Grossesse,déficit en ATIII

et maladie thromboembolique

Cas clinique

Femme de 30 ans

Déficit congénital en ATIII découvert de façon systématique à l’âge de 12 ans

Première grossesse menée à terme par césarienne il y a 4 ans

Thrombose asymptomatique de la veine utéro-ovarienne gauche découverte à distance

Cas clinique

Deuxième grossesse menée à terme par césarienne le 01/04/XX.

Anticoagulation préventive par lovenox 0.4 depuis le premier trimestre.

Grosse jambe gauche violacée le 05/04/XX.Premier döppler négatif

Dyspnée le 07/04/XX

Deuxième döppler: thrombose ilio-fémorale gaucheAngioscanner: EP bilatérale

Cas clinique

Évolution

Hémodynamique correcte

Difficultés d’anticoagulation sous 115 mg HNF/24h (syndrome inflammatoire +++)

Ajout d’antithrombine de synthèse (Aclotine) pour obtenir un ATIII > 80% (43% initialement chez la patiente)

Relais AVK précoce

Infarctus pulmonaire au scanner

Déficit en ATIII

Déficit en anti thrombine 3

Principal inhibiteur physiologique de la coagulation

0.03% des sujets témoins1% des TVP « tout venant »4-7% des TVP « sélectionnées »

Le déficit en ATIII est la thrombophilie la plus sévère

Multiplication du risque de TVP par 10 (2.8 pour V Leiden)

Incidence annuelle de TVP: 10.7/1000

Relative résistance au traitement par héparine, qui justifie le TTTpar ATIII de synthèse (Aclotine 50U/Kg)

Déficit en anti thrombine 3

Grossesse

Grossesse = risque de thrombose veineuse profonde• RR = 5 – 6• 50% des accidents chez les femmes de moins de 40 ans

Incidence paraclinique: 0.2 à 7 p. mille grossessesIncidence par scintigraphie au fibrinogène125 : 3%

100 thromboses veineuses profondes non traitées = 15 à 25 embolies pulmonaires

Maladie veineuse post phlébitique après 11 ans de suivi:• 78% de femmes symptomatiques dont 4% d’ulcération cutanée

Dans 90% des cas: membre inférieur gauche

Thromboses veineuses profondes

Embolies pulmonaires

Incidence: 3 – 12 p. mille grossesses

Mortalité spontanée: 13% (1-2 p 100.000 grossesses)

2ème cause de mortalité maternelle en France (19% des décès en 1991)

Facteurs de risque

Âge

Régime alimentaire

CésarienneRR = 3-16

Parité

Chirurgie post partum (ligature des trompes…)

Hospitalisation

Période du post partum

Antécédents de thromboembolie 13% de récurrence sans prévention

Surcharge pondérale

Oestroprogestatifs en post partum

Stimulation ovarienne

Facteurs « classiques »

Facteurs de risque: la stimulation ovarienne ?

• Gonadotrophines• Citrate de clomifène• Les 2 combinés

Augmentation VIII, X et fibrinogèneDiminution protéines S et CDiminution AT IIIDiminution de la fibrinolyse

Diminution du VIIAugmentation protéine S libre

Facteurs de risque: la stimulation ovarienne ?

Pas de majoration du risque chez une femme sans facteur de risque,et en dehors du syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

Syndrome d’hyperstimulation ovarienne:Hypovolémie, ascite, épanchement pleuralHyperoestrogénémieHémoconcentrationHyperactivation plaquettaire, thrombocytoseHypercoagulation

Accidents artériels (TSAO) et veineux (TSAO, sinus cérébraux, et membres inférieurs)tardifs (22 SA)

Facteurs de risque: les thrombophilies « classiques »

Déficit AT IIIDéficit en protéines S ou CFacteurs II et V LeidenRésistance protéine C activéeAc anti phospholipides (lupus)Mutation G20210A prothrombineHyperhomocystéinémie…

Des thrombophilies latentes peuvent être démasquées jusqu’à 3 mois post partum

Triade de Virchow

Modifications hématologiquesAltération de la paroi des vaisseaux

Stase veineuse

Modifications hématologiques

Jusqu’à 3 mois post partum

T1 T2 T3

fibrinogène + + +

VIII + + +

F Willebrand

+ + +

X+VII + + +

V + - -

ATIII 0 0 0

Prot C +/- + +

Prot S 0 - -

fibrinolyse - - -

Modifications hématologiques

Il faut donc refaire le bilan de thrombose 3 mois post-partum,pour pouvoir correctement estimer le risque thrombophilique.

Stase veineuse

Dilatation veineuse par action des oestrogènes sur les cellules musculaires lisses des parois veineuses.

Compression des veines iliaques externes par l’utérus gravide

Normalisation du tonus veineux 8-12 semaines post partum

Lésions endothéliales

Agressions pariétales lors de l’accouchement (voie naturelle ou césarienne)

Formes cliniques

Thromboses veineuses superficielles

« Paraphlébite »12% de TVP associées (surtout en supra gonal)L’extension de la phlébite est rarement le mécanisme reconnuRisque EP faible (sauf alitement et maladie post phlébitique)

Thromboses veineuses profondes

Diagnostic clinique très difficile96% à gauche, 4% bilatérale, jamais isolée à droiteSymptomatologie frustre même en cas de TVP proximale (réseau veineux collatéral)

Thrombophlébite pelvienne suppurée

0.1% des grossessesNe surviennent qu’en post partumSignes cliniques pelviens, syndrome septique33% d’EP, Choc septique, CIVD

Thrombose des veines ovariennes

0.5% des accouchements68% à droite, bilatérale dans 20%2/3 des cas: endométrite associée2-3 jours post partumParfois asymptomatiqueTDM et IRM +++

Embolie pulmonaire

Plus souvent en post partumLa survenue en cours de grossesse impose la recherche d’une thrombophiliePas de particularité diagnostique

Diagnostic

Très mauvaise sensibilité et spécificité de l’examen clinique +++

D dimères: élévation physiologique au cours de la grossesse…

Döppler veineux +++intérêt de répéter l’examen

Phlébographie0.314 rad sans tablier de plomb (<1.5 rad tolérés)15% de difficultés d’interprétationsurtout si doute sur extension caverares complications

Scintigraphie pulmonairesans danger pour le fœtus (éviter la ventilation)

TDM et IRM

Traitement

HNF ou HBPM

Éviter les AVK (12-30% d’embryopathies à T1, avortements spontanés, risque hémorragique à T3)

Thrombolyse possible

Traitement médicamenteux

Traitement non médicamenteux

Thrombectomie chirurgicale

Filtre cave temporaireThrombose ilio-fémoraleThrombus cave flottantRécidive sous traitement bien conduit

Traitement préventif

AucunHBPM post partum après césarienneHBPM post partum pendant 6 semainesHBPM à partir de 16 SA et post partumHBPM durant toute la grossesse et post partum….Mais scores cliniques mal définis

score

0 Grossesse et accouchement normaux

1 Varices

Age > 35 ans

Alitement

Césarienne simple

HTA sévère

Obésité

2 Prééclampsie

Obésité morbide

ATCD de thrombose sans déficit

Pathologie maternelle thrombogéne

Césarienne en urgence

Infection

Accouchement compliqué

3 Pathologie maternelle grave

Troubles de coagulation à l’accouchement

Déficit de l’hémostase

0-1: peu ou pas de risque 3: risque vrai2: risque potentiel en post partum 4: risque grave

Addition des scores:

Conclusion

Thrombophilie « physiologique » liée à la grossesse et la période post partum

Ces modifications de l’hémostase peuvent révéler une thrombophilie jusque là occulte

Caractère trompeur des signes cliniques