Grossesse extra-utérine Douleurs pelviennes en dehors de la grossesse

Vassilis Tsatsaris Maternité Port-Royal

Hôpital Cochin Paris Descartes

Premup

DU d’urgences médico-chirugicales 2011

CAS  CLINIQUE  

  Vous   êtes   appelé   auprès   de   Mme   L,   35   ans   pour   malaise   et   douleur  abdominale  en  début  de  grossesse.  

  Il   s'agit   d'une   pa=ente   IIIG   IIP,   présentant   comme   antécédents   des  infec=ons   urinaires   et   une   salpingite   il   y   a   10   ans.   Son   mode   de  contracep=on  est  un  stérilet  posé  il  y  a  un  an  après  une  IVG.  

  Depuis   48   heures   la   pa=ente   présente   une   douleur   de   la   fosse   iliaque  droite  avec  des  métrorragies  de  faible  abondance.  Ce  ma=n  la  pa=ente  a  présenté  en  allant  à  son  travail  un  malaise  sans  perte  de  connaissance.  

  La  pa=ente  a  eu  ses  dernières  règles  il  y  a  deux  mois.  Il  y  a  5  jours  elle  a  effectué  un  dosage  de  ß  HCG  qui  s'est  avéré  posi=f  à  6000  mUI/mL.  

  L'examen  vous  notez:  TA=90/40  mmHg,  FC=110/min,  t°=37°2.    L'abdomen   est   souple,   sensible   dans   toute   la   région   pelvienne   mais  

surtout  à  droite,  sans  défense.  Le  toucher  vaginal  met  en  évidence  un  col  long,   fermé,   tonique,   postérieur   et   un   utérus   un   peu   augmenté   de  volume.   Le   cul   de   sac   droit   est   douloureux   à   la   palpa=on   sans   masse  palpable.    

Quel  est  le  diagnos6c  à  évoquer  en  première  inten6on?  Jus6fiez?    

  GEU  Droite  

•  Antécédents  de  salpingite  il  y  a  10  ans.    •  Contracep=on  par  stérilet.  •  Douleur  de  la  fosse  iliaque  droite  avec  des  métrorragies  

de   faible   abondance   chez   une   femme   enceinte   au  premier  trimestre.  

•  Malaise  sans  perte  de  connaissance.  •  TA=90/40  mmHg,  FC=110/min,  t°=37°2.  

Quelle  est  votre  CAT?  

Transfert  médicalisé  en  gynécologie+++     -­‐  PIV     -­‐  Remplissage  vasculaire     -­‐  Surveillance  hémodynamique     -­‐  Laisser  à  jeun  

Risque  de  décompensa=on  hémodynamique  brutale.  

     

CAT  aux  urgences  

  Clinique:    TA,  FC,  état  général  

  Palpa=on  abdominale    TV  

  Echographie  pelvienne  

  hCG  quan=ta=fs,  NFS  plaquefes,  TP,  TCA,  Groupe  Rh,  RAI  

Aux  Urgences  

La  pa=ente  est  algique.  

L’échographie  effectuée  aux  urgences  met  en  évidence  un  utérus  de  taille  et  d’aspect  normal,  non  gravide.  Il  existe  un  épanchement  intra-­‐abdominal  de  moyenne  abondance  évalué  à  300cc.  Les  deux  ovaires  sont  de  taille  et  d’aspect  normal.  Il  n’est  pas  visualisé  de  masse  annexielle.    

Quelle  est  votre  aitude  thérapeu=que  ?    

Traitement  coelioscopique  

Cœlioscopie  diagnos=que  et  opératoire  en  urgence  

  -­‐  traitement  radical  ou  conservateur  

  -­‐  Lavage  péritonéal     -­‐  hCG  de  contrôle  en  cas  de  traitement  conservateur  

Quel  traitement  médical  aurait  pu  être  proposé  ?    

  Methotréxate  

Modalités  du  traitement  médical  

  Ce  traitement  repose  sur  le  méthotrexate.      une  dose  unique  par  voie  intramusculaire  (IM  de  1  mg/kg).    

  Le  méthotrexate  in  situ  sous  échoguidage:  n’est  plus  vraiment  indiqué  (grossesse  isthmique  ou  cornuale)  

  L’administra=on  du  méthotrexate  par  voie  cœlioscopique  est  proscrite  en  dehors  de  certaines  localisa=ons  (grossesses  cornuales).    

  Surveillance  de  la  décroissance  des  taux  d’hCG  en  ambulatoire      Les  algies  pelviennes  succédant  à  l’administra=on  de  méthotrexate  sont  

fréquentes,  traduisant  un  remaniement  nécro=que  de  l’hématosalpinx.  Bien  qu’elles  amènent  à  discuter  la  possibilité  d’une  fissura=on  tubaire,  elles  ne  doivent  pas  conduire  à  une  cœlioscopie  systéma=que.    

Indica6ons  du  traitement  médical  

  Les  taux  de  succès  :  65  à  95  %      Les  CI  au  traitement  médical  sont:  

–  hémodynamique  instable  ;    –  hCG  >  10  000  mUI/ml  ;    –  hématosalpinx  >  4  cm  à  l’échographie  ;    –  contre-­‐indica=on  au  traitement  médical  ;    –  impossibilité  d’un  suivi  ambulatoire.    

  Le  traitement  médical  est  recommandé,  en  concerta6on  avec  la  pa6ente,  si  tous  les  critères  suivants  sont  présents  :  –  hCG  <  5  000  mUI/ml  ;    –  GEU  pauci  ou  asymptoma=que  ;    –  GEU  non  visible  à  l’échographie.  

Bilan  pré-­‐thérapeu=que  

Effets  secondaires  du  méthotrexate  

Efficacité  compara=ve  des  différentes  modalités  thérapeu=ques  

CAT  DEVANT  DES  METRORRAGIES    AU  1ER  TRIMESTRE  DE  LA  GROSSESSE  

Diagnos6cs  possibles  

  GIU  évolu=ve  

  GEU    FCS    GIU  non  évolu=ve  

  Mole  Hyda=forme  

GEU COELIOSCOPIE

COELIOSCOPIE

Douleurs  pelviennes    en  dehors  de  la  grossesse  

Diagnostics

CAT  devant  une  douleur  pelvienne  

  Examen  clinique    Interrogatoire:    

  ATCD  

  DDR    type  de  douleurs,  ancienneté,  localisa=on,  condi=ons  antalgiques  

  méno-­‐métrorragies,  dyspareunies  

  Leucorhées,  fièvre.  

  Examen  physique:    Morphotype  

  Inspec=on:  Abdomen,  vulve,  périnée  

  Examen  sous  spéculum,  TV,  TR  

CAT  devant  une  douleur  pelvienne  

  Examens  complémentaires    Échographie  pelvienne  

  hCG  (urinaires,  sanguins  qualita=fs  ou  quan=ta=fs)    Courbe  de  température  

  NFS,  CRP  

  Prélèvements  génitaux  

  Dosages  hormonaux  

  HSG    IRM  

  Coelioscopie  diagnos=que  

Torsion  d’annexe  

  Douleur  aiguë  intense  et  brutale    Abdomen  chirurgical    Parfois,  no=on  de  kyste  ovarien  connu  ou  

d’épisodes  douloureux  résolu=fs  évocateurs  de  subtorsion  

  Urgence  chirurgicale  car  risque  de  nécrose  ovarienne  

  Durée  >  6H    Nbr  de  tours  de  spire  

  Traitement  =  coelioscopie  opératoire  en  urgence    Détorsion  de  l’ovaire  et  traitement  du  kyste    Ovariectomie  si  nécrose  ovarienne  persistante  après  

détorsion  

  Diagnos=c  différen=el:  rupture  de  kyste  hémorragique,  colique  nephré=que,  GEU  

Rupture  d’un  kyste  hémorragique  

  Douleur  très  polymorphe  parfois  aiguë  intense  et  brutale  

  Abdomen  non  chirurgical  le  plus  souvent    Parfois,  no=on  de  kyste  ovarien  connu    L’urgence  est  condi=onnée  par  le  

reten=ssement  hémodynamique  et  l’importance  de  l’hémopéritoine  

  Traitement    Expecta=ve  et  traitement  antalgique    cœlioscopie  opératoire  en  urgence  

  Hémostase,  aspira=on/Lavage    Traitement  du  kyste  

  Diagnos=c  différen=el:  torsion  d’annexe,  colique  néphré=que,  GEU,  nécrobiose  de  fibrome  

Salpingite  (sub)aiguë  

  Facteurs  de  risque:  ATCD  d’infec=ons  génitales,  partenaires  mul=ples,  infer=lité  tubaire,  DIU  

  Douleur  pelvienne  polymorphe,  Fièvre,  Leucorrhées    Abdomen  non  chirurgical  le  plus  souvent,  Douleur  à  la  MU    Examens  complémentaires  

  NFS,  CRP,  PV  avec  recherche  de  chlamydiae  et  mycoplasmes,  ECBU  

  Échographie  pelvienne    Bilan  préopératoire  

  Traitement    Traitement  médical:    

  An=biothérapie:  Augmen=n  +  Oflocet    Antalgiques  

  cœlioscopie  opératoire  selon  l’age  de  la  pa=ente  et  l’état  clinique  

  Prélèvements,  aspira=on/Lavage,  Traitement  d’un  pyosalpinx  

  Diagnos=c  différen=el:  endométrite,  nécrobiose  de  myome,  endométriose  

Salpingite  (sub)aiguë  

L’endométriose  

  Douleur  pelvienne  polymorphe,  chronique,  associée  à  des  dysparéunies  profondes  et  des  dysménorrhées,  infer=lité  

  TV:    Indura=on  des  US,  rétroversion  utérine  fixée,  

cloison  rectovaginale  

  Examens  complémentaires    Échographie  pelvienne    (HSG)    IRM  

  Traitement    Traitement  médical:    

  Progesta=fs,  Agonistes  LHRH  

  Traitement  chirurgical    Coelioscopie,  Laparotomie  

  Diagnos=c  différen=el:  nécrobiose  de  fibrome,  salpingite  chronique  

Nécrobiose  de  Fibrome  

  Douleur  polymorphe  parfois  aiguë  intense  et  brutale  

  Abdomen  non  chirurgical  le  plus  souvent    Parfois,  no=on  d’utérus  myomateux    Diagnos=c  échographique    Traitement  

  Expecta=ve  et  traitement  antalgique+AINS    Traitement  chirurgical  si  échec  ou  récidive  ou  autre  

complica=on  

  Diagnos=c  différen=el:  torsion  d’annexe,  colique  néphré=que,  GEU,  rupture  de  kyste  hémorragique