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Grossesse et cannabis
Angelina Darreye
Michèle Weil
Maïca Reichert
1er Octobre 2005
Grossesse et cannabis
La plante, son histoire, sa consommation, ses effets
Grossesse et cannabis : revue de la littérature
Grossesse et cannabis : la clinique
Le cannabis
Depuis des millénaires…du Tibet en Europe
Cannabis sativa :Variétés à fibresLe chanvre indien et le THC
Le cannabis : mode d’utilisation
Les feuilles séchées :FuméesLe bhang en Inde
La résine ou haschich ou shit
L’huile
ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005
¼ des Français : 11 millions en 2003
Drogue illicite la plus consommée en France, l’un des pays européen qui a le niveau d’usage le plus élevé.
Usagers réguliers : 850 000 (2%)
Usagers quotidiens : 450 000 (1%)
ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005
En1990, niveau d’expérimentation chez les jeunes adultes (18-44) = 18 %
En 2002 = 35%
D’abord chez les adolescents, la moitié des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans
La clinique
L’ivresse cannabique :La duréeLe vécu affectifLes modifications sensoriellesLes perturbations cognitivesLa décompensation d’allure psychotiqueLes signes physiques
L’usage problématique
Troubles cognitifs Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles des conduites alimentaires Tentatives de suicide Le comportement sexuel Le syndrome amotivationnel Problématique de schizophrénie
Grossesse et cannabis : revue de la littérature
Prévalence de la consommation de cannabis pendant la grossesse :
De 3% à 27% dans 6 études déclaratives
Chiffre d’environ 10% à 20% généralement admis
Sur les hormones et la fécondité ?
Pourquoi s’intéresser à ce problème:
Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents au niveau du cerveau chez les rats et les humains ovaires,endomètre,testicules, canaux
déférents,vessie
1. Cannabinoid receptor localisation in brainProc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990)1932-36 M.Herkenham,AB Lynn,MD Little2 Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabisAlter. Ther.Women’s Health 1 (1999)
Marijuana et fécondité
Baisse réversible des taux de FSH et LH (étude de l’OMS 1997)
Taux de testostérone plus faibles et diminution de la mobilité des spermatozoïdes si >20 joints/jour
Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207:611-17Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels
Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use
Grossesse et Cannabis Sujet foisonnant recoupant les champs des
neurosciences,de la biologie du développement, de la neuroendocrinologie.
Nombreux articles dont certains très récents (septembre 2005)
Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique humaine
Etudes souvent contradictoires toujours pessimistes…
Difficile de corréler les séries avec des doses variées
Merci à E. Mazurier (GEGA)
Passage transplacentaire du THC……….OUI
Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes Passage facile de la barrière placentaire Présence de récepteurs CB1 au niveau du
placenta Présent en quelques minutes chez le fœtus Taux extrêmement variables selon les
auteurs de 10% à 100%
Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989
Les endocannabinoïdes Présence de récepteurs CB1 dès le début
de la grossesse dans le cerveau fœtal Rôle très important et très fin d’inhibition
de l’excitation neuronale Inhibe l’action du Gaba Si trop de cannabis, frein important au
développement cérébral Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity
C. Bernard, H GozlanProceedings of the National Academy of Sciences of the USA
2005,Vol102,n°26
Malformations congénitales et facteurs obstétricaux
Pas d’augmentation des malformations détectables à la naissance
Pas d’augmentation nette de la prématurité( si même groupe socio- économique)….
Influence des comorbidités ++++ tabac , alcool
*Zuckerman and allEffects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth
N Engl J Med 1989;320:762-768*Fried and all
Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factorsAm J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27
*Boram Park and allCannabis, Cannabinoids and reproduction
Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:189-197
Cannabis et retard de croissance in utero
Etudes controversées Effet du tabac difficile à séparer … Pas de différence avec les non exposés pour Fried,
Witter, English étude récente de Bada Discrète diminution des poids de naissance sans
aller à l’hypotrophie pour Fergusson et Zuckerman
*Zuckerman and all N Engl J Med 1989;320:762-768Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth
*EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all Addiction 1997;92:1553-60Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis
*Bada HS, Das A, Bauer CR and all J Perinatol 2005, August 18Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure
Cannabis et timing de l’exposition….
Sur 519 enfants exposés: Diminution faible mais significative de la taille
néonatale pour exposition du premier trimestre Etude sur des avortements tardifs montrent diminution
taille fœtus exposés à 20 sem Augmentation discrète mais significative du poids
fœtal pour exposition fin de grossesse;
*Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and allPrenatal Marijuana use and neonatal outcome
Neurotoxicol teratol 1991;13(3):329-34*Hurd YL,Wang X,AndersonV and all
Marijuana impairs growth in mid-gestation fetusesNeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9
Cannabis et accouchement
Tout dépend du moment de l’exposition
Effet du cannabis sur le muscle lisse
étude de 41 femmes sur une population de 313 Plus de travail dystocique 43% versus 35% Plus de travail précipité: 13% versus 8% Plus de liquide méconiaux:17% versus 13%
*Drug Alcohol Depend 1983;11:359-66 Greenland S and allThe effect of marijuana use during pregnancy
:a study in a low risk delivering population*Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4:447-50 Greenland S and all
Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery
Le nouveau-né Pas de véritable syndrome de sevrage mais
Augmentation des trémulations et de l’irritabilité
Troubles du sommeil:augmentation des réveils
Troubles pouvant persister un mois: trémulations,pleurs faibles, diminution de la réponse visuelle au stimuli lumineux
*Scher MS,Richardson GA, Coble PA Pediatr Res 1988;24:101-5The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal
Sleep cycling and arousal*Fried PA Drug Alcohol Depend 1980;6:415-24
Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate
L’allaitement maternel
Présence de THC dans le lait maternel (liposoluble)
Peu de données dans la littérature Taux variables selon la quantité et
surtout le moment de l’inhalation par rapport à la tétée
Pas de contrindication mais l’allaitement utilisé pour diminution des doses!!
Alimentation du nouveau-né et endocannabinoïdes.
Présence d’endocannabinoïdes dans le lait maternel et le cerveau du nouveau né
Rôle dans la mise en place du réflexe de succion et la régulation de l’apport énergétique au niveau du système limbique ( plaisir ), de l’hypothalamus et du tronc cérébral(intégration), de l’intestin et du tissu adipeux.
Peut-être piste thérapeutique pour les enfants qui n’ont pas une croissance normale
Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite regulation in adulthood
Fride E, Bregman T, Kirkham TC Exp Biol Med 2005;230:224-34
Cannabis et mort subite du nouveau-né
Action délétère du tabac reconnue Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande
sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant compte de l’ethnie et du tabac:Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR)95% CI entre 1,39 et 3,57
Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and allMaternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome
Croissance de l’enfant
Effet sur la croissance de la naissance au début de l’adolescence: pas de répercussion staturo-pondérale sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours diminué et atteint la signification statistique à 10 ans pour les expositions fortes (135 enfants, Fried)
Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345
enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse
Fried PA and all Neurotoxicol Teratol 1999;21:513-25Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes
and marijuanaDay NL, Richardson GA, Dena D Alcohol ClIn Exp Res 1994;18:786-94
Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth and morphology at age 6
Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL Neurotoxicol Teratol 2002;24:703-10 Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up
Troubles du comportement chez l’enfant
A 3 ans augmentation des épisodes de réveil nocturne et d’insomnie sur 28 enfants pour Dahl
Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50 enfants
Pour Goldschmidt augmentation de l’hyperactivité, impulsivité et inattention chez 593 enfants défavorisés exposés
Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3.
*Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana
During Pregnancy*Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22:325-36
Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10
Troubles cognitifs chez le petit enfant
Pas de différence jusqu’à 3 ans
A partir de 4 ans,chez les enfants exposés apparition de troubles de la verbalisation et de la mémoire chez des enfants d’intelligence normale:atteinte des fonctions du lobe préfrontal
*Fried PA Arch Toxicol Suppl 1995;17:233-60Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis
*NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27:429-38Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers
Développement cognitif à 10 ans
Pour Fried pas d’effet sur le QI global mais abstraction visuelle et attention touchées (135 enfants)
Pour Goldschmidt ,cannabis Ier trimestre:plus d’anxiété et de dépression, résultats moins bons en calcul,lecture, compréhension
Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec scolaire multiplié par deux
*Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure:
Deficiency in aspects of executive fonction*Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521
Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10
Et l’adolescent…….
A 13 ans et plus, diminution des performances des taches nécessitant des fonctions exécutives sur 135 enfants (Fried)
Fried PA, Watkinson B, Gray R Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36Differential aspects of cognitive functionning in 13-16 prenatally expose
to marijuana and cigarettes
En conclusion
Période néonatale peu bruyante Discrets troubles du sommeil Peu de répercussions sur la croissance Cerveau: trouble du comportement et troubles
cognitifs variables selon l’intensité de l’exposition et peut-être le moment précis de la grossesse
Etudes sur les endocannabinoïdes passionnantes et prometteuses
Problème des co-toxicomanies……
Grossesse et cannabis : la clinique
Depuis 2002 : 151 femmes prises en charge
En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %) annoncent fumer du cannabis dont :1 isolément12 + opiacées2 + opiacées+ bzd 1 + opiacées+ bzd + cocaïne
En 2005
Sur 53 Patientes : 11 (20 %) Opiacées +cannabis : 2Opiacées +cannabis+ bzd : 1Opiacées +cannabis+ alcool : 1Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD : 1
Cannabis-tabac seul : 6Dt 3 usages problématiques + dépendance
Comment arrivent elles ?
Réseau
Consultation de sevrage tabagiqueLien fort tabac-cannabis
Consultation obstétricale
Prise en charge : pourquoi en parler ?
Comme pour autres SPA
inquiète, parfois culpabiliséepressions multiples de leur environnementcraintive de la stigmatisation mais soulagée
d’être accompagnée
Evaluer les risques pour la femme, pour l’enfantInformer des risques et les prévenir si
possible
Prise en charge : pourquoi en parler ?
Parler de la consommation des SPA est indispensable pour adapter la prise en charge de la grossesse, et des conduites addictives, informer et soigner
Evaluer la situation psycho-sociale familiale les objectifs sont la prévention des risques
et le soin de la mère et de l’enfant
Proposer orientations vers professionnels spécialisés et prise en charge multidisciplinaire
Prise en charge : comment en parler ?
En écoutant : interrogations, inquiétudes, demandes, perception des aspects négatifs et positifs de la prise de drogues
éviter le jugement, le rejet, la fascination, la banalisation
Proposer une aide et suggérer la possibilité d’une alliance thérapeutique durant la grossesse
Prise en charge
Lister les SPA : cannabis, opiacés cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans oublier les BZD, l’alcool et le tabac
Le mode d’usage: inhalation, sniff, injection, ingestion
Quantifier la prise journalière
Prise en charge
Le type d’usage conditionne les orientations: Occasionnel qui n’entraine pas de dommage
pour la femme Nocif ou abusif : consommation répétée et
souvent excessive qui entraine des dommages sanitaires et/ou sociaux
L’usage à risque :les polyconsommations, la recherche de la défonce, consommation au cours de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la perte de contrôle, la prise de risque infectieux
Dépendance
Prise en charge
Retracer l’histoire de l’usage du cannabis
Evaluer les consommations actuelles
Histoire obstétricale et place de la grossesse
Cas cliniques Madame J:
31ans , consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG tardive , état dépressif depuis 1998
Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC tardive à 20 SA
Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec :
• Prise en charge dépendance • Surveillance fœtale• Bilan général (TTT hyperthyroïdie)• PEC psychothérapeutique, diététique et social
Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi AN à41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite
Cas cliniques Madame B
Adressée par Cs obst en 28 SA, compagnon fume ++
Inquiétudes / effets fœtaux + inquiète par tabac, fume joints pour éviter
tabac, recherche effets sédatifsOrientations proposée mais refusées,
accepte diminution à 1à 2 joints / JSuivi SIG pour croissance fœtaleAN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite
Cas cliniquesMadame C Suivi CHU, évoque consommation épisodique en
Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale Très réticente à rencontre Conso depuis 5 ans , fume du matin au soir,
isolement familial et social, Entretien /dépendance, grossesse… PEC SIG+ PMI à domicile 2eme rencontre +2 appels téléphoniques AN
Prise en charge Evaluation consommation +
vulnérabilité psycho-social
Proposition orientations en fonction des besoins + aide au sevrage tabagique
Suivi de grossesse renforcé :Échographie, RCF, Cs Obs
En conclusion Pas de lien de causalité entre consommation
cannabis et complications obstétricales hormis celles déjà mises en évidence / tabac (souvent sous estimé)
« profiter » de la grossesse pour proposer un accès aux soins et des orientations spécialisées
Femmes en situation de dépendance très souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale
Tous le sens de travail en réseau, multidisciplinarité, souplesse et cohérence