Guide d’apprentissage et 16 situations emblématiques · 2017-01-24 · personnalisation du soin, ils identifient cette différence en la combinant à ... de réaliser un audit

Raisonnement et chemins cliniques

Guide d’apprentissage et 16 situations emblématiques

Thérèse Psiuk et Josette Jousset-FougerayPréface de Stéphane Michaud,Président de l’Association Françaisedes Directeurs des Soins

Raisonnement et chemins cliniquesGuide d’apprentissage et 16 situations emblématiques

Josette Jousset-FougerayThérèse Psiuk

SCIENCESet SANTÉ

Directrice de la collectionThérèse Psiuk

IV Raisonnement et chemins cliniques

C’est aussi placer l’usager non pas au cœur du dispositif, tel un objet, mais à côté de l’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux, et donc acteur de sa propre prise en charge.Le parcours patient ne s’entend pas par une seule et unique réponse médi-cale aux besoins de santé mais inclut l’ensemble de la relation patient au service de la performance. Tous les acteurs se positionnent dans un souhait de collaboration au service du patient sans souhait d’allégeance vis-à-vis du rôle de chacun. C’est dans tous ces aspects que l’étudiant appréhende la clinique, l’alliance thérapeutique, le travail d’équipe et de partenariat, la posture de doute et de vigilance.

Merci à Josette et Thérèse d’avoir ouvert ce champ des possibles qui per-mettra aux professionnels et aux futurs professionnels de savoir où aller, de percevoir et de s’approprier.

Stéphane MICHAUDPrésident de l’Association Française des Directeurs des Soins Directeur des soins, coordonnateur général, Centre Hospitalier de NIORT

Sommaire V

Sommaire

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VII

Chapitre 1Une stratégie pédagogique pour susciter la motivation chez les apprenants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Commentéveillerlamotivationlorsdela découverte decesoutils ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Découverte du chemin clinique et du plan de soins type . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Comment le plan de soins type peut aider à construire un raisonnement clinique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Commentdécouvrirl’acquisitiondeconnaissances ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Leplandesoinstype :outild’apprentissagepour ledéveloppementdesconnaissancesenscienceshumaines etmédicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Les connaissances en sciences médicales et humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.3 L’utilisation d’une méthode hypothéticodéductive et la maîtrise des niveaux de jugements cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62.4 Le plan de soins type et le GHP en pédagogie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.5 La simulation en santé, un levier pour l’apprentissage du raisonnement clinique partagé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3 Situationsemblématiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.1 Patient admis pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur avecuneindicationopératoiredej-1àj10 (CentrehospitalierdeNiort) . . . 113.2 Patient opéré d’une résection endoscopique de prostate de j-1 àlasortie(j3)(CentrehospitalierdeNiort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.3 Hommeâgéentre30et50 ans,réhospitalisépourunedécompensation psychotique dans le cadre d’une schizophrénie paranoïde (ÉtablissementpublicdesantémentaledeSaint-Venant) . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Chapitre 2Une stratégie pédagogique pour développer l’habileté raisonnement clinique dans les compétences des professionnels de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

1 Découvertedela similitudeentreplusieurssituationscliniques . . 731.1 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731.2 Découverte de la maturation d’une compétence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751.3 Mobiliserl’habiletéraisonnementcliniqueparlaréflexivité . . . . . . . . . . . . . . . 76

2 Projettransversald’unetranspositiondidactiquedeplans desoinstypesetdecheminscliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

2.1 TémoignagedeC. Belpaume,cadredesanté,formatriceIfsi La Roche-sur-Yon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 802.2 Desprérequisaudispositiftransversaldusemestre1ausemestre5 . . . . . . 812.3 Unpartaged’expériencedudispositifmisenplaceensemestre5 . . . . . . . . . 822.4 Remarques,intérêts/limites,bilanaxesd’amélioration,conclusion« non conclusive » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3 Situationsemblématiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.1 Patientsdeplusde50ans,souffrantd’uncancerdularynx, trachéotomisés et traités par radio thérapie depuis la préadmission jusqu’àlasortie (CHdeCastelluccio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.2 Patientopéréd’uneDPC(GroupehospitalierInstitutcatholiquedeLille) . . 973.3 Crises d’épilepsie chez des patients épileptiques connus présentant unedéficiencementale (CHdeCastelluccio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1113.4 Patientdeplusde75ansatteintdepneumopathiebactérienne du service des urgences jusqu’à son hospitalisation en médecine (CHUdeBordeaux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1153.5 Patientenréanimation(unitédesurveillancecontinue),deplusde70ans auxantécédentsdeBPCOprésentantunedétresserespiratoireaiguë danslecadred’uneinfectionbronchopulmonaire,nécessitant unesuppléanceventilatoireounon (CHd’Armentières) . . . . . . . . . . . . . . . . . .130

4 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

VI Raisonnement et chemins cliniques

Chapitre 3Une stratégie pédagogique pour entrer dans le raisonnement clinique partagé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

1 Distinguerpluridisciplinaritéetinterdisciplinarité . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

2 Valoriserlesdifférences :larichessedelapluridisciplinarité . . . . .170

3 Repérerl’autonomieprofessionnelle :lesniveauxdejugements cliniquesaucœurdel’interdisciplinarité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170

4 Partager lesconnaissances:l’essencedel’interdisciplinarité . . . . .172

5 Situationsemblématiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1755.1 Adolescentsde11à18 ansprésentantdel’hétéroagressivitéenunité d’hospitalisationàtempspleindepédopsychiatrie (CH deCastelluccio) . .1755.2 Patientde65ansetplus,hospitalisépouruneinsuffisancecardiaque (CHdeLoire-Vendée-Océan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2035.3 Patientadultedemoinsde60ansdevantbénéficierd’uneCHIP à l’oxaliplatine avec iléostomie de protection dans le cadre d’une carcinose péritonéale d’origine colique, de la consultation chirurgicaleàlasortie (InstitutdecancérologiedeMontpellier) . . . . . . . . . .2325.4 Patient en soins palliatifs en phase symptomatique, douloureux etangoissé,enservicedemédecine (CHUdeBordeaux) . . . . . . . . . . . . . . . . .312

6 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324

Chapitre 4Une stratégie pédagogique pour guider vers la performance individuelle et collective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325

1 Mobiliserl’habiletéraisonnementcliniquepar lamétacognition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .325

2 Favoriserledéveloppementd’uneintelligencestratégique delasituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326

2.1 AnalysertouteslessituationssingulièresrencontréesdansunGHP . . . . .3262.2 Appréhenderl’ensembleduparcoursdupatient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3262.3 Être acteur dans la construction des outils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327

3 Favoriserledéveloppementd’uneintelligencecognitive delasituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327

4 Restervigilantsurlerisqued’automatisation delacompétence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328

5 Situationsemblématiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3305.1 Patientopéréd’uneéventration :groupehospitalierdel’Institut Catholique à Lille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3305.2 Prise en charge d’un patient poursuspiciond’AVCetalerte thrombolyseenheuresouvrables :CHdeTourcoing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3375.3 Patientprésentantunaccidentvasculairecérébralischémique : CH Tourcoing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3455.4 Priseenchargedansles48premièresheuresd’unpatientintubé, sédaté,présentantunepneumopathie :CHMoulins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .412

6 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Conclusion finale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438

Chapitre 1 . Une stratégie pédagogique pour susciter la motivation chez les apprenants 1

. Chapitre 1 .

Une stratégie pédagogique pour susciter la motivation chez les apprenants

« Chaque être vivant est distinct et différent mais lorsque nous levons le voile de la différence nous voyons l’unité de tous les êtres »1

Chaque personne est unique et l’approche humaniste des soins est bien dans la reconnaissance de cette singularité. Lorsque les soignants évoquent la personnalisation du soin, ils identifient cette différence en la combinant à l’unité de tous les êtres. N’est-ce pas dans cette combinatoire que doit s’ins-crire l’apprentissage du raisonnement clinique ? Notre intention est bien d’accompagner ce processus de rencontre entre « standardisation et personnalisation », c’est l’objectif principal de cet ouvrage. Tous les facilitateurs de l’apprentissage des étudiants, formateurs, maîtres de stage, tuteurs, professionnels de proximité2 peuvent s’emparer de cette dynamique pour démontrer aux étudiants que des outils standardisés laissent toute la place à la réflexion et que l’ensemble conduit à la person-nalisation de la clinique et des soins. Nous verrons au chapitre 4 que tout apprenant peut se saisir individuellement de l’apprentissage du raisonnement clinique à partir du processus de métacognition.

1. Comment éveiller la motivation lors de la découvertedecesoutils ?

Nous conseillons d’utiliser une méthode inductive dans l’apprentissage, en partant de l’outil opérationnel qu’est le chemin clinique, et d’analyser les liens

1. Svetasvatara upanishad (entre 40 et 20 av. J.-C., les Upanishad sont l’ensemble des textes philosophiques qui forment la base théorique de la religion indoue (Sagesses – 130 pensées de maîtres de l’inde). 2. Les professionnels de proximité comprennent les médecins, les IDE, les AS, les kinésithérapeutes, les ergothérapeutes, les psychologues, les assistantes sociales, les puéricultrices, etc.

avec le plan de soins type, les critères d’inclusion dans le groupe homogène de patients et le parcours de soins avec le tableau des soins coordonnés.

1.1. Découverteducheminclinique etduplandesoinstype

Entrer dans l’analyse du contenu et de la structure du chemin clinique permet de repérer à la fois les différentes dimensions du soin et l’ensemble des pro-fessionnels intégrés dans la coordination des actions. Par exemple, dans le chemin clinique « patients opérés pour fracture du fémur », quatre profes-sionnels sont nommés (IDE, AS, kinésithérapeute, assistante sociale), ainsi que les étudiants (IDE, AS), permettant ainsi de prendre conscience du fait que le chemin clinique est centré sur le patient, pluridisciplinaire, et non pas un diagramme d’activités de soins par métier. C’est un outil construit pour mettre en exergue la coordination des soins autour d’un groupe homogène de patients. Lorsque nous observons les actions listées dans le chemin clinique du service de chirurgie traumatologique, nous remarquons que la prédomi-nance des soins est dans une dimension préventive (surveillance des signes de phlébite ou d’embolie pulmonaire) car les cibles prévalentes sont expri-mées en termes de risques. La gestion des risques est en effet primordiale en postopératoire et c’est essentiel de les nommer dans le chemin clinique afin de montrer le sens avec les soins et d’en assurer la traçabilité.Lors de son utilisation, le chemin clinique devient le projet personnalisé de soins d’un patient avec validation des soins en regard des risques, mais également avec anticipation des actions décidées en lien avec les « hors »-chemins cliniques. Les écarts de chemins cliniques sont soit positifs, soit négatifs : par exemple, un patient a la capacité de réaliser son transfert lit-fauteuil avant le jour indiqué sur le chemin clinique ou, au contraire, il ne parvient pas à le réaliser le jour annoncé sur le chemin clinique ; dans les deux situations, une argumentation doit être visible

2 Raisonnement et chemins cliniques

dans les transmissions ciblées. Lorsque l’analyse de plusieurs dossiers de patients montre les mêmes écarts positifs, l’équipe pluridisciplinaire décide d’intégrer ou pas une modification dans le chemin clinique standard ; lorsque l’analyse de plu-sieurs dossiers montre les mêmes écarts négatifs, l’équipe pluridisciplinaire décide de réaliser un audit processus sur le problème identifié (infection, fistule, anxiété majeure, douleur récidivante, etc.). Cette dynamique traduit bien le contexte d’une équipe qui privilégie la démarche d’amélioration continue de la qualité.Il est essentiel, pour les apprenants, d’identifier dès la découverte de l’outil que ce dernier va bien au-delà d’une simple traçabilité qui pourrait être effectuée sans réflexion. Si nous reprenons l’exemple de la phlébite, le questionnement à partir du regroupement des activités de soins permet de mettre à l’épreuve une opération mentale telle que la déduction : pourquoi surveille-t-on ces para-mètres ? Le même réflexe de questionnement sera conseillé aux étudiants pour l’ensemble de la liste des cibles présentes dans le chemin clinique.

C’est parce que ce sens est lisible qu’il va concourir au développement de l’habileté raisonnement clinique.

Le chemin clinique est un outil qui doit susciter le questionnement ; par exemple, un patient se plaint d’une douleur au mollet, l’étudiant peut avoir une hypothèse de phlébite par intuition perceptive, mais ne sera peut-être pas en capacité de recueillir les signes complémentaires pour confirmer ou infir-mer son hypothèse ; le plan de soins type peut lui apporter les réponses lui permettant de compléter le recueil de données cliniques afin de collaborer à la pose du diagnostic médical de phlébite. Cet exemple permet de bien mettre en évidence la complémentarité des deux outils chemin clinique et plan de soins type pour une utilisation didactique1.

1.2. Commentleplandesoinstypepeutaideràconstruireunraisonnementclinique ?

Un étudiant de première année en stage dans le service d’urologie, constate des fuites urinaires autour de la sonde lors de la réalisation de la toilette d’un patient et décide d’en avertir immédiatement l’infirmière ; celle-ci saisit

1. Nous employons le terme didactique dans le sens où l’accent est mis sur la dimension cognitive de l’action éducative.

l’opportunité pour lui expliquer l’utilisation du plan de soins type construit dans l’unité et actuellement en cours d’informatisation dans le dossier patient informatisé. L’infirmière lui propose deux hypothèses, fuite urinaire ou rétention urinaire, et l’amène à regarder la colonne des données cliniques, l’accompagne auprès du patient pour recueillir les données cliniques com-plémentaires et lui permet ainsi de confirmer ou infirmer ces hypothèses.

Cette infirmière, lors de son accompagnement, permet à l’étudiant de visualiser le raisonnement implicite qui la guide et auquel il ne peut avoir accès si elle ne lui formalise pas. D’ailleurs, elle explique à l’étudiant que l’outil de standardisation n’est qu’une étape vers la personnalisation puisqu’elle retourne évaluer les données cliniques au chevet du patient.

Les données cliniques validées auprès du patient sont celles de la rétention urinaire liée à une mauvaise élimination des lavages. L’infirmière propose à l’étudiant de se centrer sur la colonne des résultats attendus afin de faire découvrir le sens des actions sur prescription médicale et prescription des paramédicaux qui sont proposées. Elle précise que ces résultats attendus sont des indicateurs précis et mesurables centrés sur le patient tels que : absence de caillot après récupération au décaillottage, bilan des entrées et sorties positif, absence de douleur et disparition des autres signes cliniques qui étaient présents chez ce patient. La motivation de l’étudiant est claire-ment visible car il lit spontanément la colonne argumentation théorique et/ou fondements scientifiques. Il reconnaît la rapidité avec laquelle il a acquis des connaissances, compris les liens entre les données cliniques, les actions, les résultats attendus et l’argumentation théorique ; il se sent capable de transférer pour la surveillance des autres patients de l’unité de soin.L’infirmière en profite pour mettre en garde l’étudiant sur le transfert de sa découverte pour d’autres patients ; en effet, les données cliniques qui caractérisent la rétention urinaire ne sont pas applicables à tout patient mais bien spécifiques pour le groupe homogène déterminé « Patient opéré d’une résection endoscopique de prostate ». L’infirmière invite l’étudiant à repérer les signes cliniques de la rétention urinaire à partir d’autres PST construits dans les autres unités où il sera en stage.


La méthode comparative proposée par cette infirmière est essentielle pour mobiliser et développer la capacité de transfert ; de plus, cette stratégie pédagogique est un véritable levier de motivation.

L’étudiant souhaitant des précisions sur la photographie des trois domaines cliniques, l’infirmière lui demande de lire l’ensemble des cibles et de lui faire part de ses remarques :

– pourquoi la colonne est vide dans le domaine de la pathologie ? C’est souvent le cas pour les groupes homogènes de patients en chirurgie car les signes cliniques sont ceux qui conduisent à l’indi-cation opératoire et les PST sont formalisés pour la prise en charge postopératoire, l’entrée du patient étant très proche de l’intervention. L’évolution de ce type de chirurgie évolue d’ailleurs de plus en plus vers l’ambulatoire ;

– pourquoi traite-t-on risque et problème en alternance dans la deu-xième colonne ? L’infirmière demande à l’étudiant de lire dans le PST les deux cibles risque de rétention urinaire et rétention urinaire, et d’argumenter la différence. L’étudiant est tout à fait capable de repérer que, dans le risque, il n’y a que des facteurs favorisants alors que, dans le problème réel, les signes cliniques sont répertoriés. Lorsque toutes ces données cliniques sont bien connues des infirmières, elles sont obligatoirement mobilisées lors de la gestion du risque. En effet, l’infirmière pense que cet étudiant doit maintenant être capable d’éva-luer la présence ou non des signes de la rétention urinaire lorsqu’il évalue « la surveillance de la reprise mictionnelle » notée sur le chemin clinique en regard du risque de rétention.

La répétition de la recherche des signes cliniques lors de chaque action de surveillance du risque permet la mémorisation du schème d’actions5. Si l’étudiant respecte bien cette stratégie, il sera capable, devant une hypo-thèse de rétention urinaire pour un patient appartenant à ce groupe, de se remémorer les signes cliniques sans avoir besoin de retourner lire le PST ; les connaissances sont intégrées et l’étudiant a développé un niveau de performance dans la compétence clinique.

Nous ne devons pas oublier que la construction d’un PST fait appel à l’expé-rience des professionnels de terrain et que certaines variantes sur la théorie peuvent apparaître et sont acceptables car elles peuvent être argumentées : par exemple, dans le PST du Centre hospitalier de Niort « résection endos-copique de prostate », seule la réaction humaine « inquiétude » est traitée car l’équipe a considéré qu’elle était toujours présente dans cette situation et a prévu dans le chemin clinique « rassurer et expliquer le déroulement des soins » avec des indicateurs de résultats précis « patient rassuré qui a pu exprimer et obtenir une réponse à ses questions ».

1.3. Commentdécouvrirl’acquisitiondeconnaissances ?

L’argumentation précédente fait comprendre aux étudiants que la pertinence des soins qu’ils mettront en œuvre est indissociable des connaissances qu’ils auront acquises ou qu’ils identifieront comme indispensables à rechercher.Les connaissances sont des ressources cognitives essentielles dans la consti-tution d’une compétence (Perrenoud, 1995)2, aussi bien les savoirs savants scientifiques que les savoirs pratiques procéduraux. Ces savoirs sous-tendent les actions et sont les fondements de leur légitimité. Perrenoud conseille d’aborder rapidement des situations cliniques complexes afin de découvrir l’ampleur du savoir utile pour la pratique. Nous avons choisi de guider le lecteur dans cette découverte de la connaissance à partir de l’analyse d’un plan de soins type issu d’un établissement public de santé mentale « homme âgé entre 30 et 50 ans, réhospitalisé pour une décompensation psychotique dans le cadre d’une schizophrénie paranoïde ».

❚❚Que signifie le groupe homogène de patients ?Il est choisi à partir de caractéristiques sélectionnées par l’équipe de l’unité de soins, que nous appellerons critères d’inclusion ; dans le GHP de psychiatrie que nous présentons, les critères d’inclusion sont : schizophrénie paranoïde, décompensation psychotique, homme entre 30 et 50 ans, réhospitalisation.

1. « Un schème est la structure ou l’organisation des actions telles qu’elles se transfèrent ou se généralisent lors de la répétition de cette action en des circonstances semblables ou analogues » Jean Piaget, La psychologie de l’enfant, p. 11). 2. Perrenoud P. « Des savoirs aux compétences, de quoi parle-t-on en parlant de compétences », Pédagogie collégiale, 9, 1, 1995.


Tableau 1.3 • Tableau d’analyse du plan de soins type.

Cibles Données

Actions

Résultats en attenteFondements théoriques

et argumentations scientifiquesPrescriptions médicales Décisions

paramédicales

Douleur Douleur vive, lancinante constante exacerbéeàlamobilisationauniveaude la hanche fracturée EN > 3.

Mise en œuvre des prescriptions médicamenteuses (antalgiques).Immobilisationdumembrefracturéparattelle de genou ou pose de traction de type Tillaux. Antalgique.

Vessiedeglacesurlazonefracturée à renouveler à tous les changements d’équipes.Alignementdumembredans l’axe du corps avec unsacdesable.Réévaluation de la douleur 2 fois/équipe puis aprèsadministrationd’antalgique.

EN < 3. Protocole de prise en charge de la douleur CLUD. Protocole de prise en chargedeladouleurdèsles urgences pour un patient admis pour fracture du col du fémur. La décision collégiale a été prise en réunion d’équipe etfaitl’objetd’uncompterendu.

Fracture Déformationdumembrerotation externe et raccourcissement de lajambe.Impotencefonctionnelleconfirméeàla radiographie.

Posed’attelleamovibledegenou ou de traction du membre(Tillaux).

Glace. Surveillancedumembre1fois/équipe(surveillanceneurologique).SurveillanceduTillaux2 fois/équipe :alignement, positionnement des poids. Surveillancecutanéesousle Tillaux ou sous l’attelle le matin à la toilette.

Pas de déplacement secondaire.

Choix de l’attelle ou Tillaux selonle chirurgien.

Risqueinfectieuxpréopératoire

Interventionchirurgicale. Préparation préopératoire laveilleetlejourdubloc.Dépilation.Toilette avec antiseptique. En cas de plaie ou d’hyperthermie, le signaler au chirurgien.

Patient préparé pour lebloc.

Protocolede préparationcutanée de l’opéré. Préparation du patient avantsondépartau bloc(fiche).


Cibles Données

Actions



paramédicales

Risquethromboembolique

Alitement. Antécédents. Chirurgie.

Basdecontention.HBPMàdosepréventiveou curative en postopératoire.Lever selon prescription chirurgicale (j1 :borddelit ;j2 :fauteuil ;j3 :marche).

Surveillancedessignesdephlébite.Douleur, chaleur, rougeur, induration. Surveillancedesparamètresvitauxetdissociation pouls, température,1 fois/équipe.

Absencedephlébite. Lathrombo-prophylaxiedoitêtredébutéeleplustôtpossiblecarlathrombosesefaitaumoment du traumatisme, et le délai entre la chute et l’intervention est déterminant pour lepronosticvital(risqued’emboliepulmonaireprécoce).C’est une des causes principales de mortalité aprèsla chirurgieducoldufémur(SFAR–Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation).

Phlébite SignedeHomans.Rougeur. Chaleur. Douleur. Induration. Dissociation pouls, température. Diminution ballottementdumollet.Résultat à l’échodoppler positif.

Repos strict au lit jusqu’à anticoagulationefficace(Anti-Xaou international normalized ratio–INR).Mise en œuvre du traitement anticoagulant à dose curative. Lever en fonction du résultatbiologique(Anti-XaouINR).

Surveillancedeseffetssecondaires du traitement parHBPM(héparinesdebaspoidsmoléculaire) :hémorragielégère,hématome au point d’injection.

Améliorationdessignescliniques.

Malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, unephlébitepeutseconstituer. Traitée à temps, laphlébiten’altèreenrienles résultats fonctionnels de l’intervention.Elle peut se compliquer d’uneemboliepulmonaire.

Embolie Dyspnée. Dissociation pouls, température.Douleur thoracique. Cyanose.Angioscannerpositif.

Repos strict au lit. Anticoagulantàdosecurative(anti-XaouINR).OxygénothérapieECG 1 fois/jour. Aérosol.Gazométrie.

Surveillancetensionartérielle, pouls, fréquence respiratoire et saturation/2 h. Position demi-assise.

Améliorationdessignescliniques.

L’importancedel’embolieconditionne sa prise en charge dans une unité adaptée1.

1. http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca07/html/ca07_29/ca07_29.htm


Cibles Données

Actions



paramédicales

Risqued’escarre ÉchelledeNorton< 14(facteurderisque).Dénutrition(IMC).Antécédent.KT périnerveux.

Albuminémieàj1.Interventiondudiététiciensirisquenutritionnel(cf. DDSdiététique)quimetenplaceunefichedepréconisation alimentaire. Régime hyperprotidique personnalisé.Suivinutritionnelparle diététicien.

Matelas antiescarre (mémoiredeforme,air).Mise en décharge des points d’appui. Prévention escarre. Surveillancepointsd’appui.

Mise en place d’une fichedesurveillancealimentaire. Réévaluation nutritionnelle aprèsinstaurationdes recommandations.Surveillancedelasensibilitéetmobilitéen cas de KT périnerveux 2 fois par équipe.

Absenced’escarre.Maintiendela sensibilitéetdela mobilitédumembre.

La majorité des patients admis pour fracture du col du fémur ont un score de Norton< 14.Cf.procéduresduCLAN.Cf. procédure anesthésies régionalespériphériques:feuille de surveillance.

Escarre Localisation. Stade.Traitement antérieur ou en cours.

Stade>1 :pansementsur prescription médicale.Interventiondiététicienne si risque nutritionnel associé (cf.DDSdiététique).Régime hyperprotidique prescription et/ou préconisations diététiques de compléments nutritionnels oraux riches en arginine selon le stade de l’escarre. Suivinutritionneldudiététicien.

Stade1 :hydrocolloïde.Pose matelas antiescarre à air.Stade1et> 1:miseendécharge.Veilleràl’hydratation.Surveillancedesapportsalimentaires et adaptation des repas (feuilledesurveillancealimentaire).Réévaluationaprèsinstaurationdes recommandations nutritionnelles.

Stade1 :disparitiondel’érythème.Stade 1 :cicatrisation,bourgeonnement.

ConférenceconsensusHASet groupe institutionnel plaies et cicatrisation. Cf. recommandations du CLAN.


Cibles Données

Actions



paramédicales

Risquehémorragique Patient sous anticoagulant en préopératoire. Antécédentsdupatient.Actechirurgical.

SurveillanceNF.Plaquettes. Coagulation à j1 et j4.

Surveillancedespointsd’injection.Surveillancedes effets secondaires dutraitement(epistaxisgingivorragie).SurveillanceduRedon :2 foisparéquipedej0àj1puis1 fois/équipejusqu’àl’ablationdesRedon :quantité,aspect des sérosités, vide du Redon présent).Surveillancedesparamètres2fois/équipeàj0puis1 fois/équipe(hypo-TA-tachycardie)jusqu’àj3puis1fois/jsaufpatient hypertendu ou sous traitement antihypertenseur(2 fois/j).Surveillancepansementavec délimitation les24 premièresheures,2 fois/équipe.Surveillanceconstitutionhématome de la plaie chirurgicale.

Pas de saignementRedon < à700 mL.

Majoré par un traitement anticoagulant. Actechirurgicalsanglant.

Hématome Coloration ecchymotique Indurationaupourtourdela plaie Empattementdela cuisseChaleur locale

Adaptationdutraitementanticoagulantsibesoin

GlaceSurveillancedel’étenduede l’hématome au moment de la toilette Vérifierprescriptionet/ourésultatNFScoagulation

Limitation de l’extension de l’hématome Changement de couleur

Majoré par un traitement anticoagulant


Tableau 3.2 • Analyse du plan de soins type.

Cibles Données

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Résultats en attente

Fondements théoriques et

argumentations scientifiques

Prescriptions médicales Décisions paramédicales

Troubles du contrôle des impulsions(intolérance�à�la�frustration,�troubles�impulsifs,�impulsivité).

Agitation,�insultes�verbales,�cris,�crise�clastique,�idéations�persévératives.�Fugue.Manifestations�réactionnelles�à�type�de�vengeance.�Attitude�opposante,�provocatrice.Fuite�du�regard.�Menaces.Déambulation.Prise�de�substances�addictives.Recherche�de�limites.Automutilations�(scarifications,�etc.).

Entretien�médical�(patient/famille).�Prise�en�charge�psychiatrique�et�psychologique.Prescription de traitements médicamenteux (neuroleptique,�antidépresseur,�anxiolytique,�antiépileptique,�régulateur�de�l’humeur).�TCC.Prescription de Protocole I.Prescription�de�chambre�d’apaisement et de contentions�si�besoin.

Observation�et�surveillance�du comportement du patient�pour�identifier�les�manifestations et les signes avant-coureurs�en�lien�avec�les�risques�identifiés�pour�les�anticiper.Évaluation du risque de passage�à�l’acte.Rôle�éducatif.Rappel�des�règles�du�service et de la vie en société.�Rappel�au�patient�des conséquences de ses actes.Entretien�infirmier.�Administration�et�surveillance du traitement et des effets secondaires et efficacité�(clinique).Protocole�I.�Surveillance�du�patient�en�chambre�d’apaisement�et�des�contentions�si�requis.

Apaisement�du�patient.Respect�des�règles�de�vie�en communauté et de l’institution.Capacité�à�mieux�supporter,�entendre�les petites frustrations et critique de son comportement.Le�patient�arrive�à�exprimer ses émotions de�manière�plus�adaptée.�Efficacité�du�traitement.Évaluation�TCC.Guidance�TCC�(exprime�ses�émotions�autrement).Levée�des�contentions�et�de�l’apaisement�(si�requis).Levée�du�protocole�I.

Les�impulsions�sont�des�éléments en rapport direct avec le tempérament d’un individu.�Elles�sont�donc�l’expression d’éléments physiologiques.�Les�méthodes�comportementales puis cognitives�(TCC)�sont�les�plus�adaptées�pour�répondre�à�ce�type�de�problématique :�gestion�du�stress,�relaxation,�« mindfulness »�ou�« la pleine�conscience »,�conditionnement répondant et�opérant,�exposition�et�désensibilisation,�colonnes�de�Beck�(cf. diplôme�universitaire�« Thérapies�cognitivo-comportementales »).Protocoles�OPC�127�« Conduite�à�tenir�vis-à-vis�d’un�patient�présentant des signes d’agressivité�dans�l’UF�Alba ».OPC�049�« Chambre�d’isolement,�surveillance�contention�et�isolement »,�protocole de référence lors de�prescription�de�chambre�d’apaisement,�terme�employé�dans�l’UF�Alba�car�plus�adapté�aux�adolescents.CISA�:�Centre�intersectoriel�pour�adolescents.

Chapitre 3 . Une stratégie pédagogique pour entrer dans le raisonnement clinique partagé 179

Cibles Données

Actions

Résultats en attente

Fondements théoriques et

argumentations scientifiques

Prescriptions médicales Décisions paramédicales

Agitation psychomotrice

Gesticulation�des�membres.�Mouvements�perpétuels,�gestes�non�coordonnés.�Besoin�de�remplir l’espace par une�hyper�kinésie,�des�manifestations sonores (cris,�etc.).�Hypertonie�musculaire.�Tremblements,�secousses�musculaires,�trémulations.�Majoration�de l’expression des émotions�(mimiques,�rictus,�rires,�tics).

Entretien�médical�(patient/famille).Prise�en�charge�psychiatrique�et�psychologique.Prescription d’un traitement médicamenteux (neuroleptique,�anxiolytique).�Prescription�de�chambre�d’apaisement et de contentions.�

Reprise de la situation à�distance,�travailler�le�pourquoi,�anticiper�la�situation�à�risque.

Apaisement�du�patient,�de�la situation.Identification�et�analyse�des mécanismes déclencheurs�par�le�soignant�et�le patient.Élaboration�de�stratégie�d’anticipation et de gestion�du�symptôme.�Efficacité�du�traitement en lien avec le�comportement.Levée�des�contentions�et de l’apaisement (si requis).

Approche�éthologique,�physiologique,�psycho-comportementale�et�socio-environnementale de l’agitation et de l’agressivité selon�Darwin�(théorie�de�l’évolution,�valeur�de l’agressivité en tant qu’élément�adaptatif),�Winnicott�(agressivité�chez�le�nourrisson,�rapport�mère/enfant�dans�la�genèse�et�l’entretien�de�l’agressivité),�Pavlov,�Skinner�(rapport�de l’agressivité avec les différents�modèles�d’apprentissage),�Albert�Bandura�(agressivité�et�apprentissage�à�partir�des�modèles�sociaux).Cf.�bibliothèque�pédagogique�de�l’unité�Alba�:�formation�« gestion�de�la�violence » ;�gestion�du�stress,�entretien�infirmier,�krav�maga�versant�défensif.Protocole�OPC�049�« Chambre�d’isolement,�Surveillance�contention�et�isolement ».

9 782311 660036

ISBN : 978-2-311-66003-6

www.vuibert.fr

Lévolution du système de santé est de plus en plus orientée vers les parcours de soins en privilégiant la coordination entre tous les profes-sionnels de santé ville-hôpital.

Cet ouvrage, en s’appuyant sur le raisonnement clinique partagé entre médecinset paramédicaux, met en valeur le décloisonnement indispensable pour construireet utiliser des outils pluridisciplinaires, tels que les plans de soins types, les chemins cliniques et les guides de séjour, dans le but de sécuriser et favoriser laqualité des soins aux patients.

Les auteurs ont privilégié le lien entre les situations cliniques issues du terrain et une stratégie d’apprentissage progressive centrée sur l’éveil de la motivation, le développement de l’habileté du raisonnement clinique individuel et partagé,etles niveaux de performance. C’est donc un véritable guide d’apprentissage à partirdes productions de terrain pour tous les étudiants médicaux et paramédicaux, tousles professionnels de santé qui suivent des DU, Masters et Doctorats.

Josette Jousset-Fougeray est directrice pédagogique d’un organisme de formationpour les professionnels de santé et intervientau sein d’un DU « Management de Proximité

dans les Structures de Santé ».

Thérèse Psiuk est experte à l’ANAP (AgenceNationale pour l’Appui à la Performance)dans le Collège d'experts pour le dévelop-pement des usages du numérique en santé,

et membre du comité de pilotage d’un Master « Coordination des trajectoires de santé ».

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Guide d’apprentissage et 16 situations emblématiques · 2017-01-24 · personnalisation du soin, ils identifient cette différence en la combinant à ... de réaliser un audit