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GUIDE DE L'EMPLOYEUR
CONCERNANT LE TRAITEMENTDES PÉRIODES D'ABSENCEPOUR INVALIDITÉ
Programme Santé et Sécurité du travail
GUIDE DE L'EMPLOYEUR
CONCERNANT LE TRAITEMENTDES PÉRIODES D'ABSENCEPOUR INVALIDITÉ
Programme Santé et Sécurité du travailDirection du personnel réseau et ministériel
Mise à jour juin 2008
La mise à jour du guide a été rendue possible grâce à la participation des personnes suivantes :
Coordination : Sylvie Mallette
Collaboration : Annie Blackburn Andrée Lanctôt Docteur Daniel Léger
Graphisme et infographie : Mac Design
Rédaction et révision : Vida Wall Programme Santé et Sécurité du travail – Réseau (MSSS) 3700, rue Berri, 3e étage Montréal (Québec) H2L 4G9 514 864-6048
Édition produite par : La Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Ce document s’adresse aux établissements du réseau québécois de la santé et des services sociaux qui peuvent le télé-charger ou le consulter sur les sites suivants : http://intranetreseau.rtss.qc.ca et www.msss.gouv.qc.ca ou obtenir une ou plusieurs copies imprimées en adressant une demande au ministère de la Santé et des Services sociaux par courriel à l’adresse [email protected], ou par la poste à l’adresse : Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction des communications, Diffusion, 1075, chemin Sainte-Foy, 16e étage, Québec, G1S 2M1.Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.
Dépôt légalBibliothèque et Archives nationales du Québec, 2008Bibliothèque et Archives Canada, 2008ISBN : 978-2-550-52689-6 (version imprimée)ISBN : 978-2-550-52690-2 (version PDF)
Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffu-sion de ce document, même partielles, sont interdites sans l’autorisation préalable des Publications du Québec. Cependant, la reproduction partielle ou complète de ce document à des fins personnelles et non commerciales est permise, uniquement sur le territoire québécois et à condition d’en mentionner la source.
© Gouvernement du Québec, 2008
Remerciements
Nous remer cions le docteur
Daniel Léger et les méde-
cins consultants qui ont collaboré à la
mise à jour de la table des diagnostics
et à la révision des périodes d'absence.
Table des matières
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 INFORMATIONS RELATIVES À LA GESTION ET AU TRAITEMENT DES DOSSIERS D’ASSURANCE SALAIRE . . . . . . . . . 9
1.1 Période de réadaptation et d’assignation temporaire . . . . . . . . . . 9
1.2 Procédure de règlement d’un litige relatif à une invalidité. . . . . 10
1.3 Accommodement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Régime de rentes du Québec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2 TABLE D’ÉVALUATION DES PÉRIODES D’ABSENCE POUR INVALIDITÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 Introduction et présentation de la table. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Ouvrages de référence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3 Explication de la légende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4 Présentation graphique de la grille des durées d’absence . . . . . . 14
3 QUELQUES NOTIONS D’ORDRE MÉDICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4 OUVRAGES DE RÉFÉRENCE UTILES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
5 RESSOURCES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
ANNEXE : FORMULAIRE RÉCLAMATION D’ASSURANCE SALAIRE . . . . . 85
Introduction
Depuis sa parution, le Guide de l’employeur est utilisé par les inter-
venants du réseau de la santé et des services sociaux ainsi que par
diverses instances gouvernementales. La présente mise à jour a été réalisée
pour répondre aux besoins de ces utilisateurs.
La gestion de la présence au travail représente beaucoup plus que la seule
gestion médico-administrative. Il est prouvé que les efforts investis avant
une absence représentent 60 % de la gestion de la présence au travail, alors
que la gestion médico-administrative et la période de réinsertion au travail
en représentent respectivement 25 % et 15 %.
Le premier objectif de ce guide est de fournir un ordre de grandeur des
périodes d’absence pour divers diagnostics. À cet effet, près de 200 diagnos-
tics accompagnés de leurs périodes d’absence ont été ajoutés à la présente
mise à jour. Cet ajout a été réalisé grâce aux nombreuses suggestions for-
mulées par les gestionnaires des régimes d’assurance invalidité du réseau
de la santé et des services sociaux.
Outre l’aspect médical, ce guide comporte certaines notions de gestion
médico-administrative en lien avec le régime d’assurance salaire. Il se veut
un outil de référence, non exhaustif, qui a pour but d’éclairer les gestion-
naires des régimes dans l’application de leur rôle d’assureur. Pour toute
précision, veuillez vous référer aux conditions de travail ainsi qu’aux con-
ventions collectives.
Nous espérons que cette mise à jour du Guide de l’employeur contribuera
à vous appuyer dans votre démarche de gestion médico-administrative.
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Le gestionnaire avisé d’un régime d’as-surance invalidité se conformera en
tout temps aux critères d’admissibilité énoncés dans les différentes conventions collectives avant de permettre le paiement d’une indemnité à un employé. Voici briè-vement ces critères indissociables d’ad-missibilité. Pour plus de détails, référez-vous aux conventions collectives :
• la personne présente un état d’inca-pacité (diagnostic);
• la personne fait l’objet d’un suivi médical (traitement, médication, référence médicale ou d’investiga-tion, date de prochain suivi médi-cal, date de retour au travail);
• la condition rend la personne sala-riée totalement incapable d’accom-plir les tâches habituelles de son emploi ou tout autre emploi analo-gue (nature de la condition invali-dante et restrictions médicales).
Il est essentiel que le formulaire d’as-surance salaire inclue ces trois critères. Il revient au gestionnaire du régime de vali-der si les restrictions médicales rendent la personne totalement incapable d’effectuer son emploi en fonction des exigences réel-les de ce dernier.
INFOR MA TIONS RELA TI VES À LA GES TION ET AU TRAI TE MENT DES DOS SIERS D’ASSU RAN CE SALAI RE
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1.1 Période de réadaptation et affectation temporaire
Selon les termes des conventions collec-tives, la majorité des employés qui reçoi-vent des prestations d’assurance salaire peuvent bénéficier d’une période de réa-daptation ou d’assignation temporaire. Cette période sera définie avec la collabo-ration du médecin traitant de l’employé, du médecin désigné de l’employeur et, bien sûr, de l’employé lui-même. Ce processus de réintégration au travail constitue un élément important d’une saine gestion médico-administrative et un premier pas vers le retour à la santé et la reprise du travail régulier.
La préparation d’une période de réadap-tation ou d’une assignation temporaire demande au gestionnaire de saisir la natu-re des restrictions médicales, d’adapter, s’il y a lieu, le milieu de travail de même que de préparer l’équipe aux conditions favorisant la réintégration. La présence du gestionnaire ou d’une personne dési-gnée par celui-ci est essentielle pour le bon encadrement de la réintégration de l’em-ployé et la réussite de cette démarche. Un suivi régulier auprès de l’employé permettra
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au gestionnaire de modéliser le plan de réadaptation ou d’assignation temporaire avant que survienne une nouvelle période d’absence.
Pour faire preuve de proactivité, il est recommandé au gestionnaire d’entrepren-dre ce processus de réintégration auprès du médecin traitant en lui proposant une cadence de retour en lien avec l’évolution de la condition médicale de l’employé, le diagnostic établi ainsi que la période d’in-validité en cours. Il faut garder en mémoi-re qu’une progression doit être observée, et ce, pour un maximum de trois mois. En vertu d’ententes particulières prévues aux conventions collectives, cette période de réadaptation ou d’assignation temporaire peut être prolongée de trois mois.
Au fil des années, il a été prouvé que les mécanismes de réintégration au tra-vail présentent des avantages autant pour l’employeur que pour l’employé. Entre autres, ils favorisent la guérison et renfor-cent le sentiment d’appartenance à l’orga-nisation.
Par ailleurs, les dernières conventions collectives permettent maintenant à l’em-ployeur, sur recommandation de son médecin désigné, d’enclencher la réinser-tion au travail. Il appartient maintenant aux gestionnaires d’utiliser les moyens pour favoriser la réintégration au travail, tout en demeurant attentifs à la durée de l’invalidité.
1.2 Procédure de règlement d'un litige à une invalidité
Lorsque l’employeur et l’employé pré-sentent un litige relatif à l’inexistence ou à la cessation d’une période d’invalidité ou d’une période de réadaptation, la procé-dure de règlement d’un litige relatif à une invalidité s’applique. L’aspect touchant aux périodes de réadaptation ou d’assi-gnation temporaire a été introduit dans les nouvelles conventions collectives.
De nouvelles dispositions ont également été ajoutées aux dernières conventions collectives quant aux spécialités médicales auxquelles les parties peuvent avoir recours lors d’un arbitrage médical. Dorénavant, au-delà des spécialités en orthopédie, en physiatrie et en psychiatrie, toutes les autres spécialités médicales peuvent être mises à contribution.
Pour voir en détail toutes les implica-tions de la procédure de règlement d’un litige relatif à une invalidité, veuillez vous référer aux conventions collectives.
1.3 Accommodement
L’obligation d’accommodement découle de la Charte des droits et libertés de la per-sonne. Cette obligation doit être effectuée lorsqu’un employé présente des restric-tions médicales permanentes pour son emploi à la suite d’une invalidité. Ces res-trictions auront été établies par le médecin traitant de l’employé, le médecin désigné de l’employeur ou l’expert médical.
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Il est essentiel que chacune des par-ties, soit l’employeur, le syndicat et l’em-ployé, collaborent à cette démarche afin d’optimiser sa réussite, même si l’issue de celle-ci n’est pas toujours concluante. L’employeur se doit de faire preuve de proactivité et d’enclencher ce processus dès la prise de connaissance des restrictions médicales permanentes. Il lui faudra égale-ment démontrer et documenter les efforts investis pour accommoder l’employé. Toutefois, il est important de se référer à la notion de contrainte excessive qui limite certaines démarches, par exemple la créa-tion pour l’employé d’un nouveau poste qui, sans ce processus d’accommodement, n’aurait jamais été créé.
Pour plus de renseignements concernant l’obligation d’accommodement, veuillez vous référer aux jurisprudences à cet effet ainsi qu’aux conventions collectives.
1.4 Régime de rentes du Québec
Le transfert d’un dossier du régime d’assurance salaire au Régime de rentes du Québec est et restera toujours un volet délicat d’intervention auprès d’un employé présentant des restrictions médicales per-manentes pour tout emploi. Il faut expli-quer ce régime à l’employé et bien lui pré-ciser que selon les conventions collectives, il ne perd rien en matière de rémunération. Il est également important de lui souligner que son adhésion à ce régime peut être révocable advenant une amélioration de sa condition médicale et la disparition de ses restrictions médicales permanentes.
Lorsque la Régie des rentes du Québec accepte un dossier pour invalidité per-manente, elle peut, selon le cas, rétroagir quant à la date d’admissibilité aux indem-nités de son régime. Il est donc essentiel que dès le tout début de cette démarche, l’employeur ratifie une entente avec l’em-ployé afin de récupérer les sommes versées en vertu du régime d’assurance salaire à partir de la date d’admissibilité aux indemnités du Régime de rentes du Québec.
L’apport du médecin-conseil peut être bénéfique dans le dossier lorsque l’employé hésite à effectuer la démarche nécessaire auprès de la Régie des rentes du Québec. Les conventions collectives stipulent clai-rement que dans le cas où une invalidité donne droit aux indemnités payables en vertu de la Loi sur le Régime de rentes du Québec ou de différentes lois sur les régimes de retraite, les prestations d’assu-rance salaire sont réduites de ces presta-tions d’invalidité. De plus, de nombreuses jurisprudences tendent en faveur de cette approche.
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WORK LOSS DATA INSTITUTE. Official Disability Guidelines 2007, Twelfth Edition, Work Loss Data Institute.
THE MEDICAL DISABILITY ADVISOR. Workplace Guidelines for Disability Duration, Fifth Edition.
2.3 Explication de la légen de
• 0 : certains diagnostics (exemple : dys-phagie) ne justifient pas de périodes d’absence pour invalidité. Ces diagnos-tics ne devraient pas donner droit à des prestations d’assurance salaire.
• ?-0 : certains diagnostics (exemple : acouphène) exigent que l’employeur obtienne des informations additionnel-les avant d’accepter l’invalidité (inves-tigation, traitement, symptômes invali-dants, etc.).
• IP : la maladie peut entraîner, dans certains cas, une invalidité permanente (exemple : cécité permanente).
• A : cette mention n’est applicable qu’aux cas de grossesse et signifie que la maladie présentée peut justifier un arrêt de tra-vail jusqu’à l’accouchement (exemple : éclampsie).
• É : pour certaines maladies plus com-plexes, il est très difficile de prévoir une durée moyenne de fin d’invalidité. Ce qui signifie que l’on doit évaluer la situation selon l’évolution de la maladie (exemple : insuffisance rénale aiguë ou subaiguë).
2.1 Introduction et présentation de la table
Dans le cadre de la mise à jour de la table des diagnostics, le concours de médecins consultants a été obtenu pour la révision des périodes d’absence existantes et des périodes associées aux nouveaux diagnos-tics.
La table des diagnostics présente les périodes habituelles d’absence pour un diagnostic en fonction des connaissances médicales actuelles et de l’expérience clini-que. Il est important de se rappeler que ces périodes sont moyennes et qu’elles doivent être utilisées suivant, notamment :
• le type de travail exercé par la personne salariée, en relation avec le diagnostic posé;
• les complications possibles d’un traite-ment ou d’une chirurgie;
• les conditions médicales associées à la pathologie principale.
2.2 Ouvrages de références
DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES DU CANADA. Profils médi-caux, 1989 (00Manual37).
MEDICAL OFFICE OF THE EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT. Medical yardsticks for Disability Insurance, volu-me XXI, California, Medical Office of the Employment Development Department, 317 p.
TABLE D’ÉVA LUA TION DES PÉRIO DESD’ABSEN CE POUR INVA LI DI TÉ
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Colonnes 5, 6 et 7 – Périodes d’inva li di té
En fonction du type de travail exercé par la personne salariée et du diagnostic posé, les périodes d’absence proposées pourront être plus ou moins longues. Il est impor-tant de noter que les périodes proposées sont indiquées en nombre de semaines. L’évaluation de la tâche à exercer par la personne salariée est essentielle.
• Travail léger : nécessite peu ou pas d’effort physique.
• Travail moyen : nécessite un effort physique moyen.
• Travail lourd : nécessite un effort physique important.
Colonne 8 – Période de réadaptation ou assignation temporaire
Il s’agit de la période minimale d’arrêt de travail proposée pour un diagnostic, à la suite de laquelle une période de réa-daptation ou une assignation temporaire adaptée à la condition de la personne salariée pourrait être envisagée, le tout en fonction des règles régissant les diffé-rents contrats de travail du secteur de la santé et des services sociaux.
Colonne 1 – Diagnostics
Les diagnostics sont présentés par ordre alphabétique, tout comme leurs synony-mes. Nous avons regroupé dans le guide les diagnostics les plus fréquemment ins-crits dans les formulaires de réclamation d’assurance salaire.
Colonne 2 – Spécialités
Les diagnostics ont été regroupés par champ de spécialité qui traite habituelle-ment la maladie énoncée.
Colonne 3 – Examen au début de l’absen ce
L’examen médical au début de l’absence s’applique aux problèmes de santé qui, généralement, sont peu ou pas invalidants. Dès le début de l’absence, il serait souhai-table de recourir à une évaluation médicale auprès du médecin désigné par l’employeur (un omnipraticien, un médecin travaillant dans le domaine de la santé au travail ou, dans certains cas, un spécialiste).
Colonne 4 – Examen avant le retour au tra vail régu lier
L’examen médical avant le retour au travail régulier démontre si la personne salariée est capable d’exercer son emploi ou précise la nature et l’ampleur des limi-tations permanentes. Généralement, cela s’applique aux absences de longue durée avec des pronostics plus ou moins réservés.
2.4 Présentation gra phi que de la grille des durées d’absen ce
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DIAGNOSTICS SPÉCIALITÉS
EXAMEN MÉDICALSUGGÉRÉ NOMBRE DE SEMAINES PÉRIODE DE
RÉADAPTATION OU ASSIGNATION
TEMPORAIRE APRÈS ? SEMAINES
DÉBUTD'ABSENCE
RETOUR AU TRAVAIL LÉGER MOYEN LOURD
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Parmi les problèmes de santé men-tale, la dépression majeure, les trou-
bles d’adaptation et les troubles anxieux sont des diagnostics fréquents.
On considère de plus en plus la dépres-sion majeure comme une maladie chro-nique ou récurrente marquée par de nombreuses rechutes ou récurrences au cours de la durée de la vie. On compren-dra ainsi plus facilement l’importance de bien diagnostiquer cette maladie et de la traiter de façon compétente.
Le diagnostic est porté sur une échelle comprenant cinq axes, l’échelle multi-axiale, ce qui permet de déterminer d’autres facteurs pouvant être à l’origine de cette maladie ou pouvant l’aggraver. La connaissance de ces facteurs permet au médecin d’établir le meilleur plan de traitement.
Les antidépresseurs constituent un traitement efficace de la dépression. Leurs effets s’installent après une période de quatre à six semaines, ce qui illustre l’importance de les prescrire rapidement. Ils permettront d’améliorer l’état géné-ral, ce qui aidera le patient à se mobiliser et à tirer profit de la psychothérapie qui devrait normalement lui être proposée.
Le retour au travail est une compo-sante importante du plan de traitement. Dès qu’il y a stabilisation affective, et que les difficultés cognitives s’estom-pent, un plan de retour au travail adapté peut contribuer à l’évolution favora-ble de la maladie. Il y a donc intérêt à discuter avec le médecin traitant ou le médecin-conseil des éléments liés au dia-gnostic, au traitement et à l’évolution naturelle de la maladie, de même que de discuter des barrières du milieu de travail pouvant faire obstacle au retour, et à proposer au médecin traitant ou au médecin-conseil des conditions favora-bles à la réintégration.
Pour les troubles d’adaptation, la psy-chothérapie est la base du traitement, et l’utilisation des antidépresseurs devrait être considérée lors d’une absence d’évo-lution rapidement favorable. Les anti-dépresseurs ont un effet bénéfique non seulement sur l’humeur, mais aussi sur l’anxiété, ce pour quoi on les prescrit habituellement dans les troubles de pani-que et le trouble d’anxiété généralisé.
Quel que soit le diagnostic de santé mentale, une prémisse demeure : plus rapide est la prise en charge médicale, meilleurs sont les résultats.
QUEL QUES NOTIONS D’ORDRE MÉDI CAL3
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AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition, Paris, Masson, 1996, 1 056 pages.
ASSOCIATION DES PHARMACIENS DU CANADA. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), Ottawa, Association des pharmaciens du Canada, 2006, 2 887 pages.
FATTORUSSO, V., et O. RITTER. Vademecum clinique : du diagnostic au traitement, 16e édi-tion, Paris, Masson, 2001, 1 915 pages.
Le Garnier Delamare : dictionnaire des termes de médecine, 25e édition, Paris, Maloine, 1999, XXXIV, 973 pages.
OUVRA GES DE RÉFÉ REN CE UTI LES4
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Association québécoise d’établissements de santé et de services sociauxBureau 400505, boulevard De Maisonneuve OuestMontréal (Québec) H3A 3C2Téléphone : 514 842-4861
Association des centres jeunesse du QuébecBureau 4101001, boulevard De Maisonneuve OuestMontréal (Québec) H3A 3C8Téléphone : 514 842-5181
Association des établissements privés conventionnésBureau 200204, rue Notre-Dame OuestMontréal (Québec) H2Y 1T3Téléphone : 514 499-3630
Association des établissements de réadapta-tion en déficience physique du QuébecBureau 4301001, boulevard De Maisonneuve OuestMontréal (Québec) H3A 3C8Téléphone : 514 282-4205
Fédération québécoise des centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développementBureau 4301001, rue Sherbrooke EstMontréal (Québec) H2L 1L3Téléphone : 514 525-2734
RES SOUR CES5
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FORMULAIRE RÉCLA MA TION D’ASSU RAN CE SALAI RE
ANNEXE 1
RÉCLAMATION D’ASSURANCE SALAIRE
Partie A : Identification (à remplir par la personne salariée)
NOM : _____________________________________ PRÉNOM : ________________________________ No EMPLOYÉ : ______________
DATE DE NAISSANCE : ______ / ______ / ______ No DE TÉLÉPHONE : ( ) __________________ N.A.S. : _____/______/______
SERVICE : ____________________________ TITRE D’EMPLOI : __________________ HORAIRE DE TRAVAIL : ___________
NOM DU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT : ___________________________________________________ STATUT : TC TPR TPO
NOM DE L’EMPLOYEUR : ____________________________________________________________________
AUTORISATION DE LA PERSONNE SALARIÉE *
Je déclare les informations ci-dessus exactes et autorise les médecins et les représentants autorisés des hôpitaux ou cliniques à fournir à mon employeur ou son représentant mandaté et à son service de soutien conseil en assurance salaire tous les renseignements pertinents se rapportant à mon état de santé et relatifs à l’invalidité ou à la période d’absence décrite dans la présente réclamation.
SIGNATURE : ______________________________________________ DATE : __________________________________________ *L’absence d’autorisation de la personne salariée peut entraîner un délai dans le traitement de la demande.
INFORMATIONS GÉNÉRALES À LA PERSONNE SALARIÉE RÉCLAMANT DES PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE ET AU MÉDECIN TRAITANT
DÉFINITION D’INVALIDITÉ
POUR ÊTRE ADMISSIBLE À DES PRESTATIONS D’ASSURANCE SALAIRE, LA PERSONNE SALARIÉE DOIT DÉMONTRER QUE SA CONDITION MÉDICALE CORRESPOND AUX TROIS CRITÈRES DE LA DÉFINITION SUIVANTE :
(CRITÈRE 1) ÉTAT D’INCAPACITÉ RÉSULTANT D’UNE MALADIE OU D’UN ACCIDENT OU D’UNE COMPLICATION DE GROSSESSE OU
D’UNE CONDITION RELATIVE À LA PLANIFICATION FAMILIALE OU D'UN DON D'ORGANE OU DE MOELLE OSSEUSE
ET (CRITÈRE 2) QUI FAIT L'OBJET D'UN SUIVI MÉDICAL
ET (CRITÈRE 3) QUI REND LA PERSONNE SALARIÉE TOTALEMENT INCAPABLE D’ACCOMPLIR LES TÂCHES HABITUELLES DE SON
EMPLOI ET DE TOUT AUTRE EMPLOI ANALOGUE OFFERT PAR L’EMPLOYEUR ET COMPORTANT UNE RÉMUNÉRATION SIMILAIRE.
RÉADAPTATION EN INVALIDITÉ OU RETOUR PROGRESSIF AU TRAVAIL
UNE PERSONNE SALARIÉE PEUT, APRÈS L’APPROBATION DE L’AUTORITÉ COMPÉTENTE ET SOUS RÉSERVE DES DISPOSITIONS PRÉVUES AUX CONVENTIONS COLLECTIVES, BÉNÉFICIER D’UNE PÉRIODE DE RÉADAPTATION TOUT
EN CONTINUANT D’ÊTRE ASSUJETTIE AU RÉGIME D’ASSURANCE SALAIRE.
NOTE : CE DOCUMENT AYANT SEULEMENT UN CARACTÈRE INFORMATIF, IL NE SE SUBSTITUE NI N’AJOUTE EN AUCUN CAS AUX DISPOSITIONS CONTENUES DANS LES CONVENTIONS COLLECTIVES EN VIGUEUR DANS LES SECTEURS PUBLIC ET
PARAPUBLIC.
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RÉCLAMATION D’ASSURANCE SALAIRE
Date de la 1ère consultation pour cette invalidité : ____/____/____ Année mois jour
PARTIE B : Rapport médical (à remplir par le MÉDECIN TRAITANT)
DIAGNOSTIC
Principal : ____________________________________ ____________________________________
____________________________________
Secondaire : __________________________________ ___________________________________ ___________________________________
Selon la classification multiaxiale du DSM-IV : Axe I ______________________________________________(Troubles cliniques psychiatriques)
Axe II ______________________________________________ (Troubles de la personnalité, toxicomanie, alcoolisme, problèmes de jeu)
Axe III _____________________________________________ (Maladies physiques)
Axe IV _____________________________________________ (Problèmes psychosociaux et environnementaux, problèmes au travail )
Axe V _____________________________________________ (Évaluation globale du fonctionnement)
SUIVI MÉDICAL
Cette personne a-t-elle été référée à un spécialiste ? Oui Nom et spécialité : ____________________________________
Résultat de la consultation : ______________________________________________________________________________
Examens diagnostiques Préciser : ____________________________ Résultats : ____________________________
Hospitalisation Du : ______________ Au : ______________
Chirurgie Préciser : _____________________________ Date : ______________________________
Physiothérapie/ergothérapie Date du début : ________________________ Fréquence : _________________________
Psychothérapie Date du début : ________________________ Fréquence : _________________________
Pharmacologie Préciser : _____________________________ Posologie : _________________________
_____________________________ Posologie : __________________________
Autre Préciser : _________________________________________________________________
PLAN DE RETOUR AU TRAVAIL
Retour au travail régulier Date : ____________________
Retour au travail progressif dans son poste De : _________________ À : _____________________________________
Modalité : _________________________________________________________________________________________
Assignation temporaire (tâches allégées) De : _________________ À : _____________________________________
Modalité : _________________________________________________________________________________________ Restrictions médicales : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
ARRÊT DE TRAVAIL
Identifier les raisons médicales qui rendent la personne salariée totalement incapable d’occuper son emploi ou tout autre emploi offert par l’employeur : ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Durée approximative de l’incapacité : nb de semaines ____ nb de mois ____ Date approximative de retour au travail : ____/____/____
S’agit-il d’une incapacité totale et permanente pour son emploi ? Oui Non
Avez-vous complété des documents : RRQ __/__/__ SAAQ __/__/__ CSST __/__/__ IVAC __/__/__
Date du prochain rendez-vous : ____/____/____
IDENTIFICATION DU MÉDECIN
____________________________ _____________________________ ____________________________ Nom du médecin Adresse No de permis (caractère d’imprimerie) ____________________________ _____________________________ ____________________________ Signature du médecin et date No de téléphone Date ____________________________ _____________________________ Spécialité du médecin No de télécopieur (estampille non acceptée)
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