Guide de pratique pour le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires récurrentes chez la femme

Shawn Dason*, Jey T. Dason**, Anil Kapoor* *Section d’urologie, Département de chirurgie, Université McMaster **Département de médecine familiale, Université McMaster

Correspondance Dr Anil Kapoor, FRCSC

Professeur agrégé de chirurgie (urologie), Université McMaster Directeur, Programme de résidence en urologie de l’Université McMaster

50, avenue Charlton Est, Hamilton (Ontario) Canada akapoor@mcmaster.ca

Conflits d’intérêts potentiels : Aucun

Introduction Les infections des voies urinaires (IVU) récurrentes sans complication sont un problème souvent rencontré par les urologues et les médecins de famille. Des données tirées de sondages donnent à penser qu’une femme sur trois aura eu une IVU diagnostiquée et traitée à l’âge de 24 ans, et que plus de 50 % auront eu une telle infection dans leur vie [1]. Dans une étude de 6 mois menée auprès de femmes d'âge universitaire, 27 % des IVU avaient été suivies d’une récurrence et 3 %, de deux récurrences [2].

Le présent guide de pratique abordera les sujets suivants : 1. Définition des infections des voies urinaires (IVU) récurrentes sans complication 2. Diagnostic des IVU récurrentes sans complication 3. Évaluation des IVU récurrentes sans complication 4. Indications pour une consultation auprès d'un spécialiste 5. Mesures prophylactiques contre les IVU récurrentes sans complication

Méthodologie Les recommandations sont fondées sur les données trouvées lors d’interrogations systématiques des bases de données Ovid MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE et MacPLUS FS. Selon leur pertinence, des articles en anglais portant sur des études menées chez l’humain entre 1980 et avril 2011 ont été inclus. Les lignes directrices suivantes ont aussi été examinées : celles de La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC, 2010) [3], de l’Association européenne d’urologie (AEU, version de 2010) [4], de l’American College of Radiology (ACR, version de 2011) [5] et de l’American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG, 2008) [6].

Définitions Une infection des voies urinaires (IVU) est une infection de l'appareil urinaire entraînant une réponse inflammatoire. Seules les infections bactériennes seront abordées dans le présent document. Une IVU survient lorsque la flore bactérienne normale de la région périurétrale est remplacée par des bactéries uropathogènes qui pénètrent ensuite plus profondément et entraînent une cystite bactérienne. Dans de rares cas, cette infection se propage vers le rein et entraîne une pyélonéphrite bactérienne. On croit que la propagation de l’infection est causée par des facteurs de virulence bactérienne permettant une meilleure adhérence, et une infection et une colonisation plus efficaces par les agents uropathogènes. Les uropathogènes courants incluent Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae et Proteus mirabilis [7]. Une IVU peut être jugée récurrente lorsqu’elle suit la résorption clinique complète d’une IVU précédente [8]. On considère habituellement que 3 IVU sur 12 mois représentent une IVU récurrente (IVUR) [3]. La pathogenèse d’une IVU récurrente repose sur une réinfection ou une persistance bactériennes, la première étant nettement plus fréquente que la seconde [8]. Dans les cas de persistance bactérienne, la même bactérie peut être cultivée à partir des urines 2 semaines après l'instauration du traitement ajusté en fonction de la sensibilité de l'isolat. On parle de réinfection en cas de récurrence causée par un microorganisme différent, par le même microorganisme mais plus de 2 semaines après le traitement ou en cas de culture intermédiaire stérile [9]. Même si la culture demeure la norme pour le diagnostic d’une IVUR, il faut faire preuve de jugement clinique avant

d’accepter comme marqueurs de substitution d'épisodes d'IVU des antécédents de résultats positifs à des tests par bandelette réactive, des résultats d’analyse au microscope et la symptomatologie. Une IVU sans complication est une infection urinaire survenant chez un hôte en santé en l'absence de toute anomalie structurelle ou fonctionnelle des voies urinaires [10]. Tous les autres types d’IVU sont considérés comme étant compliqués (voir le tableau 1). Même si une IVU sans complication peut affecter tant les voies inférieures (cystite) que les voies supérieures (pyélonéphrite), des pyélonéphrites à répétition devraient amener à considérer la présence de complications.

Diagnostic Clinique Les symptômes qui portent les patientes à se croire atteintes d’une IVU, les résultats de tous les examens et la réponse au traitement doivent être consignés. Une culture positive, peu importe la définition utilisée, sera prédite par des symptômes de dysurie, de mictions fréquentes ou urgentes, d’hématurie, de dorsalgie, par un auto-diagnostic d’IVU, par la sensibilité au point costovertébral et l’absence de pertes ou d’irritation vaginales [11, 12]. Les facteurs qui prédisposent aux IVU récurrentes sans complication incluent la ménopause, des antécédents familiaux, l’activité sexuelle et l’usage de spermicides et d’antimicrobiens [13, 14]. Un examen physique, incluant un examen pelvien, doit aussi être réalisé. La vérification des antécédents médicaux et l’examen physique doivent chercher à écarter la possibilité d’anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies urinaires (IVU compliquée, voir le tableau 1) [15]. La mesure du volume résiduel post-mictionnel et le débitmètre urinaire sont des analyses optionnelles chez les femmes ménopausées, si ces méthodes sont à la disposition du clinicien. Dans une étude menée auprès de 149 femmes ménopausées atteintes d’IVUR et de 53 patientes témoins appariées en fonction de l’âge, un volume résiduel post-mictionnel plus élevé (23 % en cas d'IVUR contre 2 % chez les témoins, p < 0,001) et un débit urinaire réduit (de 45 % en cas d'IVUR contre 23 % chez les témoins, p = 0,004) ont été notés chez les femmes atteintes d’IVUR [16]. En association avec d’autres paramètres cliniques, les anomalies notées lors de ces tests pourraient évoquer une IVU compliquée (tableau 1). Par comparaison, une étude menée par Hooton et ses collègues auprès de 213 femmes non enceintes âgées de 18 à 30 ans n’a décelé aucune différence significative dans le volume résiduel post-mictionnel et le débit urinaire entre les femmes atteintes d'une IVUR et les témoins [17]. Tableau 1 – Facteurs liés à l’hôte permettant de reconnaître une IVU compliquée Complication Exemples Anomalie anatomique Cystocèle, diverticulum, fistule Iatrogène Sonde à demeure, infection nosocomiale, chirurgie

Dysfonction mictionnelle Reflux d’urine vésicale vers les uretères, maladie neurologique, dysfonction des muscles du plancher pelvien, volume résiduel post-mictionnel élevé, incontinence

Obstruction des voies urinaires Obstruction vésicale en aval, sténose urétérale, obstruction de la jonction pyélo-urétérale

Autres Grossesse, urolithiase, diabète ou tout type d’immunosuppression

Laboratoire Pendant l’évaluation d’une IVU récurrente sans complication, il faut procéder à des cultures bactériennes et des analyses de sensibilité au moins une fois pendant que la patiente présente des symptômes. Ces analyses confirmeront que l’IVU est bien à l’origine des symptômes récurrents touchant les voies urinaires. De plus, des ajustements empiriques au traitement en fonction de la sensibilité de l’isolat pourront permettre d'éradiquer les bactéries résistantes en tant que cause de persistance bactérienne et d'IVU récurrente. Une numération bactérienne urinaire à mi-jet de 1 000 CFU/mL devrait être considérée comme une culture positive si la patiente est symptomatique [4]. La possibilité d’une contamination pendant la collecte d’urine à mi-jet nécessite une évaluation précise des espèces observées en culture. Une culture négative pendant que la patiente continue de répondre au traitement peut être notée chez un petit nombre de femmes [18]. Une culture négative chez une patiente qui ne répond pas au traitement porte à croire qu'il faut reconsidérer le diagnostic. On peut procéder à une autre culture bactérienne 1 ou 2 semaines après le début du traitement ajusté en fonction de la sensibilité de l'isolat afin de vérifier la persistance bactérienne.

Autres examens

Plusieurs études ont montré une très faible incidence d’anomalies anatomiques (0 à 15 %) à la cystoscopie réalisée pour évaluer une IVU récurrente [19-24]. Il semble donc inutile de réaliser une cystoscopie chez toutes les femmes présentant une IVUR, étant donné cette faible probabilité avant le test. La faible taille des études a empêché la tenue d'analyses univariées ou multivariées pour évaluer les facteurs de risque préalables d’anomalies à la cystoscopie. Néanmoins, les facteurs énumérés au tableau 2 évoquent une IVU compliquée et justifie le recours à une cystoscopie. Tableau 2 – Indications pour d’autres évaluations en présence d’IVU récurrentes Chirurgie ou traumatisme antérieurs au niveau des voies urinaires Hématurie macroscopique après élimination de l’infection Antécédents de calculs vésicaux ou rénaux Symptômes d'obstruction (miction forcée, faible jet, jet intermittent, retard à la miction), faible débit urinaire ou volume résiduel post-mictionnel élevé Bactérie clivant l’urée pendant la culture (p. ex. Proteus, Yersinia) Persistance bactérienne après un traitement basé sur la sensibilité de l’isolat Tumeur abdomino-pelvienne antérieure Diabète ou tout type d’immunosuppression Pneumaturie, fécalurie, bactérie anaérobie ou antécédents de diverticulite Pyélonéphrite récurrente (fièvre, frissons, vomissements, sensibilité du point costovertébral) Hématurie microscopique asymptomatique après élimination de l’infection – évaluer selon les recommandations du Guide de pratique de l’AUC [25] Il n’est pas non plus nécessaire de procéder à des épreuves d’imagerie chez toutes les femmes atteintes d’une IVU récurrente lorsque la probabilité avant les examens de présenter une IVU compliquée est faible (absence des critères du tableau 2). Plusieurs séries ont démontré un faible taux d’observations non accessoires lors d'épreuves d'imagerie prescrites pour évaluer une IVU récurrente et les lignes

directrices de la SOGC, de l’ACR et de l’AEU ne pas recommandent pas de procéder systématiquement à ce type d’évaluation [3, 5, 9, 20-24]. Lorsqu’on soupçonne fortement la présence d’une anomalie sur le plan clinique (tableau 2), une TDM de l’abdomen et du pelvis avec et sans substance de contraste est la meilleure technique d’imagerie pour déterminer les causes d'une IVU compliquée [5]. Pour réduire au minimum l’exposition au rayonnement, une échographie des voies urinaires potentiellement accompagnée de radiographies abdominales est aussi une solution convenable [26-31]. Le recours à l’imagerie dans le but d’écarter des causes particulières de l’IVU (tableau 1) est optimisé par la consultation d’un radiologue ou des lignes directrices de l’ACR de 2011 [5].

Figure 1 – Évaluation d’une IVU récurrente

Indications pour une consultation auprès d'un spécialiste

La plupart des patientes atteintes d’une IVU récurrente sans complication peuvent être traitées avec succès par un médecin de famille [32]. Il est indiqué de consulter un spécialiste en présence de facteurs de risque d’IVU compliquée (tableau 2). Il est aussi indiqué de consulter un urologue lorsqu'on soupçonne que la cause des IVU peut être corrigée par chirurgie (tableau 1) ou lorsque le diagnostic d’IVU en tant que cause des symptômes récurrents touchant les voies urinaires inférieures est mis en doute. Avant d'orienter la patiente vers le spécialiste, une culture des urines pendant la phase de présentation des symptômes et 2 semaines après un traitement ajusté en fonction de la sensibilité de l’isolat peut aider à confirmer le diagnostic d'IVU ainsi qu’à orienter les évaluations suivantes et la prise en charge par le spécialiste.

Prise en charge Mesures prudentes

Il n’existe pas de données solides appuyant des mesures prudentes de prévention des IVU récurrentes. On peut conseiller aux patientes des mesures pour agir sur les facteurs modifiables prédisposant aux infections des voies urinaires, par exemple l'activité sexuelle et l’emploi de spermicides [14, 33-35]. La miction avant ou après le coït est peu susceptible d'être néfaste mais aucun avantage bénéfique n'a été démontré [36]. Les données concernant les avantages d’une prophylaxie par probiotiques comme Lactobacillus ne sont pas non plus concluantes [37, 38].

Les données sur l’efficacité des produits à base de canneberges dans la prévention des IVU sont contradictoires et aucune recommandation ne peut être faite pour ou contre leur usage. Une revue systématique de la base de données Cochrane mise à jour en 2008 [39] portait à croire selon certaines données que les produits à base de canneberges pouvaient prévenir les IVU récurrentes chez la femme. Ces données reposaient sur des essais randomisés et contrôlés par placebo menés par Stothers [40] et par Kontiokari et ses collègues [41] montrant un risque relatif cumulé de 0,61 (IC à 95 % de 0,40 à 0,91) en faveur du produit contenant des canneberges (CRAN-MAX®) par rapport au placebo chez 241 patientes regroupées. En 2011, un essai randomisé et contrôlé par placebo comparant le jus de canneberge à un jus placebo et mené auprès de 319 participantes n’a montré aucune différence significative dans les taux de récurrences des IVU entre les deux groupes [42]. Diverses critiques [9, 39, 42] de ces deux études ont été publiées. Antibiotiques Antibiotiques en faibles doses continues

La prophylaxie par antibiotiques en faibles doses continues est efficace dans la prévention des infections des voies urinaires. Une revue systématique de 2008 de la base de données Cochrane a cumulé les données de 10 essais auxquels avaient participé 430 femmes pour évaluer l’efficacité d’une prophylaxie

par antibiotiques en prise continue en comparaison à un placebo (groupe témoin). Une méta-analyse de ces essais montre que le risque relatif de récurrence clinique par année-patiente (RCPA) était de 0,15 (IC à 95 % de 0,08 à 0,28) en faveur du traitement antibiotique. Le risque relatif d’effets secondaires graves (nécessitant l'arrêt du traitement) et d’autres effets secondaires était respectivement de 1,58 (IC à 95 % de 0,47 à 5,28) et de 1,78 (IC à 95 % de 1,06 à 3,00) en faveur du placebo. Les effets secondaires incluaient des candidoses vaginales et buccales et des symptômes gastro-intestinaux. Les effets secondaires graves les plus fréquents étaient des éruptions cutanées et de graves épisodes de nausées. Aucun autre essai n’a été dégagé allant à l’encontre des résultats de cette revue systématique.

Comme le traitement prophylactique optimal par antibiotiques n'est pas connu, les allergies, les réactions d'hypersensibilité antérieures, les profils locaux de résistance , les coûts et les effets secondaires devraient être évalués pour choisir l'antibiotique. Les antibiotiques utilisés dans les essais figurent au tableau 3 [39]. La cure par nitrofurantoïne suivie d’une cure de céphalexine affiche les taux les plus élevés d’abandon du traitement [39]. Avant le début du traitement prophylactique, les patientes devraient comprendre le risque d’effets secondaires courants et le fait que des effets secondaires graves surviennent à l’occasion, quoique rarement, avec tous les antibiotiques [43]. Tableau 3 – Prophylaxie antibiotique suggérée [39] Traitement continu Traitement post-coïtal (dans les 2 heures suivant

le coït) Triméthoprime / Sulfaméthoxazole (TMP/SMX) (40 mg/200 mg par jour – trois fois par semaine)[44]

TMP/SMX (40 mg/200 mg – 80 mg/200 mg ) [45]

Triméthoprime (100 mg par jour) [44, 46] Ciprofloxacine (125 mg par jour) [47] Ciprofloxacine (125 mg) [47] Céphalexine (125 mg à 250 mg par jour) [48] Céphalexine (250 mg) [49] Céfaclor (250 mg par jour) [50] Nitrofurantoïne (50 mg à 100 mg) [51] Nitrofurantoïne (50 mg à 100 mg par jour) [45] Norfloxacine (200 mg par jour) [52] Norfloxacine (200 mg) [53] Fosfomycine (3 g aux 10 jours) [54] Ofloxacine (100 mg) [55] Après l’arrêt du traitement prophylactique, on a observé que les femmes présentaient à nouveau leur fréquence antérieure d’IVU. Le regroupement des données de 2 études a montré un risque relatif de 0,82 (IC à 95 % de 0,44 à 1,53) de récurrences microbiologiques par année-patiente par rapport au placebo après l’arrêt du traitement prophylactique [39]. Dans les essais ayant démontré un avantage du traitement prophylactique, ce traitement était maintenu sur 6 à 12 mois; aucune donnée solide ne peut orienter le traitement au-delà de cette période. Une cure par faible dose de TMP/SMX a été administrée dans un essai sur une période allant jusqu'à 5 ans [56]. Si les patientes désirent poursuivre l’antibiothérapie prophylactique sur des périodes plus longues, il faut les aviser qu’il n’existe aucune donnée sur l’innocuité à long terme de cette approche et qu’il existe un faible risque d'effets secondaires graves [43] et de survenue d’infections résistantes [9].

Antibiotiques post-coïtaux La prophylaxie post-coïtale par antibiotiques est une autre mesure efficace pour prévenir les infections des voies urinaires chez les femmes lorsque l’activité sexuelle précède habituellement la survenue des IVU. Stapleton et ses collègues ont mené un essai randomisé et contrôlé par placebo auprès de 16 patientes dans le groupe sous traitement actif et de 11 patientes dans le groupe placebo afin de démontrer une RCPA de 0,3 dans le groupe traité et de 3,6 dans le groupe placebo [57]. Un autre essai randomisé et contrôlé n’a noté aucune différence sur le plan de l’efficacité dans la prise par voie orale de ciprofloxacine après les rapports sexuels ou en prise quotidienne; le groupe sous traitement post-coïtal comptait 70 patientes et le groupe sous traitement quotidien, 65 patientes [47]. D’autres essais non contrôlés portent à croire à l’équivalence d’autres schémas antibiotiques [8]. Le traitement post-coïtal repose sur la prise d’un antibiotique (tableau 3) dans les 2 heures suivant un rapport sexuel; cette option favorise une réduction des coûts et probablement des effets secondaires. Traitement antibiotique auto-instauré Le traitement antibiotique auto-instauré est une autre option pour les femmes capables de reconnaître leurs propres symptômes et d’instaurer elles-mêmes leur antibiothérapie [58-60]. Il faut alors remettre aux patientes des ordonnances pour un traitement antibiotique de 3 jours. On ne croit pas qu’il soit nécessaire de procéder à une culture de l’urine après un auto-diagnostic d’IVU puisque l’auto-diagnostic et les résultats de la culture d'urine concordent dans 86 à 92 % des cas dans une population de patientes soigneusement triées [58-60]. On conseille aux patientes de communiquer avec un fournisseur de soins de santé si les symptômes ne disparaissent pas après 48 heures de traitement basé sur la culture et sur la sensibilité de l’isolat. Autre Œstrogènes L’emploi d’œstrogènes vaginaux peut s’avérer une mesure prophylactique efficace contre les IVU chez les femmes ménopausées [61]. Une revue systématique de 2007 de la base de données Cochrane a cerné deux études randomisées montrant un risque relatif d’IVU symptomatique de 0,25 (IC à 95 % de 0,13 à 0,50) [62] et de 0,64 (IC à 95 % de 0,47 à 0,86) [63] en faveur des œstrogènes dans les deux cas. Les effets secondaires incluent une sensibilité des seins, des saignements vaginaux ou des microrragies vaginales, des pertes non physiologiques, une irritation, des sensations de brûlure et des démangeaisons vaginales. L’utilisation d’œstrogènes vaginaux est aussi recommandée par la SOGC pour le traitement de la vaginite atrophique, et la surveillance endométrique de ce cancer associé aux œstrogènes est jugée non nécessaire [64]. Le type d’œstrogène vaginal devrait être sélectionné en fonction de la préférence de la patiente. L'œstrogène topique utilisé dans l'essai était une crème vaginale contenant de l'œstriol à 0,5 mg appliquée tous les soirs pendant 2 semaines puis deux fois par semaine pendant 8 mois. L’anneau étudié était Estring (Pharmacia et Upjohn), un anneau libérant de l’œstradiol et remplacé toutes les 12 semaines pour une durée totale de 36 semaines. Les vastes différences entre les études ne permettent pas une comparaison entre les œstrogènes vaginaux et les antibiotiques.

Figure 2 – Prise en charge des infections des voies urinaires récurrentes

Résumé des recommandations

1. Définition d’une infection des voies urinaires (IVU) récurrente sans complication a. Une infection des voies urinaires (IVU) sans complication est une infection qui survient

chez un hôte en santé en l'absence d’anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies urinaires. Une IVU récurrente sans complication peut être définie comme 3 épisodes ou plus d’IVU sans complication sur une période de 12 mois (données de niveau 4, recommandation de grade C).

b. Les IVU récurrentes sont causées par une réinfection ou une persistance bactériennes. La persistance signifie que la bactérie est toujours présente dans l'urine malgré 2 semaines de traitement ajusté en fonction de la sensibilité. Une réinfection est une récurrence causée par un micro-organisme différent, par le même organisme mais à un intervalle supérieur à 2 semaines, ou avec une culture stérile intermédiaire (données de niveau 4, recommandation de grade C).

2. Diagnostic d’IVU récurrente sans complication a. Le diagnostic clinique de chaque épisode d'IVU est appuyé par des symptômes de

dysurie, de mictions fréquentes ou urgentes, d’hématurie, de dorsalgie, de nycturie, de sensibilité au point costovertébral et par l’absence de pertes ou d'irritation vaginales; le diagnostic peut être posé par la patiente même (données de niveau 1, recommandation de grade A).

b. Les causes de complications des IVU peuvent être écartées par la vérification des antécédents et par un examen physique (tableau 1). Un débitmètre urinaire et la mesure du volume résiduel post-mictionnel sont des tests facultatifs chez les femmes ménopausées permettant d’exclure des causes de complications des IVU (données de niveau 3, recommandation de grade C).

c. Une culture bactérienne et une analyse de la sensibilité doivent être effectuées pendant la présence des symptômes et dans les 2 semaines suivant un traitement ajusté en fonction de la sensibilité pour confirmer l'IVU, déterminer la poursuite du traitement et exclure les cas de persistance bactérienne (données de niveau 4, recommandation de grade C).

3. Évaluation d’une IVU récurrente sans complication a. Il n’est pas nécessaire de procéder systématiquement à une cystoscopie et des épreuves

d’imagerie chez toutes les femmes présentant des IVU récurrentes (données de niveau 2, recommandation de grade B).

b. Les femmes présentant des facteurs de risque (tableau 2) de complications pouvant être à l’origine d’une infection des voies urinaires récurrente devraient être évaluées par cystoscopie et par épreuve d’imagerie. Les femmes chez qui on soupçonne une IVU compliquée (tableau 2) sans que la présence d’une anomalie précise ait été déterminée (tableau 1) devraient subir une urographie ou une échographie abdomino-pelvienne +/- une radiographie abdominale. Les femmes chez qui on soupçonne la présence d’une cause précise d'IVU (tableau 1) devraient subir des épreuves d’imagerie en consultation

avec un radiologiste ou en suivant les recommandations des Lignes directrices de 2011 de l’ACR (données de niveau 4, recommandation de grade C).

4. Indications pour une consultation auprès d’un spécialiste a. Il est recommandé de consulter un spécialiste pour évaluer les femmes présentant des

facteurs de risque d’IVU compliquée (tableau 2), lorsque la cause de l’IVU requiert une correction chirurgicale (tableau 1), ou lorsque le diagnostic d’IVU récurrente sans complication est mis en doute (données de niveau 4, recommandation de grade C).

5. Mesures prophylactiques contre les IVU récurrentes sans complication a. L’efficacité de mesures prudentes comme un usage limité de spermicides et des

mictions post-coïtales n’est pas suffisamment étayée par des données, mais ces mesures sont peu susceptibles d'être néfastes (données de niveau 4, recommandation de grade C).

b. Les données concernant l’efficacité des produits contenant des canneberges sont contradictoires (données de niveau 1, recommandation de grade D).

c. Une prophylaxie par antibiothérapie continue (tableau 3) est efficace pour prévenir les IVU (données de niveau 1, recommandation de grade A).

d. Une prophylaxie par antibiothérapie post-coïtale (tableau 3) dans les 2 heures suivant le coït est également efficace pour prévenir les IVU (données de niveau 1, recommandation de grade A).

e. Une antibiothérapie auto-instaurée avec un antibiotique pris pendant 3 jours dès l’apparition des symptômes constitue une autre option sans danger pour le traitement des IVU récurrentes sans complication (données de niveau 1, recommandation de grade A).

f. Les crèmes ou anneaux vaginaux à base d’œstrogènes peuvent aussi réduire le risque d’IVU clinique par rapport au placebo ou à l'absence de traitement (données de niveau 1, recommandation de grade A).

g. En raison d’un manque de données comparatives, la décision concernant le moment d’entreprendre le traitement et le choix et la durée du traitement devraient dépendre des préférences de la patiente, de ses allergies, des profils locaux de résistance bactérienne, des réactions d'hypersensibilité antérieures, du coût et des effets secondaires (données de niveau 4, recommandation de Grade C).

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