L’Anesthésie AmbulatoireL’Anesthésie Ambulatoire

Dr J.MitchellDr J.MitchellDr M. Van Boven Dr M. Van Boven

Cliniques Universitaires Saint-LucCliniques Universitaires Saint-LucJuin 2009Juin 2009

PlanPlanDéfinitionDéfinitionAvantagesAvantagesQuelles interventions?Quelles interventions?Quels patients?Quels patients?Contre-indicationsContre-indicationsLa consultation pré-interventionnelleLa consultation pré-interventionnelleLe bilan pré-opératoireLe bilan pré-opératoireLes critères de sortieLes critères de sortieLe score d’AldreteLe score d’AldreteRecommandations post-opératoiresRecommandations post-opératoiresCauses d’admisssions non programméesCauses d’admisssions non programméesConclusionsConclusions

Définition et ObjectifsDéfinition et ObjectifsDéfinition:Définition: « Anesthésie pratiquée chez un patient qui est « Anesthésie pratiquée chez un patient qui est admis le admis le

matinmatin pour bénéficier d’une intervention ou d’une pour bénéficier d’une intervention ou d’une investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir sortir le jour même, (< 12 heures plus tard), pour son , (< 12 heures plus tard), pour son domicile »domicile »

Objectifs: Objectifs: -Sécurité (progrès anesthésiques, chir,…)-Sécurité (progrès anesthésiques, chir,…)-Confort, raisons sociales (patient travaillant à son -Confort, raisons sociales (patient travaillant à son

compte...) compte...) -Raisons économiques -Raisons économiques -Diminution des infections post-opératoires -Diminution des infections post-opératoires -Augmentation des actes diagnostiques douloureux-Augmentation des actes diagnostiques douloureux

AvantagesAvantagesEconomiques:Economiques: ↓ ↓ -du coût des soins -du coût des soins

-du nombre de lits d'hospitalisation et du personnel-du nombre de lits d'hospitalisation et du personnel -de la durée des ARRETS DE TRAVAIL -de la durée des ARRETS DE TRAVAIL

-du nombre d'examens pré-op. inutiles-du nombre d'examens pré-op. inutiles

MédicauxMédicaux : :

↓ ↓ -des infections nosocomiales-des infections nosocomiales (y compris gastro-entérites chez l'enfant)(y compris gastro-entérites chez l'enfant)

Du point de vue du patient:Du point de vue du patient: ↓ ↓ --de la durée d'hospitalisation et du risque de dépersonnalisationde la durée d'hospitalisation et du risque de dépersonnalisation

-de la durée de l'ARRET DE TRAVAIL -de la durée de l'ARRET DE TRAVAIL

-de la durée des listes d'attente (dans certains pays) -de la durée des listes d'attente (dans certains pays)

-du temps de séparation avec les parents -du temps de séparation avec les parents

-de la perturbation des heures de repas chez le nourrisson -de la perturbation des heures de repas chez le nourrisson

-des perturbations émotionnelles -des perturbations émotionnelles

Quelles interventions? (1)Quelles interventions? (1)Caractéristiques:Caractéristiques:

Interventions réglées mais ... Interventions réglées mais ... Durée < 1h30 Durée < 1h30 maismais ... ... Faible risque hémorragique Faible risque hémorragique Faible retentissement sur les grandes fonctions Faible retentissement sur les grandes fonctions Peu douloureuses, peu handicapantes Peu douloureuses, peu handicapantes Avec peu d'effets secondaires Avec peu d'effets secondaires Réalisés par un opérateur expérimenté (chir rapide et Réalisés par un opérateur expérimenté (chir rapide et

habile!) habile!) mais mais ……Suites prévues simples +++ Suites prévues simples +++

Pas un lieu d’enseignement : Pas un lieu d’enseignement : révolurévolu (années 70’) (années 70’)

Quelles interventions? (2)Quelles interventions? (2)

Type:Type:

Interventions chir (de l’AMO à la HD)Interventions chir (de l’AMO à la HD)Endoscopies (uro, dig, voies aériennes, coelio, arthroscopie, …)Endoscopies (uro, dig, voies aériennes, coelio, arthroscopie, …)Actes de radiologie (interventionnelle ou non)Actes de radiologie (interventionnelle ou non)LithotritieLithotritieBloc nerveux dans le carde de la douleur chroniqueBloc nerveux dans le carde de la douleur chronique… …

Liste longue et non exhaustive, avec des restrictions Liste longue et non exhaustive, avec des restrictions revues à la baisse en 20 ans et qui constitue revues à la baisse en 20 ans et qui constitue

80% des interventions chir de l’enfant 80% des interventions chir de l’enfant 50 à 60% des interventions chir en général50 à 60% des interventions chir en général

Quels patients? (1)Quels patients? (1)Classification ASA :Classification ASA :ASA I ou II ASA I ou II ASA III si : ASA III si :

-pathologie stabilisée (sous traitement adapté) -pathologie stabilisée (sous traitement adapté) -interférence négligeable de l'intervention avec la -interférence négligeable de l'intervention avec la

pathologie et le traitement pathologie et le traitement -accord préalable anesthésiste/opérateur -accord préalable anesthésiste/opérateur

Quid ASA IV?Quid ASA IV?L'âge :L'âge :>= 6 mois mais ... >= 6 mois mais ... Grand âge : pas une CI, bien au contraire : vieillards Grand âge : pas une CI, bien au contraire : vieillards

supportent mal hospit et cibles d’infectionssupportent mal hospit et cibles d’infectionsDiabétique :Diabétique : ok si diabète équilibré : mais tôt matin pour ok si diabète équilibré : mais tôt matin pour

reprise rapide d’alimentation oralereprise rapide d’alimentation orale

Quels patients? (2)Quels patients? (2)TraitementsTraitementsSyndrome d’apnée du sommeil :Syndrome d’apnée du sommeil : que si AL pure, mais… que si AL pure, mais…Handicap mentalHandicap mental : ok car déstabilise moins… : ok car déstabilise moins…Grossesse ou possibilité de grossesseGrossesse ou possibilité de grossesseFacteurs psycho-sociaux : ++Facteurs psycho-sociaux : ++

-Bon niveau de compréhension indispensable-Bon niveau de compréhension indispensable-Acceptation -Acceptation -Capacité à observer les prescriptions et recommandations -Capacité à observer les prescriptions et recommandations -Environnement humain, accompagnement, surveillance -Environnement humain, accompagnement, surveillance -Conditions d'hygiène et de logement -Conditions d'hygiène et de logement -Accès à un téléphone -Accès à un téléphone -Distance d'un centre de soin -Distance d'un centre de soin -Terrain psychopathologique-Terrain psychopathologique

Urgences :Urgences : A discuterA discuter

Quels patients? (3)Quels patients? (3)Quid pédiatrieQuid pédiatrie

• Très jeune âge : pas une c-i en soi sauf si < 6 mois car Très jeune âge : pas une c-i en soi sauf si < 6 mois car risque de MSNrisque de MSN

• Attention : anciens préma : risque d’apnées dans les 12 Attention : anciens préma : risque d’apnées dans les 12 heures post-op post-AG si moins de 44 sem d’âge post-heures post-op post-AG si moins de 44 sem d’âge post-conceptionnelconceptionnel

• Enfant enrhumé : 20 à 30% des cas : enfant avec Enfant enrhumé : 20 à 30% des cas : enfant avec rhinorrée plusieurs sem par an : distinguer rhume non rhinorrée plusieurs sem par an : distinguer rhume non infectieux (allergique) (ok), rhinites infectieuse (pas ok) infectieux (allergique) (ok), rhinites infectieuse (pas ok) soit virale (rhume banal) soit accompagnant une affection soit virale (rhume banal) soit accompagnant une affection bactérienne (angine) avec fièvre et parfois atteinte bactérienne (angine) avec fièvre et parfois atteinte pulmonaire : stop 1 mois avant reprogrammation chirpulmonaire : stop 1 mois avant reprogrammation chir

• Attention si infection banale et < de 1 anAttention si infection banale et < de 1 an• Attention ped + souffle cardiaque : à explorer et AB si Attention ped + souffle cardiaque : à explorer et AB si

organiqueorganique

Contre-indicationsContre-indications• ASA III non équilibrés, ASA IV ASA III non équilibrés, ASA IV • Patients à antécédent ou risque d'hyperthermie maligne, Patients à antécédent ou risque d'hyperthermie maligne,

porphyrie porphyrie • Patient âgé avec difficulté d'environnement Patient âgé avec difficulté d'environnement • IMAO non sélectif IMAO non sélectif • Grands obèses avec problèmes cardiaque ou respiratoire Grands obèses avec problèmes cardiaque ou respiratoire • Enfants à risque : prématuré, infection respiratoire Enfants à risque : prématuré, infection respiratoire • Toxicomane ? alcoolique ? psy ? Toxicomane ? alcoolique ? psy ? • Diabétique insulino-dépendant non équilibré? Diabétique insulino-dépendant non équilibré? • Asthmatique non équilibré? Asthmatique non équilibré? • Refus, réticence ou souhait d’hospitalisation Refus, réticence ou souhait d’hospitalisation • Environnement inadéquatEnvironnement inadéquat : : non accompagné, vivant seul, non accompagné, vivant seul,

non compréhensionnon compréhension

Consultation pré-interventionnelleConsultation pré-interventionnelle

• Plusieurs jours avant intervention (1 sem à 1 mois) Plusieurs jours avant intervention (1 sem à 1 mois) • Interrogatoire et examen clinique + questionnaire Interrogatoire et examen clinique + questionnaire • Gestion des ttt en coursGestion des ttt en cours• Prescription raisonnée des examens complémentaires Prescription raisonnée des examens complémentaires • S'assurer que conditions de l'ambulatoire sont S'assurer que conditions de l'ambulatoire sont

remplies, comprises et acceptées ; tout organiser à remplies, comprises et acceptées ; tout organiser à l'avance, tout prévoir l'avance, tout prévoir + NOTES DANS DOSSIER EPI+ NOTES DANS DOSSIER EPI

• Organiser à l'avance l'éventualité d'une hospitalisation Organiser à l'avance l'éventualité d'une hospitalisation post-op, faire accepter cette éventualité rare (< 1%) post-op, faire accepter cette éventualité rare (< 1%)

• Coordonnées du MT et possibilité de joindre les Coordonnées du MT et possibilité de joindre les patients en pré-op patients en pré-op

• Remise de documents écrits d'informations et à Remise de documents écrits d'informations et à ramener signésramener signés

Consultation pré-interventionnelleConsultation pré-interventionnelle• Expliquer le déroulement de la journée et insister surExpliquer le déroulement de la journée et insister sur : :

nécessité et nature du jeûn opératoire nécessité et nature du jeûn opératoire gestion des ttt en cours (dose, h, à apporter à l'hôpital) gestion des ttt en cours (dose, h, à apporter à l'hôpital) contenu des recommandations pré et post-op contenu des recommandations pré et post-op le type d'anesthésie envisagée, son déroulement le type d'anesthésie envisagée, son déroulement les suites normales et les symptômes qui doivent alerter les suites normales et les symptômes qui doivent alerter modes de transport aller ET retour modes de transport aller ET retour accompagnement accompagnement activités autorisées le lendemain et jours suivants l'intervention activités autorisées le lendemain et jours suivants l'intervention projets de déplacement post-op immédiat projets de déplacement post-op immédiat nécessité ou non d'un arrêt de travail nécessité ou non d'un arrêt de travail

TOUT DOIT ETRE REGLE A L'ISSUE DE CETTE TOUT DOIT ETRE REGLE A L'ISSUE DE CETTE CONSULTATION!CONSULTATION!

Bilan pré-opératoireBilan pré-opératoireECGECG : :

H>40 ans H>40 ans F>50 ans F>50 ans

RadioRadio pulmonairepulmonaire : : > 50-60 ans > 50-60 ans enfant après infection des voies aériennes (<6 sem) enfant après infection des voies aériennes (<6 sem)

GroupeGroupe RhRh : : si risque hémorragique si risque hémorragique IVG IVG

HémostaseHémostase : : ALR ? ALR ? enfant (TCA/plaq) enfant (TCA/plaq) ATCD ATCD

IonogrammmeIonogrammme : : Créat, diabète, HTA, insuff rénale, ttt Créat, diabète, HTA, insuff rénale, ttt

Test de grossesseTest de grossesse ? ? EchocardiographieEchocardiographie : :

Antibioprophylaxie, si souffle d'allure organique Antibioprophylaxie, si souffle d'allure organique

La visite pré-anesthésiqueLa visite pré-anesthésique

• Le jour JLe jour J• A jeûn?A jeûn?• Stop traitement demandé?Stop traitement demandé?• Pas de modification de l’état clinique?Pas de modification de l’état clinique?• Prescriptions Prescriptions ∕ ∕ recommandations de l’EPI? recommandations de l’EPI?

Conditions Chira?Conditions Chira?• Résultats d’examens si nécessaire?Résultats d’examens si nécessaire?• Rapport dans dossier?Rapport dans dossier?

… … A ne pas oublier!!!A ne pas oublier!!!

Techniques d’Anesthésie (1)Techniques d’Anesthésie (1)AG :AG : la plus fréquente cfr anesthésiques à élimination rapide la plus fréquente cfr anesthésiques à élimination rapide

-Anesthésiques IV :-Anesthésiques IV : Propofol : Cfr rapidité et qualité de réveil. Propofol : Cfr rapidité et qualité de réveil.

AvantagesAvantages : moins de nvpo, iot sans curare, mla facile. : moins de nvpo, iot sans curare, mla facile.InconvénientsInconvénients : douleur iv, hypotension : douleur iv, hypotension

Pas de CI au Protoxyde d’AzotePas de CI au Protoxyde d’AzotePas de CI…Pas de CI…

-Analgésiques :-Analgésiques :Morphinomimétiques avec prudence : cfr nvpoMorphinomimétiques avec prudence : cfr nvpoAnalgésie post-op : en per-op (AINS, paracétamol, Tramadol)Analgésie post-op : en per-op (AINS, paracétamol, Tramadol)

-Curares : Non dépolarisants! (Sch : myalgies)-Curares : Non dépolarisants! (Sch : myalgies)-Antagonistes : Néostigmine -Antagonistes : Néostigmine →→ nvpo = à éviter nvpo = à éviter-Intubation : -Intubation :

Non CI (mais !!! : problèmes laryngés post-iot = ds les 2hrs Non CI (mais !!! : problèmes laryngés post-iot = ds les 2hrs post-op)!post-op)!

Préférer MLA si poss. (V spont mais ne protège pas contre Préférer MLA si poss. (V spont mais ne protège pas contre inhalation et mise en place difficile si anesthésie légère)inhalation et mise en place difficile si anesthésie légère)

Techniques d’Anesthésie (2)Techniques d’Anesthésie (2)

ALR :ALR :• Plexus brachial : attention au positionnement post-opPlexus brachial : attention au positionnement post-op• Péridurale : peu d’intérêt en ambulatoirePéridurale : peu d’intérêt en ambulatoire• Caudale : intéressant en péd. car analgésie de plus Caudale : intéressant en péd. car analgésie de plus

de 12 heures mais risque de rétention urinairede 12 heures mais risque de rétention urinaire• Rachi :!!! Céphalées post-ponction : pas plus Rachi :!!! Céphalées post-ponction : pas plus

fréquentes chez ambulatoire que hospit! fréquentes chez ambulatoire que hospit! Déambulation précoce n’augmente pas la fréquence Déambulation précoce n’augmente pas la fréquence des céphalées post-rachi!des céphalées post-rachi!

• InfiltrationInfiltration

ALAL

Avantages et Inconvénients de Avantages et Inconvénients de l’ALR chez le patient ambulatoirel’ALR chez le patient ambulatoire

• Avantages :Avantages :-Elimination des inconvénients de l’AG : sédation résiduelle, -Elimination des inconvénients de l’AG : sédation résiduelle,

nausées et vomissements moins fréquentsnausées et vomissements moins fréquents-Autonomie plus rapide-Autonomie plus rapide-Alimentation orale précoce-Alimentation orale précoce-Analgésie post-opératoire efficace-Analgésie post-opératoire efficace

• InconvénientsInconvénients-Délai d’installation interférant avec le déroulement du -Délai d’installation interférant avec le déroulement du

programme opératoireprogramme opératoire-Régression lente de certains blocs-Régression lente de certains blocs-Céphalées, rétentions d’urines, hypotensions orthostatiques -Céphalées, rétentions d’urines, hypotensions orthostatiques

pour les rachispour les rachis-Echecs de techniques-Echecs de techniques

Critères de sortieCritères de sortie• 10 au score d'Aldrete 10 au score d'Aldrete • Stabilité des constantes vitales Stabilité des constantes vitales • Bonne orientation Bonne orientation • Possibilité de s'asseoir, de se mettre debout, de marcher, de Possibilité de s'asseoir, de se mettre debout, de marcher, de

s'habiller seul s'habiller seul • Absence de nausées et de vomissements Absence de nausées et de vomissements • Alimentation et boissons bien tolérées Alimentation et boissons bien tolérées • Miction spontanée mais …Miction spontanée mais …• Absence de douleur et de saignement Absence de douleur et de saignement • Si ALR avec bloc résiduel : protection et information Si ALR avec bloc résiduel : protection et information • Conditions d'environnement satisfaisantes Conditions d'environnement satisfaisantes

(accompagnateur) (accompagnateur) • Conditions psychologiques satisfaisantes Conditions psychologiques satisfaisantes • Sortie acceptée par le patient Sortie acceptée par le patient

Score d’AldreteScore d’AldreteMotricité spontanée ou à la demande :Motricité spontanée ou à la demande : Bouge les membres Bouge les membres (2)(2) Bouge deux membres Bouge deux membres (1)(1) Immobile Immobile (0)(0)Respiration :Respiration : Peut respirer spontanément et tousser Peut respirer spontanément et tousser (2)(2) Dyspnée, respiration superficielle, limitéeDyspnée, respiration superficielle, limitée (1)(1) Apnée Apnée (0)(0)Pression artérielle (écart par rapport au pré-op)Pression artérielle (écart par rapport au pré-op) 20 mmHg ou moins 20 mmHg ou moins (2)(2) 20 à 50 mmHg 20 à 50 mmHg (1)(1) Plus de 50 mmHg Plus de 50 mmHg (0)(0)Etat de conscienceEtat de conscience Parfaitement réveillé Parfaitement réveillé (2)(2) Se réveille à la demande Se réveille à la demande (1)(1) Ne répond pas aux ordres simples Ne répond pas aux ordres simples (0)(0)Saturation en O2Saturation en O2 >>92% à l’air libre 92% à l’air libre (2)(2) Oxygénothérapie nécessaire pour O2 Oxygénothérapie nécessaire pour O2 >>92% 92% (1)(1) <<90% même sous oxygène90% même sous oxygène (0)(0)

Recommandations post-opératoiresRecommandations post-opératoires

• Orales et écrites (éventuellement à l'accompagnateur) Orales et écrites (éventuellement à l'accompagnateur) • Rappelant celles données en pré-op Rappelant celles données en pré-op • Adaptées à chaque type de chirurgie et d'anesthésie (ALR) Adaptées à chaque type de chirurgie et d'anesthésie (ALR) • Traitements à prendre, à ne pas prendre Traitements à prendre, à ne pas prendre • Les activités interdites et les précautions (conduite de Les activités interdites et les précautions (conduite de

véhicule, décisions importantes, utilisation d'engins véhicule, décisions importantes, utilisation d'engins dangereux) dangereux)

• L'alimentation autorisée L'alimentation autorisée • Les symptômes qui doivent alerter Les symptômes qui doivent alerter • Les numéros de téléphone 24h/24 en cas de problème Les numéros de téléphone 24h/24 en cas de problème

anesthésique ou chirurgical anesthésique ou chirurgical • Vérifier le lieu de séjour post-op Vérifier le lieu de séjour post-op • Un compte-rendu détaillé pour le médecin traitant Un compte-rendu détaillé pour le médecin traitant • Contrôle téléphonique souhaitable le lendemain Contrôle téléphonique souhaitable le lendemain

Causes d’admissions non programmées (1)Causes d’admissions non programmées (1)

Complications chirurgicalesComplications chirurgicales : : Chir plus importante, Chir plus importante, Biopsie positive, Biopsie positive, Complications per-op (saignement, perforation,…)Complications per-op (saignement, perforation,…)

Complications médicalesComplications médicales : : Pathologies pré-existantes : Diabète, troubles du rythmePathologies pré-existantes : Diabète, troubles du rythmeComplications périopératoires : troubles du rythme, Complications périopératoires : troubles du rythme,

insuffisance coronarienneinsuffisance coronarienne

Problèmes psychosociauxProblèmes psychosociaux

Demande du patient ou des parentsDemande du patient ou des parents

Causes d’admissions non programmées (2)Causes d’admissions non programmées (2)AnesthésiquesAnesthésiques : :

nausées,vomissements nausées,vomissements somnolence prolongéesomnolence prolongéedouleurs douleurs vertiges vertiges céphalées céphalées agitation agitation rétention urinaire rétention urinaire dyspnée laryngée dyspnée laryngée ALR : bloc résiduel ALR : bloc résiduel inhalation de liquide gastriqueinhalation de liquide gastrique

Nécessité de pouvoir hospitaliser chaque fois que cela est Nécessité de pouvoir hospitaliser chaque fois que cela est indiqué !!indiqué !!

ConclusionsConclusionsorganisation +++ organisation +++ structure structure consultation consultation secrétariat secrétariat personnel personnel accueil accueil zone opératoire zone opératoire réveilréveilzone de repos zone de repos organisation des sorties organisation des sorties possibilité d'hospitalisation possibilité d'hospitalisation appel possible 24h/24 appel possible 24h/24 appel le lendemain ? appel le lendemain ?

Merci…Merci…

…Et bonne journée! …Et bonne journée!