Impact de l’anesthésie péridurale sur le

déroulement du travail Dr Anne Delmas

CHU Nord-Marseille

Quelques chiffres…

1980: 4% 2010: 82%

K. Rahman1 and J. G. Jenkins2 JAN 2005

Lidocaine Bupivacaine Ropivacaine Levobupivacaine Sufentanil

Analgésie péridurale moderne

BLOC MOTEUR

Solutions très diluées de ropivacaine (0,10%) ou levobupivacaine (0,0625%) associées à un morphinique puissant

Bromage

Influence sur le taux de césariennes

Plus de péridurales

Plus de césariennes

Douleur intense

Déclenchement

Macrosomie

Dystocie Age avancé

Influence sur le 1er stade du travail

Allongement non retrouvé dans d’autres études randomisées

Péridurale précoce ou tardive?

Influence sur le 2eme stade du travail

et les extractions instrumentales

Type de fibre Myélinisation Fonction Chronologie

Aα ++ motricité 5

Aβ ++ motricité 4

Aϒ ++ Tonus musculaire

3

Ad ++ douleur 2

B + Fonctions autonomes

1

C - douleur 2

Effets indésirables

Effets recherchés

2013

Extractions instrumentales

2e stade du travail et extractions instrumentales

APD ambulatoire

Les patientes déambulent avant la péridurale…

• Low dose… mais pas trop!

• Recommandations professionnelles

Matériel de réanimation et de ventilation, O2 Décret 98-900 Art. D. 712-80

VVP « disponible »

TA avant la pose et rapprochée 20 à 30 min après, puis reprise si réinjection

CU et RCF selon les recommandations obstétricales

SaO2 et scope: selon la patiente et les protocoles locaux ASA 2013 , pas en routine… RPC sfar 2006

Breen et al, 1993 Cohen et al, 2000

Accouchement physiologique et ALRPM

Enquête F Bayoumeu mai 2015

APD ambulatoire: pour les grossesses non

pathologiques, dans des structures bien équipées!

Intensité d’analgésie

Disponibilité des équipes, « time

consuming »

Telemetrie

Motivation et co-morbidité

des parturientes

APD ambulatoire et mécanique obstétricale

• Le bénéfice de la déambulation disparaît sous péridurale Lawrence et al 2013, Maternal position and mobility during first stage labor

• Et pourtant… l’impression est favorable! Frenea et al 2004, The effects of prolonged ambulation on labor with epidural analgesia

Moins d’AL, moins d’ocytocine

Au total: meilleure autonomie maternelle, réduction des cathétérismes vésicaux, réduction des ocytociques

Rachianalgésie-péridurale combinée

Pas de différence avec la péridurale « classique » sur les paramètres obstétricaux, ni sur la satisfaction maternelle Simmons et al 2012, combined spinal-epidural vs epidural analgesia in labour

… mais intérêt pour la déambulation?...

Espace péridural

LCR

PCEA, PIEB, seuls ou combinés

• La PCEA (avec débit continu) améliore la satisfaction maternelle mais pas la mécanique obstétricale

Halphern et al 2009, Patient-controlled epidural analgesia in labor

• Le mode PIEB est plus performant que le débit continu

Georges et al 2013, Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis

Gradient intra/extraneural?

Avenir: PIEB + PCEA

Conclusion

L’influence négative de la péridurale est aujourd’hui très faible ou nulle.

La péridurale « idéale »: précoce, low dose, péri rachi avec morphiniques seuls avant la phase d’expulsion, PIEB + PCEA,surveillance réfléchie

Coopération des équipes