L’ACCUEIL DU SCHIZOPHRENE AUX URGENCESL’ACCUEIL DU SCHIZOPHRENE AUX URGENCESSOCIETE FRANCO ALGERIENNE DE SOCIETE FRANCO ALGERIENNE DE

PSYCHIATRIE PSYCHIATRIE HOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOUHOPITAL EUROPEEN GEORGES POMPIDOU

PARIS 16 OCTOBRE 2009PARIS 16 OCTOBRE 2009

MARIE JEANNE GUEDJMARIE JEANNE GUEDJCENTRE PSYCHIATRIQUE D’ORIENTATION ET CENTRE PSYCHIATRIQUE D’ORIENTATION ET

D’ACCUEIL. HOPITAL SAINTE ANNE. PARISD’ACCUEIL. HOPITAL SAINTE ANNE. PARIS

P L A NP L A N

I. ARGUMENTI. ARGUMENT- DIVERSES SCHIZOPHRENIES- DIVERSES SCHIZOPHRENIES- DIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE CONNUE- DIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE CONNUE- DIVERSES URGENCES- DIVERSES URGENCES- LES DEFIS DE L’URGENCE- LES DEFIS DE L’URGENCE

II. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCEII. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCE- MODELES DE L’URGENCE- MODELES DE L’URGENCE- DECLINAISON DES MODES DE REPONSE- DECLINAISON DES MODES DE REPONSE- URGENCE ET REVENDICATION- URGENCE ET REVENDICATION

III. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCESIII. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCES

IV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCEIV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCE

V. L’EVALUATION ET SES PIEGESV. L’EVALUATION ET SES PIEGES- MECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIEN- MECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIEN- LES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIE- LES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIE- LES DEMANDES TROP CIBLEES- LES DEMANDES TROP CIBLEES- LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS - LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS

VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINSVI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINS

VIII. CONCLUSIONVIII. CONCLUSION

I. ARGUMENTI. ARGUMENT

DIVERSES SCHIZOPHRENIESDIVERSES SCHIZOPHRENIES - - schizophrénie déjà diagnostiquée et rupture de soins, schizophrénie déjà diagnostiquée et rupture de soins, - premier épisode psychotique et alliance thérapeutique - premier épisode psychotique et alliance thérapeutique - symptômes négatifs/symptômes positifs - symptômes négatifs/symptômes positifs - toxiques/absence de toxiques - toxiques/absence de toxiques - environnement familial/précarité - environnement familial/précarité

DIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE DEJA CONNUEDIVERS MOMENTS D’UNE SCHIZOPHRENIE DEJA CONNUE - - rupture de soins, déni, absence d’insight (relevés en urgence)rupture de soins, déni, absence d’insight (relevés en urgence) - moment fécond, épisode aigu - moment fécond, épisode aigu - événement de vie - événement de vie

DIVERSES URGENCESDIVERSES URGENCESEn amont de la structure d’urgence : En amont de la structure d’urgence : - le téléphone : conseils, recherches, arbre décisionnel - le téléphone : conseils, recherches, arbre décisionnel - le domicile - le domicileIn situ : traitement de la sémiologie/ traitement de la criseIn situ : traitement de la sémiologie/ traitement de la criseEn aval : l’orientation vers un programme de soins, prévenir la rupture de soinsEn aval : l’orientation vers un programme de soins, prévenir la rupture de soins

LES DEFIS DE L’URGENCELES DEFIS DE L’URGENCE 11- - Diagnostiquer la pathologie au travers des aspects dimensionnelsDiagnostiquer la pathologie au travers des aspects dimensionnels 2- Obtenir la meilleure alliance thérapeutique : 2- Obtenir la meilleure alliance thérapeutique :

a- Le patienta- Le patientb- L’entourageb- L’entouragec- Les structures d’avalc- Les structures d’aval

3- Restaurer la continuité des soins 3- Restaurer la continuité des soins

II. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCEII. DESCRIPTION DU DISPOSITIF DE L’URGENCE

MODELES DE L’URGENCEMODELES DE L’URGENCE

- - accueil et orientation (Daumézon 1962)accueil et orientation (Daumézon 1962) - tri et orientation jusqu’en 1985/90 - tri et orientation jusqu’en 1985/90 - actuellement : traitement et soins en urgence - actuellement : traitement et soins en urgence - intervention de crise : pourquoi ici et maintenant ? Le contexte dans l’évaluation - intervention de crise : pourquoi ici et maintenant ? Le contexte dans l’évaluation et le traitement de la crise. La crise sans diagnostic, ou à l’intérieur d’un et le traitement de la crise. La crise sans diagnostic, ou à l’intérieur d’un diagnostic ? diagnostic ? - notion de 3ème paradigme de l’urgence (Lamarre Montréal 2009) - notion de 3ème paradigme de l’urgence (Lamarre Montréal 2009)

Urgence révélée, urgence exposée, urgence par effraction (Brousse)Urgence révélée, urgence exposée, urgence par effraction (Brousse)

DECLINAISON DES MODES DE REPONSEDECLINAISON DES MODES DE REPONSE

• • accueil téléphonique : du professionnel, du patient, de la familleaccueil téléphonique : du professionnel, du patient, de la famille• • accueil et orientationaccueil et orientation• • traitement de la crise in situtraitement de la crise in situ• • investigation d’un trouble organiqueinvestigation d’un trouble organique• • consultation prolongée de 24 hconsultation prolongée de 24 h• • hospitalisation brève de 3 à 6 jourshospitalisation brève de 3 à 6 jours• • consultations de post urgenceconsultations de post urgence• • visites à domicilevisites à domicile

URGENCE ET REVENDICATIONURGENCE ET REVENDICATION

III. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCESIII. INCIDENCE DE LA SCHIZOPHRENIE AUX URGENCES

Les divers travaux ne peuvent se comparer qu’en discernant précisément le lieu de Les divers travaux ne peuvent se comparer qu’en discernant précisément le lieu de l’enquête. Premier épisode a souvent la faveur des travaux. Beaucoup d’études ne l’enquête. Premier épisode a souvent la faveur des travaux. Beaucoup d’études ne comptabilisent pas l’ensemble des schizophrénies. Enfin, l’aspect dimensionnel est comptabilisent pas l’ensemble des schizophrénies. Enfin, l’aspect dimensionnel est privilégié par certaines équipes, se refusant à parler de diagnostic aux urgences.privilégié par certaines équipes, se refusant à parler de diagnostic aux urgences.

DUBOIS. BRUXELLES. 2000DUBOIS. BRUXELLES. 200017 cas de premier épisode sans toxiques chez le jeune en une année17 cas de premier épisode sans toxiques chez le jeune en une année

SELETTI AMP 2001. 14% au SAU Ambroise ParéSELETTI AMP 2001. 14% au SAU Ambroise Paré

RUND. Philadelphie 2001RUND. Philadelphie 200121 à 26% des passages aux urgences21 à 26% des passages aux urgences

HILLIARD. New York. 2004HILLIARD. New York. 2004Patients psychotiques agités : « les plus fréquentes des urgences psychiatriques »Patients psychotiques agités : « les plus fréquentes des urgences psychiatriques »

ASZVADOURIAN, GALLOIS. CPOA 2005ASZVADOURIAN, GALLOIS. CPOA 200527% scz, tr dél pers 8% EPA27% scz, tr dél pers 8% EPAEux-mêmes ou familles 48% médecin 36% service d’ordre ou service social 10%.Eux-mêmes ou familles 48% médecin 36% service d’ordre ou service social 10%.Idées délirantes et anxiété 53%. Tr du comport 27% (agitation, errance, claustration)Idées délirantes et anxiété 53%. Tr du comport 27% (agitation, errance, claustration)Rupture de soins 36%Rupture de soins 36%2/3 nécessitent un ttt en urgence2/3 nécessitent un ttt en urgence

PURI. TREASADEN. Oxford 2008PURI. TREASADEN. Oxford 2008« Schizophrénie moins fréquente aux urgences que dépression, attaques de panique, « Schizophrénie moins fréquente aux urgences que dépression, attaques de panique, comportement suicidaire, stupeur, stress aigu, réactions de deuil, confusion du sujet âgé, comportement suicidaire, stupeur, stress aigu, réactions de deuil, confusion du sujet âgé, comportement bizarre, comportement histrionique, alcool, violence, crises domestiques »comportement bizarre, comportement histrionique, alcool, violence, crises domestiques »

IV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCEIV. MOTIFS DE CONSULTATION EN URGENCEPURI, TREASADEN 2008. GUEDJ, CARPENTIER 2008PURI, TREASADEN 2008. GUEDJ, CARPENTIER 2008

SIGNES DE LA SERIE SCHIZOPHRENIQUE ET COMORBIDITES PSYSIGNES DE LA SERIE SCHIZOPHRENIQUE ET COMORBIDITES PSY

► Idées délirantes, érotomanie► Idées délirantes, érotomanie ► Episode psychotique aigu ► Episode psychotique aigu ► Catatonie ► Catatonie ► Claustration, repli, clinophilie ► Claustration, repli, clinophilie ► Dépersonnalisation ► Dépersonnalisation ► Attaques de panique ► Attaques de panique ► Symptomatologie dépressive et dysphorique, ralentissement ► Symptomatologie dépressive et dysphorique, ralentissement ► Substances (intoxication, sevrage) ► Substances (intoxication, sevrage)

MOTIFS SOMATIQUESMOTIFS SOMATIQUES

► Réactions dystoniques, crises oculogyres, dystonie aiguë, syndrome malin, ► Réactions dystoniques, crises oculogyres, dystonie aiguë, syndrome malin, diabète :diabète : en lien avec les traitements en lien avec les traitements ► Troubles du sommeil ► Troubles du sommeil ► Troubles alimentaires ► Troubles alimentaires ► Plainte hypocondriaque, plainte pour anomalie corporelle (peur de dysmorphie) ► Plainte hypocondriaque, plainte pour anomalie corporelle (peur de dysmorphie)

MOTIFS COMPORTEMENTAUXMOTIFS COMPORTEMENTAUX

►► Tentative de suicideTentative de suicide ► Agression, violence acte médico légal (sexuel, matricide) ► Agression, violence acte médico légal (sexuel, matricide) ► Vieillard battu ► Vieillard battu ► Errance, voyage pathologique ► Errance, voyage pathologique

DEMANDES D’ALLURE SITUATIONNELLEDEMANDES D’ALLURE SITUATIONNELLE

►► JalousieJalousie ► Deuil pathologique ► Deuil pathologique ► Post partum ► Post partum ► Stress post traumatique ► Stress post traumatique ► Délire partagé ► Délire partagé

MOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE SOCIALMOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE SOCIAL

►► PrécaritéPrécarité ► Absence de domicile ► Absence de domicile ► Sans papiers ► Sans papiers ► Demande de certificat ► Demande de certificat ► Harcèlement ► Harcèlement

MOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE PSYCHIATRIQUEMOTIFS EMPRUNTANT LE LANGAGE PSYCHIATRIQUE

► ► Obsessions, TOCObsessions, TOC ► Phobie scolaire ► Phobie scolaire ► Dépression ► Dépression ► Hyperactivité ► Hyperactivité

V. L’EVALUATION ET SES PIEGESV. L’EVALUATION ET SES PIEGES

MECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIENMECONNAITRE L’URGENCE. LA CLINIQUE DU QUOTIDIEN

Terme actuellement utilisé pour parler de la vie quotidienne difficile (réhabilitation).Terme actuellement utilisé pour parler de la vie quotidienne difficile (réhabilitation).Ici : sémiologie des petits riens, des signaux d’alerte qui ne sont pas des signes Ici : sémiologie des petits riens, des signaux d’alerte qui ne sont pas des signes psychiatriques :psychiatriques :

- monter sur le canapé avec ses pantoufles- monter sur le canapé avec ses pantoufles- apporter sa cartouche de cigarettes (pour demander l’hospitalisation)- apporter sa cartouche de cigarettes (pour demander l’hospitalisation)- mettre une veste verte (à l’orée de chaque épisode aigu)- mettre une veste verte (à l’orée de chaque épisode aigu)

Seule l’attention portée au discours sur la vie quotidienne ramène ces signaux (le patient Seule l’attention portée au discours sur la vie quotidienne ramène ces signaux (le patient et son entourage n’emploient pas forcément le langage de la psychiatrie).et son entourage n’emploient pas forcément le langage de la psychiatrie).

LES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIELES SURDIAGNOSTICS DE SCHIZOPHRENIE

- - adolescentsadolescents- idées délirantes non schizophréniques (malingering)- idées délirantes non schizophréniques (malingering)- contexte culturel- contexte culturel

LES DEMANDES TROP CIBLEESLES DEMANDES TROP CIBLEES

→ → TOC TOC → Harcèlement → Harcèlement → Hyperactivité de l’adulte → Hyperactivité de l’adulte → Dépression→ Dépression→ TCA→ TCA

LES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECISLES DEMANDES POUR UN TRAITEMENT PRECIS

VIDON. Lettre de l’observatoire des schizophrénies. 2009. Qu’est-ce que le VIDON. Lettre de l’observatoire des schizophrénies. 2009. Qu’est-ce que le « recovery » ?« recovery » ?Extrait de mouvements des usagers : « le rétablissement n’est pas un cadeau octroyé Extrait de mouvements des usagers : « le rétablissement n’est pas un cadeau octroyé par le médecin mais la responsabilité de chacun d’entre nous. L’usager sait mieux que par le médecin mais la responsabilité de chacun d’entre nous. L’usager sait mieux que quiconque ce qu’il doit faire pour se rétablir ».quiconque ce qu’il doit faire pour se rétablir ».

QUE FAIRE DES DEMANDES SUIVANTES (FREQUENTES)QUE FAIRE DES DEMANDES SUIVANTES (FREQUENTES)

▪ Stimulation magnétique▪ Stimulation magnétique▪ ECT▪ ECT▪ Imageries diverses▪ Imageries diverses▪ TCC ou autres psychothérapies▪ TCC ou autres psychothérapies

ET CHANGER DE PSYCHIATRE, CHANGER DE SECTEUR…ET CHANGER DE PSYCHIATRE, CHANGER DE SECTEUR…

VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE VI. COMMENT ORIENTER VERS UN PROGRAMME DE SOINS SOINS

I. SUR LE SITE DE L’URGENCEI. SUR LE SITE DE L’URGENCE

►►CONDUITE DE L’ENTRETIEN. ACCUEIL DE L’ENTOURAGECONDUITE DE L’ENTRETIEN. ACCUEIL DE L’ENTOURAGE ○ La clinique du quotidien ○ La clinique du quotidien ○ Entretien de crise : qu’est-ce qui fait rupture ? Sortie d’hôpital, changement de ○ Entretien de crise : qu’est-ce qui fait rupture ? Sortie d’hôpital, changement de psychiatre… psychiatre… ○ Intervention de crise : ○ Intervention de crise :

- consultations de post urgence- consultations de post urgence- entretien familial- entretien familial- TCC ?- TCC ?

►QUESTIONS/REPONSES►QUESTIONS/REPONSES►STRATEGIES MEDICAMENTEUSES►STRATEGIES MEDICAMENTEUSES

1- Continuité1- Continuité2- Eviter les poly médications2- Eviter les poly médications3- Le traitement de l’agitation3- Le traitement de l’agitation4- Pathologies somatiques associées et risque thérapeutique4- Pathologies somatiques associées et risque thérapeutique

►MAIS►MAISSymptômes négatifs versus demandes « sociales » Symptômes négatifs versus demandes « sociales » Dimension paranoïaque du tableau (revendication, hostilité) Dimension paranoïaque du tableau (revendication, hostilité) Dépression post psychotique méconnue et risque suicidaire (discharge)Dépression post psychotique méconnue et risque suicidaire (discharge)Maladie somatique non diagnostiquée Maladie somatique non diagnostiquée Retracer le parcours de soin ??? Retracer le parcours de soin ??? Familles : entre information et annonce du diagnostic, ou hypothèses ? Familles : entre information et annonce du diagnostic, ou hypothèses ? Dissensions familiales, « burden », aggravation émotionnelle Dissensions familiales, « burden », aggravation émotionnelle Sortie contre avis médicalSortie contre avis médical

II. ORIENTATION D’AVALII. ORIENTATION D’AVAL

INDICATIONS D’HOSPITALISATIONINDICATIONS D’HOSPITALISATION

→ Si aggravation progressive avec refus de soins→ Si aggravation progressive avec refus de soins→ En cas d’exacerbation aiguë, en général liée à une rupture de soins→ En cas d’exacerbation aiguë, en général liée à une rupture de soins→ En cas de changement important du niveau optimal de fonctionnement→ En cas de changement important du niveau optimal de fonctionnement→ Seule entrée dans un programme de soins (y compris somatique)→ Seule entrée dans un programme de soins (y compris somatique)→ Risque suicidaire→ Risque suicidaire→ Autre passage à l’acte→ Autre passage à l’acte→ Environnement trop excitant et aggravant→ Environnement trop excitant et aggravant

MAISMAIS

Refus de la structure d’avalRefus de la structure d’aval- « erreur de secteur » ?- « erreur de secteur » ?- « indication de secteur » ?- « indication de secteur » ?- état organique jugé stable à l’hôpital général- état organique jugé stable à l’hôpital général

Délais incompatibles avec l’urgenceDélais incompatibles avec l’urgenceSeule la prison…Seule la prison…

CONCLUSIONCONCLUSION

14 à 30 % DES URGENCES PSYCHIATRIQUES14 à 30 % DES URGENCES PSYCHIATRIQUES

CONJUGUER DIMENSIONNEL ET CATEGORIELCONJUGUER DIMENSIONNEL ET CATEGORIEL

LES DEMANDES PARADOXALESLES DEMANDES PARADOXALES

TRAITER LE REFUS SOUS TOUTES SES FORMES DANS LE CONTEXTE TRAITER LE REFUS SOUS TOUTES SES FORMES DANS LE CONTEXTE ACTUELACTUEL

- PROBLEMES DE PLACE - PROBLEMES DE PLACE

- PROBLEMES DE SECTORISATION - PROBLEMES DE SECTORISATION

- MODIFICATIONS DE LA LOI ATTENDUES DEPUIS 1995 - MODIFICATIONS DE LA LOI ATTENDUES DEPUIS 1995