusenasale avec étai columellaire encastré dans la région pré-maxillaire. Le greffon inférieur doitêtre parallèle à la columelle pour obtenir une ouverture convenable de l’angle naso-labial(Fig 14). Dans certains cas, il faut y associer des greffons columellaires ou de l’anglemaxillo-septal.Dans la majorité des cas, on trouve les greffons ostéo-cartilagineux au niveau du nez (bosse,septum) ou de la région auriculaire (cartilage de la conque ou greffon mastoidien).

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Fig 11. Fermeture de l’angle nasolabialpar excès de longueur du septum.

Fig 12. Ouverture de l’angle nasolabialavec bord caudal septal haut situé.

Fig 13. Schématisation du tripode d’Anderson.

� Les situations cliniques :

L’allongement inférieur du quadrangulaire nécessite un greffoncartilagineux en général de 3 cm de long, et dont la hauteur doit êtreadaptée au défect (en général 3 mm). Son bord supérieur est fixé pardeux points au quadrangulaire restant tandis que son bord inférieur estpositionné entre les mésiales par deux fils-guides transcolumellaires.Du tissu-colle, introduit après les sutures muqueuses, solidarise parfai-tement le montage (Fig 15).

Si une greffe de l’angle nasolabial est indiquée, on pratique une voiesous-labiale et on utilise un greffon osseux (bosse nasale, mastoïde)placé sous la couche musculaire et ostéo-synthésé à la région del’épine nasale. Ainsi effectuées, ces greffes sont viables et durables.

Le défaut de la muqueuse septale représente, en fait, la difficultéessentielle. Il empêche la mise en place d’un greffon de taille valable.Certes, la voie extra-muqueuse, lorsqu’elle est encore possible dansces cas souvent multi-opérés, peut apporter une certaine aide, toujourstrès modérée d’ailleurs. La technique de Millard [ 5 ] quand on a lachance d’avoir une pointe globuleuse avec hypertrophie des alaires,

représente un procédé excellent et fiable (Fig 16). On pourra s’aider du procédé de Converse [ 3 ] qui réaliseun lambeau septal de glissement vers l’épine et la columelle ou du procédé de Cinelli [ 2 ].

Dans beaucoup de cas, malheureusement, le manque d’étoffe muqueuse conduit à la mise en place de gref-fons de taille restreinte et donc à des résultats moyens.

Quant aux corrections des déformations de l’angle maxillo-septal, elles sont permises par des septoplastiesinférieures de réduction ou d’augmentation. Ces dernières sont les plus fréquemment indiquées.

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Fig 15. Technique d’allongement inférieur ducartilage quadrangulaire.

Fig 16. Technique de Millard pour correction d’un défaut de muqueuse septale.

Fig 14. Scanner 3D. Le greffon osseux inférieur doit êtreparallèle à la columelle pour obtenir une ouvertureconvenable de l’angle naso-labial.

Greffon cartilagineux

1.2 - Les déformations de la columelle

La columelle peut présenter des anomalies de position responsables d’un angle naso-labial fermé,mais également de son modelé qui nécessitent des corrections particulières.� Les anomalies de position :

la situation des mésiales est, dans de nombreux cas, totalement indépendante du bord caudal duseptum, spécialement dans les pointes tombantes « molles ». Leurs corrections s’effectuent par larotation céphalique de la base du nez et du lobule. Celle-ci est rendue possible par le dégagementde l’épine nasale et de l’orifice piriforme et s’effectue grâce au modelage des cartilages latérauxqui réalise le raccourcissement nécessaire des piliers latéraux du nez. Le maintien et la stabilitédans le temps, de cette rotation céphalique doivent être assurés par la mise en place d’un greffoncartilagineux sagittal entre les mésiales. Ce greffon a un rôle indéniable de tuteur : il consolide le« pied de tente » qui, d’une part projette la pointe et, d’autre part, fixe les mésiales dans la situa-tion désirée (Fig 17).� Les anomalies morphologiques :

Perte d’inflexion columello-lobulaire : dans ces cas, le bord inférieur de la columelle, situé conve-nablement, n’a pas la forme désirée. Il est rectiligne (Fig 18), voire légèrement concave vers le bas(Fig 19). C’est l’indication d’une greffe cartilagineuse modelante introduite par une incisionmarginale plus ou moins étendue en arrière, dans une poche sous-cutanée créée sous les bords infé-rieurs des mésiales. Mince et écrasée, elle reconstituera l’angulation columello-lobulaire(SHEEN). Plus longue, plus rigide, elle donnera, par sa tension, la légère convexité inférieuredésirée de la columelle. Ces inclusions cartilagineuses sont pour nous d’une indication fréquente,constituant un procédé de finition très précieux. Elles illustrent bien le fait que la peau soit adhé-rente aux cartilages très superficiels et que l’on ne peut modifier son modelé que par ces techniquesd’inclusion.La columelle pendante : la columelle pendante inesthétique peut être due à une protusion duseptum caudal qu’il faut réséquer, une convexité des mésiales y est souvent associée, mais peutexister isolément.La base de la columelle : elle peut être élargie de façon plus ou moins asymétrique. Dans la règle, ilexiste une déviation septale dont la correction suffit.Dans d’autres cas, l’élargissement est dû à une saillie des pieds des mésiales. Il faut les dégager parun abord marginal postérieur, par une dissection fine au contact de la peau car ils sont très superfi-ciels. Leur excès sera réséqué ainsi que le tissu cellulo-graisseux occupant la région. Un point en U,de préférence sous muqueux, maintiendra la largeur voulue de la columelle.La hauteur de la columelle : elle peut être insuffisante, interdisant la projection souhaitée dulobule. Ayant exclu de notre présentation les malformations, nous ne traiterons pas des brièvetés

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Fig 17. Greffon cartilagineux sagittal placéentre les mésiales permettant une projectionde la pointe et fixant les mésiales dans lasituation désirée.

Fig 18. Perte d’inflexion columello-lobulaire. Columelle rectiligne.

Fig 19. Perte d’inflexion columello- lobulaire.Columelle légèrement concave vers le bas.

congénitales de la columelle. Dans beaucoup de cas, il est impossible d’allonger la columelle et ilfaut se contenter d’un projet avec pointe peu projetée. Par contre, lorsqu’il existe une largeur exces-sive des ailes du nez, on peut, par une incision à la jonction des narines avec la lèvre supérieure, lesavancer en avant et en dedans, de façon à les faire participer à la longueur de la columelle. Une inci-sion cutanée triangulaire à base postérieure peut être nécessaire pour diminuer la largeur de la basecolumellaire. Une greffe de l’angle maxillo-septal peut y être associée pour projeter en avant lajonction labio-columellaire. Les columelloplasties comportent très souvent la mise en place degreffons de soutien sagittal entre les mésiales ou des inclusions cartilagineuses modelantes directe-ment sous la peau.

1.3 - L’angulation labio-columellaire :

Dans notre clientèle méditerranéenne, il existe une déformationassez fréquente caractérisée par une lèvre supérieure courte, dontl’arc de cupidon décrit une ogive aigue. L’occlusion labiale n’estobtenue que par une contraction des muscles orbiculaires. Lajonction labio-columellaire, refoulée en haut et en arrière, estsouvent très aigue. Les gencives sont largement découvertesdans le sourire. La pointe du nez est projetée et tombante mais lenez est, en réalité, court (Fig 20) [ 3 ].Il n’y a pas, dans ce cas, de hauteur excessive du maxillaire supé-rieur relevant des ostéotomies maxillaires. Il n’y a pasd’anomalie de l’articulé dentaire. Le frein de la lèvre supérieureest inexistant. Le sillon gengivo-labial supérieur est au contraireparticulièrement profond.Tout se passe comme s’il existait un raccourcissement du planfibro-musculaire fixé aux berges de l’orifice piriforme et del’épine nasale antérieure et entraînant une rétraction supérieure de toute la base du nez.La correction de cette anomalie est obtenue :� en réalisant par une incision septo-columellaire étendue en arrière, une rugination poussée de tout le

rebord de l’orifice piriforme jusque sous les ailes du nez, et un refoulement vers le bas du sillongingivo-labial,

� en plaçant un double greffon au niveau du septum et de l’angle maxillo-septal pour obtenir l’allon-gement nécessaire du nez et la correction de la jonction labio-columellaire.

Pendant environ 2 mois, la mobilité de la lèvre supérieure est légèrement diminuée et les dents sontpratiquement cachées dans le sourire. A distance, il y a une tendance à une certaine récidive, dusourire gingival. La correction de l’angle naso-labial se maintient.Dans ces cas, la chirurgie labio-columellaire conditionne les résultats de la rhinoplastie de réduc-tion et lui confère son harmonie et son aspect naturel.

2 - LES DÉFORMATIONS PAR EXCÈS :ANGLE NASO-LABIAL OUVERT

L'ouverture de l’angle naso-labial peut correspondre soit à un raccourcisse-ment excessif au cours d’une rhinoplastie, soit à une proéminence de l’épinenasale.

Ces déformations sont responsables de comblements de l’anglenaso-labial, de son ouverture excessive, d’une brièveté de la lèvre supé-rieure, d’une saillie ou d’une largeur anormale de la columelle (Fig 21).

2.1 - Au niveau de l’épine nasale

L'épine nasale est épaissie, massive, asymétrique avec parfoiscomblement de la concavité sous-jacente. Il faut, dans ces cas,réduire le volume de l’épine nasale à la pince coupante, tant au

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Fig 20. Pointe du nez projetée et tombante sur unnez court.

Fig 21. Ouverture excessive de l’anglenasolabial.

niveau de sa projection antérieure que de sa largeur. Dans d’autres cas, il convient, à la fraise, decreuser la concavité normale entre elle et le maxillaire.

2.2 - Au niveau du bord caudal du septum cartilagineux.

� Développement vertical excessif. C’est, en particulier, le cas des « tension nose ». Ils se caractérisentpar la saillie anormale des structures cartilagineuses sous une peau tendue et en général fine, avec unerotation antéro-inférieure du dôme qui devient sous-jacent à l’angle septal antérieur visible sous lapeau. La résection de l’excès cartilagineux caudal et dorsal corrige l’anomalie de l’angle naso-labial,produit un effet d’allongement de la lèvre supérieure ; les dômes des alaires reprennent leur placenormale au dessus de l’angle septal antérieur réduit dans sa projection et relevé dans son niveau.L’exérèse cartilagineuse doit être prudente déterminant un bord caudal arrivant presque au contact desmésiales placées dans la position souhaitée, 2 mm au-dessous du rebord narinaire.

� Déviations septales. Entraînent des protusions asymétriques de la columelle dont la base est engénéral élargie. Un abord large par voie extra-muqueuse bilatérale est nécessaire dans tous les cas. Lareposition du bord caudal du cartilage quadrangulaire sur l’épine nasale et dans le rail des mésiales estla technique idéale qu’il faut s’efforcer de réaliser. Elle n’est pas possible lorsque la partie inférieurede la cloison est très déformée, enroulée sur elle-même. Les classiques déviations basses, dites « encorps étranger narinaire » soulèvent les mêmes difficultés lorsqu’il existe une déviation du cartilagequadrangulaire immédiatement en arrière du segment cartilagineux plan, situé en position frontale : latechnique du « swinging door » est irréalisable.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - ANDERSON J. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch. Otolaryngol. 1984 ; 110 : 349

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7 - SHEEN J.A. Aesthetic rhinoplasty. St Louis CV Mosby 1987, 2e ed

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LA CHIRURGIE DES AILES NARINAIRESR. MEYER

Les narines peuvent présenter de nombreuses malformations. Les ailes narinaires peuvent ainsi êtrependantes, rétractées, trop longues, trop courtes, pincées, ou présenter des sillons et des fossettes, un collapsusou un pli trop haut.

A - DÉFORMATIONS NÉCESSITANT DES RÉSECTIONS

1 -- L'aile narinaire trop longue : la technique de choix est la résection alaire basale triangulaire selon la tech-nique de Weir.

2 -- L'aile narinaire pendante nécessite essentiellement une résection marginale en faisant une cautérisationprudente de la minuscule plaie et une suture en surjet au fil 6/0 (Fig. 1). Ceci peut être combiné avec unerésection type Weir (Fig. 2).

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Fig. 1. Dessin d’une résection marginale qui réduit la totalité de lalongueur de l’aile.

Fig. 2a. Même raccourcissement du bord alaire en associationavec la résection de type Weir.

Fig. 2b. Même procédure avec suture à la base de la colu-melle après résection additionnelle pour réduire la longueurde la columelle.

Fig. 2c. Vues pré et post-opératoires d’un patient qui a bénéficié de ces trois résections.

La résection du bord peut concerner la totalité de la longueur de l’aile (Fig. 3, 4, 5) ou simplement la partieantérieure ou postérieure (Fig. 6).

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LA CHIRURGIE DES AILES NARINAIRES

Fig. 3a. Une jeune fille avec une ailetrop basse.

Fig. 3b, c. Après résection marginale.

Fig. 4a Jeune homme avant. Fig. 4b Après résection marginale de l’aile.

Fig. 5a Jeune femme avant. Fig. 5b Résection marginale alaire.

On peut réduire l’épaisseur de l’aile narinaire en utilisant une incision courbe au travers de l’ouverture de larésection marginale. Dans les situations de chirurgie primaire, le tissu cellulo-adipeux et le tissu fibreux seulssont réséqués, alors que dans la chirurgie secondaire, cette résection se fait entre la couche interne et la coucheexterne (Fig. 7, 8, 9).

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Fig. 7a. Réduction de l’épaisseur de l’aile associée avec la résection type Weir(dessin de la résection)

Fig. 7b. Résection du tissu cellulo - adipeux et du tissu fibreux.

Fig. 7c. Suture de la plaie.

Fig. 8. L’ablation tissulaire peut également être faite par cautérisation monopolaire.

Fig. 6 Quatre possibilités différentes de résection marginale alaire.

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Fig. 9e, f. Résultats.

Fig. 9a. Homme d’âge moyen avec une aile tombante.

Fig. 9b. Début de l’intervention avec dessin de la résectionmarginale et de la résection de type Weir.

Fig. 9c. Résection du tissu cellulaire adipeux entre la peau interne etexterne de l’aile.

Fig. 9d. Fin de l’intervention avec suture en surjetmarginale et suture par points séparés à la basede l’aile.

B - DÉFORMATIONS NÉCESSITANT DES GREFFONS

1 - L'aile narinaire rétractée

Une aile narinaire très rétractée doit être abaissée en utilisant la méthode que j’ai préconisée en 1977. Elleconsiste en une dissection complète de la narine, suivie de l'insertion d’un greffon cartilagineux d' interposi-tion. A partir de l’incision intercartilagineuse ou transcartilagineuse, je dissèque la face cutanée interne del’aile avec un ciseau fin à bout mousse, afin de créer une poche qui est agrandie avec un élévateur de Trélatcourbe, jusqu’à atteindre pratiquement le bord de l’aile.

La poche ainsi constituée reçoit un greffon cartilagineux, ovale ou rectangulaire, prélevé sur la partie supé-rieure de la crus latérale. Deux ou trois points transalaires suturés sur une feuille de plastique, vont maintenir legreffon cartilagineux en place (Fig. 10, 11). Une légère hypercorrection est tout à fait bénéfique pour obtenirun bon résultat à long terme (Fig. 12, 13, 14).

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Fig. 10a. Schéma d’abaissement d’une aile rétractée en utilisant une incision intra-cartilagineuse, formationd’une poche atteignant le bord libre de l’aile et insertion du greffon cartilagineux dans cette poche.

Fig. 10b. Fixation du greffon par sutures avec bourdonnet transalaires ligaturées surune feuille de plastique.

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Fig. 11b, c, d. Après correction.

Fig. 11a. Pré-opératoire.

Fig. 11. Photos pré et post-opératoires d'une jeune femme présentant une rétraction des ailes narinaires.

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Fig. 13a Jeune homme en vue pré-opératoire.(Ailes rétractées).

Fig. 13b Jeune homme en vue post-opératoire.

Fig. 12a. Avant intervention.

Fig. 12b, c. Après intervention.

Fig. 12. Photos pré, per et post-opératoires d'une jeune femme présentant une rétraction narinaire.

Fig. 13. Photos pré et post-opératoires d'un jeune homme présentant une rétraction des ailes narinaires.

2 - Aile narinaire présentant des sillons et des dépressions

Cette déformation, habituellement d'origine iatrogène, est corrigée de façon similaire à celle qui est utiliséepour l’aile rétractée, en utilisant le placement sous-cutané d’un greffon de cartilage, prélevé à la partie cépha-lique de la crus latérale et fixé à l'aide de points transalaires, sur bourdonnet en plastique.

C - AUTRES DÉFORMATIONS

En ce qui concerne l'aile narinaire trop courte, l'aile pincée, l'aile effondrée, le pli d'aile narinaire trophaut, vous pourrez vous rapporter à mon dernier ouvrage concernant le sujet et dont le titre est « Secondaryrhinoplasty including reconstruction of the nose » Springer Verlag Heidelberg, New York.

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Fig. 15. Dépression alaire avant et après correction avec la même méthode que pour la Fig. 14.

Fig. 14. Correction d’un sillon alaire avant et après correction par insertion sous-cutanée d’un greffon carti-lagineux ovale et fixation transalaire.

TROISIÈME PARTIE


� CHAPITRE 4 : NEZ DIFFICILES ET GREFFONS DANS LES RHINOPLASTIES

1° - Approche externe et greffe de cartilageG. AIACH, A. LAXENAIRE

2° - Les nez déviésM. TOMASI

3° - Indication des greffons dans les rhinoplastiesd'augmentation

F. DISANT

4° - Rhinoplastie et comblementsN. AMOUYAL, F. BRACCINI

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APPROCHE EXTERNE ET GREFFEDE CARTILAGE

G. AIACH, A. LAXENAIRE

Les avantages de l’abord transcolumellaire impliquent non seulement de permettre un diagnostic opératoireprécis des déformations, mais également des avantages techniques qui consistent particulièrement dans larestauration d’une anatomie normale par préservation, reconstruction des structures du nez et également pardes modifications diverses des cartilages utilisant des techniques de suture, ainsi que des greffes cartilagi-neuses dont la mise en place et la fixation dans la moitié inférieure de la pyramide nasale, au niveau de lapointe et du tiers moyen, sont facilitées par la vue directe.

Des greffes cartilagineuses peuvent également être placées au niveau des ailes du nez et un étai columellairepeut être positionné de façon simple et avec précision.

Les meilleures indications pour l’approche transcolumellaire sont des orifices narinaires étroits, une asymétriede la pointe nasale, la projection excessive ou insuffisante de la pointe, la reconstruction du tiers moyen, lachirurgie du septum, le prélèvement de greffes et enfin la correction de déviation du rebord antérieur du carti-lage de la cloison.

La cicatrice columellaire est pratiquement invisible quand le décollement du lambeau columellaire a étéeffectué au ras du cartilage de façon à obtenir un lambeau columellaire d’une épaisseur suffisante, et lorsqueles sutures ont été effectuées de façon très soigneuses.

Quelques points techniques doivent être soulignés :

� Une incision en marche d’escalier ou en V inversé, placée au milieu de la columelle est préférable àune incision rectiligne. Deux repères sont tatoués de chaque côté de l’incision près de la narine, enutilisant une aiguille imprégnée d’encre, de façon à préserver la continuité du rebord narinaire pendantla suture (Fig. 1).

� Les incisions infra-cartilagineuses et la dissection du tissu mou sont faites selon la technique en « ansede seau. »

� Le lambeau columellaire est progressivement disséqué vers le haut dans le plan immédiatement sus-jacent au périchondre recouvrant la crus latérale. L’extrémité du lambeau columellaire doit êtremaniée avec beaucoup de soin en évitant une traction excessive (Fig. 2).

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Fig. 1. Fig. 2.

L’exposition toujours excellente, permettant une évaluationcorrecte des déformations, est obtenue en utilisant deux instru-ments : un écarteur en « S » solidarisé avec une pince auto-statiqueattachée au champ opératoire, ce qui permet d’exercer une tractiondouce sur le lambeau columellaire . Deux pinces à hémostase sontalors placées sur les tissus mous pour écarter latéralement lesdômes (Fig. 3).

La taille, la résistance, l’élasticité et la forme des cartilages alairespeuvent être examinés avec précision. Les crus latérales ont parfoisune hauteur importante mais sans déformation apparente. Ceciconfirme qu’il n’est pas toujours nécessaire de réséquer une portionde ces cartilages pour obtenir la correction désirée. L’anatomie dela crus latérale et de la crus mésiale est ainsi bien visualisée.

L’abord externe permet une vision directe de la zone sus-apicaledont la forme va déterminer le modelage de la pointe nasale ; laposition de l’angle septal par rapport aux dômes peut être parfaite-ment évaluée. ( Le profil de la région sus-apicale dépend non seule-ment de l’épaisseur des tissus mais également de la forme de la cruslatérale, et de la position du rebord antérieur de la cloison et de l’angle septal).

Corrections de la pointe

L’exposition des cartilages alaires permet de déterminer les types de corrections appropriées : résection, inci-sion, sutures ou greffes. Lespoints les plus proéminents desdômes peuvent être localisés etla distance entre les dômesmesurée et modifiée. Si cettedistance est trop importante, onpeut la réduire par suturesrapprochant les dômes.

Si le lobule est trop étroit, il estpossible de l’élargir par inter-position d’un greffon cartilagi-neux placé entre les dômes.Des dômes larges peuvent êtrerétrécis par une technique desuture utilisant un point en U.On peut observer denombreuses variations des cruslatérales (Fig. 4).

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APPROCHE EXTERNE ET GREFFE DE CARTILAGE

Fig. 3.

Fig. 4.Variations de la direction et de la forme de la crus latérale fréquemment observées.1°) Configuration normale.2°) Convexité marquée du bord caudal de la crus latérale.L’axe vertical du cartilage peut être trop oblique en haut et en dedans.La correction peut être réalisée en repositionnant la crus latérale après avoir procédé à une incision du dôme.Une suture peut également rapprocher la portion céphalique de la crus latérale par resserrement progressif.3°) Convexité marquée du bord céphalique de la crus latérale ; la convexité peut être réduite par résection des dômes et sutures des extrémités des cartilages réséqués.4°) Concavité marquée de la crus latérale qui peut être corrigée de différentes manières :La portion céphalique réséquée de la crus latérale ou un greffon fin (cartilage septal ou cartilage de conque) peut remplir la concavité et peut être suturée en positioncorrecte. Dans les concavités sévères de la crus latérale, le cartilage peut être disséqué et après avoir sectionné les dômes, retourné à 180° et suturé à l’extrémité de lacrus mésiale.Une malposition de la crus latérale peut entraîner des problèmes : dans la mesure où des résections risquent d’affaiblir le cartilage avec pour résultante, la perte deprojection de la pointe nasale et un collapsus alaire, il est préférable de repositionner la crus latérale après l’avoir libérée. Des cartilages trop faibles peuvent égalementêtre renforcés avec un greffon.Les diverses déformations post-opératoires des cartilages alaires peuvent être diagnostiquées et corrigées avec précision.

Résection d’une bosse osseuse avec un ostéotome (Fig. 5)

La voie d’abord externe permet une grande précision dans la section d’une bosse cartilagineuse au bistouri (a).La bosse osseuse est alors réséquée en monobloc avec un ostéotome en T présentant une tige guide (b,c).

Après avoir localisé le nasion avec une aiguille droite, l’ostéotome est inséré au bord caudal de l’arche osseuseet le guide est glissé vers l’aiguille procurant ainsi une direction correcte à l’ostéotome (d).

201


Fig. 5a.

Fig. 5c.

Fig. 5b.

Fig. 5d.

Pointe proéminente

Il y a différentes façons de réduire la projection de la pointe du nez. Quelque soit la technique, il est importantd'obtenir une réduction symétrique, ce qui est facilité par la voie d'abord externe qui offre une vue directe. Lesdômes peuvent être réséqués et l'arche alaire reconstituée par sutures des extrémités libres des cartilages oupar chevauchement. (Fig. 6).

Des ajustements sont souvent nécessaires pour camoufler des petites irrégularités, en particulièrement en casde peau fine.

Fig. 6. L’objectif a été de libérer la tension parrésection de la bosse cartilagineuse et leseptum caudal, de diminuer la projection de lapointe et d’améliorer le contour du lobule.Une incision transfixiante complète a été faiteinitialement dans le but de libérer la tension etde réséquer un excès de 7 mm de septumcaudal. Après avoir prélevé du cartilageseptal, une voie d’abord transcolumellaire aété pratiquée. Les portions trop saillantes dela crus latérale et la bosse ostéo-cartilagi-neuse ont été réséquées.La projection de la pointe a été réduite parrésection des crus mésiales. Les extrémitéssectionnées des crus latérales ont été rappro-chées en dedans, chevauchées sur la lignemédiane, puis suturées. Un fragment de lacrus latérale réséquée a été placé en greffond’apposition et deux greffons de cartilageseptal amincis placés dans le régionsous-apicale. Deux épaisseurs de cartilage écrasé ont été placées à la face superficielle des cartilages triangulaires pour prévenirune dépression au niveau du tiers moyen. Des ostéotomies latérales « courbes ascendantes » ont ensuite été pratiquées.

202


Fig 6a.

Fig. 6d.

Fig 6b. Fig 6c.

Fig 6e. Fig 6f.

Fig 6g. Fig 6h.

Projection insuffisante

L’augmentation de la projection de la pointe nasale peut être réalisée par l’utilisation de moyens divers quisont parfois associés : « manipulation » des cartilages et greffons cartilagineux. Un étai columellaire peut êtreinséré entre les crus mésiales et suturé à ces derniers. Cet étai doit être suffisamment long et rigide pour donnerun support suffisant et un allongement du pied médian du tripode. Un rétrécissement des dômes par suturepeut augmenter la projection d’une pointe nasale plate et large. Des sutures en U des dômes effectuées au PDS5/0 peuvent changer la forme et la largeur d’un dôme en le rétrécissant et en le projetant. Cette technique desuture est très utile dans la chirurgie de la pointe et peut être réalisée de façon précise et symétrique avec lavoie d’abord externe (Fig. 7a). Des greffons cartilagineux (étai columellaire et greffon de pointe) sontfréquemment utilisés et de façon plus précise dans la mesure où ils peuvent être bien positionnés et stabilisés.Des greffons d’apposition (on lay Fig. 7b), un greffon de recouvrement en écusson type Sheen (Fig. 7c), desgreffons superposés peuvent être placés en position correcte sur les dômes, dans le segment ou sous-apical enfonction de la déformation.

Greffon cartilagineux et voie d’abord externe

Les greffes cartilagineuses sont de plus en plus utilisées en rhinoplastie. Le fait de greffer ne consiste passeulement à placer un greffon dans une poche, et des défauts post-opératoires (déplacement asymétrie)peuvent être observés malgré une technique correcte.

En plus d’une préparation correcte du greffon et d’une stabilisation adéquate, il est impératif de contrôler et depréparer un lit receveur correct ce qui peut être facilité par la voie d’abord externe, particulièrement au niveaudu tiers moyen et de la pointe du nez. La portion inférieure du greffon dorsal peut être fixée dans la régionsus-apicale.

Dans le tiers moyen, il est possible d’apprécier la forme des cartilages triangulaires, ce qui va déterminer laforme du tiers moyen et de placer et stabiliser des greffes d’écartement (« spreader graft »).

Le septum peut être abordé par son bord antérieur, ce qui est plus facile après résection de la bosse ou aprèsséparation des bords antérieurs des cartilages triangulaires.

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Fig. 8. Un abord externe utilisant une incision columellaire rectiligne a permis de visualiser les réséctions excessives des dômes etdes crus mésiales. Après avoir prélevé du cartilage de conque, la pointe nasale a été reconstruite avec trois fragments de cartilagesassemblés par sutures ; l’épaisseur du montage dans sa portion antérieure étant étudiée pour compenser le raccourcissement. Labosse osseuse a été supprimée à la râpe. Après dissection de la muqueuse septale, un greffon cartilagineux a été introduit dans leseptum membraneux et maintenu en position par un bourdonnet. Ensuite, des ostéotomies latérales de bas en haut ont été réali-sées. (résultat post-opératoire à 17 mois).

Les dômes et les crus mésiales sont séparés complètement et deux petites pinces à hémostase, accrochées auxtissus mous, rétractent latéralement les dômes, permettant de repérer et d’aborder l’angle septal.

Après section des bords antérieurs des cartilages triangulaires, une vueexcellente permet la correction des déformations septales, mais égale-ment le prélèvement de greffes (Fig. 9).

Dans le cadre d’une chirurgie septale secondaire, il est parfoispossible d’aborder le septum en passant au dessus et en arrière de la zoned’adhérence et de réaliser le prélèvement de greffe cartilage septal enarrière de cette zone.

Le support septal : après une résection septale postérieure, une désin-sertion, une résection du bord caudal des incisions cartilagineuses, il y aun risque de déformation secondaire, un affaiblissement ou une récidivede la déviation qui peuvent être évités par divers moyens. On peut, dansces cas, renforcer la cloison par des étais placés judicieusement (Fig. 11).

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Fig. 8.Rhinoplastie secondaire chez une patiente présentant des dômes « amputés » et une perte de projection importante de lapointe du nez.

Fig. 9.

CAS CLINIQUE : RHINOPLASTIE SECONDAIRE : NEZ COURT, RACINE SAILLANTE

� Analyse du cas

Après 3 rhinoplasties et une septoplastie, cette patiente se plaignait d’un nez trop court et dysharmonieux. Deprofil, il y avait un comblement du radix, une légère dépression du dorsum supérieur. Le nez était raccourciavec un angle naso labial obtus. L’aile narinaire droite était rétractée et responsable d’un collapsus narinaire àl'inspiration.

Comme il ne restait aucun cartilage septal après les septorhinoplasties antérieures, les deux conques ont étéprélevées par une voie d’abord rétroauriculaire.

� Procédure chirurgicale

Fig. 10. Après avoir effectué par une incision transfixiante postérieure, une résection triangulaire à base postérieure du septumcaudal, de l'épine nasale et de la muqueuse, une voie d'abord transcolumellaire a été effectuée.Le radix a été creusé au moyen d’un ostéotome biseauté.La reconstruction a été effectuée par un greffon dorsal. Le cartilage a été incisé transversalement et longitudinalement pas des inci-sions superficielles afin de prévenir une déformation secondaire. La stabilisation du greffon dorsal a été réalisée par la confectiond’une encoche à son extrémité céphalique et en suturant l’extrémité caudale du greffon au cartilage sous-jacent.Trois greffes superposées ont été positionnées dans la région sous-apicale pour allonger le nez (f), un greffon a été placé sur l’ailenarinaire droite pour corriger sa rétraction. L’allongement du nez peut également être réalisé par des greffes infra-apicales superpo-sées et étayées par un greffon rigide placé au dessus du greffon principal et suturé au bord antérieur du dorsum sus apical.

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Fig. 10. Rhinoplastie secondaire : nez court,racine saillante. Résultats montrés après 18 mois.

CAS CLINIQUE : RHINOPLASTIE SECONDAIRE : ensellure, columelle exposée, pointe nasale asymétrique

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Fig 11g.Fig 11f.

Fig 11e.Fig 11c. Fig 11d.

Fig 11b.Fig 11a.

Mise en place d’un greffon dorsal en queue de poisson sur le dorsum et la reconstruction des ailes avec un cartilage aminci.Cette patiente avait eu deux rhinoplasties antérieures avec pour résultat un dorsum trop reséqué au niveau de sa partie moyenneet un excès au niveau du radix de la zone sus-apicale. La pointe était étroite avec un angle de rotation augmenté, les ailes rétrac-tées et la columelle pendante. De face, le dorsum apparaissait aplati, la base du nez se présentant avec une distance inter-dômaletrès large et des saillies marquées des dômes, particulièrement sur le côté gauche en relation avec des sections latérales desdômes asymétriques et trop externes.

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Fig 11h. Fig 11i.

Fig 11j. Fig 11k. Fig 10l.

Fig 11n. Fig 11m.

Après une incision transfixiante, la partie du septum caudal qui était trop exposée a été reséquée sur une hauteur de 8 mm. Unprélèvement important de cartilage septal a ensuite été effectué. Le radix a été approfondi par un ostéotome biseauté. Le dorsuma été légèrement râpé pour enlever les débris de tissus mous et le bord caudal de la crus mésiale a été raccourci de 2 mm defaçon à améliorer la relation entre l’aile et la columelle. La reconstruction a été effectuée à l’aide d’un greffon dorsal en queue depoisson, chaque partie de la queue de cette greffe étant suturée au septum pour stabiliser le greffon ; de plus, une suture percu-tanée a été placée sur la portion supérieure du greffon.Les extrémités sectionnées du dôme ont été rapprochées sur la ligne médiane et suturées.Les greffes alaires ont été préparées en découpant un morceau de cartilage septal épais en deux fragments de 0,5 mm d’épais-seur. Ces greffes ont été fixées sur la portion restante de la crus latérale, et leurs extrémités médiales ont été suturées sur l’extré-mité antérieure de la crus mésiale.Un morceau de cartilage écrasé a été placé au niveau sous-apical de façon à améliorer la forme de la pointe. Il n’y a eu aucuneostéotomie.Les résultats sont montrés après 19 mois.Plaque de travail pour greffon de cartilage (Karl Storz *)Une plaque en métal présentant sur sa face supérieure une cannelure de 0,5 mm de profondeur, de 20 mm de longueur et de 7mm de largeur. Un fragment de cartilage septal étant placé dans cette cannelure , et fortement pressé avec le pouce est découpédans son épaisseur de façon méticuleuse avec une lame de 11. Ainsi peut-on obtenir deux greffons de 0,5 mm d’épaisseur quiressemblent de très près aux crus latérales des cartilages alaires qu’ils sont supposés remplacer ou renforcer (0,5 mm représentel’épaisseur moyenne de la crus latérale.)Ces greffons conviennent particulièrement pour une reconstruction alaire, mais ils peuvent également être écrasés et utilisésdans d’autres zones du nez. Par ailleurs, le fait d’inciser le cartilage, produit une discrète convexité au fragment.Cette technique peut également être utilisée avec du cartilage de conque, mais les résultats les plus intéressants sont constatésavec du cartilage septal ou du cartilage costal.

CAS CLINIQUE : CAS DE NEZ AVEC UN RADIX BAS AINSI QUE LE DORSUM ET UNE PROÉMINENCEDE LA POINTE.

� Analyse du cas

Après une rhinoplastie de réduction, ce patient se présentait avec un nez très dysharmonieux : radix et dorsumtrop creusés, pointe trop projetée, des narines épatées avec un sillon alaire profond et un collapsus alaire. Deplus, il présentait une rétrognathie et une hypoplasie verticale du maxillaire.

� Procédure opératoire

Après une incision transfixiante et un raccourcissement de 3 mm de la partie caudale du septum, une voied’abord transcolumellaire a été effectuée.

Après avoir effectué un prélèvement important de cartilage sur le septum, la projection de pointe a étédiminuée par résection des dômes et suture des extrémités des cartilages. Les greffons cartilagineux ont étéalors positionnés. Deux greffes sur le dorsum et un greffon additionnel au niveau du radix. Les greffonsalaires ont été placés sur chaque côté de la portion postérieure des ailes pour corriger les dépressions visibles.Une résection basale de 3 mm de l’aile a alors été effectuée. Deux ans plus tard, une retouche pour augmenterle dorsum avec un greffon de conque placé à la face profonde du greffon dorsal a été effectuée.

La chirurgie du maxillaire et du menton a été effectuée par le Docteur TULASNE.

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Fig 12. Un cas de nez avec un radix bas ainsi que le dorsum et une proéminence de la pointe.

LES NEZ DÉVIÉSM. TOMASI

La correction des nez déviés est un challenge pour tout rhinoplasticien. Tous les auteurs soulignent la diffi-culté de réaxer les nez déviés, la fréquence des échecs nécessitant des interventions itératives, décourageantparfois patient et chirurgien de poursuivre le traitement. Si nous partageons entièrement cette opinion, unepratique assidue de la chirurgie des nez déviés, nous a permis de mieux systématiser leur prise en charge etd’améliorer nos résultats.

A - ÉVALUATION D'UN NEZ DÉVIÉ

Une rhinoseptoplastie pour nez dévié nécessite au minimum uneétude clinique, photographique et radiologique de l’harmonie faciale.

Les antécédents de traumatisme facial et leurs séquelles doivent êtreévalués soigneusement. La date de survenue du traumatisme est unedonnée importante. Nous avons constaté que les difficultés sont plusgrandes et les échecs plus fréquents lorsque le traumatisme intervientavant la poussée de croissance faciale. Le développement du nez sefera sur des structures asymétriques et générera une asymétrie detoutes les structures nasales, nécessitant une correction exhaustivesous peine d’échec. Après la puberté, la croissance est pour l’essentielachevée et les déformations traumatiques ne sont pas évolutives, cequi facilite la réparation.

Le bilan clinique: la déviation est objectivée dans notre pratique parrapport à une ligne médiane sagittale passant par le milieu de laglabelle, de la racine du nez, du dorsum, de la pointe, du philtrum, del’arc de cupidon et du menton. Trois points de repères sont relevés surl’arête nasale : le milieu de la racine (nasion), du dorsum (rhinion) etde la pointe et leur position par rapport à la ligne médiane (Fig. 1).L’asymétrie des faces latérales doit être aussi appréciée, car respon-sable d’un aspect dévié plus ou moins prononcé et indépendant del’arête nasale. L’étude de la ligne de profil est importante dans lechoix de la technique de correction : une arête droite, une ensellure ou une cyphose vont faciliter, ou aucontraire, compliquer le traitement de la déviation.

L’asymétrie faciale doit être mesurée, le positionnement du nez doit être corrélé à ce contexte et une explica-tion donnée clairement au patient.

Le bilan fonctionnel est indissociable du bilan morphologique. Une obstruction nasale est présente dans 90 %des nez déviés. Sa cause doit être précisément recherchée: rhinoscopie, endoscopie nasale avant et aprèsrétraction muqueuse, manœuvre de COTTLE sont indispensables. On doit ainsi apprécier la part de la dévia-tion septale, de l’hypertrophie turbinale, de la valve nasale voire de l’orifice piriforme dans la genèse del’obstruction. Il ne faut pas méconnaître une rhinite chronique qui doit faire l’objet d’un bilan et d’un traite-ment spécifique.

209

Fig. 1.

B - LES CONCEPTS

Un nez droit est un nez dont le bord dorsal du septum ostéo-cartilagineux est médian et en rectitude, et dont lesparois latérales sont symétriques et harmonieuses correspondant esthétiquement de face aux lignes idéales deSHEEN.

L’utilisation de ces critères morphologiques de face permet de regrouper les nez déviés en quatre typesdistincts.

� Le plus fréquent (45% des cas) est le nez en Couvert à droite ou à gauche (Schéma 1). Laracine et la pointe sont alignées sagittalement etle dorsum déplacé à droite ou à gauche. L’étio-logie est un traumatisme latéral. La déformationtouche à la fois le nez osseux et cartilagineuxavec enfoncement d'un mur latéral, associéselon l’importance du déplacement, à une latéra-lisation du mur controlatéral.

� Le deuxième type (13% des cas) est le nez en

accent, aigu ou grave (Schéma 2). La déforma-tion concerne uniquement le nez cartilagineux.La racine et le dorsum sont médians mais lapointe est déviée à droite ou à gauche. L’origineest traumatique, responsable d’une fracture duseptum cartilagineux avec luxation de son bordcaudal.

� Le troisième type (15 % des cas) regroupe les

nez couchés à droite ou à gauche (Schéma 3).Le nez cartilagineux et osseux sont déviés dansle même sens. Le nasion, le rhinion et la pointesont écartés de l’axe sagittal mais dans le mêmealignement. Une étiologie traumatique est rare-ment retrouvée faisant évoquer une cause obsté-tricale.

� La quatrième catégorie (27 % des cas) est

celle des nez en S (scoliose nasale) avec dévia-tion droite gauche ou gauche droite (Schéma 4).Le nez osseux est dévié dans une directionopposée à celle de l’auvent cartilagineux. Lebord dorsal de la cloison présente une doubleangulation, la pointe reste sagittale. Un trauma-tisme ancien, parfois obstétrical, en est la cause.

La correction des nez déviés nécessite toujours unréalignement du septum ostéo-cartilagineux et des murs latéraux avec pour objectif de recréer les lignesesthétiques décrites par Sheen. Les déformations ostéo-cartilagineuses des murs latéraux peuvent êtrecomplexes associant des fractures multiples, des fragments déplacés de petite taille, une absence de calosseux... Ceci rend compte de la difficulté de corriger les déformations latérales par des ostéotomies seules,quelles que soient leurs combinaisons.

210

LES NEZ DÉVIÉS

Schéma 3 : nez couché. Schéma 4 : nez en “S”.

Schéma 2 : nez en accent.Schéma 1 : nez en “C”.

C - LES TECHNIQUES

1 - Anesthésie et soins post-opératoires

Nous opérons toujours sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale et packing pharyngé. Le patientest installé en proclive de 10 centimètres. La zone opératoire est préparée localement avec rétractionmuqueuse à la xylocaïne naphazolinée, infiltration muqueuse et sous-cutanée à la xylocaïne adrénalinée 1%.La pression artérielle moyenne est maintenue en dessous de 100 mm de Hg pour réduire le saignementper-opératoire. Une antibioprophylaxie est faite en début d’intervention.

En fin d’intervention, les incisions endonasales sont suturées à l'aide de fils à résorption rapide qui ne deman-dent pas à être ôtés. L’abord externe est suturé par du prolène 6/0 qui est ôté le 5e jour. Des attelles de Silastic*sont placées de part et d’autre du septum, et laissées en place 7 jours. L’abord externe est suturé par du prolène6/0 qui est ôté à 5 jours. Un pansement endonasal par Ultracell* ou Algosteril* est mis en place pendant 24 à48 heures. Une attelle thermomalléable est ajustée fermement pour la contention, elle sera remodelée le7e jours et conservée 14 jours.

2 - Correction du septum

Le réalignement du septum fait appel aux différentesméthodes de septoplastie (se reporter au chapitre sur laseptoplastie de cet ouvrage). Le résultat sur le bord dorsal etcaudal doit être le plus parfait possible et durable dans letemps.Un abord dissimulé est possible mais un abordexterne est souvent nécessaire pour un résultat optimal carune déviation résiduelle ou récidivante est une sourcefréquente d’échec (Fig. 2).

Nous faisons une large part aux sutures de Mustarde, auxattelles, aux fragilisations et repositions. Une dépose-reposetotale ou partielle du septum s’impose lorsqu’un résultatparfait ne peut être garanti par les techniques précédentes.Une déviation haute du septum osseux sous les os propresdoit être corrigée: ostéotomie et fracture à la pince permettent la reposition etdonnent l’amplitude nécessaire à la mobilisation du volet osseux latéral.

3 - La correction des parois latérales

Ses objectifs sont de réaliser la correction d'une anomalie du dorsum et depermettre la mobilisation effective des parois latérales.

� Elle commence par la création d’un « toit ouvert ». Ce temps estexécuté à la râpe ou à l’ostéotome plat si l’arête est fortement cypho-tique.

� La médialisation en monobloc du volet latéral requiert fréquemment deréaliser une ostéotomie para-médiane avec parfois résection d’un groscoin osseux et fracture du septum osseux pour permettre une mobilisa-tion suffisante vers la ligne médiane.

� Les ostéotomies latérales sont parmi les tempsopératoires les plus importants pour la réussite del’intervention. Nous pratiquons toujours une ostéo-tomie perforante percutanée avec un ostéotome droitde 2 mm (Fig. 3 et 4 ). Celui-ci est introduit directe-ment à travers la peau sur la partie moyenne du tracéde l’ostéotomie latérale et poussé en sous-périostéavec un décalage par rapport à l’orifice cutané. Letracé de l’ostéotomie doit s’adapter aux lésions. Ilest parfaitement possible de faire un tracé « à lacarte » en suivant, à la palpation, une ligne de frac-ture en percutané car l’énergie délivrée est minimaleet on évite ainsi les fractures irradiées pratiquement

211

LES NEZ DÉVIÉS

Fig. 4

Fig. 3

Fig. 2

inévitables lorsqu’on réalise une ostéotomie par voie endonasale ou vestibulaire. Le volet latéral doitsouvent être de grande taille dans la correction des nez déviés et nous donnons la préférence à l’ostéo-tomie latérale basse selon un tracé «high to low to high », en évitant une médialisation de la tête ducornet inférieur, tout en permettant une réduction importante de la largeur de la pyramide nasale.

� La latéralisation du volet controlatéral impacté répond aux mêmes exigences: ostéotomiepara-médiane et latérale mais son maintien en position latérale demande la mise en place d’une« spreader graft » en position haute et fixée par des points de Prolène* 6/0 (Dessin 1). Ceci n’est réelle-ment réalisable que par voie externe.

� Les déformations importantes du mur latéral nécessitent l’association de deux techniques complé-mentaires. Outre la réalisation des ostéotomies, ces importantes déformations ne peuvent être amélio-rées que par l’utilisation d’un procédé de camouflage: un greffon modelant jouant aussi un rôle decomblement. Nous utilisons du cartilage septal affiné sur ses bords ou du cartilage de conque écrasé.Ce cartilage est placé, soit par voie dissimulée dans une poche créée au-dessus du cartilage triangu-laire et de la branche montante de l’os maxillaire (Dessins 2 et 3), soit par voie externe et alors fixé pardes points de Prolène* 6/0. Il faut veiller à ne pas positionner ce greffon trop céphaliquement; sesbords seront affinés suffisamment pour que le greffon ne soit pas visible après fonte de l’œdème quel-ques mois plus tard.

D’autres procédés doivent être connus car ils peuvent permettre une correction dans des cas particuliers:

� Un déplacement symétrique, en masse, d’une arête nasale ayant gardé sa morphologie normale peutêtre repositionné en monobloc par des ostéotomies suivant le tracé de fracture après libération desattaches septales osseuses par une ostéotomie haute.

� Une déviation résiduelle de la pointe du nez, gardant par ailleurs une morphologie normale, aprèscorrection septale, peut être réduite par une résection muqueuse, prudente, unilatérale, du côté opposéà la déviation.

� Une déviation haute, isolée, de l’arête nasale peut bénéficier d’une résection de l’arête en monobloc etde la mise en place d’un greffon de comblement qui restituera au dorsum un aspect rectiligne.

D - LES INDICATIONS

Pour les nez en C, lorsque la déviation est modérée, nous optons pour un abord dissimulé unilatéral avecostéotomie unilatérale de médialisation et greffon latéral du côté concave. Lorsque la déviation est plusimportante nous avons recours à un abord externe avec ostéotomies bilatérales, spreader graft et greffonlatéral.

� Pour les nez en accent, voie dissimulée le plus souvent et septoplastie permettent la correction.� Pour les nez en S, voie externe, ostéotomies bilatérales, spreader graft, septoplastie avec souvent

dépose repose du quadrangulaire permettent un bon résultat.� Pour les nez couchés, de loin les plus difficiles, voie externe, ostéotomies bilatérales, spreader graft,

dépose repose du quadrangulaire, greffon latéral sont nécessaires.

212

LES NEZ DÉVIÉS

Dessin 1 Dessin 2 Dessin 3

E - LES RÉSULTATS

Les meilleurs résultats sont obtenus dans les nez en accent, en C et en S. Pour les nez couchés, le taux d’échecest plus important. Nous rapportons à titre d’exemple les résultats que nous avions obtenus sur une sériepersonnelle entre 1990 et 1995:

Types Nombre total Bons et très bonsrésultats

Echecs

C 45 40 (88%) 5 (12%)

Accent 13 11 (86%) 5 (12%)

Couchés 15 7 (45%) 8 (55%)

S 27 20 (73%) 7 (27%)

Total 100 78 22

L’utilisation plus systématique de l’abord externe et des spreader grafts, nous a permis de diminuer significa-tivement le nombre des échecs depuis cette série notamment dans les nez couchés où nous nous approchonsdes 80% de bons résultats.

Le résultat fonctionnel est bon dans 90% des cas, lorsque la septoplastie et la turbinoplastie ont été planifiéesavant l’intervention et qu’un dysfonctionnement nasal a été éliminé ou pris en charge préalablement.

213

LES NEZ DÉVIÉS

Avant. Après.

Après.Avant.

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8 - CONESSA C., CHARPENTIER P, SALGAS P. Contribution of cartilage grafts to lateral reinforcement of the nose. AnnOtolaryngol Chir Cervicofac 1995 ; 112(4) : 183-9

9 - TOMASI M., P. CHARPENTIER, O. COULET, S. ROMDHANE, P. SALGAS. Ostéotomie latérale perforante percutanéedans la Rhinoplastie post-traumatique et esthétique. JF ORL, 1998 ; 47 : 6

214

LES NEZ DÉVIÉS

Après.Avant.

Après.Avant.

INDICATION DES GREFFONSDANS LES

RHINOPLASTIES D'AUGMENTATIONF. DISANT

A - INTRODUCTION

L'utilisation des greffons dans les rhinoplasties s'est développée de manière constante depuis 20 ans dans undouble cadre :

1 - Les rhinoplasties de réduction morphologique, car il est apparu nécessaire de reconstruire un nezcomplet si l'on veut obtenir une cicatrisation simple et un résultat stable dans le temps.2 - Les rhinoplasties secondaires qui sont le plus souvent des gestes d'augmentation, de restaurationde la compétence morphologique et fonctionnelle de la charpente ostéo-cartilagineuse.

Les greffons ont à la fois un rôle morphologique et biomécanique corrigeant le collapsus inspiratoire de lavalve interne et de la valve externe.

L'évolution morpho-anatomique est largement conditionnée par la cicatrisation et les rapports qu'elle créeentre le greffon et le revêtement tégumentaire.

Les autogreffons cartilagineux sont les matériaux de choix pour des raisons immunologiques évidentesfacilitant la revascularisation, leur stabilité trophique et donc mécanique et morphologique.

Les greffons les plus couramment utilisés sont des greffons libres de septum, de crus latérales, de conque auri-culaire, de corticale pariétale, de cartilage costal.

L'aspect morphologique final est dépendant de la revascularisation du greffon, c'est pourquoi les greffonsrecouverts de périchondre ont une évolution mieux prévisible (conque auriculaire et cartilage costal).

La visibilité du greffon à travers la peau est conditionnée par la trophicité et le potentiel rétractile cutané, maiségalement par la qualité du façonnage des arêtes vives du greffon osseux ou cartilagineux.

La stabilisation de ces greffons évitant des déplacements secondaires est également déterminante.

B - LES SITUATIONS CLINIQUES

Plutôt qu'une description des caractéristiques des différents greffons puis de leurs indications, nous analyse-rons 8 situations cliniques courantes relevant d'une rhinoplastie d'augmentation et décrirons le procédé utilisé,car nous pensons que le choix du greffon est conditionné par chacune de ces situations.

1 - LES RHINOPLASTIES D'AUGMENTATION DE LA POINTE

Intéressent la structure des cartilages alaires qui assurent :

� la projection de la pointe� la définition de la pointe� la résistance de la valve externe au collapsus inspiratoire.

La pointe constrictée est la forme complète d'insuffisance morphologique et fonctionnelle secondaire le plussouvent à une rhinoplastie de réduction trop radicale, avec interruption des dômes alaires (résection en crossede hockey) et diminution trop importante de la hauteur des crus latérales.

Une sclérose rétractile du derme aggrave progressivement le processus d'effondrement de la pointe désarmée.Les cartilages peuvent produire des saillies sous-cutanées au niveau des dômes. Les narines sont procidentes

215

et se collabent en inspiration (Fig.1). L'abord externepermet d'évaluer l'état trophique et morphologique desarches alaires résiduelles.

Les solutions de continuité et la dégénérescence fibreusedes arches cartilagineuses peuvent nécessiter une recons-truction totale des deux cartilages alaires. Nous utilisons lecartilage de conque comme s'il s'agissait d'une rhinopoïesede la pointe permettant ainsi de retrouver une compétencedes arches alaires vis à vis du collapsus transversal inspira-toire et une projection sagittale (Fig. 2 et 3).

Les cartilages alaires natifs sont parfois déposés afin de disposer d'un revêtement cutanéo-muqueux optimum auniveau des vestibules narinaires.

La limite morphologique de ce procédé est donnée par l'insuffisance du revêtement cutané en surface et enplasticité.

L'obtention d'une symétrie de la base nasale est souvent difficile dans le sens vertical si une rétraction nari-naire préexiste.

216

INDICATION DES GREFFONS DANS LES RHINOPLASTIES D'AUGMENTATION

Fig. 2 a.

Fig. 3.

Fig. 1.

Fig. 2 b.

Fig. 2 c.

Nous utilisons alors un greffon composite chondro-cutané du côté de la rétraction apportant du matérielcutané et cartilagineux d'origine conquale au niveau du vestibule narinaire (Fig. 4, 5, 6 et 7).

2 - DÉFAUT DE PROJECTION ET DÉFAUT DE DÉFINITION DE LA POINTE

Un défaut de projection et un défaut de définition de la pointe peuvent se rencontrer dans le cadre d'une rhino-plastie primaire et s'accompagne souvent d'un angle naso labial fermé. Cette situation peut également serencontrer après une rhinoplastie interruptrice des dômes alaires. La pointe est ronde et sans autonomie dulobule par rapport au dorsum.

Dans ces deux situations, nous utilisons un greffon modelant de l'infrapointe modifiant la définition angulairedu complexe infrapointe suprapointe. Un greffon de cartilage septal est taillé selon les modalités décrites par J.Sheen et positionné au niveau de l'infrapointe en avant du plan narinaire, en dessous du plan des crus intermé-diaires permettant ainsi de créer :

1 - une cassure de la base du nez de profil à la jonction des crus mésiales-crus intermédiaires(double break).2 - une augmentation de la projection de la pointe.3 - une meilleure définition de la pointe.4 - une élévation de la pointe morpho-anatomique donnantl'illusion d'un raccourcissement du dorsum par transforma-tion d'un triangle rectangle en polyèdre.5 - une autonomisation relative de la suprapointe par rapportà la ligne du dorsum (Fig. 8).

La flexibilité en spatule de ski du greffon modelant de l'infrapointedétermine cet effet morpho-dynamique dans le sens vertical.

217


Fig. 4. Fig. 5.

Fig. 6. Fig. 7.

Fig. 8.

3 - POINTE BIFIDE

La bifidité de la pointe correspond à une divergence exagérée des dômes et des crus intermédiaires, coïncidantavec une peau fine au niveau de l'infrapointe. Si cette bifidité est majeure, un rapprochement des dômes peutrésoudre le problème.

Lorsque la distance inter-dômale est satisfaisante, le comblement de la concavité résiduelle entre les crusintermédiaires est assuré par un greffon de comblement introduit dans une logette sous-cutanée au niveau del'infrapointe.

4 - RECONSTRUCTION DU TIERS MOYEN

Le problème fonctionnel est ici au premier plan ; il s'agit d'un collapsus de la valve interne par insuffisance derésistance des cartilages triangulaires au collapsus inspiratoire. Sur le plan morphologique, le nez est étroit,pincé transversalement au niveau para-médian ou plus latéralement, à la jonction triangulo-alaire.

Le collapsus peut être constitutionnel dans le cadre d'un nez sous tension aux cartilages triangulaires hauts,étendus, médialisés par une cyphose dorsi-nasale.

Le collapsus peut être secondaire à une réduction trop impor-tante de la partie postéro-inférieure des cartilages triangulairesaggravant le diastasis triangulo-alaire physiologique à ce niveau(zone des cartilages sésamoïdes) (Fig. 9).

Sur le plan biomécanique, les procédés les plus efficaces pourpallier le collapsus inspiratoire, sont une latéralisation des carti-lages triangulaires équivalent à une ouverture de l'angle trian-gulo-septal et une remise en tension des cartilages triangulairesaugmentant la résistance pariétale.

L'utilisation de "spreader grafts" peut répondre à ces deuxexigences :

L'abord externe nous semble indiqué dès lors qu'il faut recons-truire l'unité septo triangulaire dans sa globalité, car la fixation des greffons doit être précise ainsi que le posi-tionnement des cartilages triangulaires résiduels par rapport à la nouvelle structure médiane.

La réduction postéro inférieure du septum permet de récupérer suffisamment de matériel cartilagineux pourobtenir deux "spreader grafts" et un greffon modelant du dorsum. Les deux "spreader grafts" sont fixées depart et d'autre du bord antérieur du septum repositionné (reconstruction en T).

Les cartilages triangulaires sont suturés en pont au dessus de cette console médiane, de manière à mettre entension les cartilages triangulaires et à ouvrir l'angle triangulo-septal par effet de levier.

Le greffon modelant vient recouvrir cette nouvelle structure à la partie haute du dorsum cartilagineux, puisvient s'interposer entre les deux cartilages triangulaire à la partie antéro-inférieure évitant ainsi leur collapsusau niveau de la plica nasi (Fig. 10 et 11).

218


Fig. 9

Fig. 10 Fig. 11

5 - ENSELLURE NASALE

Les ensellures nasales peuvent être :

1 - post-traumatiques, intéressant essentiellement le dorsum cartilagineux siège d'une régressionsagittale avec perte de substance triangulo-septale.2 - iatrogène, après une réduction trop radicale du dorsum ostéocartilagineux suivi d'un recul desvolets osseux après ostéotomies latérales.3 - congénital, mais il s'agit alors d'un défaut de croissance sagittal du nez. Le syndrome de Binderétant la forme la plus typique.

Dans tous les cas, la base du nez est étalée, la columelle est brève et rétractée verticalement, car le septum nesoutient plus la base du nez.

Le matériau choisi devra avoir un effet morpho-anatomique triple pour rétablir la dimension sagittale de lapyramide nasale et rétablir la continuité verticale du dorsum :

1 - comblement de la perte de substance dorsi-nasale2 - expansion cutanée dorsi-nasale3 - soutien de la base du nez

Seule une équerre comportant une navette dorsi-nasale et un étai columellaire stabilisé au niveau de l'épinenasale peut remplir ce cahier des charges.

Le matériau est choisi en fonction du potentiel d'expansion cutanée nasale. Si l'on souhaite obtenir une expan-sion maximale dans le cadre d'un syndrome de Binder nous optons pour une maquette de corticale pariétalemise en place par voie sous labiale, assemblée in-situ et synthésée à l'épine nasale. Nous éloignons ainsi l'inci-sion du siège de l'expansion cutanée évitant ainsi un lâchage de suture (Fig. 12, 13, 14).

L'assemblage de type tenon mortaise nécessite un matériel osseuxde corticale pariétale pour résister aux contraintes cutanées. Lamise en place de la navette est facilitée par la brièveté columellaireet sa largeur anormale.

Lorsque l'ensellure nasale ne s'accompagne pas d'un défaut deprojection majeur de la pointe, nous utilisons une maquette cartila-gineuse costale mise en place par voie de rhinoplastie externe, aprèsincision columellaire, car la tension cutanée au niveau de la basenasale est moindre.

Les deux pièces cartilagineuses sont suturées sous contrôle de lavue. La stabilité de l'attelle dorsi-nasale est moindre au niveau del'épine nasale.

En revanche, l'équerre cartilagineuse peut être retouchée afin des'adapter au site receveur.

219


Fig. 12 Fig. 13

Fig. 14

Cette plasticité du matériel cartilagineuxpermet d'optimiser le résultat anato-mique souhaité (Fig. 15, 16, 17).

6 - NEZ BREF

Aucun greffon n'est capable de résoudrele problème d'un défaut de dimensionverticale de la pyramide nasale carl'expansion cutanée verticale obtenue estminime lorsque l'on réalise une rhino-plastie d'augmentation de la charpente

ostéocartilagineuse. Seule une expansion cutanée ostéogénique par distraction osseuse des os propres du nezou des branches montantes maxillaires est susceptible de traiter efficacement les nez brefs avec un gain supé-rieur à 5 mm.

7 - DORSUM IRRÉGULIER

L'irrégularité du dorsum est le plus souvent secondaire à une rhinoplastie de réduction sans reconstruction dudorsum chez un patient ayant une peau fine et rétractile. Cette irrégularité peut également correspondre à lasaillie latérale d'un greffon cartilagineux septal aux arêtes trop vives ou déplacé transversalement.Ce problème est difficile à résoudre s'il est principalement lié à l'hypotrophicité du derme. La régularisation dudorsum à la rape ou la mise en place d'un greffon modelant septal ou conchal écrasé ne résout pas toujours leproblème. La technique de lipostructure de Coleman est alors utile, car elle augmente la trophicité du dermegraisseux. La tunnelisation est réalisée par voie sourcilière plutôt que par voie endonasale, car elle permet detraiter en continuité toute la hauteur du septum en multicouches.

8 - BEC DE CORBIN FIBREUX

Cette cyphose résiduelle de la suprapointe est due à l'accumulation de collagène au niveau de l'espace mortcréé par une résection trop radicale du dorsum cartilagineux dans un segment ou la rétraction cutanée estmédiocre, car la peau est épaisse. Pour éviter une récidive du bec de corbin fibreux, la résection de l'excèsfibreux doit être associée à la reconstruction d'une base cartilagineuse continue permettant une bonne coapta-tion entre la peau et cette nouvelle charpente. Il s'agit donc d'une rhinoplastie d'augmentation du dorsum carti-lagineux utilisant soit du cartilage septal, soit du cartilage de conque stabilisé par des sutures pour faciliter unecicatrisation simple sans mouvement du greffon.

C - CONCLUSION

La reconstruction d'un nez complet, permettant de retrouver une structure composite comparable à la structurenative, est le principal paramètre qui guide le choix et le modelage des autogreffons.

On comprend donc pourquoi les greffons cartilagineux sont les plus utilisés actuellement.

220


Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17

Fig. 16 Fig. 16

RHINOPLASTIEET COMBLEMENTS

N. AMOUYAL, F. BRACCINI

A - INTRODUCTION

La chirurgie esthétique du nez, bien que parfaitement codifiée et donnant des résultats de plus en plus naturels,peut toutefois aboutir à un résultat insuffisant ou à une imperfection conduisant à la nécessité d’une retouche.

Les produits de comblement sont parfois une alternative intéressante à la chirurgie par leur simplicité, et leurrapidité d’utilisation.

B - TECHNIQUE

Il s’agit d’une injection intradermique qui doit être effectuée sans pression importante. La profondeur d’injec-tion dépend de la nature du produit injecté. Une anesthésie de contact peut être réalisée à l’aide d’une crèmeanesthésiante appliquée une heure avant le comblement. L’utilisation de graisse autologue nécessite, quant àelle, une anesthésie locale parfois potentialisée.

Les injections peuvent se faire de façon traçante ou par multipunctures en fonction de la correction à apporteret selon la pratique du chirurgien.

Le plus souvent, un massage sera pratiqué afin de positionner le produit de façon optimale. Il ne sera pastoujours nécessaire d’effectuer une sur-correction; celle-ci sera fonction du produit utilisé.

C - LES PRODUITS DE COMBLEMENT

Il est classique de distinguer trois classes de produits :

� Les produits temporaires dont la durée d’action se situe entre 3 et 12 mois ;� Les produits à durée d’action intermédiaire. ;� Les produits " définitifs " dont le plus connu était le silicone liquide, aujourd’hui retiré du

marché ;

1 - LES PRODUITS DE COMBLEMENT TEMPORAIRES

Le Collagène :

Il est extrait de l’animal bovin. Son risque allergisant nous oblige à effectuer 2 tests préalables à 1 moisd’intervalle. Sa durée de vie est d’environ 3 mois en moyenne. Il existe différents types de collagènes en fonc-tion de leur taux de réticulation et de leur poids moléculaire. Leur choix sera fonction du site d’injection.

L’acide hyaluronique :

Initialement extrait des crètes de coq, ce produit naturel était utilisé dans des indications ophtalmologiquespour reconstituer le corps vitré. Actuellement, il est plus souvent obtenu par synthèse. Son caractère inerte lefait préférer au collagène dans les indications esthétiques.Les différentes spécialités commerciales se différencient par leur taux de concentration en produit.

Autres produits :

Citons le New-Fill* composé d’acide poly-lactique, molécule de synthèse obtenue à partir d’un polymère del’acide lactique.

221

2 - LES PRODUITS DE COMBLEMENT INTERMÉDIAIRES

Ils sont essentiellement représentés par la graisse autologue.

La greffe de graisse autologue est actuellement très en vogue et elle a souvent la primeur dans les indicationsde comblement. Elle est prélevée de façon atraumatique sous anesthésie locale (éventuellement potentialisée)dans les zones où elle a tendance à persister de façon physiologique (face interne des genoux, " culotte decheval "...). Elle est ensuite centrifugée afin de la débarrasser du substratum lipidique et aqueux d’infiltrationpour n’injecter que des adipocytes intacts. L’injection devra se faire à l’aide de seringues de 1 ou 2 cc àLuer-lock. La sur-correction est indispensable car le taux de résorption des adipocytes est important au coursdu premier trimestre.

3 - LES PRODUITS DE COMBLEMENT DITS DÉFINITIFS

Bien que d’une utilisation assez simple, ils restent d’un emploi délicat. Ces produits ont souvent été incri-minés comme étant à l'origine de fibroses cutanées ou de granulomes d’apparition parfois tardives en casd’injection trop superficielle.

4 - LA CULTURE DE FIBROBLASTES

Encore au stade expérimental, est un procédé qui laisse présager des applications intéressantes.

D - INDICATIONS

L’utilisation de produit de comblement s’envisage essentiellement dans les retouches post-opératoires pourcorriger certaines irrégularités ou combler certains défects.

Elle peut cependant être envisagée de première intention dans certains cas.

Ainsi les différents produits de comblement pourront êtres placés au sein de la pyramide nasale dans les zonessuivantes :

� sur la pointe, en vue de la projeter ;� sur l’arête nasale, pour harmoniser le dorsum ou pour combler une ensellure� combler une columelle rétruse ;� sur les faces latérales du nez (nez dévié)� enfin, sur les unités anatomiques voisines telles que la lèvre supérieure en vue d'ouvrir un angle

naso-labial ou d’harmoniser un profil .

Enfin, les indications se poseront à chaque fois que l’on jugera un geste chirurgical démesuré par rapport aubénéfice recherché, ou que le mode cicatriciel risquera de compromettre le résultat escompté.

Les indications de comblement peuvent donc être élargies de par leur simplicité, la rapidité de la technique etla faible morbidité du geste.

Le choix du produit sera fonction des habitudes de chaque praticien et de la durabilité du résultat recherché.

Pour notre part, nous avons une préférence pour les produits de comblement dits définitifs ou de la graisseautologue selon la technique de Coleman. Cependant, bien souvent à la demande des patientes qui désirentavoir un aperçu préalable du résultat, nous effectuons une première séance avec un produit à durabilité limitée(acide hyaluronique le plus souvent, en raison de l’absence de test préalable) avant d’entreprendre un comble-ment définitif qui sera pratiqué 3 à 6 mois plus tard.

222

RHINOPLASTIE ET COMBLEMENTS

E - LES RÉSULTATS

Ils seront dans la majeure partie des cas, conformes au projet réalisé et au désir du patient. Dans notre expé-rience personnelle, pour la plupart des cas, nous avons utilisé des produits dits définitifs après avoir fait un testd'évaluation du résultat avec des produits provisoires.

La technique de Coleman est très séduisante mais plus traumatisante. Elle est à notre avis intéressante dans lescas où il est nécessaire d'injecter une grande quantité de produit. Les résultats sont relativement stables dans letemps (après le premier trimestre) sous réserve d’une sur-correction marquée.

223


Photos patient 4a et 4b Patiente de 49 ans : Harmonisationdu dorsum ; Comblement définitif sur l’arête nasale. Résultatà 12 mois.

Photos patient 2a et 2b Patiente de 46 ans ayant subi unerhinoplastie primaire avec comblement graisseux au niveaude la lévre supérieure dans le même temps opératoire.Résultat à 8 mois.

Photos patient 1 -avant (A) et aprés (B)- Patiente de 56 ansprésentant une projection de pointe trop importante, et nedésirant pas de geste chirurgical : comblement de graisseautologue sur le dorsum ; résultat à 6mois.

F - LES EFFETS INDÉSIRABLES

Le praticien doit informer le patient qu’il peut exister des effets secondaires potentiels liés à l’utilisation desproduits injectés. Ces réactions peuvent apparaître immédiatement ou de façon retardée. Ces effets sontcomplètement réversibles dans la plupart des cas. Nous citerons les plus fréquents :

� De petits hématomes ou des réactions inflammatoires (rougeur, œdème) parfois associées à des déman-geaisons ;

� Des douleurs lors de la pression peuvent apparaître après l’injection et peuvent persister jusqu’à unesemaine ;

� Une induration au point d’injection ;� Une coloration de la zone d’injection ;� Quelques cas de granulomes inflammatoires ont été rapportés. Ils peuvent être d’apparition tardive et sont

le plus souvent corticosensibles (betamethasone)

G - CONCLUSION

Seule une bonne connaissance des produits, tant dans leurs indications que dans le bénéfice qu’ils peuventapporter, associée à une pratique régulière des comblements peut espérer apporter une satisfaction dans lerésultat.

« La beauté des choses existe dans l’esprit de celui qui les contemple »

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - AMAR R.E. : Correction of the bony rings during the aesthetic rhinoplasty. Aesthetic Plastic Surgery 1998 ; 22 : 29-37.

2 - AMAR R.E. : Micro infiltration adipocytaire (MIA) au niveau de la face, ou restructuration tissulaire par greffe de tissuadipeux. Ann. Chir Plast Esthét, 1999 ; 44, n° 6 : 593-608.

3 - G. GALASSI, G. MANDIOLI, O. CAPOZZI, I. PEZZINI, I. CARBONEL LUNA, E. GIRRI. : Traitement esthétique dessillons naso-géniens avec des greffes de derme autologue cultivés in vitro. Revue Chir. Esthét. Langue Franc : 104 - TomeXXV ; 2001.

4 - COLEMAN S.R. : Facial recontouring with lipostructure : Clin. Plast. Surg 1997 ; 24 : 347.

5 - P. F. FOURNIER : « Merci Dr S. Coleman » : Revue Chir. Esthét. Langue Franc. 1999 : 94 - Tome XXIV.

6 - P. F. FOURNIER : Techniques actuelles du lipofilling à la seringue : Revue Chir. Esthét. Langue Franc.1999 ; 95 - Tome XXV.

7 - HAMRA S.T. : Arcus marginalis release and orbital fat preservation in mid face rejuvenation : Plast. Reconstr. Surg. -1995 ; 96 : 354.

224


Photos patient 3a et 3b Patiente de 28 ans ayant subi deux rhinoplasties. Manque de projection de la pointe. Comblement de celle-ci à l’acide hyaluronique puisau Dermalive*.

QUATRIÈME PARTIE

RHINOPLASTIE ETRHINOLOGIE

1° - Rhinoplastie et maladies inflammatoires de la muqueuserhinosinusale

J. DAELE

2° - La valve nasale : diagnostic et traitement chirurgicalC. DUBREUIL

3° - Septoplastie et turbinoplastie dans la rhinoplastieM. TOMASI

4° - Rhinoplastie et orifice piriforme étroitY. SABAN

225

RHINOPLASTIE ETMALADIES INFLAMMATOIRES

DE LA MUQUEUSE RHINOSINUSALEJ. DAELE

A - INTRODUCTION

Dans les voies respiratoires, les fosses nasales remplis-sent à elles seules, de façon optimale, certaines fonc-tions physiologiques qui participent aux mécanismesde défense de l'organisme. De multiples aspects fonc-tionnels et morphologiques du nez sont impliqués dansces fonctions. Parmi eux, la conformation originale desfosses nasales et ses effets sur le courant inspiratoire,apparaissent particulièrement remarquables. Briève-ment, les fonctions des fosses nasales consistent àassurer le passage de l'air, modifier la nature physiqueet les constituants de l'air inspiré, assurer l'olfaction etmaintenir ces fonctions malgré une exposition à unemultitude d'influences hostiles dans notre air ambiant.

Notre environnement atmosphérique, nécessaire ànotre survie, peut, aussi, constituer un danger pournotre santé. Sa température, son degré d'humidité sonten général, en désaccord avec ceux des milieuxinternes de l'organisme. De plus, poussières, gazpolluants, pneumallergènes, micro-organismes consti-tuent les causes initiales de nombreux processusphysiopathologiques responsables d'un grand nombrede maladies. Le passage de l'air ambiant au travers desfosses nasales suffit généralement, avec une remar-quable efficacité, à éliminer ou atténuer dans une largeproportion, ces dangers pour notre santé. (1)

Les buts que poursuit la rhinoplastie sont de réaliser enmême temps une apparence esthétique parfaite et derestaurer, ou simplement maintenir, les fonctionsphysiologiques des fosses nasales. Parfois, la rhino-plastie est incapable de soulager les plaintes du patientcar la cause principale de l'obstruction ne tient pas àune déviation septale ou à une déformation des os oudes cartilages de la pyramide nasale, mais à unemaladie inflammatoire de la muqueuse nasale ousinusale.

Parfois, ces maladies inflammatoires interfèrent defaçon importante avec l'aspect esthétique du nezcomme il est possible de l'observer dans le syndromede Woakes (Fig. 1).

Aussi, avant de réaliser une rhinoplastie, il noussemble-t-il capital de prévoir un minimum d'investiga-

227

Fig. 1. Syndrome de Woakes. L'énorme élargissement de la pyramide nasaleconsécutif à une polypose, a nécessité la réalisation d'une rhinoplastie et d'uneethmoïdectomie endoscopique. L'importante hyperplasie inflammatoire de lamuqueuse est ici la cause du déficit esthétique.

tions recherchant une éventuelle affection inflammatoire chronique du nez ou des sinus et éventuellement desuggérer un traitement médical avant et après chirurgie, ou encore de réaliser des procédures chirurgicalessupplémentaires en même temps que la rhinoplastie.

B - MALADIES INFLAMMATOIRES

1.1. MALADIES ALLERGIQUES

On invoque de nombreuses raisons pour expliquer la prévalence exponentiellement croissante, des maladiesallergiques des voies respiratoires au cours de ces vingt dernières années, surtout dans les pays occidentaux :de meilleures conditions d'hygiène, la diminution des infections bactériennes chez les nourrissons, lespolluants atmosphériques, les modifications des habitudes alimentaires, l'introduction précoce d'une diversifi-cation des aliments, l'abandon de l'allaitement maternel, l'isolation performante des habitations qui favorisentles conditions d'humidité et de température nécessaires à la croissance des acariens.

Peu d'études épidémiologiques ont été effectuées concernant la rhinite saisonnière ou persistante. Une étuderéalisée parmi une population de 5.349 adultes de 16 à 65 ans découvre une prévalence de toute forme derhinite égale à 24 %. Parmi eux 3 % souffrent d'une rhinite saisonnière dont 78 % ont un test cutané positifd'allergie immédiate (prick test) ; 13 % manifestent des symptômes pérennes dont 50 % sont allergiques ; 8 %ont des symptômes pérennes avec des exacerbations périodiques dont 68 % sont atopiques (2).

Plusieurs études ont démontré l'augmentation de la prévalence de la rhinite allergique au cours de ces vingtdernières années.

Probablement que les données les plus exemplatives attestant l'augmentation de la prévalence viennent del'examen médical de jeunes conscrits de 18 ans recrutés par l'armée suédoise en 1971 et 1981. Une rhiniteallergique fut diagnostiquée chez 4.4 % des 55.393 conscrits en 1971 et chez 8 % des 57.8150 conscrits en1981 (4). En concordance avec ces chiffres, une étude réalisée en Grande-Bretagne constate que la fréquenta-tion d'une consultation de médecine générale, pour une symptomatologie pollinique, passe de 5/1000 en1955-56 à 11/1000 en 1970-71 et à 20/1000 en 1981-82 (5).

Ainsi, si l'on envisage que la prévalence d'une maladie allergique du nez et des sinus dans une population depatients qui vont subir une rhinoplastie est identique à celle observée dans la population générale, il fautgarder à l'esprit qu'un patient opéré sur 4 à 5, présente une rhinite chronique et environ 1 sur 10 une rhiniteallergique.

Table 1 Fréquence de la rhinite allergique (3)

Plusieurs études ont démontré l’augmentation exponentielle du taux prévalence pour la rhinite allergiquependant cela la décennie dernière.

Auteur Année Pays Echantillon/Taille PrévalenceEaton 1974 Royaume Uni 11.065 4,6

1979 11.042 5,7Fleming 1970 Royaume Uni 24.000 10,5

1981 28.000 19,7Ninan et d’autres 1964 Royaume Uni 2.510 3,2

1989 3.403 11,9Varonier et d’autres 1968 Suisse 4.781 0,5 (âge 4-6)

2.451 4,4 (âge 15)1981 3.270 1,1 (âge 4-6)

3.500 6,1 (âge 15)Alberg 1971 Suède 55.393 4,9

1981 57.150 8,4

228

RHINOPLASTIE ET MALADIES INFLAMMATOIRES DE LA MUQUEUSE RHINOSINUSALE

1.2. SINUSITE CHRONIQUE (Fig. 2)

Chez l'adulte, la sinusite chronique est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes. Une enquête natio-nale, conduite aux USA entre 1990 et 1992, a démontré que la sinusite chronique constituait la deuxièmemaladie la plus fréquente après les déformations ou anomalies orthopédiques, avec une moyenne annuelle de33.7 millions de cas (6).

Une enquête nationale coréenne a démontré une prévalence de la sinusite chronique de 1.01 % (7). Cesauteurs n'ont trouvé aucune différence significative entre groupes d'âge (enfants compris) ou entre sexe. Laprévalence de la sinusite chronique s'est révélée plus élevée dans les villes côtières. En Belgique, parmi unepopulation de 99 adultes qui consultent pour un autre symptôme qu'un symptôme ORL (probablement repré-sentatif de la population générale), seulement 50 patients n'ont pas de plaintes nasales et pas d'antécédents dechirurgie sinusale. Approximativement, 10 % d'entre eux ont des antécédents de chirurgie sinusale et 6 %souffrent de rhinorrhée chronique purulente (8-9).

1.3. POLYPOSE (Fig. 3)

Une polypose symptomatique survient chez moins de 1 % de la population en Europe occidentale (10).Cependant une étude (11) montre que la polypose nasale est probablement plus fréquente. En effet, la simpleobservation des fosses nasales de cadavre montre des polypes chez 2 % d'entre eux. Cette incidence atteint26 % après examen endoscopique de routine et 42 % après examen endoscopique approfondi de la régionethmoïdale. Ces chiffres témoignent de l'interdépendance entre prévalence de la polypose nasale et méthoded'observation. Probablement que la prévalence de la polypose dans une population générale est plus élevéequ'initialement admis (12).

229


Fig. 3. Polypose nasale (fosse nasale droite; méat moyen).

Fig. 2. Sinusite chronique unilatérale avant et après chirurgie endoscopique – Vue après chirurgie d'ethmoïdectomie.

1.4. LA RHINITE MÉDICAMENTEUSE

Les médications topiques vasoconstrictrices sont souvent et largement utilisées car elles ont l'avantage d'uneaction rapide et efficace, surtout quand on les compare aux décongestionnants systémiques. Leur usageprolongé initie une rhinite chronique avec une hyperémie, une tachyphylaxie, une hyper-réactivité nasale, uneperte de la structure ciliée de l'épithélium, réalisant le tableau bien connu de rhinite médicamenteuse. Lesmodifications irréversibles de la muqueuse liées à l'usage de l'Imidazoline et de ses dérivés n'ont pas été docu-mentées (13-14). La prévalence de la rhinite médicamenteuse n'est pas connue mais l'expérience quotidienned'une consultation de rhinologie montre qu'elle est probablement assez élevée.

1.5. LE PATIENT RESPIRATEUR BUCCAL

Nous savons qu'existent, surtout pendant la croissance, des relations étroites entre obstruction nasale, inflam-mation de la muqueuse, respiration buccale, déglutition infantile et l'apparence esthétique de la pyramidenasale (15-16) (fig. 4).

Une obstruction anatomique initie une respiration buccale et souvent est associée à une déformation esthé-tique surtout quand les cartilages du nez (triangulaire, quadrangulaire, alaire) sont entrepris. Cette obstructionanatomique et la respiration buccale qu'elle induit, constituent des facteurs d'inflammation de la muqueuse quiparticipent alors à l'obstruction du nez (fig. 5).

230


Fig. 4. Intrications entre l'obstruction anatomique, la tuméfaction de la muqueuse, la respiration buccale et les aspects esthétiques.

OBSTRUCTION ANATOMIQUE TUMÉFACTION DE LAMUQUEUSE

RESPIRATION BUCCALE

DÉFICIT ESTHÉTIQUE DUNEZ ET DE LA FACE

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDESDÉVIATION SEPTALESTÉNOSE CHOANALESTÉNOSE DE VALVE ANTÉRIEURE

RHINITE ALLERGIQUESINUSITE CHRONIQUEPOLYPOSE NASALE

DÉGLUTITION DE TYPE INFANTILE

Fig. 5a, b. P.N. est une jeune fille de 25 ans. Elle a été victime d'un traumatisme facial voici 5 ans.

231


Fig. 5d.

Fig. 5e.

Fig. 5f. Fig. 5g.

Fig. 5h. Fig. 5i.

Fig. 5d, e, f, g, h, h, i. L'examen endoscopique révèle une importante déviation du septum du côté gauche,accompagnée d'un rétrécissement de la valve antérieure gauche.A droite, les turbulences du débit aérien contre le septum induisent le dessèchement de la muqueuse avec croûtes,saignement, hypersécrétion et aspect inflammatoire de la muqueuse de la tête du cornet inférieur.La rhinomanométrie antérieure active montre clairement une élévation de la résistance dans la fosse nasale gaucheavec un effet de collapsus alaire.Dans ce cas, la déformation septale est la cause de l'hyperplasie muqueuse qui aggrave l'obstruction.

La respiration buccale est aussi la cause principale de la persistance d'une déglutition infantile ou atypiqueavec une position basse et antérieure de la langue interposée entre les gencives en contact avec les lèvres. Ladéglutition infantile réduit les poussées de la langue sur le palais osseux et défavorise ainsi la croissance enlargeur de l'arche maxillaire. Il en résulte un palais étroit, ogival, et d'éventuelles déformations du septumnasal qui y est fixé. Ces anomalies septales peuvent aussi être responsables d'une courbure inesthétique del'arête nasale (fig. 6).

232


Fig. 6. La respiration buccale et la persistance d'une déglutition atypique sont transformées après la rhinoplastie et la thérapie d'entraînement à la respiration nasale, enune respiration nasale et une déglutition adulte. Il faut noter l'avancement de la lèvre supérieure et du maxillaire avant la chirurgie nasale. Après l'intervention, on constateun rapport plus harmonieux entre la mandibule et le maxillaire. Chez ce patient, l'amélioration fonctionnelle et esthétique transforme la respiration buccale en respirationnasale, la déglutition infantile en déglutition adulte. Ces changements contribuent à réduire l'hyperplasie muqueuse et induisent une amélioration esthétique de la lèvresupérieure et de l'angle naso-labial.

La respiration buccale est encore facilitée par l'abaissement de la mandibule avec une langue positionnée enbas dans la cavité buccale. Il en résulte que le maxillaire privé du support de la langue est étroit, que les dentsmal positionnées se chevauchent. La hauteur de la face est augmentée surtout aux dépens du 1/3 inférieurproduisant le faciès adénoïdien avec ses caractéristiques fonctionnelles et esthétiques (17) (Fig. 7).

C - EXPLORATIONS CLINIQUES

La haute prévalence dans une populationgénérale de ces processus inflammatoiresrhinosinusaux nécessite la recherche d'uneéventuelle pathologie inflammatoire avant laréalisation d'une rhinoplastie. Nous pensonsqu'une investigation minimale doit comporterune anamnèse orientée qui questionne sur lesépisodes de prurit, d'éternuements, derhinorrhée, d'obstruction, de toux ou dedouleur faciale, qui recherche les médicationsconsommées (b-bloquant, réserpine, a-sympa-thicomimétique, inhibiteur de l'angiotensineconvertase), qui interroge sur les antécédentsfamiliaux de maladie allergique (SAR, PAR,asthme) et sur les antécédents traumatiquesnasaux ou faciaux du patient. Après quoi,chaque patient doit subir un examen endosco-pique (Fig. 8) avec un endoscope souple de4 mm pour observer la tuméfaction descornets, la coloration de la muqueuse et dessécrétions, l'écoulement sinusal au niveau duméat moyen, la présence éventuelle depolypes obstruant le méat moyen ou la fenteolfactive.

233


Fig. 8. Examen de la fosse nasale à l'aide d'un endoscope souple.

Fig. 7. Augmentation de la hauteur de la face en rapport avec une position basse de lamandibule qui facilite la respiration buccale. La restauration d'une respiration nasale réduit lahauteur du tiers inférieur de la face et la protrusion du menton en permettant une élévationde la mandibule.

Si l'anamnèse et l'examen clinique sont significa-tifs, il faut proposer la réalisation d'un examentomodensitométrique des sinus et des tests cutanésà la recherche d'une réaction allergique de type I(prick tests).

La rhinomanométrie antérieure ou postérieureactive (RAA-RPA) permet au rhinologiste demieux documenter l'aspect fonctionnel des fossesnasales. Elle fournit des renseignements complé-mentaires mais ne dispense pas de réaliser uneanamnèse et un examen clinique du nez.

L'appareillage de rhinomanométrie (Fig. 9) (ycompris la rhinomanométrie acoustique) permetune mesure objective de la résistance nasale et uneanalyse des différentes composantes de celle-ci.Une résistance nasale élevée après vasoconstrictionindique que l'obstruction est située au niveau de lavalve antérieure qui constitue la section la plus étroite d'une filière nasale en vasoconstriction. Une résistanceplus élevée en inspiration qu'en expiration est le signe d'un collapsus alaire quand la résistance augmente aufur et à mesure de l'inspiration (fig. 5).

Plusieurs études ont évalué l'intérêt de la rhinomanométrie pour documenter une déviation septale et son indi-cation opératoire mais aussi pour évaluer les résultats chirurgicaux (19). Quelques auteurs s'opposent à l'utili-sation systématique des tests de mesure de la résistance nasale mais pensent que les investigationsrhinomanométriques sont utiles pour encourager les rhinologistes à mieux observer et comprendre, ne fut-ceque les phénomènes de dilatation de la valve qu'induit la mise en place du spéculum nasal ou encore les effetsdes gouttes vasoconstrictrices. Ces mesures rhinomanométriques rappellent aussi que les lésions squeletti-ques et muqueuses souvent coexistent et, qu'en bref, elles encouragent les rhinologistes à examiner plussoigneusement leurs patients.

En théorie, on peut penser qu'un symptôme aussi mécanique que l'obstruction nasale peut être réglé par unesolution aussi mécanique qu'une intervention chirurgicale.

Néanmoins, ce symptôme est si souvent fluctuant que le patient reste finalement l'arbitre exclusif du succès oude l'échec de nos tentatives pour perméabiliser son nez bouché (20).

D - LE TRAITEMENT MÉDICAL

Afin d'obtenir un résultat fonctionnel et cosmétique optimal, le traitement médical d'une maladie inflamma-toire chronique de la muqueuse rhinosinusale doit être pris en compte avant l'intervention. Il faut proposer aupatient allergique d'éviter ou de retirer de son environnement, les allergènes potentiels (établissement d'unechambre à coucher sans acariens – éviction des animaux commensaux) et d'utiliser un traitement symptoma-tique associant ou non des anti-H1 à des corticoïdes topiques.

Une rhinoplastie chez un patient souffrant d'une rhino-conjonctivite périodique doit être effectuée en dehorsde la saison pollinique. Rarement, nous préconisons un traitement de corticoïdes systémiques pendant les10 jours qui précèdent l'intervention.

Si l'éviction des allergènes et les médicaments anti-allergiques ne sont pas efficaces, nous préconisons parfoisune immunothérapie orale ou parentérale pendant quelques mois avant et quelques années après l'interventionpour autant que la sensibilisation allergique soit bien documentée et n'excède pas 2 pneumallergènes.

Chez les patients souffrant de sinusite, une antibio-corticothérapie per os est systématiquement donnée avantla rhinoplastie.

Chez ceux qui présentent un syndrome de mal occlusion ou conservent une déglutition atypique même sil'intervention a restauré une perméabilité nasale normale, nous préconisons un entraînement à la déglutitionde type adulte et (ou) à la respiration nasale même chez des sujets adultes.

234


Fig. 9. Equipement de rhinomanométrie.

E - LES PROCÉDURES CHIRURGICALES COMPLÉMENTAIRES

Dans une série récente (1996-1999) de 317 rhinoplasties consécutives (235 femmes) nous avons repéré seule-ment 25 patients dont l'endoscopie et la résistance nasale mesurée par rhinomanométrie antérieure active étaitnormale (en dessous de 0.25 Pa /cCm3/sec pour une pression de 150 Pascal).

Parmi les 292 autres dont l'endoscopie et la perméabilité étaient anormales, 54 patients avaient un test cutané(prick test) positif et 29 un examen tomodensitométrique des sinus anormal (tuméfaction de la muqueuse deplus de deux mm dans le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures et (ou) postérieures – ou bientuméfaction de la muqueuse de plus de 5 mm seulement au niveau du sinus maxillaire - ou encore une opacitécomplète des cellules ethmoïdales antérieures et (ou) postérieures). Nous avons ainsi réalisé 37 interventionschirurgicales complémentaires dans le cadre d'une maladie inflammatoire de la muqueuse rhinosinusale aprèséchec du traitement médical.

Ce furent 19 turbinectomies inférieures partielles et 18 procédures d’ethmoïdectomie endonasale et (ou) deméatotomie moyenne pour une sinusite chronique.

4.1. LA TURBINOPLASTIE

La turbinoplastie inférieure est une procédure chirurgicale controversée dont le but est de restaurer uneperméabilité nasale compromise par une hypertrophie du cornet. Celle-ci concerne presque toujours unehyperplasie muqueuse en rapport avec une inflammation chronique et rarement une hypertrophie osseuse ducornet.

Beaucoup de techniques chirurgicales ont été décrites sans qu'aucune d'elles ne devienne la référence unique.En cas d'hypertrophie du cornet inférieur, nous utilisons quatre techniques :

� La vaporisation à l'aide du laser CO2 réalisant de nombreux petits trous dans la muqueuse du cornetinférieur (Fig. 10) 21.

� Résection du tiers ou de la moitié antérieure du cornet inférieur.� Résection de la muqueuse de la face interne du cornet inférieur (Fig. 11)

235


Fig. 10. Vaporisation du cornet inférieur à l'aide d'un laser CO2. On réalise plusieurs petits trous dans la muqueuse ducornet inférieur.

Fig. 11. Résection muqueuse de la face interne du cornet inférieur. A droite, inci-sion verticale de la tête du cornet inférieur. A gauche lambeaux de muqueuseenlevés de la face interne des deux cornets inférieurs plus la queue de l'und'entre eux.

� Résection sous-muqueuse du squeletteosseux du cornet inférieur avec restaurationde l'intégrité de la muqueuse.

La technique 4 est la seule à ne pas laisser unesurface cruentée qui guérira par seconde intention,mais qui laisse persister pendant quelques semainesdes problèmes de croûtes, de saignements, de hali-tose en rapport avec ces surfaces muqueusesfriables.

Mais, lorsqu'elles deviennent inefficaces oulorsqu'une chirurgie septale est prévue, une turbino-plastie peut augmenter grandement le confort respi-ratoire du patient sans complication ou morbidité(22). Dans certains cas, un élargissement de la partieinférieure du cornet moyen (concha bullosa)réclame une résection du versant latéral de la bulleturbinale (Fig. 12).

4.2. Chirurgie endoscopique des sinus

La chirurgie endoscopique des sinus est réalisée pour améliorer la ventilation et le drainage des cavités para-nasales. Ce but est atteint en réalisant l'exérèse des cloisons osseuses séparant les cellules ethmoïdales, et de lacloison séparant la cavité nasale du sinus maxillaire dans le méat moyen (Fig. 2). Les sinus frontaux et sphé-noïdaux peuvent aussi être largement ouverts dans la cavité nasale en agrandissant leur ostium naturel.

Le but de ces procédures est de réaliser, à partir du labyrinthe sinusal, une cavité paranasale unique améliorantla ventilation et le drainage de ces sinus et de permettre ainsi une pénétration plus efficace des médicationstopiques instillées dans les cavités nasales.

Ces procédures chirurgicales endoscopiques n'interfèrent pas avec les résultats esthétiques de la rhinoplastie.Elles ne limitent pas les procédures chirurgicales (greffes incluses) requises pour un résultat esthétique etfonctionnel optimal (Fig. 13).

Enfin, l'ethmoïdectomie est parfois réalisée pour faire de la place au redressement chirurgical d'un septumdévié (Fig 14).

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Fig. 12. Concha bullosa bilatérale.

Fig. 14a. Ethmoïdectomie réalisée pour fairela place au redressement d'un septum dévié.

Fig. 14b.

F - CONCLUSIONS

Les aspects fonctionnels de la respiration nasale et les aspects esthétiques du nez externe sont étroitementintriqués. La prévalence importante des maladies inflammatoires de la muqueuse rhinosinusale réclame avantrhinoplastie une évaluation correcte de(s) étiologie(s) de l'obstruction même en cas de déformation anato-mique du nez externe ou interne. La tuméfaction de la muqueuse peut constituer la cause principale del'obstruction et réclamer une thérapeutique médicale spécifique, des procédures chirurgicales supplémentairesou encore des mesures de réhabilitation de la ventilation ou de la déglutition. Les antibiotiques, les corticoïdessystémiques ou topiques, les anti-histaminiques administrés avant et(ou) après chirurgie contribuent souvent àun bon décours de l'intervention. Des procédures chirurgicales telles que la turbinoplastie ou l'ethmoïdec-tomie endoscopique, apportent chez des patients bien évalués des bénéfices supplémentaires concernant laperméabilité et l'hypersécrétion. Pour avoir négligé ces aspects intriqués fonctionnels et esthétiques, certainesrhinoplasties sont peu satisfaisantes chez des patients qui gardent une obstruction nasale consécutive à unetuméfaction inflammatoire de la muqueuse ou à une déformation anatomique du nez résultant elle-mêmed'une hyperplasie muqueuse. Ces cercles vicieux peuvent être évités en portant un regard attentif à lamuqueuse nasale qui, autant que les structures osseuses et cartilagineuses, participent au bon résultat d'unerhinoplastie.

Quand existe seulement un degré léger ou modéré d'hypertrophie turbinale, des mesures médicales conserva-trices ont notre faveur.

237


Fig 13c

Fig 13f

Fig 13a Fig 13b

Fig 13d Fig 13e

Fig. 13. La chirurgie endoscopique des sinus n'interfère pas avec un bon résultat esthétique. Dans ce cas, il s'agit d'une rhinoplastie combinée à une ethmoïdectomieendoscopique pour une polypose nasale.

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238


LA VALVE NASALE :

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICALC. DUBREUIL

La valve nasale est l’élément dynamique le plus important dans la respiration nasale, située entre le vestibulenarinaire en avant et les fosses nasales en arrière. Toute atteinte anatomique ou fonctionnelle de cette zonesera responsable d’une obstruction nasale uni ou bilatérale.

Les différentes structures participant à l’anatomie et au fonctionnement de la valve nasale sont :

− le cartilage triangulaire latéralement,− le septum en dedans,− l’orifice piriforme en dehors,− la tête du cornet inférieur,− les muscles alaires.

A - LA RÉGION DE LA VALVE NASALE EST SITUÉE AU TIERSMOYEN DE LA PYRAMIDE NASALE

� Le tiers supérieur ostéo-cartilagineux est rigide et ne peut altérer le flux respiratoire.� Le tiers inférieur est constitué des narines dont l’épaississement de la peau et la rigidité des cartilages

alaires contribuent au maintien de l’ouverture narinaire. Le collapsus narinaire se manifeste à l’inspi-ration forcée. Il peut être de cause congénitale (peau fine, cartilages alaires fins) associée ou non à unélargissement de la columelle, ou le plus souvent post-chirurgical par interruption des dômes alaireset/ou résection de l’extrémité postérieure des crus latérales.

� Le tiers moyen du nez apparaît essentiel sur le plan esthétique et surtout fonctionnel. Il est forméd’une voûte cartilagineuse : les cartilages triangulaires, des tissus mous l’amarrant en dehors à l’orificepiriforme et un revêtement cutané plus ou moins épais jouant un rôle de renforcement non négli-geable.

B - CAUSES DE COLLAPSUS DU TIERS MOYEN DU NEZ

� Constitutionnelles : la voûte cartilagineuse du tiers moyen est étroite, la voûte osseuse du tiers supé-rieur est large et convexe. Lors de l’inspiration, on peut noter une aspiration avec collapsus des carti-lages triangulaires. Une peau fine, des cartilages triangulaires concaves et minces contribuent à lacréation de cette valve nasale.

� Post-opératoires :− l’altération de la fonction valvaire apparaît après résection d’une bosse ostéo-cartilagineuse et

ostéotomies latérales.− la résection de la partie haute du cartilage septo-triangulaire fait disparaître “la clé de voûte” en

forme de T qui unissait ces trois pièces. L’angle septo-triangulaire normalement de 10 à 15° estréduit par cette résection.

− l’ostéotomie latérale libère de chaque côté un volet ostéo-cartilagineux formé de la branchemontante, de l’os propre et du cartilage triangulaire restants. Lorsque ce volet est médialisé, pourréduire la largeur du nez, le cartilage se rapproche relativement plus de la ligne médiane septaleque le volet osseux, créant ainsi toutes les conditions anatomiques d’une pathologie valvaire enréduisant l’angle septo-triangulaire. Cette situation se voit le plus souvent lors de réduction debosses osseuses importantes et sur des nez larges. La palpation digitale per-opératoire permet derepérer la discontinuité entre os et cartilage et d’y remédier immédiatement.

− un décollement cutané trop étendu au niveau du tiers moyen du nez privant le triangulaire dusoutien externe.

239

− la désinsertion, la déchirure des triangulaires aux ciseaux ou à la râpe, lors de la résection de labosse ou lors de l’ostéotomie latérale par voie endonasale.

C - EXAMEN CLINIQUE DE LA FONCTION VALVAIRE

L’examen se fait à l’œil nu ou sous optique mais en évitant le spéculum nasal qui empêcherait l’étude dyna-mique de cette région.

Il faut apprécier l’intégrité de l’angle valvaire ou au contraire la présence à ce niveau de cicatrices (brides,synéchies), et les mouvements (collapsus ou non) de sa face externe lors de l’inspiration.

Une manœuvre de Cottle positive (la traction latérale de la joue au niveau du sillon naso-génien améliore laventilation nasale) traduit une anomalie de la fonction valvaire. Si la pathologie ventilatoire intéresse lesfosses nasales, cette manœuvre est sans effet (épreuve négative).

Il n’existe pas de collapsus alaire à l’inspiration.

D - BUT DE LA CORRECTION CHIRURGICALE

Recréer la “clé de voûte” septo-triangulaire en élargissant l’angle septo-triangulaire.

E - MOYENS CHIRURGICAUX PRÉVENTIFS ET CURATIFS

1 - Après l’ablation d’une bosse ostéo-cartilagineuse avec dissection extramuqueuse, on peut suturer lesdômes muqueux au niveau du tiers moyen en prenant appui sur le bord antérieur du cartilage septal.

2 - Chirurgie de la valve nasale par plastie en Z modifiée : une plastie en Z modifiée utilisant un greffoncomposite cutanéo-cartilagineux aux dépens de la partie supérieure des cartilages alaires. Les deuxlambeaux droit et gauche subissent une rotation vers le haut et sont placés dans l’espace situé entre septumet cartilage triangulaire et ainsi suturés. Cette technique n’est possible que si l’angle n’est pas trop étroitet que la partie supérieure des alaires n’a pas été réséquée par un acte chirurgical antérieur. (Fig. 1)

3 - Les spreader grafts (greffons d’élargissement décrits par SHEEN) reconstituent la clé de voûtesepto-triangulaire par l’insertion, de part et d’autre du bord dorsal de la cloison, de baguettes cartilagineuses.Elles sont placées dans un tunnel sous-muqueux et suturées au septum. Le cartilage est prélevé sur le septum,plus rigide, sinon au niveau de la conque (en cas de reprise chirurgicale). Deux greffons de 15 x 1 x 3 mmsont nécessaires. En prévention, pendant l’intervention, on peut utiliser le cartilage de la bosse réséquée ou lapartie supérieure des alaires.

240

LA VALVE NASALE : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT CHIRURGICAL

Fig. 1a. Lambeau cutanéo-cartilagineux prélevé auxdépens de la partie supérieure de l’alaire.

Fig. 1b. Vue supérieure : le lambeau estsuturé à la partie antérieure et caudale dutriangulaire.

Fig. 1c. Vue latérale.

L’intervention peut être menée par abord inter-cartilagineux (plus difficile en cas de narine étroite) ou par voieexterne. Il faut apporter un soin méticuleux lors de la création des deux tunnels sous muqueux paraseptauxafin de ne pas les déchirer. La partie restante des cartilages triangulaires doit être séparée de la partie anté-rieure de la cloison. Les greffons cartilagineux sont suturés au Vicryl à la cloison. La colle biologique n’estpas nécessaire. Les incisions sont fermées avec du Vicryl 4-0 et, si une voie externe est utilisée, la peau estsuturée par du Nylon 6-0. (Fig. 2)

4 - Lorsque la valve nasale est constituée d’un tissu cicatriciel fait de synéchies, il faut

− réséquer tous les tissus situés sous la voûte septotriangulaire,− mettre en place un greffon composite cutanéo-cartilagineux auriculaire en forme de navette.

5 - Sur le plan esthétique, à ces différentes techniques, plusieurs gestes peuvent être associés par mise enplace :

� de greffons cartilagineux minces à la face latérale des cartilages triangulaires pour harmoniserl’étage moyen du nez,

� de greffons amincis ou écrasés à la partie postérieure des crus latérales pour corriger unedépression alaire

� de greffons cartilagineux sur le dorsum ou la partie antérieure du septum pour harmoniserl’arête nasale.

241


Fig 2a. "Spreader grafts"a : angle de la valve reconstitué ;b : collapsus de la valve nasale avant correction.

Fig. 2b. Suture des 3 pièces cartilagineuses.

Fig. 3. Photographie d'une pièce anatomique des cartilages du nez en vue de ¾avant gauche mettant en évidence, derrière l'arche alaire gauche, la région de la valvesepto-triangulaire gauche.

6 - Autres procédés pour améliorer le fonctionnement de la valve, lorsque les procédés énumérés ci-dessus nesont pas totalement satisfaisants.

1 - action sur le septum au niveau de la projection de la partie antérieure du triangulaire : la septo-plastie avec reposition est nettement préférable à la résection du cartilage, qui à ce niveau, seraitcatastrophique, car par effet Venturi, la muqueuse serait aspirée vers la partie latérale du nez.2 - On peut amincir la columelle lorsqu’elle est bifide, lorsque les crus sont divergentes, oulorsqu’existe une hypertrophie inférieure du cartilage quadrangulaire, par :

� résection des tissus mous intermésiales et sutures� résection des pieds des crus mésiales et sutures� action sur la cloison et/ou sur l’épine nasale antérieure.

3 - On peut agir sur la tête du cornet inférieur là où se trouve le rétrécissement le plus important,c’est à dire la valve nasale.

� une turbinoplastie par voie sous-muqueuse et l’on résèque le squelette osseux antérieur. Lamuqueuse se drape sur le squelette restant. Il est inutile de réaliser une turbinectomie.

� Il est possible de réduire la tête du cornet inférieur par le LASER (KTP).4 - L’élargissement de l’orifice piriforme : l’ablation du coin osseux inféro-externe par la voielabiale vestibulaire est rarement réalisée.

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3 - NOLST TRENITE G.J. : Rhinoplasty - A practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose. - 2nd enlargeaddition with interactive CD ROM - KUGLER Publication 1998 - 297 p.

242


SEPTOPLASTIE ET TURBINOPLASTIEDANS LA RHINOPLASTIE

M. TOMASI

La réalisation d’un geste plastique sur le septum nasal associé ou non à un geste sur le cornet inférieur, n’estpas systématique au cours d’une rhinoplastie, mais il s’impose presque toujours dans le traitement des nezdéviés, dans l’obstruction nasale d’origine septale et lorsqu’il existe une hypertrophie turbinale compensatricedans la concavité d’un septum dévié. C’est le concept de rhinoseptoplastie esthétique et fonctionnelle.

A - RAPPEL ANATOMIQUE

1 - Le septum (ou cloison nasale) peut être considéré comme un puzzle ostéo-cartilagineux fait d’élémentssoit assemblés en suture, soit emboîtés dans des gorges osseuses ou cartilagineuses, enveloppés dans un four-reau muco-périchondro-périosté (Fig. 1). Il comporte trois zones bien distinctes :

� Une zone supérieure basi-crânienne, osseuse, très solide, formant un arc-boutant protecteur sous lafragile lame criblée de l’ethmoïde et en rapport étroit avec les filets nerveux olfactifs. Les déforma-tions de cette région sont rares.

� Une zone inférieure, ostéo-cartilagineuse, déformable sous l’impact traumatique ou sous l’effet desforces de croissance faciale.

� Une zone antérieure septo-triangulaire, cartilagineuse, solidaire du nez osseux et du septumsous-jacent. Elle s’insinue entre les deux zones précédentes et est, elle aussi, déformable par la combi-naison de la croissance nasale et des traumatismes externes. L’attache sous les os propres constitue laclé de voûte (keystone area) et sa section est responsable d’un aspect en coup de hache sur l’arêtenasale.

243

Fig. 1. (d'après UNGER).

� Le cartilage quadrangulaire est contenu et nourri par imbibition dans une véritable loge muco-péri-chondrale. Le plan sous-périchondral, totalement avasculaire, est le plan de dissection (Fig. 4). Ceplan est en continuité avec le muco-périoste de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde alors qu’il existeavec le pied de cloison un entrecroisement des fibres périchondrales et périostées qu’il convient desectionner pour ouvrir le septum inférieur à la dissection (Fig. 5).

Déductions chirurgicales :

� La correction de la zone supérieure est de peu d’intérêt fonctionnel ou esthétique et présente le dangerde fracture de la lame criblée et de fuite de LCR. La dissection extra-muqueuse de cette zone exposeau risque de lésion des filets olfactifs et donc d’anosmie secondaire.

� La zone inférieure est presque toujours le siège de déformations dont le retentissement fonctionnel estdiscutable mais qui jouent un rôle non négligeable dans la genèse d’une déviation septale antérieureassociée. Leur correction est donc faite de principe.

� Les déformations de la zone antérieure ont un retentissement esthétique et fonctionnel constant etdemandent une correction parfaite.

244

SEPTOPLASTIE ET TURBINOPLASTIE DANS LA RHINOPLASTIE

Fig. 2.

Fig. 4.

Fig. 3.

Fig. 5.

muco-périoste

muco-périchondre

plan de dissection

Pied de cloisonCoupe DD

périchondre

fibres croisées

périoste

lame perpendiculaire

cartilage

muqueuse

vomer

2 - Le pied de cloison et les jonctions chondro-vomériennes etethmoïdo-vomériennes subissent des phénomènes de chondrifica-tion et d’ossification au cours de la croissance qui se poursuiventjusqu’à l’âge adulte . Sous l’effet de traumatismes et de forces duesà la croissance faciale cette zone peut subir un infléchissement àl’origine des fréquents éperons, crêtes et épines de cloison (Fig. 2et 3).

3 - Le cornet inférieur, organe érectile et composant essentiel de lavalve septo-turbinale, est le cornet respiratoire. Il est au contactdirect des déformations de la jonction chondro-vomérienne quisont responsables du côté de la crête d’une compression avecatrophie du cornet et du côté concave d’une hypertrophie compen-satrice (Fig. 6).

B - LES DIFFÉRENTS TYPES DEDÉFORMATION SEPTALE

De nombreux auteurs ont essayé de systématiser les déformationsdu septum et proposé des classifications (Cottle ; Sieur et Jacob ;Aymard ; Freer...). Il est difficile d’être exhaustif car les déformations sont nombreuses, fréquemment asso-ciées et, de plus, une classification complexe est de portée pratique limitée.

Nous rapportons, sur une série personnelle de 150 septoplasties, les principaux types que nous avonsrencontrés:

TYPES DE DÉFORMATION SEPTALE %

Luxations chondro-vomériennes et déformations du pied de cloison 62Déformations postérieures 20Angulations verticales 10Angulations horizontales 10Luxations du bord caudal 10Déformations complexes 6Verre de montre 2

C - CONSÉQUENCES ESTHÉTIQUES ET FONCTIONNELLES

Les luxations du bord caudal du cartilage quadrangulaire sont responsables d’une déformation de la pointedu nez avec asymétrie du lobule, recul de la pointe, columelle déshabitée et saillie du septum dans un orificenarinaire avec obstruction nasale homolatérale par réduction de calibre de la valve nasale externe.

Les déformations isolées du bord dorsal déterminent les nez déviés en accent. Lorsqu’elles s’associent auxdéformations osseuses, elles sont responsables de différents types de nez déviés (couché ; en C ; en S). Lespertes de hauteur du cartilage septal provoquent une ensellure sus-apicale avec pseudo-bosse. Ces atteintes dubord dorsal s’accompagnent fréquemment d’un dysfonctionnement de la valve nasale interne par modifica-tion de son angulation physiologique.

Les autres déformations septales ne s’accompagnent pas de retentissement esthétique. Les angulationssituées dans l’aire de la valve nasale interne ont un effet obstructif marqué nécessitant une correction précisealors que les déformations postérieures sont bien tolérées.

D - LES MOYENS DE CORRECTION CHIRURGICALE

L’infiltration est réalisée à la xylocaïne adrénalinée à 1%.

245


Fig. 6.

L’abord du septum se fait selon l’incision de rhinoplastie: voie interseptocolumellaire ou abord externe.Lorsque les déformations septales sont importantes, en particulier à la partie antéro-supérieure et au borddorsal, il est préférable de choisir délibérément un abord externe.

Le décollement extra-muqueux est toujours bilatéral et comporte la réalisation des tunnels supérieurs et infé-rieurs selon la technique de Cottle (Fig. 7). Nous utilisons volontiers un spéculum éclairant pour le décolle-ment sous-périchondral afin de repérer parfaitement le plan avasculaire bleuté. L’utilisation d’un endoscope à25° nous a paru intéressante pour le décollement du muco-périoste du septum postérieur où elle apporte uneplus grande précision et diminue le risque de déchirure muqueuse. L’exposition totale du septum cartilagi-neux et osseux permet l’analyse des déformations et le choix de la technique de correction. De nombreusestechniques sont décrites par des opérateurs habiles et ingénieux. Nous décrirons celles que nous avonslonguement expérimentées pour leur fiabilité et leur reproductibilité.

� La résection : c’est la méthode décrite la plus ancienne et la plus souvent pratiquée. La presque totalitédu septum cartilagineux et osseux peut être réséquée sous réserve de conserver une attelle en Lantéro-inférieure de 1 centimètre (Fig. 8). Néanmoins celle-ci peut également être réséquée si besoin,sous réserve d’être reconstruite. Les résections doivent être économes pour préserver du cartilage encas d’intervention ultérieure et limiter le risque de perforation, surtout s’il y a eu des déchiruresmuqueuses lors du décollement. Les fragments de cartilage et d’os réséqués sont soigneusementconservés pour servir de greffon ou d’attelle en cours d’intervention.

� La reposition : elle concerne le cartilage quadran-gulaire en partie ou totalité lorsqu’il est luxé de sonsupport vomérien (Fig. 9). Il est nécessaire delibérer le bord caudal, la jonction chondro-vomé-rienne et chondro-ethmoïdale en conservantl’attache sous les os propres (zone K) sous peine devoir apparaître une ensellure et d’ajuster la taille ducartilage en le positionnant sur l’épine nasale.

246


Fig. 7.

Fig. 9.

Fig. 8.

Tunnel supérieur

Tunnel inférieur

Le cartilage sera fixé par un "point de Jost" sur l’épinenasale (Fig. 10).

� Les sections : elles doivent transfixier le cartilage pourrompre les forces de tension tout en préservant des pontsintacts pour en assurer la continuité (Fig. 11).

� Les hachures : depuis les travaux de FRY etMURAKAMI, on sait qu’il faut effectuer des incisions nontransfixiantes, parallèles, du côté concave (Fig. 12) pourredresser un septum courbé.

� Les attelles : la confection de petites lamelles de cartilageprélevées sur une portion plane du septum puis suturées surla zone déviée permettent de rigidifier et de redresser uncartilage trop mou (Fig. 13). Il faut veiller à ne pas disposerces attelles en regard de la valve nasale interne et à lesaffiner si elles sont épaisses pour ne pas entraîner d’obstruction nasale secondaire. Il est égalementpossible d’utiliser de fines lamelles osseuses du septum postérieur.

� Les points de Mustarde : nous utilisons une suture sous muco-périchondrale de prolène 5/0 placée ducôté convexe qui permet de redresser le rayon de courbure. Il est préférable de placer plusieurs suturesenchaînées les unes aux autres, plutôt qu’une seule si le rayon de courbure est court. Une fragilisationdu côté concave par hachures ou par sections facilitera l’action des sutures (Fig. 14).

247


Fig. 11. Fig. 12. (D'après FRY).

Fig. 13.

Fig. 14a.

Fig. 14b.

Fig. 10.

� La dépose-repose partielle ou totale : une déformationcomplexe ne pouvant être corrigée in-situ peut fairel’objet de l’exérèse soit de la partie déformée, soit de latotalité du septum cartilagineux. Sa correction seraeffectuée sur la table d’opération par les techniquesprécédentes en y ajoutant l’utilisation possible d’unepresse, la suture sur une plaque de PDS. Puis lecartilage remodelé sera réinclus en le fixant au septumrestant, aux cartilages triangulaires et à l’épine nasale(Fig. 15). La dépose-repose totale est une techniquedélicate qui se traduit souvent par un défaut de soutiensus-apical et demande alors la mise en place d'ungreffon de comblement sur l’arête nasale.

L’association de ces différentes techniques peut être nécessaireau cours d’une septoplastie.

L’intervention se termine par la suture avec des fils à résorp-tion rapide des éventuelles perforations muqueuses, par despoints de matelassage transfixiants pour fixer le muco-péri-chondre, maintenir les montages cartilagineux, diminuer les espaces morts. Des lames de Silastic de 1 mmsont fixées dans la fosse nasale, de part et d’autre, et seront laissées en place 7 jours pour éviter les synéchies.Une contention endonasale, par des tampons d’Ultrapack de 4 cm ou des mèches d’Alginate de calciumdurant 24 heures, permet l’hémostase des incisions.

E - LES INDICATIONS EN FONCTION DU SIÈGE DE LA DÉFORMATION

� Le bord dorsal : un abord externe est souvent préférable. Sections, attelles et points de Mustarde sontles méthodes les plus adaptées mais il faut parfois avoir recours à la dépose-repose.

� Le bord caudal : hachures, sections, attelle et surtout dépose-repose du fragment dévié permettent unecorrection durable.

� Pied de cloison, éperons et déviations osseuses : les résections à la demande sont très fiables.� Région de la valve nasale interne : résection, hachures, sections et points de Mustarde nous parais-

sent répondre au mieux à la réparation de cette zone à haut risque d’échec fonctionnel.

F - LA TURBINOPLASTIE

La résection partielle antérieure du cornet inférieur (Fig. 16) est suffisante pour traiter l’hypertrophie compen-satrice et comporte moins de risques hémorragiques qu’une turbinectomie totale, par ailleurs plus agressivepour la physiologie nasale. Cette résection peut être réalisée aux ciseaux crantés courbes et l’hémostase à lapince bipolaire endonasale, ce qui a le mérite de la simplicité mais entraîne une cicatrisation avec productionde croûtes durant plusieurs semaines et nécessite des soins locaux (nettoyage à la pince, lavages biquotidiensau sérum salé hypertonique) jusqu’à cicatrisation.

Les techniques actuelles de réduction sous muqueuse par radiofréquence ou par coblation permettent des’affranchir de la cicatrisation avec, semble-t-il, un résultat comparable. Elles peuvent être exécutées enper-opératoire, mais demandent un équipement à disposition au bloc opératoire, ou être faites secondairementsous anesthésie locale.

248


Fig. 16.

Fig. 15.

G - CONCLUSION

La septoplastie peut s’avérer être un geste difficile mais nécessaire au cours d’une rhinoplastie. Cette chirurgiedemande une connaissance approfondie des différentes techniques sous peine d’échec fonctionnel, esthétiqueet parfois de mutilation avec perforation septale secondaire. La turbinoplastie ne doit pas être oubliée dans leplanning thérapeutique. En l’absence de matériau synthétique bien toléré permettant de remplacer un septumabsent ou déformé, les cultures de cellules cartilagineuses autologues seront peut être une réponse thérapeu-tique future.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - ZANARET M. Anatomie chirurgicale du nez. In: Rhinoplastie esthétique fonctionnelle et reconstructrice, Senechal G.,

Pech A. ed. Rapport de la Société Française d’Oto-rhinolaryngologie et de pathologie cervico-faciale, Arnette, Paris, 1989

2 - PIRZIG W. Growth of the deviated septum and its influence on midfacial development. Facial Plast Surg,1992 ; 8 :224-32

3 - UNGER M. Architecture of the nasal septum; how deviations are formed. Laryngoscope, 1965; 75 ; (2) : 322- 32

4 - SALGAS P., SOSSOU K., VERDAILLE P.B., CONESSA C., TOMASI M., CHARPENTIER P., DEBRIE J.C. Analyse etrésultats des corrections chirurgicales pour déviations septales nasales isolées. A propos de 150 cas.Les Cahiers d’ORL, 1992 ; 27 (8) : 344- 49.

5 - GUILLEN G. Essai de systématisation des septorhinoplasties. Rev. Laryng. Bordeaux, 1967 ; 88, suppl., 119-128

6 - GOMULINSKI L. La traduction morphologique des déviations septales. Leur correction au cours des rhinoplastiescomplexes. Ann Chir Cervicofac, 1982 ; 27 : 343-9

7 - CONESSA C., TOMASI M., CHARPENTIER P. La dépose-repose du cartilage septal dans les nez déviés traumatiques.Techniques-Résultats. Ann Otol-Laryngol Chir Cervico-Fac (Paris), 1994 ; 111 : 132-40

8 - GRAY L. The deviated nasal septum. Incidence and etiologie. Ann Otol Rhinol Laryngol, suppl. 1978 ; 87 : 3-20

9 - TOMASI M., CONESSA C., CHARPENTIER P., LOMBARD B., BRACCINI F., SALGAS P. Les nez déviés.Classification et traitement. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1997, 114, 41- 50

10 - PECH A, CANNONI M. Les nez déviés. In : La rhinoplastie personnalisée. Springer- Verlag, Paris, 1993 ; 189-212

11 - SOUDANT J. Les nez déviés. In : Rhinoplastie esthétique fonctionnelle et reconstructrice, Senechal G, Pech A eds.Rapport de la Société Française d’Oto-rhinolaryngologie et de pathologie cervico-faciale, Arnette, Paris, 1989 ; 208-35

249


RHINOPLASTIEET ORIFICE PIRIFORME ÉTROIT

Y. SABAN

La rhinoplastie ne devrait pas seulement être un acte chirurgical à visée esthétique, elle devrait aussi permettreau chirurgien de restaurer une ventilation nasale satisfaisante. Dans tous les cas, celui-ci sera particulièrementattentif à ne pas causer, par un geste inapproprié, une perturbation ventilatoire qui n’existait pas avant le gestechirurgical à visée esthétique. Trop souvent encore, en effet, des patients se plaignent qu’une obstructionnasale apparaît après avoir bénéficié d’une rhinoplastie.

L’obstruction nasale est un symptôme très courant dont les causes sont multiples et souvent intriquées, et lestraitements divers. L’orifice piriforme, quant à lui, est le passage obligé de l’air inspiré.

De façon caricaturale, on pourrait poser la question suivante : « Comment déboucher un nez sans anomaliede la cloison, sans anomalie des cornets mais qui ne respire pas ? »

1° - PARTIE : DE L’ORIFICE PIRIFORME A LA NOTION D’ORIFICEPIRIFORME ETROIT

1. La classification des formes de nez et des orifices piriformes fait appel à 3 catégories schématiquesclassiques :

• Platyrhines ou nez négroïdes.• Mésorhines ou nez asiatiques.• Leptorhines ou nez caucasiens.

2. La constitution anatomique de l’orifice piriforme (Fig. 1) fait intervenir lepré-maxillaire, le processus frontal du maxillaire et les os propres du nez. Lebord antérieur de l’orifice piriforme se présente comme une crête osseuse fine etétroite qui a tendance à rétrécir la largeur du passage aérien.

Dans sa partie latérale et inférieure, deux éléments sont importants àconsidérer :� L’insertion osseuse de la tête du cornet inférieur sur l’orifice piriforme

(Fig. 2) se fait en dedans et légèrement en arrière du bord antérieurvertical, à la jonction entre la partie basale évasée et la partie haute qui serétrécit. On peut ainsi considérer que de même que les insertions duseptum (sur la crête maxillaire et l’épine nasale en bas et la zone« kappa » de Cottle en haut) divisent l’orifice piriforme en deuxsecteurs (les fosses nasales), les insertions des cornets inférieurs parta-gent celles-ci en deux étages. Cette insertion osseuse des têtes descornets inférieurs sur l’orifice piriforme est la zone clé du succès (ou del’échec) de la chirurgie désobstructive piriforme.

� La zone transitionnellejugo-nasale (Fig. 3) corres-pond au passage deséléments vasculaires etlymphatiques de la partieinterne de la joue et de lapaupière inférieure vers latête du cornet inférieur. Lechirurgien veillera à éviter

251

Fig. 2. Insertion osseuse de la tête du cornetinférieur sur l’orifice piriforme.

Fig. 1. Constitution anatomique del’orifice piriforme (dissectionanatomique) .

Fig. 3. Zone transitionnelle jugo-nasale.

de créer des délabrements de cette zone fonctionnelle pardes incisions ou des résections radicales de la tête ducornet inférieur.

3. Les rapports chirurgicaux de l’orifice piriforme se font d’unepart avec les trois éléments voisins (Fig. 4), que sont le nerfdentaire incisif, la voie lacrymale et le sinus maxillaire. Lesrapports fonctionnels ventilatoires correspondent à la cloisonnasale, les cartilages latéraux du nez et les orifices narinaires etvestibulaires, définissant certaines zones fonctionnelles classi-ques, en particulier la valve nasale.

4. Orifice piriforme étroit : deux situations cliniques

En pratique quotidienne, on peut considérer que les rétrécisse-ments de l’orifice piriforme reconnaissent deux grandes causes :les orifices piriformes étroits primitifs par causes malformatives maxillo-nasales et les orifices piriformesétroits secondaires par séquelles de rhinoplasties.

La manœuvre de COTTLE (Fig. 18) en permet facilement le diagnostic.� L’orifice piriforme étroit primitif malformatif reconnaît pour origine « la spirale dysmorpho-fonction-

nelle » (Gola R.) (1) : l’obstruction nasale chez l’enfant, quelle que soit sa cause, va induire une respi-ration buccale à l’origine de troubles de la croissance ostéo-musculaire. Puis l’orifice piriforme nes’étant pas élargi normalement lors de la croissance, la respiration nasale ne s’établira pas.Cliniquement (Fig. 5, 6, 7, 8), les patients souffrant de ce « syndrome du maxillaire étroit » se présen-tent avec une endomaxillie (palais ogival, encombrement dentaire maxillaire et endodontie maxil-laire), une obstruction nasale par orifice nasal étroit. Ces patients doivent impérativement être dépistésavant une rhinoplastie afin de traiter le rétrécissement osseux dans le même temps opératoire.

� L’orifice piriforme étroit secondaire par séquelles de rhinoplasties.Conséquence classique des ostéotomies latérales suivies d’in-fracture ou d’out-fracture, il fautdifférencier deux mécanismes : d’une part, le collapsus valvaire cartilagineux en rapport avec

252

RHINOPLASTIE ET ORIFICE PIRIFORME ÉTROIT

Fig. 5, 6, 7, 8. Photos de patiente souffrant de « syndrome du maxillaire étroit» consultant pour rhinoplastie et présentant une obstructionnasale chronique. Cette patiente a bénéficié simultanément de rhinoplastie et d’ostéo-turbinoplastie piriforme d’élargissement avec succèsesthétique et fonctionnel.

Fig. 4. Rapports chirurgicaux de l’orifice piriforme (IRM, coupeaxiale).

la fermeture de l’angle septo-triangulaire par collapsus du cartilage triangulaire (Fig. 9, 10) ;d’autre part la sténose osseuse par médialisation turbino-piriforme. Ceci impose de toujoursrespecter le classique triangle osseux de sécurité correspondant à l’insertion osseuse de la têtedu cornet inférieur, et donc d’initialiser l’ostéotomie latérale au-dessus de cette insertion.

2° PARTIE : L’OSTÉOTURBINOPLASTIE PIRIFORME D’ÉLARGISSEMENT

1. Les bases de l’ostéo-turbinoplastie piriforme d’élargissement :

� Elargir le passage osseux : améliorer la ventilationnasale en élargissant l’orifice piriforme (Fig.11) estune réalité car (1) la distance septo-turbino-piri-forme conditionne la valve interne ; (2) le passageest oblique et s’élargit en arrière et en dehors ; (3)l’élargissement osseux ouvre la valve septo-triangu-laire en élargissant la base du triangle de la valve.

� Latéraliser l’insertion osseuse de la tête du cornetinférieur. L’échec (reconnu classiquement) desautres techniques d’agrandissement de l’orifice piri-forme résulte d’une erreur de concept : le point clédu succès est précisément cette zone de l’insertionde la tête du cornet inférieur qui doit être réséquéepuis latéralisée.

� Respecter l’unité fonctionnelle jugo-turbinale enévitant les abords directs vestibulaires nasaux ; privi-légier la voie sous labiale dans cette chirurgie.

2. Principes techniques : (Fig. 12, 13, 14, 15, 16, 17).

� parfaitement réalisable sous anesthésie locale potentialisée,

253


Fig. 11. Schéma montrant les bases anatomiques de la distancesepto-turbino-piriforme.

Fig 12, 13, 14. Photos opératoires de patiente âgée de 28 ans souffrant de sténose piriforme après rhinoplastie effectuée 10 ans auparavant.

Fig. 9, 10. Collapsus de la valve nasale et sténose piriforme après ostéotomie latérale et in-fracture (dissection anatomique).

� la voie d’abord est sous labiale au-dessus de la gencive attachée (Fig. 15) ; elle est bilatérale, limitée à lalargeur de l’incisive latérale et de la canine. Elle n’est jamais complète de type « degloving ».

� le décollement est sous-périosté (volontiers aveugle et guidé par la main externe) et se limite au bordlatéral de l’orifice piriforme, sans jamais libérer l’épine nasale qui n’est pas concernée par cette interven-tion.

� Le point clé est de libérer l’insertion osseuse de la tête du cornet inférieur (Fig.16) en remontant le décolle-ment sur la face interne de l’orifice piriforme jusqu’à buter sur cette insertion qui arrête le décolleur deJoseph.

� Réséquer l’os latéralement (idéalement avec une pince de Citelli) en arrêtant dès l’os spongieux pour nepas risquer de léser le nerf incisif.

� Réséquer l’insertion osseuse de la tête du cornet inférieur : c’est la clé du succès de cette intervention.� Luxer latéralement la tête puis le corps du cornet inférieur : l’élargissement obtenu doit permettre de

laisser passer le doigt de l’opérateur dans la fosse nasale.� Procédés de finition : pas de suture buccale (risque d’hématome jugal) ; tampon nasal vestibulaire à cheval

sur la tête du cornet inférieur (éventuellement avec tube de ventilation, de type attelle de Doyle*) ; glaçagefacial.

3° PARTIE : NOTRE EXPÉRIENCE

Notre expérience de chirurgie « désobstructive » nasale (cloison et / ou cornets exclusivement) porte sur2040 patients opérés entre les années 1985 et 2001.

La première intervention d’ostéoturbinoplastie piriforme d’élargissement a été réalisée en 1988.

84 patients ont été opérés : 82 de façon bilatérale et 3 unilatérale, soit 165 procédures ; ceci correspond à 4,1%des procédures de désobstruction nasale portant sur des anomalies architecturales nasales justifiant une inter-vention chirurgicale.

Le sex ratio est de 53 femmes pour 31 hommes ; cette différence est en rapport avec la fréquence plus grandedes rhinoplasties chez la femme.

La répartition selon l’âge va de 14 à 83 ans avec une moyenne à 34 ans ; aucune intervention de ce type n’estindiquée avant la fin de la puberté chez l’enfant.

La répartition des interventions est la suivante : 27 cas d’ostéoturbinoplastie piriforme seule (32,1%) ; 4 casassociée à septoplastie isolée (4,7%) ; 31 cas avec turbinectomie associée (37%) ; 22 cas avec septo-turbinec-tomie associée (26,2%). Parmi ces cas, 4 ont bénéficié simultanément de rhinoplastie et d’ostéo-turbinoplastiepiriforme.

254


Fig. 15. Photo opératoire : incision sous labiale unilatéralelimitée lors de « l’ostéo-turbinoplastie piriformed’élargissement ».

Fig. 16. Photo opératoire : décollement sous périosté del’orifice piriforme jusqu’à l’insertion osseuse de la tête ducornet inférieur.

Les résultats fonctionnels sont bons à excellents (Fig. 17) dans 78 cas, moyens dans 5 cas et 1 échec (séquellede fente labio-vélo-palatine unilatérale qui n’est plus retenue comme indication opératoire).

Les incidents ou complications sont rares : dévitalisation d’une incisive latérale (3 cas), hématome de la joue(2 cas), ouverture du sinus maxillaire (1 cas), douleurs post-opératoires (15 cas).

CONCLUSION :

L’ostéo-turbinoplastie piriforme d’élargissement est une technique opératoire simple, sûre et rapide permet-tant de restaurer la fonction respiratoire nasale aux patients présentant soit des syndromes malformatifsprimaires, soit des séquelles de rhinoplasties. La manœuvre de Cottle (Fig. 18) permet de pré-sélectionnercliniquement, avec beaucoup de facilité, les candidats à cette chirurgie fonctionnelle.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - GOLA R. La rhinoplastie fonctionnelle et esthétique – Springer-Verlag – 2000.

2 - SABAN Y. - POLSELLI R. Atlas of Surgical Anatomy of the Face and Neck – Masson 1994.

3 - SABAN Y. Les ostéotomies latérales dans la rhinoplastie, valeur de l'in-fracture. Thèse médecine Nice, 1984. 153 p.

255


Fig. 17. Résultat post-opératoire à 2 ans de la patiente fig. 12à 16.

Fig. 18. La manœuvre de Cottle.

CINQUIÈME PARTIE

APPRENTISSAGE ET ENSEIGNEMENTDES RHINOPLASTIES

1° - L'apprentissage de la rhinoplastieJ. GOSEPATH

2° - L’enseignement de la rhinoplastieA. PECH

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L'APPRENTISSAGE DE LA RHINOPLASTIEJ. GOSEPATH

L'apprentissage de la rhinoplastie concerne particulièrement les chirurgiens qui ont terminé leur formation enORL, chirurgie cervico ou maxillo-faciale, ou en chirurgie générale et qui commencent la spécialité dechirurgie plastique.

LA CONCEPTION DU NEZ ET DE LA RHINOPLASTIE

Le jeune chirurgien va, en premier lieu, devoir modifier sa conception du nez : celui-ci ne sera plus seulementperçu comme un organe assurant les fonctions de respiration et d'olfaction, mais deviendra un "objet" esthé-tique à vocation culturelle et sociale. En effet, par ses dimensions et ses relations avec l'harmonie du visage, lenez détermine la première image que l'on donne de soi. A ce titre, le rôle du chirurgien plasticien devient doncdéterminant.

L'APPRÉCIATION DE L'ESTHÉTIQUE NASALE ET DE L'HARMONIE FACIALE

L'appréciation de l'harmonie du nez repose sur l'interprétation des anomalies de la pyramide nasale et del'influence de ces défauts sur l'harmonie générale du visage. Que ces dysharmonies soient fréquentes etparfois caricaturales, l'analyse qui en sera faite dépendra autant des attentes personnelles que de l'environne-ment culturel et ethnique de l'individu. Plus encore pour la rhinoplastie que pour les autres interventions àvisée esthétique, le chirurgien doit connaître les variations ethniques ainsi que les différences entre le nez del'homme et celui de la femme.

Aussi, avant même l'apprentissage technique des rhinoplasties, le jeune chirurgien doit développer ses capa-cités d'analyse de la face à partir de paramètres objectifs, mesurables et reproductibles. Il dispose, pour cela,de critères d'évaluation de l'esthétique faciale dont certains sont universellement admis. Ces aspects sontétudiés à l'aide de figures géométriques avec lesquelles le chirurgien doit lui-même se familiariser. Ainsi, àtitre d'exemple, l'évaluation des angles fronto-nasal et naso-labial se révèle extrêmement utile tant pourl'analyse, c'est à dire la compréhension et le repérage de ces régions clés où les dysharmonies sont fréquentes,que pour l'établissement d'un projet chirurgical. Ces mesures sont ainsi une base indispensable à l'interpréta-tion artistique de la rhinoplastie.

Le support et les moyens utilisés pour cette appréciation sont importants. Il est évident qu'une approcheabstraite des lignes esthétiques, reposant sur des dessins géométriques imaginaires arbitrairement appliquéssur un visage, n'est pas concevable. L'utilisation des photographies et/ou d'un logiciel de numérisationd'images permet, au mieux, de simuler et de visualiser la modulation des variations anatomiques et desproportions esthétiques de la face et du nez.

LES CORRÉLATIONS ANATOMO-CHIRURGICALES ET MORPHO-DYNAMIQUES

Ces relations morpho-dynamiques sont fondamentales et reposent sur une connaissance approfondie des rela-tions entre les tissus mous du nez et la charpente ostéo-cartilagineuse.

L'analyse de dossiers cliniques est fondamentale, ces cas cliniques présentant des déformations typiques maisaussi des séquelles de traumatismes et des rhinoplasties secondaires, associée à l'étude des corrélationsanatomo-chirurgicales comparant les résultats obtenus en rapport avec certaines techniques chirurgicalesparticulières.

Certaines préférences individuelles pourront alors mieux se dégager aussi bien dans le choix des voies d'abordque dans l'utlisation de techniques spécifiques de correction des dysharmonies nasales.

259

L'APPRENTISSAGE DES TECHNIQUES OPÉRATOIRES ET L'ACQUISITION DE L'EXPÉRIENCEPERSONNELLE

S'il faut souligner une fois de plus l'importance de la capacité d'analyser avec précision l'esthétique faciale,l'apprentissage des techniques opératoires par un rhinoplasticien débutant doit s'appuyer plus encore surl'expérience et l'excellence de ses aînés qui assurent un enseignement.

Même après plusieurs années d'exercice chirurgical portant sur la rhinoplastie correctrice et esthétique,l'évolution et l'amélioration des compétences et des performances du rhinoplasticien se poursuivent. L'acqui-sition de cette expérience personnelle est particulièrement influencée par la qualité des enseignements suivisainsi que par les capacités du chirurgien à s'entraîner.

Ainsi, l'enseignement et l'encouragement des jeunes rhinoplasticiens qui sont très demandeurs pour atteindreun niveau d'excellence doivent être considérés comme aussi importants que l'application et la persévérance duchirurgien poursuivant cet objectif.

L'APPRENTISSAGE DE LA RHINOPLASTIE

260

L’ENSEIGNEMENTDE LA RHINOPLASTIE

A. PECH

Il n’y a pas une technique de rhinoplastie, mais plusieurs procédés opératoires.

La qualité du résultat ne dépend pas seulement d’une nécessaire dextérité chirurgicale, mais aussi et peut êtresurtout, du choix du procédé le mieux adapté à la déformation nasale.

La transformation des objectifs chirurgicaux privilégie actuellement, la préservation des structures anatomi-ques normales, leur modelage conservateur voire leur reconstruction.

Le nez idéal ne résulte pas de l’analyse de mesures rigides.

Il existe une large marge autour du nez idéal qui doit surtout être une ligne fluide ininterrompue, descendantde la région orbitaire jusqu’à la pointe du nez, sans présenter de stigmates chirurgicaux signant le nez refait.

A - ÉVOLUTION DES OBJECTIFS DE LA RHINOPLASTIE

Jusque dans les années soixante, l’objectif de la rhinoplastie esthétique était « le nez parisien », nez petitretroussé, à la pointe fine, à la ligne de profil creusée. Beaucoup de nez présentaient des stigmates chirurgi-caux : le "surgical look". Les résultats étaient présentés sur des clichés de profil : c’était le nez linéaire.

A partir de 1975, on a essayé de conférer au nez la régularité de ses lignes de contour et l’harmonie de sesunités artistiques et chirurgicales garantes de son caractère naturel.

Il doit, de plus, être suffisamment adapté au visage et à ses caractéristiques ethniques pour qu’on ne leremarque pas.

261

L’objectif des rhinoplasties est devenu plus élevé : un nez refait naturel jugé sur des critères tri-dimention-nels. L’adaptation fine des techniques aux déformations devient une nécessité. C’est dire l’importance d’uneconnaissance approfondie de l’anatomie.

B - CORRÉLATIONS MORPHO-ANATOMIQUES ET DÉDUCTIONSTECHNIQUES

L’étude séparée de l’anatomie classique et artistique est stérile. Le chirurgien a besoin d’avoir une juste appré-ciation des manifestations en surface des structures ostéo-cartilagineuses sous-jacentes. Il doit aussi êtrecapable de prévoir les conséquences morphologiques précises des corrections chirurgicales.

1 - Le nez fixe

Son dorsum, surface plane rectiligne est supporté par une navette ostéo-cartilagineuse légèrement convexe.C’est l’épaisseur relative des téguments qui confère la rectitude du profil.

Les cyphoses représentent la motivation la plus habituelle des rhinoplasties. Leurs corrections nécessitent unalignement différentiel du profil avec légère surcorrection cartilagineuse.

Après l’ablation de la bosse, il faut rétrécir le nez fixe pour lui donner une largeur adaptée à la région orbitaire.

Ce rétrécissement se fera par des ostéotomies obliques si la déformation intéresse la partie basse lamellairedes os propres ; elles seront suivies d’une in-fracture.

On devra pratiquer des ostéotomies postérieures et une out-fracture si la déformation concerne leur partiehaute massive, avec souvent nécessité d’enlever une bande osseuse para-médiane : « le coin osseux ».

Il faut donc réaliser le modelage d’un nouveau dorsum de taille réduite mais dont les éléments doivent serapprocher de la normale.

2 - La base du nez

C’est une région complexe soutenue par une arche cartilagineuse unique. Le chirurgien doit « apprendre àvoir » les surfaces cartilagineuses sous la peau et à apprécier l’importance du revêtement cutané qui efface lesreliefs s’il est épais, rendant mauvaise la définition de la pointe.

Les cartilages alaires déterminent, par leurs parties antéro-internes adossées, le lobule du nez et la columelle,alors que leurs parties postérieures ourlent les ailes du nez.

a - le lobule du nez : surface losangique galbée, autonome mais sans représenter une saillie cassantle profil, il doit être souvent réduit et replacé en bonne position.C’est la partie antérieure des crus latérales, convexe parallèle au bord narinaire qui détermine lelobule.Sa moitié supérieure, la suprastructure peut être réséquée sans altérer l’équilibre structurel de lapointe.Sa moitié inférieure, l’infrastructure est le ressort cartilagineux qui détermine le lobule, dont elledessine par ailleurs les facettes esthétiques. A son niveau, il faut essayer de pratiquer une chirurgieconservatrice : résection incomplète du dôme, hachurage. Dans un quart des cas environ le raccour-cissement de l’alaire est inévitable et il faut reconstruire l’arche de l’alaire en proscrivant les techni-ques de transpositions des crus mésiales ou latérales et de transfert du dôme dont les résultats sontaléatoires.Le positionnement du lobule est obtenu en rétablissant ses piliers de soutien au niveau des incisionsinter-cartilagineuses pour les piliers latéraux et l’incision inter-septo-columellaire pour le piliermédian.b - les ailes du nez : elles sont soutenues par la moitié postérieure plane des crus latérales qui,prolongées de la cauda, arrivent à proximité de l’orifice piriforme.Toute résection à leur niveau doit être proscrite car elle peut entraîner des dépressionssus-narinaires iatrogènes.

262

L’ENSEIGNEMENT DE LA RHINOPLASTIE

Si une résection des ailes du nez est nécessaire, elle doit intéresser seulement la peau en conservantle plan musculaire garant de l’enroulement narinaire.c - la columelle : formée par l’adossement des crus mésiales, elle n’est pas rectiligne. Elle seraccorde à la lèvre supérieure par une courbe et comporte à sa partie antérieure l’inflexion colu-mello-lobulaire.On peut être amené à corriger une columelle pendante, concave, rectiligne ou angulaire.

C - LES PROCÉDÉS TECHNIQUES À ENSEIGNER

Il n’y a pas de rhinoplastie standard mais des procédés techniques adaptés aux déformations à corriger.

Ils doivent répondre à trois impératifs :

� Ils doivent être adaptés à la déformation. Il faut donc présenter, pour leur exposé et pour chacun d’eux,des exemples illustrés par un dossier photographique précis.

� Il faut s’assurer qu’ils respectent l’anatomie normale car toute technique qui dénature les structurescomporte le risque de déformer les surfaces qu’elles déterminent.

� Leurs voies d’abord doivent être adaptées à la correction sans comporter de décollement cutané inutilequi peut être générateur d’œdème persistant.

1 - le nez fixe

a - cyphose basse

Abaissement du segment cartilagineux puis résection de la bosse osseuse en veillant à l’abaisse-ment différentiel du profil.Correction à la râpe d’une irrégularité dépistée par une palpation soigneuse systématique.b - cyphose haute

Section monobloc de la bosse car greffon possible à son niveau.Ostétomies postérieures. Out-fracture.Ablation du coin osseux à la pince gouge fine.Greffon si diastasis, surtout en cas de nez très large.c - comblement de l’angle naso-frontal

Il faut enlever la partie haute des os propres encastrée dans l’échancrure du frontal.Section monobloc de la bosse incluant la partie haute.Manœuvre d’Aufricht par un ostéotome à double épaulement.Greffon osseux si risque de défaut "bird-like".

2 - La pointe du nez

a - la résection isolée de la suprastructure des alaires

Pointe un peu volumineuse mal autonomisée à sa partie supérieure.Transcartilagineuse et ablation de la bande cartilagineuse correspondant à la suprastructure.Suture.

b - modelage de l’infrastructure

Incision marginale inférieure et anse de seau permettant :

D’abord une résection de la suprastructure toujours nécessaire. Puis, suivant le cas :

� Une résection incomplète de la région du dôme.� Un hachurage.� Un raccourcissement de la crus latérale qui sera reconstruite par suture.

c - le positionnement du lobule

Le maintien en bonne position du lobule nécessite de rétablir ses piliers de soutien :

263


� Latéraux, en rétablissant un bon contact des cartilages latéraux par une suture soigneuse de l’incisioninter-cartilagineuse.

� Médian qui est sectionné si l’incision intersepto-columellaire intéresse la partie large de la columelle.Il faut suturer les pieds des mésiales au septum.

Etai columellaire cartilagineux si pointe tombante ou hypoplasique.

d) anomalies de la columelle

� Si protrusion : résection de l’excès du septum� Si concave : greffe cartilagineuse� Si rectiligne : inclusion cartilagineuse sous-cutanée en particulier à la jonction columello-lobulaire.

e) ailes du nez

Résection d’un croissant cutané

� Respect du plan musculaire pour favoriser l’enroulement narinaire.

3 - Synthèse des voies d’abord

Elles doivent toujours utiliser les plans de clivage pour permettre une chirurgie atraumatique etexsangue

a) voie intersepto-columellaire

� Limitée à la partie étroite de la columelle� Etendue en arrière vers l’épine nasale, elle sectionne alors le pilier médian de soutien du lobule et doit

être suivie de la suture des pieds des mésiales au septum.

b) voie transcartilagineuse

c) voie intercartilagineuse

Suture soigneuse car endommage les piliers latéraux de soutien du lobule. Il faut rétablir un boncontact entre les cartilages latéraux.

d) voie externe

La cicatrice de l’incision columellaire est insignifiante.Elle permet une parfaite exposition du lobule du nez et du septum et facilite la mise en place et lafixation des greffons de la pointe.Le décollement cutané peut être hasardeux s’il existe une sclérose importante.

e) voie extra-muqueuse

Elle est indispensable dans les septoplasties difficiles permettant une large exposition du septum,la correction des déviations et la mise en place éventuelle de greffons dorsaux et columellaires.

D - LES GREFFONS DANS LA RHINOPLASTIE

Ils sont d’utilisation plus fréquente à l’heure actuelle et sont toujours composés de matériel autologue (pour lenez caucasien).

On peut distinguer schématiquement :

� Les greffons de reconstruction pour une déviation majeure ou une ensselure ancienne avec rétrac-tion cutanée. Ils sont toujours osseux.

� greffon iliaque : prélèvement, modelage en deux parties ; mortaise� greffon pariétal de plus en plus utilisé: prélèvement, modelage� greffon mastoïdien plus rarement� Les greffons de soutien : ils sont utilisés pour maintenir la forme d’une surface cutanée qui a

perdu après le modelage ostéo-cartilagineux, le soutien de structures sous-jacentes valables.

264


� S'il n’y a pas de rétraction cutanée, ils sont cartilagineux :� prélevés au niveau du septum, de la conque, d’une bosse remodelée� placés en étai columellaire, au niveau du dorsum, au niveau du lobule (conque).

� A part : les greffons modelants :� ils sont placés en sous-cutané pour masquer les irrégularités, les imperfections du modelage

ostéo-cartilagineux, au niveau du dorsum, du lobule, de la columelle.� Ils sont constitués de cartilage du septum ou de la conque fragilisés.

E - LES DÉVIATIONS NASALES

Elles posent des problèmes spécifiques difficiles malgré la multiplicité des techniques qui sont plus satisfai-santes sur les schémas que dans la pratique.Elles nécessitent une intervention en un temps : la septo-rhinoplastie qui doit être esthétique et fonctionnelle.

1 - Le réalignement cartilagineux :

La septoplastie: voie extra muqueuse. La reposition des surfaces planes. Le redressement des angu-lations.La reconstitution du L de Killian en cas de déformations complexes.

2 - Le réalignement osseux

Ostéotomies des déviations sans bosseSi bosse: section asymétriqueSi ensellure: greffon de soutienFréquente nécessité des greffons modelants.

3 - Les voies dissimulées

Sont le plus souvent suffisantes ; la voie externe est indiquée dans les cas difficiles.

F - LES RHINOPLASTIES SECONDAIRES

C’est un groupe très hétérogène, de la petite retouche à la rhinoplastie secondaire complexe, difficile, aléa-toire. Il faut souligner la nécessité de ne pas se focaliser sur le défaut qui motive la réintervention en négligeantpar exemple un dorsum trop large associé à une petite bosse résiduelle.

1 - Les retouches

Une voie dissimulée, voire étroite, est suffisante pour corriger une irrégularité ou pour placer ungreffon sur une déformation limitée.

2 - Les grandes rhinoplasties secondaires

a - Il faut apprécier l’état de l’armature cartilagineuse au niveau de la pointe.Les protocoles des interventions antérieures sont malheureusement le plus souvent indisponiblesou non significatifs. Des photographies pré-opératoires doivent être retrouvées.

b - La voie externe est souvent nécessaire, la dissection doit se faire au bistouri ou aux ciseauxpointus pour recréer les plans de clivage. Les décollements aveugles avec des instruments moussesfont courir le risque de déchirure.

c - Trois déformations majeures assez fréquentes doivent être précisées :Les collapsus de la pointe ("pinched nose") relèvent d’une perte de l’armature cartilagineuse ; lapointe pincée est surmontée d’une colonne médiane scléro adipeuse. Ils relèvent de greffons carti-lagineux du lobule et du dorsum.

265


� Les proéminences sus lobulaires ("becs de corbin"). Les plus difficiles à traiter sont secondaires à unesur-correction du septum créant un vide comblé par du tissu scléro-graisseux. Il faut, par des greffons,rehausser le dorsum et la pointe.

� Les bases rétruses ou scléro-adipeuses sont des cas très difficiles relevant de la mise en place de gref-fons complexes.

G - LE PROJET DE RHINOPLASTIE

Il faut évidemment définir le modèle nasal souhaitable et réalisable.

Il convient aussi de préciser la stratégie de l’intervention : choix des procédés techniques et des voies d’abord.Le patient doit être averti des incisions non dissimulées, columellaires ou narinaires et des zones de prélève-ment de greffon éventuel. Un défaut d’information peut souvent induire des problèmes médico-légaux.

1 - Le choix du modèle nasal

Il ne résulte pas de mesures rigides mais du dessin d’un nez harmonieux dans ses unités artistiques et chirurgi-cales avec des lignes de contour fluides. La correction photographique est primordiale, essentiellement sur lecliché de profil, mais il faut aussi analyser les vues de face et de trois-quart.

La correction photographique par ordinateur, le "MORPHING" est un procédé intéressant.

Une société américaine d’informatique (par exemple Adobe Photoshop*) fournit des logiciels de traitementd’images non spécifiques, mais s’adaptant bien aux rhinoplasties. Les photographies numériques sont utili-sées directement, les autres doivent être scannées pour être numérisées avant de pouvoir les "travailler". Lesprofils sont très facilement corrigés au niveau de la pointe et du dorsum par des « zones de correction » de uncentimètre. On peut aussi visualiser les aménagements de la face et des trois quart.

Le morphing permet une appréciation très réaliste du modèle nasal mais il faut éviter de donner des docu-ments graphiques aux patients qui peuvent y trouver un matériel dangereux d'un point de vue médico-légal.

2 - La stratégie opératoire

Le début de la rhinoplasie se fera par la résection de la bosse sauf en cas de pointe très proéminente.

Les voies d’abord doivent exposer complètement les déformations pour permettre un modelage précis etsymétrique mais ne doivent pas créer de décollement cutané inutile. Suivant les cas, on utilisera des voiesdissimulées, externes ou une voie sous labiale.

Une chirurgie narinaire doit être prévue.

Les zones de prélèvement de greffon éventuel, greffon iliaque, greffon pariétal, doivent être précisées.

H - LA FORMATION DU RHINOPLASTICIEN

� L’idéal est l’intégration dans une équipe pratiquant couramment les rhinoplasties. Elle permet :� L’analyse des indications, des procédés techniques par les discussions, au cours des staffs, des

projets de rhinoplastie.� Un enseignement quotidien par les aides opératoires. La voie externe est intéressante car elle

visualise parfaitement les structures de la pointe et du septum.� Un apprentissage par des dissections sur cadavres frais ou traités avec Winckler� La pratique des premières interventions en étant aidé par un senior

� Cependant il est intéressant d’apprendre ce qui se fait « ailleurs ». Les compagnons du passé faisaientle tour de France, maintenant il faut faire le tour du monde...

Intérêt des cours organisés soit par les promoteurs d’une technique, soit regroupant plusieurs auteurs dont lesconceptions sont différentes.

Un enseignement théorique est indispensable pour comprendre la technique générale de la rhinoplastie etpour l’anatomie encore qu’il faille concrétiser ses données par les dissections et les aides opératoires.

266


Mais l’intégration des nuances techniques qui caractérisent les divers procédés opératoires et du « tour demain » qui permet de les réaliser, relève de la lente imprégnation des ateliers, en somme de la formation desartisans.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1 - J.M. CONVERSE. Reconstructive Plastic Surgery. W.B.Saunders Company 1964 (Vol II).

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Monographies du CCA GroupeL’impédancemétrie . . . . . . . J.J. Valenza

Les potentiels évoqués dynamiques . . . . M. Ohresser

Syndromes vestibulaires centraux . . . . G. Freyss, E. Vitte

Aspect nystamographique

La dissection du rocher . . . . . . P. Fleury

Prélude à la chirurgie de l’oreille moyenne . . . J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau

Les tympanoplasties . . . . . . P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François

L’otospongiose dans la pratique. . . . . P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain

Les surdités de l’enfant . . . . . . P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin

Le neurinome de l’acoustique . . . . . J.M. Sterkers

Méthodes d’investigation en oto-neurologie . . . M. Ohresser

Actualités et perspectives

Congrès d’oto-neurologie

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury . . P. Fleury, J.M. Basset, S. Bobin, M. Bre, D. Coupez,

P. Candau

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur . P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,

B. George, D. Bastian

Le laser en O.R.L. . . . . . . . C. Peytral

Nez - Sinus . . . . . . . . P. Lerault, C. Freche

Repères et balises

Les otoémissions dans la pratique . . . . P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch, J.M. Fiaux, F. Leca,

P. Miller, G. Challier

La prothèse auditive . . . . . . M. Bonnevialle, G. Challier

L’ostéo intégration en otologie . . . . . P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann

La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx H. Laccourreye

La rhonchopathie chronique . . . . . F. Chabolle, B. Fleury

Anatomie du voile . . . . . . . P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias

Pratique des tests d’audition en consultation. . . F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza

Troubles de la déglutition de l’adulte . . . . J. Lacau St Guily, S. Chaussade

Chirurgie du nerf facial . . . . . . O. Sterkers

Les surdités génétiques . . . . . . G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon

Pathologies Temporo-mandibulaires . . . . C. Levy, B. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch

Sinusites : du diagnostic au traitement. . . . J.P. Fombeur, D. Ebbo

Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. Sterkers

Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux . P. Roulleau, C. Martin

Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie . . Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek

Regard et paupières . . . . . . E. Mahe, S. Poignonec, J. Soudant, G. Lamas

L’otospongiose . . . . . . . P. Elbaz, D. Ayache

Corde vocale . . . . . . . . S. de Corbière, E. Fresnel

La dacryocystorhinostomie . . . . . P. Klap, J.-A. Bernard

Les surdités, de la prothèse à l'implant. . . . A. Casenave, B. Frachet, C. Hamann, M. Mondain,

O. Sterkers

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Ouvrage exclusivement réservé à l'enseignement des médecins spécialistes.

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Tous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.Loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usageprivé du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d'exemple etd'illustration, « toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause,est illicite » [alinéa 1er de l'article 40]. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçonsanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

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