VARICES PELVIENNESLuxe ou nécessité ?

Deauville – 23 juin 2017

Céline GODEY

Vincent LE PENNEC, Bertrand LAMYMarc Antoine JEGONDAY, Audrey FOHLEN, Jean Pierre

PELAGE

Service de radiologie diagnostique et thérapeutiquePole d’imagerie médicale et d’explorations fonctionnelles

DouleursPelviennes

Varices membres inférieurs

VARICES PELVIENNESLuxe ou nécessité ?

Douleurs pelviennes chroniques :Douleurs pelviennes chroniques :

Les douleurs pelviennes chroniques reprLes douleurs pelviennes chroniques repréésentent 10% des consultations gynsentent 10% des consultations gynéécologiques, cologiques, 12% des hyst12% des hystéérectomies et 40% des crectomies et 40% des cœœlioscopies diagnostiqueslioscopies diagnostiques

Howard FM, 1993Howard FM, 1993

Le syndrome de congestion pelvienne reprLe syndrome de congestion pelvienne repréésenterait 31% des douleurs pelviennes chroniquessenterait 31% des douleurs pelviennes chroniques

Soysal ME, 2001Soysal ME, 2001

Quelques éléments de fréquence….

Varices des MI :Varices des MI :PrPréévalence des varices des membres infvalence des varices des membres inféérieurs chez les caucasiennes en âge de procrrieurs chez les caucasiennes en âge de procrééer 25 er 25 -- 33%33%

Meissner MH, 2007Meissner MH, 2007

10 10 -- 15% d15% d’’alimentation pelvienne (non saphalimentation pelvienne (non saphéénienne) des varices des membres infnienne) des varices des membres inféérieursrieurs

Garcia Gimeno M, 2009Garcia Gimeno M, 2009

16,5 16,5 -- 25,6% des r25,6% des réécidives de varices des membres infcidives de varices des membres inféérieurs aprrieurs aprèès traitement chirurgicals traitement chirurgical

Perrin MR, 2006 ; Whiteley A, 2013Perrin MR, 2006 ; Whiteley A, 2013

Quelques éléments d’anatomie….

Le systLe systèème veineux pelvien est complexe et me veineux pelvien est complexe et largement anastomoslargement anastomoséé

ComposComposéé de 3 systde 3 systèèmes interconnectmes interconnectéés s

Le systLe systèème fme féémoromoro--ilioilio--cave et la cave et la crosse saphcrosse saphééniennenienne

Les veines iliaques internesLes veines iliaques internes

Les veines ovariennesLes veines ovariennes

Veine profonde de cuisseVeines circonflexes médiale et latérale de cuisseVeines perforantes fémoralesRameaux musculaires

Veine grande saphèneVeines pudendales externes (organes génitaux externes)

Veines iliaques internes

Affluences viscérales

Riches plexus viscéraux anastomosés, donnant des veines viscérales (vessie, périnée, utérus, rectum, vagin)

Affluences pariétales

Veines satellites des artères (fesse, périnée, sacrum, …)

Les plexus pampiniformes (anastomosés aux plexus utérins)

Veines ovariennes

2 veines gonadiques principales droite et gauche

La veine ovarienne gauche se termine dans la veine rénale gauche

La veine ovarienne droite se termine dans la veine cave inférieure sous rénale

L'ostium terminal est inconstamment valvulé (87% des femmes).

Ces valves sont incontinentes dans 35 à 43% des cas (multipares ++)

Périnéales (obturatrice, pudendale interne vers les branches pudendales externes de la veine grande saphène)

Connexions veineuses extra pelviennes

Glutéales (cercle anastomotique glutéal vers les branches circonflexes de la veine profonde de cuisse)

Connexions veineuses extra pelviennes

Insuffisance valvulaire :Insuffisance valvulaire :absence, absence,

destruction valvulaire,destruction valvulaire,dilatation par faiblesse paridilatation par faiblesse pariéétaletale

Hyperpression veineuse par refluxHyperpression veineuse par reflux

Dilatation pathologique permanente

Facteurs de survenue :HéréditéFacteurs hormonauxFacteurs hormonauxGrossesses multiplesGrossesses multiplesAutres Autres ……..

Varice

Quelques éléments de physiopathologie ….

Compression locale (Master et Allen, infection pelvienne, tumeur…)

Obstacle au retour veineux (nutcracker, cockett)

Hyperpression veineuse pelvienne

Varices pelviennes

Varices pelviennes

Atteinte valvulaire et pariétale autonome

Hyperpression veineuse pelvienne

Les différents tableaux cliniques

LiLiéés au mode de drainage de ls au mode de drainage de l’’hyperpression veineuse hyperpression veineuse pelviennepelvienne

Asymptomatique (drainage sans obstacle par les veines iliaques internes, le réseau profond, la veine ovarienne controlatérale) : 33-73%

Congestion veineuse pelvienne chronique

Pesanteur pelvienne chronique

Dyspareunies

Insuffisance veineuse des membres inférieurs avec alimentation pelvienne

Varices atypiques (vulvaires), tableau urinaire, tableau neurologique non systématisé,…

Diagnostic différentiels

Bilan gynBilan gynéécologique complet (endomcologique complet (endoméétriose, Master et Allen,..)triose, Master et Allen,..)

Bilan gastro entBilan gastro entéérologiquerologique

Bilan neurologique, rhumatologique, urologiqueBilan neurologique, rhumatologique, urologique……

Bilan postural (syndrome myofascial) : ostBilan postural (syndrome myofascial) : ostééopathe !opathe !

Imagerie non invasive

Echographie : pas cher, pas irradiant, examen des MI

Scanner : pas en première intention, nutcracker

IRM : non irradiant, diagnostic positif, diagnostic différentiel

Phlébographie pelvienne

Gold standard

Cartographies veineuses anatomique et hémodynamique :

Retours veineux rénal et iliocave gauchesGradient de pression réno-cavePoints de fuite pelviens

Examen indispensable avant tout traitement endovasculaire

Patient ambulatoire

Complications :

Réaction aux produits de contrasteDouleur pelvienne (AINS)

PHLEBOGRAPHIE PELVIENNE RETROGRADE SELECTIVE

ETAPE 1 : ELIMINER UN OBSTACLE AU RETOUR VEINEUX

Retour veineux rénal gauche normal

Opacification proximale Cartographie anatomique (12 cc – 4 cc/s)Mesures gradients de pression (<3mmHg)

LVLOV

AV

Nutcracker antérieur Nutcracker postérieur Circum aortique

RETOUR VEINEUX RENAL GAUCHE ANORMAL

RETOUR ILIOCAVE GAUCHE ANORMAL

ETAPE 2 : ETUDE DU VARICOCELE

Drainage homolatéral Drainage mixte

MODE DE DRAINAGE DU VARICOCELE

Veine pelvienne valvulée Reflux au travers d’une valvule incompétente

ETAPE 3 : EVALUATION DES POINTS DE FUITE PELVIENS

Manœuvre de Valsalva et toux

Veine glutéale inférieure

Douleur fesse inférieureVarices face postérieure de cuisse

SGV

DFV

IGV

Veine utérine

Connectée au plexus utéro ovarienReflux de la veine ovarienneDouleur pelvienne

Veine pudendale interne

Collecteur de la veine utérineCollecteur des veines périnéalesVarices vulvaires et face médiale de cuisse

Veine obturatrice

Anastomosée aux veines périnéalesConnectée à la veine iliaque externe

Occlusion complète et définitive :

des points de fuite pelviensde l’alimentation de l’hyperpression veineuse pelvienne

Hospitalisation de jour

Gestion de la douleur post embolisation (AINS)

Agents embolisants

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT

LES COMPLICATIONS

Douleur pelvienne ++++ (AINS)

Douleur périnéale, fessière, lombaire gaucheBallonnements pelviens

SpasmeExtravasation

Migration du matériel d’embolisation

Kim, JVIR 2006

Succès technique > 90%Succès clinique 70-83%Dégradation 4%5% de récidives

RESULTATS36 articles sur l’embolisation (1993-2016)1-202 patients Suivi 2-60 mois

Venbrux. Jvir 2002 Laborda, CVIR 2013

Champaneria, Health technol Access 2016

CONCLUSIONS

Réflexion anatomique, physiologique et clinique ++++

Phlébographie pelvienne rétrograde sélective diagnostique

Traitement complet et définitif de l’hyperpression veineuse pelvienne et des points de fuites

Traitement complémentaire des varices des membres inférieurs