OUB MED-SCIENCE PRESENTE

DOULEURS PELVIENNES AIGUES CHEZ LA FEMME

-DOSSIER CLINIQUE-

Octobre,2015 – EPH Ain Taya -

OUBAHI SARRA

OULED ABDALLAH HOUDA

HADJAB AMINA

NEGGAZI SARAH

Patiente A.M âgée de 25 ans, célibataire, aux antécédents d’asthme bronchique sous trt de fond ,consulte dans le cadre de l’urgence pour douleurs du bas ventre évoluant depuis 02 jours, accentuées ces deux dernière heures, associées à des nausées et des vomissements.

A l’interrogatoire:*La patiente rapporte une notion d’absence de règles de deux mois

(DDR le 02/09/15), son cycle menstruel étant irrégulier, sans notion de dysménorrhée auparavant. Elle nous confie qu’elle a trouvé quelques gouttes de sang souillant ses sous-vêtements.

*La patiente nous affirme qu’elle n’a jamais eu de rapports sexuels.*Son transit étant conservé ,pas de signes urinaires.L’examen retrouve:Patiente en état général conservé, apyrétique avec une légère pâleur

cutané, TA=100/50,eupneique , normo carde.Abdomen: Nette défense hypogastrique et de la F.I.G.TV: non fait, pas d’écoulement vaginal à l’inspection.TR: douloureux sans qu’existe le cri de Douglas.Labstix: sans particularités.

QUELS SONT LES DIAGNOSTICS À ÉVOQUER CHEZ UNE FEMME PRÉSENTANT DES

DOULEURS PELVIENNES D’INSTALLATION AIGUE ??

ESSENTIELLEMENT,ETIOLOGIES MÉDICALES:COLIQUE NÉPHRÉTIQUEPYÉLONÉPHRITE AIGUEDIABÈTE INAUGURALECOLITEETIOLOGIES CHIRURGICALES:APPENDICITE AIGUEOCCLUSION INTESTINALEÉTIOLOGIES GYNÉCOLOGIQUE:GROSSESSE ECTOPIQUEMOLE HYDATIFORMEINFECTION GÉNITALE HAUTEPATHOLOGIE ANNEXIELLE: TORSION;RUPTURE,KYSTE HEMORRAGIQUE…TORSION DE FIBROME ;NÉCROBIOSE ASEPTIQUE.

DISCUSSION DU DOSSIER :*LA COLIQUE NEPHRETIQUE , LA PYELONEPHRITE,LE DIABETE ET LA COLITE SANS PEU PROBABLES,IL N’EXISTE PAS D’HEMATURIE MICROSCOPIQUE,DE GLUCOSE ,DE PROTEINES OU DE CÉTONE (LABSTIX), PAS D’ATCDS EN FAVEUR D’UNE COLITE.

*UNE OCCLUSION INTÉSTINALE EST À ELIMINER ,VUE LA CONSERVATION DU TRANSIT.*LA PRÉSENCE D’UNE APPENDICITE AIGUE EST PEU PROBABLE ,FID LIBRE, BLUMBERG (-), ROVSING (-), TOUT DE MEME C UN DIAGNOSTIC À GARDER EN TETE.

* LA MOLE HYDATIFORME ET LA GEU SONT À ÉLIMINER (PAS DE NOTION DE RAPPORTS SEXUELS.)

LE MÉDECIN DE GARDE AU PU NOUS A ADRESSÉ LA MALADE POUR AVIS APRÈS AVOIR DEMANDÉ UNE ÉCHO ABDOMINALE ET UN TAUX DE B HCG.*ÉCHO REVENANT EN FAVEUR D’UN ÉPANCHEMENT LIQUIDIEN DE PETITE ABANDONCE ,F.I.D LIBRE, LE RESTE DE L’EXAMEN EST SANS PARTICULARITÉS, ANNEXES NON MENTIONNÉS.B HCG: EN COURS…….

*UNE ECHOGRAPHIE FAITE À NOTRE NIVEAU -LIGNE DE VACUITÉ UTÉRINE.

-PRÉSENCE D’UNE MASSE LATÉRO UTÉRINE GAUCHE AVEC EPANCHEMENT INTRA PÉRITONEALE MINIME.

*B HCG EN COURS………

COMMENTAIRES:*Devant ce tableau clinique, le premier diagnostic évoqué était évidemment celui d’une torsion annexielle conséquence de la présence d’un kyste ovarien..rappelons que le diagnostic positif repose sur l’echograpie-doppler qui montrent une image latéro-utérine avec arret de la vascularisation au nv du pédicule ovarien.

*une grossesse ectopique reste peu probable ,notion de retard de règles??? cycle irrégulier??, la patiente nous affirme qu’elle n’a jamais eu de rapports sexuels .

*La nécrobiose aseptique d’un fibrome semble, elle aussi, peu probable devant l’absence de fièvre, l’utérus de cette patiente, visualisé par échographie semble, de toute façon, indemne de léiomyome.

Les torsions aiguës de fibromes pédiculés chez la femme sont exceptionnelles, leur aspect échographique les révèle hypoéchogènes.La rareté de ces lésions fait que l’on passe souvent à côté du diagnostic et qu’on les confond avec des tumeurs ovariennes,kystes ovariens,torsion annexielle.(interet de la coelioscopie).

ET LA ARRIVE LE TAUX DE BHCG…..Le taux de B HCG est revenu à 10000ui/l

QUEL EST VOTRE DIAGOSTIC ???

GEU GAUCHE

QUELLES ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES SONT ENVISAGEABLES ??

Abstention thérapeutique : n’est pas recommandée dans notre cas. Elle est reservée aux:

*formes paucisymptomatiques. * Taux de β HCG <1000ui/L * La surveillance médicale devra être très

rapprochée et rigoureuse avec dosages itératifs de βhCG, et également une répétition d'examens échographiques.

Traitement par méthotrexate : envisageable sous réserve de critères complémentaires échographiques et biologiques .

IL s'agit d'un antinéoplasique cytostatique de type antifolinique inhibant la synthèse des acides nucléiques au sein des cellules.

Applications:*formes paucisymptomatiques.*formes peu évolutives β hCG<5000 ui/L.*hématoperitoine de petite taille. NB: Un bilan préthérapeutique est nécessaire (fns,tp, bilan

hépatique,bilan rénal),taux de β hCG doivent etre surveillés jusqu’à négativation. une décroissance insuffisante permet la réalisation d’une 2ème injection ou d’opter pour un trt chirurgical.

Traitement chirurgical: semble le plus adapté dans notre cas.

avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie conservatrice (salpingotomie).

Après chirurgie conservatrice, on effectuera une surveillance du taux de βhCG en postopératoire à 48 heures pour éliminer toute persistance de

trophoblaste actif. Le monitorage des βhCG sera conseillé jusqu'à négativation.

Au cours des prélèvements biologiques, la patiente

présente un malaise avec tachycardie.

Quelle est votre attitude ???

Il s'agit d'un tableau de rupture d'un hématosalpinx ou d'un avortement tuboabdominal.

Une intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence.

*mesures de réanimation.*bilan d’urgence déjà fait.* Patiente de groupe A Rh -.

À J 02 d’hospitalisation ,on prépare la sortie de la malade .quel est le geste qu’on a oublier de faire???

injection de gammaglobulines anti D

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