Graziella Jacquemont Infirmière Coordinatrice Association Saint Vincent de Paul

� Brainstorming (domicile, aide, différents intervenants….)

� Les représentations sociales et culturelles� Les différentes aides pour les usagers:- APA

- MDPH

- AAH

� Les différents services pour un maintien à domicile

- SAD

- SSIAD

- HAD

- ESA / ESPRAD

- Hôpital de jour

- Réseau de soins palliatifs

- Les familles d’accueil

- Clic

� les différents professionnels intervenants à domicile

� Les aides techniques facilitant le maintien à domicile

� Les limites de la prise en charge du domicile- Béguinages - Ehpad

� Définition du vieillissement : (selon le Larousse)

Fait le devenir vieux, ensemble de phénomènes qui marquent l’évolution d’un organisme vivant vers la mort, et c’est l’affaiblissement naturel des facultés physique et psychique dû à l'âge.

� Quelques chiffres :

Selon l’INSEE (Institut Nationale de la Statistique et de l’Etude Economique)

L’espérance de vie chez la femme est de 85,4 ans, et chez l’homme 79,5 ans.(2018)

Le nombre de décès à domicile en 2017 : 22600 (nombre d’habitants en France 67,2 millions )

Selon le Ministère des Solidarités et de la Santé :

Les Personnes âgées de 60 ans et plus sont au nombre de 15 millions (mars 2018)

Les plus de 85 ans sont 1,4 millions

Vivre à domicile pour beaucoup de personnes est une évidence. Le souhait de la quasi-totalité des Français, c’est de pouvoir rester chez eux.

Il y a 50 ans environ, les enfants prenaient leurs parents chez eux pour qu’ils puissent s’occuper d’eux jusqu’à leur mort. C’est encore le cas dans certaines mœurs et cultures.

Il ne faut pas oublier que le premier facteur de préservation de l’autonomie, c’est de donner aux personnes les moyens d’exercer leur libre choix sur l’endroit où elles veulent vivre.

Le maintien à domicile va pouvoir se faire aussi en fonction:

- des catégories socio-professionnelles.

- l’état de santé de la personne.

- Le lieu où l’usager habite.

Au-delà de sa dimension matérielle, la maison regroupe plusieurs fonctions nécessaires à tout individu.

Tout d’abord l’abri qui permet à la fois de garantir le confort la salubrité et l’intimité. Mais c’est aussi le lieu d’activités, le théâtre de la famille et de la sociabilité. Enfin, le logement, par l’adresse, induit un ancrage dans un territoire.

Abri et sécurité. L’homme a donné toutes les formes possibles à son abri : yourte, tente, igloo, mas, chaumière, cottage… Mais cet abri suit une évolution sociale et historique. Dans un premier temps, chacun édifie sa maison avec des matériaux naturels. Puis la construction fait l’objet d’entraide. Plus tard, la maison est l’affaire de spécialistes pour tout ou partie, sous la direction du futur occupant. Le dernier stade est de fabriquer des maisons en série et de les livrer à des occupants qui devront s’habituer à ce cadre bâti, conçu par d’autres. La maison, nid et citadelle permet de relâcher la vigilance qu’on exerce à l’extérieur. Elle protège des intempéries et de ses semblables jugés nuisibles, et permet de s’approprier une portion d’espace où les fonctions assurant la continuité de la vie s’effectuent sans risque ni contrainte. On protège les personnes, les biens et les récoltes. Les normes « d’habitabilité », de salubrité, de confort, de sécurité sont déterminées par des ingénieurs, des médecins et des architectes. Tandis que le coût entraîne l’arbitrage des financeurs. Toutes ces dimensions normatives ont tendance à occulter que le logement est un lieu de vie.

Intimité et rapport au corps. Le logement participe à la construction de notre identité, de notre intégrité physique et morale, de notre vie privée, de nos secrets de famille et de notre intimité. La frontière entre montré et caché, entre privé et public, et la notion d’intimité évoluent dans le temps. Avant le XVIIe siècle, les pièces ne sont pas spécialisées et servent aussi bien à dormir qu’à recevoir. Vie privée et vie professionnelle sont mêlées. Le désir d’être seul émerge d’abord dans les catégories privilégiées alors que pour les classes populaires, la chambre, voire le lit sont rarement réservés à une seule personne. Aujourd’hui, la chambre n’est plus le lieu où on reçoit et la chambre d’enfant est de plus en plus individuelle.

La maison lieu de la famille. Dans toutes les civilisations, maison et famille sont en grande adéquation. Les couples mariés avec enfants représentent la majorité des ménages, mais d’autres formes se multiplient : jeunes, couples consensuels, divorcés, familles monoparentales, colocation... La taille des ménages diminue et les « occasions de vie solitaire » se multiplient suite aux ruptures conjugales, au vieillissement et au veuvage, au retard de la décohabitation des jeunes à cause de la précarité de l’emploi. Le logement est un lieu de transmission des savoir-faire, des goûts et des traditions familiales, y compris les manières d’habiter. C’est le lieu où se nouent et se dénouent les romans familiaux. Le logement se transmet dans la famille et la famille se transmet par le logement. La famille fournit de nombreuses aides se loger : aides financières (don, caution, loyer, prêt…) et matérielles (déménagement, travaux). Pourtant hommes et femmes, parents et enfants n’habitent pas de la même manière la maison qu’ils partagent.

Un lieu pour recevoir. Le logement est le lieu où pénètrent d’autres personnes, où se nouent des relations sociales qui augmentent avec la catégorie sociale. La sociabilité est d’autant plus centrée sur la famille de préférence aux amis qu’il y a des enfants jeunes et qu’on dépasse 40 ans, sauf pour les personnes seules. La maison est le lieu d’une « mise en scène » d’une « présentation de soi » et le décor d’une maison renvoie à ce qu’on veut exprimer de son statut. Dans les cas d’ascension sociale où, si on côtoie différentes catégories sociales, la maison devient un enjeu dans les relations, et les sommes investies pour ce « décor » sont importantes.

Logement et territoire. Le logement permet un ancrage dans le territoire ; l’adresse garantit les droits civiques et constitue une indication sur la qualité des personnes. Les habitants s’attachent au quartier quand ils peuvent satisfaire tous leurs besoins : approvisionnement, loisirs, qualité du voisinage. Inversement, les liens sociaux qu’on a dans un quartier peuvent faire accepter un logement dans lequel les normes de confort ne sont pas respectées. Les habitants refusent alors de déménager dans un appartement neuf, plus spacieux mais qui les déracine de leur quartier. C’est bien l'articulation entre le logement et son environnement (immeuble, rue, quartier) qui permet qu’on se l’approprie. On peut donc conclure qu’un domicile qui ne remplit pas toutes les fonctions évoquées ci-dessus est sans doute un lieu où on loge mais certainement pas un lieu ou l’on vit.

Aller au domicile, chose simple en apparence, se révèle bien plus complexe qu’il n’y parait au premier abord, tout simplement parce que le domicile est bien plus que le lieu ordinaire d’habitation. Lieu chargé de significations, hautement symbolique pour ceux qui l’occupent.

« Je suis ici chez moi » L’expression ne souffre pas la discussion. On y entend :

- Le chez-soi comme un territoire sur lequel on peut exercer sa maîtrise, accepter ou interdire l’accès, maintenir la distance nécessaire par rapport à autrui.

- Le chez-soi, comme un espace de sécurité, un abri pour soi et pour les siens, dans lequel on se sent protéger.

- Le chez-soi comme ce qui révèle une image de soi, ce qui rend manifeste l’identité sociale.

- Le chez-soi comme un espace de protection de l’intimité, ce qui relève de son entretien, soins, toilette.

Autant de représentations, de symboles, qui vont avoir des effets sur la manière dont va se déployer, à cet endroit là, la relation de soin. Pour entrer au domicile de quelqu’un, il faut d’abord avoir été invité, c’est un pas vers l’autre, une marque d’amitié, de confiance.

� AAH (Allocation Adulte Handicapée) :

Aide financière qui permet d’assurer un minimum de ressources. Cette aide est attribuée sous réserve de respecter les critères d’incapacités, d'Age, de résidence et de ressources. Elle est accordée sur décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.

Pour pouvoir avoir cette allocation il faut remplir un dossier à la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées),

L’AAH est accordée :

Si le taux d’incapacité d’au minimum de 80 % :

L’AAH est accordée pour une période de 1an à 5 ans sans dépasser 20 ans si le handicap n’est pas susceptible d’évoluer favorablement.

Entre 50 et 79 % et restriction substantielle et durable d’accès à l’emploi:

L’AAH est accordée pour une période de 1 à 2 ans, pouvant aller jusque 5 ans si le handicap et la restriction substantielle et durable d’accès à l’emploi ne sont pas susceptibles d’évoluer favorablement.

� APA (Allocation Personnalisée Autonomie)

L’APA est une allocation destinée aux personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie.

Il y a deux types d’APA :

- À domicile (aide à payer les dépenses nécessaires pour rester vivre à domicile malgré la perte d’autonomie.

- En établissement : aide à payer partie du tarif dépendance en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes)

L’APA est versée par le conseil départemental, elle est destinée aux personnes agées de 60 ans et plus :

• Qui ont besoin d’aide pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne (se lever, se laver, s’habiller…

• Ou dont l’état nécessite une surveillance régulière.

L’APA ne fait l’objet d’aucune récupération des sommes reçues ni du vivant ni au décès de son bénéficiaire, le département ne peut donc pas demander le remboursement des sommes versées au bénéficiaire si sa situation financière s’améliore de son vivant, ni les récupérer sur sa succession à son décès.

Les conditions pour bénéficier de l’APA:

- Avoir 60 ans et plus

- Résider en France de façon stable et régulière- Etre en perte d’autonomie , c’est-à-dire avoir un degré de perte d’autonomie

évalué par une équipe de professionnel du conseil départemental.

Il n’y a pas de conditions de revenu. Le montant attribué dépend du niveau de revenus. Au delà d’un certain de revenus, une participation progressive vous sera demandée.

La Grille AGGIR

Elle permet de mesurer le degré d’autonomie du demandeur de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) Elle sert à déterminer si le demandeur a droit à l'Apaet, s'il y a effectivement droit, le niveau d'aides dont il a besoin. Les degrés de perte d'autonomie sont classés en 6 groupes dits "iso-ressources" (Gir). À chaque Gircorrespond un niveau de besoins d'aides pour accomplir les actes essentiels de la vie quotidienne.Elle mesure les capacités de la personne âgée à accomplir :-10 activités corporelles et mentales, dites activités discriminantes,-et 7 activités domestiques et sociales, dites activités illustratives.Seules les 10 activités discriminantes sont utilisées pour déterminer le groupe "iso-ressources" (Gir) dont relève la personne âgée.Les 7 activités illustratives sont destinées à apporter des informations complémentaires à l'évaluateur pour mieux appréhender la situation globale de la personne.La grille Aggir est intégrée à un référentiel d'évaluation qui permet de recueillir l'ensemble des informations nécessaires à l'élaboration du plan d'aide de la personne âgée.

* Activités corporelles et mentales (dites "discriminantes")

- Communiquer verbalement et/ou non verbalement, agir et se comporter de façon logique et sensée par rapport aux normes admises par la société

- Se repérer dans l'espace et le temps

- Faire sa toilette

- S'habiller, se déshabiller

- Se servir et manger

- Assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale

- Se lever, se coucher, s'asseoir, passer de l'une de ces 3 positions à une autre

- Se déplacer à l'intérieur du lieu de vie

- Se déplacer en dehors du lieu de vie

- Utiliser un moyen de communication à distance (téléphone, alarme, sonnette, etc.) dans le but d'alerter en cas de besoin

* Activités domestiques et sociales (dites "illustratives")

� Préparer les repas et les conditionner pour qu'ils puissent être servis

� Gérer ses affaires, son budget et ses biens, reconnaître la valeur monétaire des pièces et des billets, se servir de l'argent et connaître la valeur des choses, effectuer les démarches administratives, remplir les formulaires

� Effectuer l'ensemble des travaux ménagers courants

� Utiliser volontairement un moyen de transport collectif ou individuel

� Acheter volontairement des biens

� Respecter l'ordonnance du médecin et gérer soi-même son traitement

� Pratiquer volontairement, seul ou en groupe, diverses activités de loisir

En fonction de son degré de perte d'autonomie, la personne âgée est classée dans un groupe iso-ressources (Gir).

Il existe 6 Gir.

Seuls les Gir 1 à 4 ouvrent droit à l'Apa.

La personne relevant des Gir 5 ou 6 peut demander une aide ménagère ou une aide auprès de sa caisse de retraite

( grille Autonomie Gérontologie Group Iso Ressource)

� Gir 1

- Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales sont gravement altérées et qui nécessite une présence indispensable et continue d'intervenants

- Ou personne en fin de vie

� Gir 2

- Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et dont l'état exige une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante,

- Ou personne dont les fonctions mentales sont altérées, mais qui est capable de se déplacer et qui nécessite une surveillance permanente

� Gir 3

Personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie locomotrice, mais qui a besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour d'une aide pour les soins corporels

� Gir 4

- Personne n'assumant pas seule ses transferts mais qui, une fois levée, peut se déplacer à l'intérieur de son logement, et qui a besoin d'aides pour la toilette et l'habillage,

- Ou personne n'ayant pas de problèmes locomoteurs mais qui doit être aidée pour les soins corporels et les repas

� Gir 5

Personne ayant seulement besoin d'une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage

� Gir 6

Personne encore autonome pour les actes essentiels de la vie courante

� LE CLIC ( Centre Local d’Information et de Coordination)

Le CLIC est à la fois :

-un centre d’information, où les usagers peuvent se renseigner sur l’ensemble des services disponibles à proximité de leur domicile,

-un lieu d’écoute, de solidarité, et de communication,

-un espace où les personnes âgées peuvent recevoir de l’aide pour prendre les décisions liées à leur prise en charge et divers éléments de leur vie quotidienne (aides, services à la personne, soins, aide aux aidants, accueil dans les établissements…).

Lancé en 2000 dans 25 sites expérimentaux, le label CLIC a été généralisé à partir de 2001 et couvre à présent l’ensemble du territoire.

Quelles sont les missions des CLIC ?

Les CLIC ont pour principale mission la prise en charge des personnes âgées faisant face à des situations plus ou moins complexes.

Guichet d’accueil, de conseil, d’orientation des personnes âgées, le CLIC obéit à une triple logique :

- de proximité,

- d’accès facilité aux droits,

- de mise en réseau entre les professionnels.

Dans chaque CLIC, les acteurs suivants interviennent pour aider les usagers :une personne chargée de l’accueil des personnes âgées et des familles.un coordonnateur, chargé d’organiser et de mobiliser l’action des différents intervenants médicaux sociaux dans la prise en charge des personnes âgées. Ce responsable de la coordination doit être en mesure de mobiliser les différents acteurs médico-sociaux pour répondre aux besoins des personnes âgées dépendantes s’adressant au CLIC.

� "Méthode d'Action pour l'Intégration des services de soins et d'aide dans le champs de l'Autonomie" = MAIA

La MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie et de leurs aidants grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins.L’intégration fait l’objet d’une préoccupation internationale depuis les années 1990 et fait partie des politiques publiques en France depuis 2008.

L’intégration va plus loin que la coopération, qui repose seulement sur un principe de coordination. L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs, et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite. Cette approche permet d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quelle que soit la structure à laquelle elle s’adresse.Une situation est rendue complexe par le refus d’aide et de soins d’une personne avec des difficultés d’accompagnement et de suivi par les professionnels du territoire. Ces difficultés s’avèrent réduites par la mise en place de la gestion de cas. Ainsi, par exemple, sur un territoire MAIA, après un an d’accompagnement en gestion de cas, la proportion de personnes suivies et refusant d’être aidées est passée de 30 % à 7 %.Le souhait d’un soutien à domicile plus long s’avère aussi conforté.L’intégration de l’ensemble des guichets d’accueil et d’orientation permet de simplifier les parcours des personnes et de réduire sensiblement le nombre de contacts.

� Le Service d’Aide à Domicile (SAD)

Les interventions des services d’aide à domicile ont pour objectif de favoriser ou maintenir l'autonomie des personnes âgées et leur permettre de continuer à vivre chez elles le plus longtemps possible.

Les interventions des aides à domicile concernent principalement :

- l’entretien du logement et du linge,

- l’aide au lever,

- l'aide à la toilette,

- l’aide aux courses,

- la préparation des repas,

- la prise des repas,

- l’aide au coucher.

Les aides à domicile peuvent également accompagner les personnes âgées lors de sorties, réaliser des activités de loisirs avec elles, et ainsi contribuer à maintenir leur vie sociale.

Certains services d’aide à domicile peuvent également proposer les prestations suivantes :

- téléassistance,

- portage de repas à domicile,

- petits travaux de bricolage

Différentes aides sont possibles pour aider à financer les interventions d’aide à domicile, sous réserve de remplir les différents critères d’éligibilité :

L’APA, l’aide ménagère, les aides fiscales, les aides des caisses de retraite, les aides des complémentaires santé.

� Les SSIAD (Service de Soins Infirmiers à Domicile)

Les SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) interviennent à domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Ils contribuent au maintien des personnes à leur domicile. Leurs interventions sont prises en charge par l’Assurance maladie. Elles se font sur prescription médicale.

Les SSIAD interviennent sur prescription médicale auprès :

- des personnes âgées de plus de 60 ans, malades ou en perte d’autonomie,

- des personnes de moins de 60 ans handicapées ou atteintes d'une maladie chronique.

Leurs interventions auprès des personnes âgées ont pour objectif :

- de prévenir la perte d’autonomie,

- d'éviter une hospitalisation,

- de faciliter le retour à domicile après une hospitalisation,

- de retarder une entrée dans un établissement d'hébergement.

Ces interventions peuvent être de courte, de moyenne ou de longue durée selon l’état de santé et les besoins du patient.

Les SSIAD peuvent intervenir 7 jours sur 7 si nécessaire.

Les équipes des SSIAD sont essentiellement composées d’aides-soignants et d’infirmiers.

Ils réalisent, selon leurs compétences :

- des soins de nursing : toilette…

-des actes infirmiers : pansements, distribution des médicaments, injections…

Leurs interventions vont plus loin : les SSIAD assurent également une coordination avec les autres intervenants médicaux et para-médicaux : services d'aide à domicile, kinésithérapeutes, médecins…

Les interventions des SSIAD sont prises en charge directement et intégralement par l’Assurance maladie. Vous n’avez donc pas de frais à avancer.

Les SSIAD sont autorisés à intervenir auprès d’un nombre limité de personnes. Il est donc possible que le service ne puisse pas vous prendre en charge au moment où vous en faites la demande. Vous serez alors inscrit sur une liste d’attente.

Si le SSIAD est en capacité d’intervenir, une évaluation des besoins est réalisée à votre domicile par l’infirmier coordonnateur du SSIAD. A l’issue, il vous proposera un rythme d’interventions.

� Les SPASAD

Les SPASAD (services polyvalents d’aide et de soins à domicile) sont des services assurant à la fois les missions d’un SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) et celles d’un service d’aide à domicile. Ils proposent à la fois des soins infirmiers et des aides à domicile. Ils ont vu le jour suite à la loi du 28 Décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement.

Les services rendus par les SPASAD présentent de nombreux intérêts pour les personnes âgées : les personnes ne sont plus obligées de faire appel à deux services, ni de coordonner leurs interventions. L’accompagnement est fluide et sécurisant. Les démarches et le dialogue avec le service intervenant à domicile sont facilités pour les personnes et les familles. Elles disposent d’un interlocuteur unique pour la mise en place de l’intervention, son suivi, qui sont assurés par une même équipe.

Pour la partie soins infirmiers, les SPASAD dispensent des soins infirmiers dans les mêmes conditions que les SSIAD. Ces soins ne peuvent être délivrés que s’il y a une prescription médicale.

Pour la partie aide à domicile, les SPASAD apportent des prestations d’entretien du cadre de vie et des prestations d’aide à la personne. Ils interviennent dans les mêmes conditions que les SAD. Pour ces interventions, il n’est pas nécessaire d’avoir une prescription médicale.

Pour bénéficier de l’intervention d’un SPASAD pour des soins infirmiers, il est nécessaire d’avoir une prescription médicale, comme dans le cadre d’un recours à un SSIAD. Il faut également être âgé de plus de 60 ans ou être en situation de handicap.

Le coût des interventions pour les soins infirmiers est pris en charge par l’Assurance maladie. Il n’y a pas d’avance de frais demandée à la personne.

Le coût des interventions d’aide à domicile est à la charge de la personne. Il peut être pris en charge en partie par différentes aides (notamment l’APA, les aides des caisses de retraite et les aides des complémentaires santé), sous réserve d’être éligible à ces aides.

� Les ESA (Equipe Spécialisée Alzheimer)

Les ESA accompagnent les personnes malades d’Alzheimer vivant à domicile et aident leurs proches. L’objectif des interventions est de leur permettre de rester vivre le plus longtemps à domicile. Ces interventions se font sur prescription médicale. Elles se déroulent durant 12 à 15 séances réparties sur 3 mois.

L’accompagnement des équipes spécialisées Alzheimer (ESA) s’adresse aux personnes diagnostiquées au début de la maladie, à un stade léger et modéré. La maladie doit avoir une répercussion sur la vie quotidienne de la personne malade et de ses proches.

Les interventions des équipes spécialisées Alzheimer ont pour objectif de permettre aux personnes de rester vivre le plus longtemps à domicile. Les interventions vont ainsi :

- aider les personnes malades à maintenir leur autonomie en stimulant leurs capacités,

- aider les personnes malades à diminuer les éventuels troubles du comportement,

- encourager et soutenir les proches de la personne.

Les équipes spécialisées Alzheimer sont composées de professionnels formés à l’accompagnement des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer :

- psychomotriciens,

- ergothérapeute

- assistants de soins en gérontologie : les assistants de soins en gérontologie sont des aides-soignants ou des AMP (aides médico-psychologiques) qui ont suivi une formation spéciale pour accompagner des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies apparentées.

-un infirmier coordinateur.

L’évaluation à domicile, des activités de la vie quotidienne, se fait par un ergothérapeute ou un psychomotricien.

En fonction de l’évaluation, le professionnel fixe un ou deux objectifs. Par exemple : s’habiller seul, refaire à manger… Il conçoit ensuite un programme s’appuyant sur les capacités restantes de la personne pour l’aider accomplir à nouveau ces activités et retrouver plaisir à les faire. Ce programme comprend également un volet d’éducation thérapeutique des aidants avec leur sensibilisation, leur accompagnement et du conseil.

Les assistants de soins en gérontologie prennent ensuite le relais. Ils interviennent à domicile en suivant le programme conçu par l’ergothérapeute ou le psychomotricien.

A la fin des séances, l’ergothérapeute ou le psychomotricien fait un bilan des activités réalisées. Ce bilan est transmis au médecin qui a prescrit l’intervention d’une équipe spécialisée Alzheimer.

Pour bénéficier de l’intervention d’une équipe spécialisée Alzheimer, il est nécessaire d’avoir une prescription médicale. Cette prescription médicale peut être délivrée par le médecin traitant ou bien par un médecin spécialiste d'un cabinet libéral ou d’une consultation mémoire.

Il est possible de bénéficier de 12 à 15 séances au maximum réparties sur une durée de 3 mois durant une année. Au bout d’un an, il est possible de renouveler la prescription.

Les équipes spécialisées Alzheimer sont rattachées à des SSIAD.

Le coût des interventions de l'équipe spécialisée Alzheimer est intégralement pris en charge par l’Assurance maladie.

� Les ESPRAD (les équipes de prévention et de réadaptation à domicile)

Les Enjeux :

L’évolution de la SEP, comme celle de la maladie de Parkinson et des maladies apparentées, présente des caractéristiques cliniques donnant des risques communs, le handicap fonctionnel, la dépression, la dénutrition, la chute... Les conséquences sont source d’aggravation du handicap et ces risques sont peu influencés par les différentes thérapeutiques médicamenteuses, mais accessibles à des accompagnements et thérapeutiques non médicamenteuses. L’enjeu de l’équipe ESPRAD est de contribuer à la prise en charge à domicile des personnes atteintes de SEP ou maladie de Parkinson ou maladies apparentées. Pour cette raison, toute prise en charge ne sera faite qu’avec une justification diagnostique : les différentes interventions de l’équipe étant paramétrées pour prévenir et prendre en charge les complications de ces seules pathologies.

Cette équipe, coordonnée par une IDEC, a pour vocation :

- Dans un premier temps, de mettre à disposition un temps d’ergothérapie pour une évaluation initiale à domicile, en réponse aux acteurs du domicile (médecins traitants, tout professionnel de santé libéral, réseau de santé) et au cours des consultations spécialisées,

- Dans un second temps, grâce à la pluridisciplinarité de l’équipe et sur prescription médicale, de prévenir et traiter la perte d’autonomie en rapport avec des troubles moteurs et/ou psychomoteurs, des données comportementales et des facteurs situationnels particuliers. Des mesures de rééducation analytique, de réadaptation fonctionnelle et d’adaptation du cadre de vie sont proposées, ces différentes actions étant réalisées en concertation étroite avec les acteurs sanitaires et sociaux de ville, que le service n’a pas vocation à supplanter.

Population prise en charge

Les populations cibles sont les adultes à partir de 18 ans, atteints de :

- Maladie de Parkinson ou maladies apparentées (Atrophie multisystématisée (AMS), Dégénérescence corticobasale (DCB), Paralysie supranucléaire progressive (PSP) ou maladie de Steele-Richardson-Olszewski).

- Sclérose en plaques ou maladies apparentées (pathologies inflammatoires chroniques du système nerveux : maladie de Behcet, maladie de Gougerot-Sjogren, maladie de Devic,….

La Composition de l’équipe :

IDEC ; d’ergothérapeute ; de psychomotricien ; de psychologue clinicien ; de neuropsychologue ; de diététicien.

Objectif général des prises en soins

- Prévenir et traiter les conséquences fonctionnelles de la SEP ou de la maladie de Parkinson ou des maladies apparentées.

Objectifs opérationnels des prises en charge

Les objectifs de l’équipe, réalisés en complément le plus souvent de la kinésithérapie, dans le cadre de l’action de rééducation/réhabilitation en situation de vie sont les suivants :

- Permettre l’évaluation multidisciplinaire de la personne (avec l’IDE, et l’ergothérapeute). A cette évaluation sera associée une évaluation de la charge de l’aidant ;

- Optimiser les capacités fonctionnelles du patient dans toutes les activités de la vie quotidienne ;

- Diagnostiquer les troubles cognitifs ;

- Diagnostiquer les troubles psychologiques ;

- Apporter des conseils nutritionnels adaptés ;

- Former les proches, tant les aidants familiaux que les intervenants et aidants professionnels du domicile, lors des interventions ;

- Etre en capacité d’orienter vers le dispositif le plus adapté, le cas échéant.

Les prescriptions médicales :

La prestation est prescrite par le médecin traitant et peut être suggérée par les acteurs du territoire comme le réseau de santé gériatrique ou G-SEP ou toute unité hospitalière de gériatrie ou de SSR ou de neurologie, sous la forme suivante :

« Prescription de séances de rééducation / réadaptation à domicile par une équipe pluridisciplinaire pour maladie de Parkinson ou SEP ou maladie apparentée».

La prescription sera confirmée par l’équipe lors de l’évaluation initiale IDEC/Ergothérapeute . Le programme de rééducation/réadaptation est construit avec la personne pour une durée maximale de quelques semaines (évaluations, rééducations, réadaptations, apprentissages, prises en charge complémentaires), avec 18 séances maximum, à domicile, à la fréquence de 1 à 2 séances par semaine hors évaluation initiale et réévaluation à distance, par an. Un patient pourra bénéficier de plusieurs programmes sur une même année dès lors que le total des séances ne dépasse pas 18. 18 séances pourront de nouveau être envisagées à compter de la date anniversaire de la première prise en charge de l’année précédente.

� L’Hospitalisation à Domicile

Elle assure des soins non réalisables en ville car trop complexes, trop intenses ou trop techniques, pour des personnes qui ont besoin de continuité des soins et d’une équipe de coordination pluridisciplinaire (infirmières, rééducateurs, assistante sociale, psychologue, diététicienne…) et médicalisée (il y a toujours un médecin coordonnateur en HAD).

Sans l’HAD, les personnes qu’elle accueille seraient maintenues en établissement hospitalier ; elle permet donc de raccourcir une hospitalisation en établissement, voire parfois de l’éviter complètement.

Qui peut être hospitalisé à domicile ?

Toute personne dont la situation clinique le justifie et dont les conditions du domicile le permettent est susceptible de se voir proposer une HAD. La notion de domicile est très large, puisqu’elle recouvre le domicile personnel mais également les établissements d’hébergement collectif pour toutes populations (enfants, adolescents, adultes) : personnes âgées, personnes handicapées, personnes en situation de précarité sociale, mineurs protégés, demandeurs d’asiles… Lorsque l’HAD intervient dans un établissement d’hébergement, elle met en place les conditions d’une bonne coopération avec l’équipe de la structure d’accueil.

Qui décide d’une HAD ?

Seul un médecin hospitalier ou un médecin traitant peut orienter une personne en HAD. L’accord du médecin traitant est nécessaire et donc toujours sollicité, car il prend, pendant le séjour en HAD, la responsabilité médicale des soins, conjointement, le cas échéant, avec des confrères spécialistes.

La compétence médicale et soignante d’un établissement d’HAD est en principe généraliste. Dans les faits, l’HAD réalise plus de 25 % de ses interventions en soins palliatifs et plus de 20 % en pansements complexes. Elle a également les compétences pour prendre en charge des besoins en nursing lourd, nutrition, assistance respiratoire, traitements intraveineux, etc. Des activités spécialisées ont également été développées sur certains territoires, par exemple en obstétrique, en traitement du cancer, en rééducation neurologique…

Le séjour en HAD est en principe à durée déterminée, mais cette durée est révisable selon la nature des soins requis et l’évolution de l’état de santé de la personne. Certains séjours peuvent donc être très courts et d’autres très longs.

Avant toute admission en HAD, une évaluation de la situation est réalisée par l’équipe de coordination de l’HAD, qui se rend toujours au domicile pour confirmer la faisabilité de la prise en charge et fixer les conditions matérielles et les compétences requises par le projet de soins de la personne. Le matériel et les fournitures nécessaires sont livrés au domicile par l’établissement d’HAD ou par un prestataire extérieur auquel il fait appel ; les matériels nécessitent parfois un réaménagement provisoire des lieux, par exemple en cas d’installation d’un lit médicalisé.

Organisation des soins en HAD

- Les protocoles de soins sont validés par le médecin coordonnateur de l’HAD, planifiés par l’équipe de coordination soignante et portés à la connaissance de la personne soignée et de son entourage, avec qui un dialogue approfondi est engagé au sujet des conditions d’intervention (nature de soins, horaires des soins, conditions d’approvisionnement et d’administration des traitements, prévention et gestion des risques…). Dans la mesure du possible, l’organisation des soins prend en considération les souhaits et contraintes personnelles des patients et de leur entourage.

- Pour la réalisation des soins, le fonctionnement de l’HAD est différent suivant les établissements. Le personnel de l’équipe de coordination est toujours salarié de l’établissement d’HAD. Ce n’est en revanche pas forcément le cas des professionnels qui viennent effectuer les soins au domicile (infirmières, kinésithérapeutes…), qui peuvent être libéraux, et même déjà connus de la personne soignée.

- Selon les cas, les produits pharmaceutiques peuvent être livrés par la propre pharmacie de l’HAD (comme à l’hôpital) ou par un pharmacien d’officine en ville.En cas d’urgence, l’établissement d’HAD met à disposition de la personne et de son entourage un protocole d’alerte. A minima, une permanence téléphonique infirmière permet de prendre contact avec l’établissement d’HAD 7 jours/7 et 24 heures/24. Certains établissements d’HAD, mais pas tous, offrent la possibilité d’un déplacement d’infirmière à domicile la nuit. Quand ce n’est pas le cas, l’infirmière jointe au téléphone organise, si nécessaire, l’intervention des secours.

Fin d’une HAD

Dans la majorité des cas (près de 60 % des séjours), la personne soignée reste à son domicile. Si elle a toujours besoin de soins, mais plus de soins hospitaliers, le relais est organisé par l’HAD pour une prise en charge sous une autre forme : services de soins infirmiers à domicile, professionnels libéraux…

Les situations prises en charge en HAD sont lourdes, et il peut arriver, ce n’est pas rare (en moyenne environ une fois sur cinq), que l’état de santé s’aggrave et qu’un séjour en établissement soit à nouveau nécessaire. Le transfert est alors géré par l’HAD en coopération avec la structure concernée.

Parfois aussi, l’HAD prend fin en raison du décès de la personne (moins de 9 % des séjours). Cela s’explique notamment par le fait que plus de 25 % des journées réalisées en HAD sont relatives à des soins palliatifs délivrés à des personnes qui, le plus souvent, souhaitent décéder chez elles.

Prix : de 86 euros à 500 euros jour

� L’accueil de jour

L’accueil de jour propose un accompagnement individualisé aux personnes accueillies et un soutien aux aidants le plus souvent. Il a pour objectif de permettre aux personnes âgées en perte d’autonomie de rester le plus longtemps possible dans leur cadre de vie habituel.

Les personnes âgées qui vivent chez elles peuvent être accueillies une à plusieurs journées par semaine dans une structure proposant un accueil de jour.

Fréquenter un accueil de jour permet de préserver son autonomie grâce aux activités adaptées proposées. Ces temps passés hors du domicile contribuent également à rompre l’isolement et à permettre aux proches de dégager du temps pour leurs propres occupations.

A qui s’adresse l’accueil de jour ?L’accueil de jour s’adresse :-principalement aux personnes âgées atteintes de la maladie d’Alzheimer ou maladies

apparentées et, pour certains accueils de jour, aux personnes atteintes d’autres maladies neuro-dégénératives comme la maladie de Parkinson par exemple ;

- aux personnes âgées en perte d’autonomie physique.L’accueil de jour permet aux personnes âgées :- de bénéficier d’un suivi régulier et d’un accompagnement adapté,- d’entretenir leurs capacités grâce aux activités adaptées proposées lors de l’accueil de

jour,- de renouer des liens,- de sortir de chez elles.L’accueil de jour permet à leurs proches :- de pouvoir libérer du temps durant la journée,-de pouvoir échanger avec les professionnels de l’accueil de jour, de ne pas rester seuls avec

des questions et de partager des inquiétudes,- de pouvoir échanger avec d’autres familles vivant la même situation.

L’accueil de jour est proposé :

- soit par des structures autonomes : des centres d’accueil de jour entièrement dédiés à l’accueil de jour,

- soit par des EHPAD qui développent ce service particulier dans un espace dédié en plus de leur activité principale.

Des activités variées sont mises en place pour favoriser les stimulations physiques, sensorielles et cognitives ainsi que des actions favorisant une meilleure nutrition et des actions contribuant au bien-être.

Une équipe de professionnels de différentes spécialités anime et encadre l’accueil de jour.

L’accueil de jour fonctionne toute la journée. Certains accueils de jour proposent de venir soit à la demi-journée, soit à la journée. Dans ce cas, les personnes déjeunent sur place.

� Les familles d’accueil :

L’accueil familial est une solution d’hébergement pour les personnes âgées qui ne peuvent ou ne veulent plus vivre chez elles, momentanément ou définitivement. L'accueil familial constitue une alternative à l’hébergement en établissement.

L’accueil familial est proposé par des accueillants familiaux agréés par le conseil départemental. L'accueillant familial peut être une personne seule ou un couple.

Les accueillants familiaux reçoivent des personnes âgées ou des personnes handicapées chez eux et leur font partager leur vie de famille, moyennant rémunération. Ils proposent aux personnes accueillies un accompagnement ponctuel ou au long cours dans un cadre familial qui leur permet de bénéficier d’une présence aidante et stimulante et d’un accompagnement personnalisé.

Les accueillants familiaux peuvent accueillir des personnes seules ou en couple.

L’accueil familial est soumis à un agrément, délivré par le président du conseil départemental pour une durée de 5 ans. L’agrément est soumis au respect d’un certain nombre de conditions :

- le logement doit être décent et compatible avec les contraintes liées à l’âge ou au handicap des personnes accueillies ;

- les conditions d’accueil doivent permettre d’assurer la santé, la sécurité et le bien-être physique et moral des personnes accueillies ;

- l'accueillant familial s'engage à assurer la continuité de l’accueil et à suivre une formation ;- l'accueillant familial accepte un suivi social et médico-social des personnes accueillies par

les services du département.L’accueil familial se caractérise par sa souplesse. Il peut être :- temporaire : après une hospitalisation, en cas d’absence des proches...,- permanent,- à temps partiel : par exemple durant la journée...- à temps complet, c'est-à-dire la journée et la nuit (24h/24),- séquentiel : par exemple tous les week-ends.L’accueillant familial intègre la personne accueillie à la vie quotidienne de sa famille. Il prend

en compte ses besoins, ses souhaits et ses aspirations afin de lui proposer un accueil personnalisé.

Il assure l'hébergement et la restauration de la personne accueillie ainsi que l'entretien de ses effets personnels et des pièces mises à sa disposition.

L’accueillant familial doit mettre à disposition de la personne accueillie :- une chambre de 9 m2 minimum pour une personne seule ou de 16m2 pour un couple ;- des équipements adaptés au niveau d'autonomie de la personne que le demandeur souhaite

accueillir ;- une salle d'eau et des toilettes, partagées ou privées ;- un moyen de communication permettant de demander du secours immédiatement en cas de

besoin.

� Le Réseau de Soins Palliatifs

IL est composé d’infirmière coordinatrice, une psychologue, un médecin, une secrétaire

C’est un service qui s’adresse à toutes les personnes en fin de vie qui souhaitent rester à leur domicile.

Leur mission est :

- Améliorer la qualité des soins en proposant une prise en charge adaptée, des formations et informations au grand public et aux soignants, en enrichissant les compétences professionnelles par des rencontres pluridisciplinaires et en évaluant les actions entreprises.

- Créer un environnement adéquat en aidant et accompagnant les familles et les soignants, en décloisonnant les structures et en coordonnant à domicile les différents intervenants.

- Permettre au patient le libre choix du lieu de sa fin de vie.

� Les Aides Ménagères

� Les Auxiliaires de Vie (AVS)

� Les Aides Soignantes (AS)

� Les Assistants en Soins généraux (ASG)

� Les Infirmiers Diplomés d’Etat

� Les Infirmières coordinatrices

� Les Médecins traitants

� Les kinésithérapeutes

� Les orthophonistes

� Les pédicures

� Les ergothérapeutes

� Les psychomotriciens

� Les Assistantes Sociales

� La télé assistance

La téléassistance permet de sécuriser les personnes âgées qui vivent seules chez elles. En cas de problème (chute, malaise…), la personne peut contacter une plateforme téléphonique joignable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en appuyant sur un médaillon ou une montre portée en permanence. Selon le degré d’urgence de la situation, un proche est contacté ou une intervention est déclenchée pour porter assistance à la personne.

� Le portage de repas

La personne bénéficiaire d’un service de portage de repas choisit ses menus toutes les semaines à partir d’une proposition communiquée par le service ainsi que le nombre de repas souhaités.

Les repas peuvent être adaptés aux besoins du bénéficiaire en cas de régime particulier, par exemple régime sans sel, mixés, diabétique.

Les repas sont ensuite livrés sous forme de plateau-repas. La plupart du temps, le plateau-repas est à réchauffer.

� L’aménagement du domicile

Différentes interventions sont possibles pour rendre son logement plus adapté et plus sécurisant lorsqu’on vieillit :

- la pose de volets roulants automatisés,

- l’adaptation de l’éclairage pour éviter les risques de chutes,

- l'installation d'équipements spécifiques : siège de douche mural par exemple...

- la réalisation de travaux d’adaptation : installation d’une douche à l’italienne, de WC surélevés, de nez de marches antidérapants, de revêtements de sol antidérapants, d'un chemin lumineux…

L’Agence Nationale d’Aide à l’Habitat (ANAH) est un organisme aidant à la réalisation de travaux d’amélioration du logement que la personne soit locataire ou propriétaire.

� Les différents prestataires de matériel médical

Ils permettent aux usagers d’avoir du matériel à domicile qui sont pris en charge par l’assurance maladie ou à la charge de l’usager.

Le matériel médical pris en charge par l’assurance maladie grâce à une ordonnance :

- Le lit médicalisé

- Le lève personne, le verticalisateur

- Le déambulateur, le rolator

- Les chaises percées

- Les fauteuils roulants, les fauteuils coquilles, les fauteuils conforts

Le matériel à charge de l’usager :

Les barres d’aide, les rehausseurs de toilettes, le matériel de confort (drap de glisse,…)

� Les béguinages

Historiquement, les béguinages sont des lieux où vivaient des communautés religieuses. Aujourd’hui, certains béguinages ont été rénovés pour offrir un cadre de vie adapté aux personnes âgées. De nouveaux ensembles pavillonnaires se construisent également sur le modèle des anciens béguinages. Les béguinages gardent une vocation sociale et accueillent des personnes âgées aux revenus modestes.

Les béguinages se composent en moyenne de 10 à 20 logements privés de plain-pied (une maison ou un appartement) en location ou en propriété. Ces logements sont conçus pour des personnes vieillissantes ayant des difficultés de mobilité.

Les habitants des béguinages sont "chez eux" et peuvent avoir recours aux services d’aide à domicile.

L’environnement est sécurisant et convivial :

- présence de commerces,

- proximité immédiate des voisins,

- possibilité de rencontrer facilement du monde si on le souhaite,

- logement adapté à la perte d’autonomie,

- partage des espaces et des services communs.

Le coût des loyers et des services est pensé pour convenir à des retraités avec des petits revenus.

Les habitants âgés des béguinages peuvent bénéficier des aides suivantes :

- Aides au logement

- APA

� Les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes)

Ce sont des maisons de retraite médicalisées qui proposent un accueil en chambre. Les EHPAD s’adressent à des personnes âgées de plus de 60 ans qui ont besoin d’aide et de soins au quotidien.

Les EHPAD s’adressent à des personnes âgées de plus de 60 ans qui ont besoin d’aide et de soins au quotidien. Ces personnes peuvent être partiellement ou totalement dépendantes de l’aide de quelqu’un dans les actes de la vie quotidienne pour des raisons physiques ou mentales.

Les EHPAD ont pour mission d’accompagner les personnes fragiles et vulnérables et de préserver leur autonomie par une prise en charge globale et définit par la loi comprenant l’hébergement, la restauration, la blanchisserie, l’animation et le soin.

Une équipe soignante réalise les soins sous le contrôle d’un médecin coordonnateur.

Les soins quotidiens (pansements, mesure de la glycémie, distribution des médicaments...) sont effectués par l’équipe soignante de l’EHPAD. Le médecin coordonnateur et son équipe s’occupent également de la coordination des interventions du médecin traitant (qui n’est pas le médecin coordonnateur) et des rendez-vous avec les spécialistes.

Le Coût :

Chaque mois, le résident doit payer une facture qui se décompose en :

- un prix hébergement,

- un tarif dépendance.

Les soins et une partie du matériel médical sont pris en charge par l’Assurance maladie et ne sont pas facturés aux résidents.

Les Aides Financières :

Il existe trois aides publiques qui peuvent aider à payer les frais d’hébergement et les frais liés au tarif dépendance :

- L’ASH (Aide Sociale à l’Hébergement)sous réserve que l’établissement soit habilité à l’aide sociale,

- Les Aides au Logement qui s’appliquent sur la partie de la facture relative au tarif hébergement,

- L’APA qui s’applique sur la partie de la facture relative au tarif dépendance pour les personnes en GIR 1-2 et GIR 3-4 (les personnes en GIR 5-6 ne sont pas éligibles à l’APA).

Ces aides peuvent s’additionner.