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Guide d’achat des échoGraphes dans le domaine de l’anesthésiec. Faurea*, F. Balnyb
a ingénieur biomédical, chuV de lausanne, lausanne, Suisseb ingénieur biomédical, hôpital necker - enfants -Malades, 149, rue de Sèvres 75743 Paris cedex 15, France, Mail : [email protected], [email protected]
Figure 1. Architecture histologique d’un nerf.
Le Groupe d’experts du RSNA renou-velle chaque année un bilan des nou-veautés en ultrason [1]. À la suite du congrès de la SFAR, nous avons sou-haité dédier un état de l’art non exhaus-tif de ces nouveaux développements centrés sur les applications médicales en anesthésie.Premier constat, dans cette spécialité, l’offre des plateformes échographiques s’étoffe d’année en année. En France, en 2011, cette niche représente approxi-mativement 5% du chiffre d’affaire du marché de l’échographie soit selon une estimation : 8 M€ (300 échographes). Le marché global de l’échographie pèse 170 M€€. Les principaux acteurs de ce secteur considèrent ce marché comme significatif depuis environ quatre à cinq ans (Sources fournisseurs).Depuis toujours et encore mainte-nant, l’échographe est, dans nombreux esprits, un équipement pointu réservé aux spécialistes de l’imagerie que ce soit en radiologie, cardiologie, vascu-laire et gynécologie. Les constructeurs ont développé pour ces domaines une large gamme de produits avec des évo-lutions techniques importantes comme la 3D et les sondes matricielles. À l’ins-tar de l’électronique grand public ou de l’informatique, les échographes sont de plus en plus compacts. L’informatisation a apporté ces dernières années des évo-lutions dans le traitement des signaux qui permettent sur la base d’un ordi-nateur d’obtenir un échographe de très bonne qualité sur le plan de l’image-rie 2D mais aussi de la couleur avec de bons Doppler pulsés ou continus. Ces évolutions rendent les plateformes échographiques plus ergonomiques et notamment plus simples à utiliser.Bon nombre d’anesthésistes font de l’échographe un outil quotidienne-ment utilisé. Ces nouvelles pratiques
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trouvent un écho dans les publications des sociétés savantes. Au Royaume-Uni, l’échoguidage fait partie des guidelines du National Institute for Clinical Excellence (NICE).Enfin cet engouement est aussi visible au travers du nombre de publications qui a plus que triplé dans la dernière décennie.Nous proposons un tour d’horizon des principales applications de l’ultrason dans le domaine de l’anesthésie avant de récapituler les offres des fournisseurs présents au congrès de la SFAR 2010.
PrinciPaux intérêts de l’échograPhie en
anesthésieSi pendant des années, l’anesthésiste a réalisé la pose de voie veineuse, de péridurale ou de bloc nerveux grâce
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à son expertise et à son savoir faire acquis au fil du temps, l’échographie lui apporte une nouvelle dimension. Il peut voir le geste qu’il réalise.Sans échographie, la courbe d’appren-tissage est lente et il faut une bonne expertise avant de réaliser le geste. Lors de la recherche d’un nerf, l’échographie permet de réduire le nombre de ponc-tions et de réorientations de l’aiguille [2]. La figure 1 ci-après montre l’architecture histologique d’un nerf sur laquelle ont été ajoutées les aiguilles en surimpres-sion pour comparer leur taille à celle des fascicules [3]. Le positionnement de l’aiguille se joue à quelques millimètres et permet d’éviter les injections intra-neurales sources possibles de compli-cation.Comme beaucoup de nouvelle tech-nique, les services d’anesthésiologie
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doivent acquérir des plateformes d’échographie dont le coût peut paraître élevé mais les avantages du guidage échographique entraînent une diminution des délais d’ins-tallation [4,5] des blocs sensitifs et moteurs et un allongement des durées du bloc tout en réduisant le volume d’anesthésique local injecté [4,6]. Cependant, la réduction des risques de l’ALR comme par exemple l’injec-tion intravasculaire demeure pour le moment controversée.
les aPPlications de l’échograPhie en
anesthésieNous énumérons les applications les plus couramment utilisées.
Anesthésie locorégionale (ALR)L’échographie permet de visualiser les nerfs et les plexus nerveux ainsi que tous les éléments anatomiques au contact du nerf, ou localisés entre le point de ponction cutané et la struc-ture nerveuse (artère, veine, plèvre…), permettant ainsi d’éviter leur ponction involontaire.
exemple du transversus abdominis Plane Block (taP bloc)Ce bloc (dans le plan du muscle trans-verse de l’abdomen) fait l’objet d’un intérêt croissant. Le plan d’injection est situé dans une aire délimitée par les muscles oblique externe et long dorsal et par la crête iliaque. Le bloc peut être effectué à l’aveugle en repérant la perte de résistance au franchissement
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des membranes fibreuses enveloppant les muscles ou par échoguidage. Le bloc permet d’obtenir une analgésie postopératoire de la chirurgie abdo-minale sous-ombilicale, l’hystérecto-mie par voie abdominale et la césa-rienne.Selon les docteurs Bloc et Bouaziz [7] « Le TAP bloc offre une analgé-sie de qualité et permet de réduire de manière significative la consommation de morphine. Une diminution de la somnolence postopératoire et de l’in-cidence des nausées et vomissements postopératoires est également retrou-vée dans certaines études. Les techni-ques échoguidées sont à privilégier. ».D’après la littérature, il semble possible de réaliser des blocs sans neurostimula-tion. Mais les connaissances actuelles ne permettent pas de définitivement s’af-franchir du neurostimulateur. De même, il n’a pas été démontré que l’association d’un neurostimulateur à l’échographie permettait d’améliorer le taux de réus-site. Cependant et par principe de pré-caution, l’échographie peut être couplée à la neurostimulation de façon à indi-quer la possible proximité de l’aiguille avec le nerf car des études ont montré qu’une réponse motrice ne se déclen-chait pas systématiquement et ce, même au contact du nerf. En conclusion l’écho-graphie apporte un élément de sécurité.Par ailleurs, des études ont montré que les patients avaient une préférence pour l’échoguidage pour des raisons de confort.
Échoguidage des abords veineux
Concernant les abords veineux, le gui-dage par ultrasons permet de réduire les temps d’intervention mais surtout d’éviter, lorsque les abords sont diffi-ciles, d’avoir à utiliser plusieurs man-drins, cathéters et autres consomma-bles. Les effets indésirables comme les hématomes, l’hématothorax, les pneu-mothorax liés à la pose sans guidage échographique sont eux aussi plus nombreux comme le montre l’étude de D. Karakitsos and al publiée en 2006 dans Critical Care [8].Les repères anatomiques des abords veineux sont variables, c’est pourquoi
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l’échographie est un outil qui facilite et sécurise leur mise en place. Les avantages sont notamment un taux de succès plus important et un nom-bre significativement plus faible de complications.La pose échoguidée des voies veineu-ses centrales (VVC) suit les recom-mandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP). À ce jour, au niveau international, l’échoguidage des abords veineux centraux est recom-mandé par le National Institute for Clinical Excellence (NICE), l’équiva-lent britannique de l’AFSSAPS, par la FDA et par son équivalent allemand.Selon des études, l’échoguidage per-mettrait d’éviter certaines dépenses (coût des cathéters et infection) [9]. L’échographie permet aussi d’inno-ver dans de nouvelles voies d’abord qui n’auraient pu être mises en œuvre autrement.
Autres applicationsPlusieurs autres applications peuvent être réalisées dans le cadre de l’activité anesthésique comme :• enpréopératoire:
échocardiographie transthoraci-que,- utile pour dépister des patho-
logies cardiaques dans le cadre d’une évaluation préopératoire ;
échographie pleuropulmonaire,- dans cette application, une
sonde de 5 Mhz permet de dia-gnostiquer la plupart des patho-logies pulmonaires ;
évaluation cardiaque et suivi de la volémie,- pour obtenir un bilan pré opéra-
toire ; contrôle de la vacuité gastrique,
- la vacuité gastrique peut être contrôlée par échographie avant une anesthésie ;
•en peropératoire : échographie et intubation,
- en pédiatrie et dans des situa-tions difficiles, le placement correct n’est pas facilement contrôlable par visualisation ou auscultation. Dans ces cas, l’échographie apporte une aide. Elle permet aussi d’évaluer le
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diamètre de la trachée et donc de faciliter le choix de la bonne taille des sondes à double lumière pour les intubations sélectives ;
surveillance du doppler transoe-sophagien (DTO),- en chirurgie cardiaque, elle per-
met d’évaluer l’état hémodyna-mique d’un patient de façon non invasive. Dans la phase termi-nale des interventions chirurgi-cales, elle donne des notions de remplissage des ventricules car-diaque et des éventuelles fuites;
surveillance du Doppler transcrâ-nien (DTC),- l’évaluation du débit sanguin
cérébral peut se réaliser par le DTC aussi bien en pré, per et post opératoire. Utile pour la surveillance des traumatisés crâniens en peropératoire ;
•en postopératoire : évaluation du volume vésical,
- utile à la sortie de la SSPI pour éviter les sondages inutiles et en chirurgie ambulatoire.
Précautions d’utilisation
Désinfection des sondes d’échographie (requis en anesthésie locorégionale)
La SFAR, au travers de recomman-dations formalisees d’experts (RFE) à paraître en 2011 recommande : « En rai-son du risque de transmission croisée et de la nécessité d’un environnement stérile requis en anesthésie locorégio-nale, il est recommandé de respecter les mesures d’asepsie pour la sonde d’échographie. Il est recommandé avant chaque procédure, que les sondes et les câbles soient essuyés, nettoyés, désinfectés. L’ensemble de l’appareil doit être nettoyé régulièrement. Il est recommandé d’utiliser une gaine de protection stérile à usage unique dédiée et adaptée, et du gel stérile unidose lors de l’usage d’une sonde d’échogra-phie. Il est recommandé, en l’absence de perforation ou de déchirure lors du retrait de la protection, que la désinfec-tion de la sonde entre chaque patient
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soit au minimum celle correspondant à une désinfection de bas niveau. Il est recommandé en cas de rupture de la gaine ou de souillure de la sonde, que la désinfection soit de niveau plus élevé. Il est recommandé à la fin du programme opératoire de nettoyer la sonde avec un détergent, de la rincer, de la sécher et de la ranger dans un endroit propre. Il est recommandé de faire valider les différentes procédures de nettoyage et de désinfection par le CLIN et le service d’hygiène ».Ces recommandations ont à la fois un impact sur l’organisation et la manière d’utiliser l’échographe et sa sonde et de les reconditionner pour un nouvel usage. Cependant sur le plan économique, elles auront un coût qu’il ne faut pas omettre d’inclure à l’exploitation de l’échographe en anesthésiologie.
les limites de l’échograPhie en
anesthésie
La qualité de l’imageEn échographie, la qualité de l’image est liée à deux facteurs, l’opérateur, qui en fonction de la sonde utilisée,
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des réglages du système, de la position de la sonde sur le patient visualise une image plus ou moins bonne. Le patient est le second facteur car de bonnes conditions d’échogénicité ne sont pas toujours rencontrées. Ces dis-parités sont inhérentes d’une part aux caractéristiques tissulaires des patients eux-mêmes (graisse, hydratation…) et au site échographié (configuration anatomique, profondeur, nature des tissus…).
Les compétences humainesL’échographie est un geste opérateur dépendant c’est pourquoi la forma-tion du praticien est incontournable. Celle-ci doit être abordée de façon détaillée dans la procédure d’achat. La formation de l’anesthésiste se distin-gue en deux niveaux, l’un concernant l’utilisation de l’échographe qui doit être donné par le fournisseur lors de la mise en service de l’équipement et l’autre plus approfondie permettra au praticien d’acquérir l’expérience de la visualisation des structures anatomi-ques affichées sur l’écran de l’échogra-phe.Comme le témoigne le graphe, la courbe d’apprentissage est rapide.
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L’aspect financierDeux aspects financiers sont à prendre en compte dans l’introduction de cette nouvelle technique et peuvent être un frein à la démocratisation de la tech-nique. Le coût de l’échographe varie en fonction de la gamme choisie. Il est important de bien définir l’application avant de faire le choix de la plateforme et peut-être de limiter les performan-ces tout en permettant à l’anesthésiste
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Esaote mylab
Date de sortie sur le marché Mon-dial/français
Juin 2010
Parc installé monde / France 5 en France25 en Europe
Dim écran 13’
Type écran –
Poids (kg) 6
Type de sondes Sonde superfiSonde convexMHzSonde microc
Garantie –
Batterie (min) 90
Maintenance –
Classe du DM
Prix –
Particularités Outils pédagothésie intégréSonde avec reboutons à fonPédale en 2 pprogrammabl
d’obtenir une image de bonne qualité même dans des conditions défavora-bles. Le choix des sondes est essentiel, sur certaines plateformes, il est limité mais il faut compter sur deux sondes au minimum :• la sonde linéaire, haute fréquence,
avec une ouverture plus ou moins grande selon le type d’activité (bloc ou pose de voie) et la spécialité, pédiatrique ou adulte. Elle permettra
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one BKMED flexfocus400 et flex700
Mai 2009
–
19’
Ecran tactile pour le flexfocu
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cielle: 6–13 MHze abdominale: 2,5–7
onvexe: 6–10 MHz
Sonde superficielle: 6–12 MSonde très superficielle: 9–1Sonde crosse de Hockey: 16Sonde cardiaque: 1–5 MHz
–
180
–
IIb
–
giques (tutoriel anes-)père lumineux et 3
ction programmablearties avec fonction e
Sonde totalement immersiblconnecteur inclus pour désinSonde de petite taille intérespour de petits points en ane(carotide) ou pour la pédiatrinéonatologieÉcran de grande taille: la totutilisée pour une profondeuren dessous de la peauSonde de très haute fréquenl’imagerie superficielle – hauajustable
des abords peu profonds avec une qualité Image 2D ou Doppler cor-recte ;
• la sonde convexe basse fréquence permet des accès plus profonds avec une qualité d’image qui peut se dégrader en fonction de l’échogéni-cité du patient.
taBleau récaPitulatif des échograPhes
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focus Ultrasonix sonixtouch
–
30 en France
17’
s 700 –
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Hz8 MHz MHz
Sonde de 3 à 5000€ €
Sonde ETO 30 K€€Dans les cartons: sonde 8300 canaux
3 ans
–
Contrat 1900 €€ (inclue 1 panne 1 sonde 1 CQ + upgrade)
Avec 1 sonde: 25 K€€
Avec 2 sondes: 30 K€€
2 sondes + GPS : < 40 K€€v
e, fectionsantes sthésie e et
alité est de 2 cm
ce pour teur
Module sonixshine : permet d’ajouter un effet de surbrillance à l’aiguilleMode GPS : le récepteur est intégré à la sonde un trocart est dédié. présence d’un champ magnétique (incompatibilité avec les pacemaker)Intégration des autres modalités d’imagerie (Scanner, IRM…) permet de faciliter le repérage de la région anatomique explorée avec écho-graphe. asservissement entre les 2 modalités
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Sonosite S-nerve Sonosite nanomaxx Sonosite Mturbo Philips healthcare CX 50
Date de sortie sur le marché Mondial/français
En France Decembre 2007 – Juin 2005 En France Nov 2008
Parc installé en monde / France
336 en france – 2000 France60 000 Monde
150 en France
Dim écran 10’4 8’3 10’4 15,4’
Type écran – Ecran tactile et étanche
Poids 3,8 kg 2,7 kg 3,8 kg avec une sonde 6,17 kg
Type de sondes Sonde superficielle nerfs vais-seaux: 6–12 MHzSonde superficielle: 6–15 MHz: abords veineux périphériquesSonde abdominale: 5 MHzSonde crosse de hockey: 6–13 MHz
2 linéaires à large bande passante: 10–5 MHz et 13–6 MHz2 convexes à large bande passante: 8–5 MHz et 5–2 MHz1 déphasage à large bande passante : 5–1 MHz
13 Mhz, 15 Mhz avec fonctionalité Mbe
Sonde ETO tridimen-sionnelle de l’IE 33 mais uniquement utilisable en 2 D sur le CX
Anesthésie Oui. Mode de soustraction numérique (= superposition de 2 images) permet un meilleur repérage de l’aiguille
Oui Oui Oui mais nouvel echo-graphe dedié anesthesie. sortie prevue en septembre 2011
Batterie 120 min – – Autonomie 1 H 30 avec une batterie neuve, 30 minutes en ETO
Garantie (ans) 5 5s –
Maintenance – – Moy du parc en France : 30 pannes / mois
7000€ €
Classe du DM IIa IIa IIa IIb
Prix 25 K€€ 18 K€€ avec 2 sondes 36 K€€ 55 K€€ toutes fonctionnali-tés avec sondes
Particularités Les échographes M Turbo et S Nerve possèdent une gamme étendue de sondes dont une sonde haute fréquence 6–15 Mhz avec une empreinte de 50mm. +/≥ anesthésie
– – Projet d’un plus compact en septembre 2011
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Ge Venue40 GE LOGIC e GE LOGIC P6 Mindray M5 / M7
Date de sortie sur le marché Mondial/français
2009 – 2008 M5 (sortie 2007)M7 (sortie 2010) mais nouvelle version à venir
Parc installé monde / France – – – 30 en France
Dim écran 10’4 – 17’ 15’
Type écran Écran tactile
Poids (kg) 3,6 – 80 6
Type de sondes Sonde 8 ≥18 MHzSonde 12 MHz: repérage des nerfs et des vaisseauxSonde convexe: sonde ab-dominale ou pour les nerfs profondsSonde cardio: 2 ≥ 4 Mhz
Sonde compatible sur toute la gamme GeETO disponible
– De 2 sondes pour ALR 3,5 ≥13 Mhz6 ≥14 Mhz5 angles différents pour mettre en valeur l’aiguilleM7 équipé de 3 sondes
Batterie 90 min – – –
Garantie 5 ans – – 2 ans avec sondes
Maintenance Contrat de maintenance comprenant 1 MP et CQ / an update compris
– – 2000 €€Prêt d’un écho en 24 hDélai d’intervention : 12 h
Classe du DM IIa
Prix 25 K€€ avec 1 sonde 30–35 K€€ avec 2 sondes – M5 25 K€€ (avec 2 sondes)
M7 35 K€€ (3 sondes)
Particularités Sonde 18 MHz crosse de hockey pour la pédiatrie et les plans superficielsSystème polyvalentPas de réglage de gain ni de focale, ni de fréquence. profondeur réglablePas de doppler pulséDoppler couleur & mode TM
LogiqE nouveau: BT11 IMT automatique sonde cardio-pedia ou premium
– La nouvelle version de l’échographe portable M5 (version 6.0) vient d’être commercialiséeLes évolutions de cet appareil concernent principalement les fonctionnalités DICOM avec l’implé-mentation des fonctions Modality Procedure Step by Step (MPPS)Query and Retrieve, et Structured ReportPlusieurs nouvelles modalités sont disponibles sur cet échographe Outil de mesure semi-automatique de l’épaisseur de l’intima-média carotidienne Mode M-anatomique Transfert des données à distance (réseau filaire ou wifi) Modalité iZoom: mode permettant d’agrandir la taille de la matrice image afin de permettre d’afficher l’image en plein écran
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évolutionsDans les années à venir, l’échographe va très certainement encore gagner en ergonomie.Des efforts sont attendus à propos de la facilité de désinfection de l’échographe et des sondes.Des améliorations de l’échogénicité de l’aiguille résideraient peut être dans l’échographie 3D [10].Lors du congrès de la SFAR, certaines sociétés pourraient présenter sous peu un échographe sous forme de module compatible avec le moniteur multipa-ramétrique. Seule la sonde transiterait d’un patient à l’autre.Afin de simplifier la prise en main de cette technologie, certaines sociétés pro-posent des plateformes dédiées pour des spécialités médicales comme les urgences, l’anesthésie, les soins inten-sifs. Elles présentent un panel de son-des avec des réglages standards pour l’imagerie. L’utilisateur obtient très vite une image avec une qualité suffisante pour réaliser son geste.
conclusionDeux différents types d’échographes sont présents en anesthésie et se distin-guent selon les besoins:Un système compact et portable pour les ALR et voies veineuses centrales et périphériques.Un système complet pour les ALR, voies veineuses centrales et périphéri-ques, cœur, DTC, thoracique (voir ETO pour des patients à risque).
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La fonction de type « faisceaux multi-ples croisés » parait souhaitable car elle améliore considérablement la qualité des images pour les structures super-ficielles.Dans tous les cas, des sondes de haute fréquence sont nécessaires (13 à 15 MHz).Dans certains cas :• une sonde microconvexe de 5 MHz
est utile pour l’échographie pleuro-pulmonaire ;
• une sonde cardiaque de base peut assurer aussi le DTC ;
• une sonde de type abdominale de5 MHz permet de réaliser les blocs profonds et le repérage de l’espace péridural en obstétrique particuliè-rement ;
• des sondes de type pédiatrique peu-vent être nécessaires (type crosse de Hockey).
En bref, l’anesthésiste a généralement besoin d’un échographe compact, mobile et équipé d’une batterie (faci-lite son utilisation dans l’environne-ment du bloc opératoire), facile d’uti-lisation (car les anesthésistes ne sont pas forcement des spécialistes de ce type de DM) et doté de fonctions sim-plifiées mais avec des particularités comme par exemple des techniques qui permettent de mieux visualiser l’aiguille.
références[1] Parret C, Salga E. Groupe d’experts AFIB 2010. RSNA 96th Assembly and Annual Meeting November 28 to December 3, 2010.
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Échographie, au plus près des besoins clini-ques. p. 19–24.[2] Orebaugh SL, Williams BA. Kentor ml. Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peri-pheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2007;32:448-54.[3] Capdevila X, Dadure C, Choquet O. 52e congrès national d’anesthésie et de réanima-tion, Evaluation et traitement de la douleur.[4] Liu SS, Ngeow JE, Yadeau JT. Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia: a qualitative systematic review. Reg Anesth Pain Med 2009;34:47-59.[5] Williams SR, Chouinard P, Arcand G, Harris P, Ruel M, Boudreault D, et al. Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesth Analg 2003;97:1518-23.[6] Dadure C, Capdevila X. Les essentiels, Anesthésie locorégionale en pédiatrie. SFAR 2010.[7] Bloc S, Bouaziz H. Transversus Abdominis Plane Block. 52e congrès national d’anesthésie et de réanimation conférences d’actualisation. SFAR 2010.[8] Karakitsos D. and al Real-time ultrasound-guided cathterisation of internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients Critical Care 2006;10:R162.[9] Calvert N, Hind D, McWilliams R, Davidson A, Beverley CA, Thomas SM. Ultrasound for central venous cannulation: economic eva-luation of cost-effectiveness. Anaesthesia 2004;59:1116-20.[10] Delaunay L, Jochum D, Plantet F. Échographie: où est le bout de mon aiguille? MAPAR 2009:305-21.Pour en savoir plusSite Internet de l’association d’anesthésie loco régionale francophone : www.alrf.asso.frOuvrage : Eisenberg E. Echographie en anes-thésie régionale périphérique. Arnette 2007Zetlaoui PJ. L’échographie à 360° en anesthésie. 51e Congrès national d’anesthésie et de réanima-tion. Conférences d’actualisation. SFAR 2009.
; 32 (4-5) © Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
