INFECTIONS URINAIRES DE LENFANTASIST. DR. MAGDALENA STARCEACONF. DR. INGRITH MIRONIV-eme CLINIC DE PEDIATRIE

INTRODUCTIONLinfection urinaire (IU) est une des infections bactriennes les plus frquentes en pdiatrie (3-5% des filles et 1-2% des garsons)

La prvalence de linfection urinaire dpend de multiples facteurs, notamment de lge, du sexe. Dans la premire anne de vie lincidence est la plus leve.7% des enfants < 24 mois avec fivre inexplique ont une infection urinaire. (Pediatr Infect Dis J 2008; 27:302-8)5% des fivres inexpliques chez le nourrisson et le petit enfant sont des PNA. (American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999;103:843-52)

Son risque essentiel est la survenue de cicatrices rnales pouvant conduire long terme lhypertension artrielle, toxemie gravidique et la IRC.- 5 et 15% enfants ont cicatrice renal aprs le 1er pisode de PNA- La taille des CR est facteur pronostique +++ pour HTA et IRT lge adulte. Risque de CR est proportionnel au nombre de PNA. (J Urol 2005, 173: 571-75)

Les signes et symptmes des IU sont souvent non spcifiques, en particulier chez le nouveau-n et le nourrisson, et le diagnostic doit tre systmatiquement voqu devant toute fivre sans foyer infectieux patent.

Le diagnostic repose sur lexamen cytobactriologique des urines (ECBU) qui impose des conditions rigoureuses de prlvement, de conservation et de ralisation.

Les bandelettes ractives recherchant la prsence de leucocytes et de nitrites dans lurine, occupent, en dehors de la priode no-natale, une place importante dans le dpistage des infections urinaires.Lantibiorsistance croissante des bactries impliques dans les IU limite le choix des antibiotiques.

IU est souvent associe une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus frquente est le reflux vsico-urtro-rnal. (La prvalence du RVU en cas dIU est de 7% 85%) (American Academy of Pediatrics, 2011)

DEFINITIONSLe terme dinfection urinaire regroupe des situations cliniques htrognes qui ont comme caractristiques communes la prsence de quantits significatives de bactries dans les urines(>105 UFC/ml).

Il est classique de distinguer :les cystites, infections localises la vessie, le plus souvent dorigine bactrienne, bnignes, toujours dorigine ascendante ; les cystites rcidivantes de la petite fille sont dfinies par au moins 3 pisodes par an ;les pylonphrites aigus, infections urinaires bactriennes prsumes ascendantes, avec atteinte du parenchyme rnal, qui sont potentiellement graves: elles peuvent tre cause de lsions rnales et de diffusion systmique;

PHYSIOPATHOLOGIE

Linfection urinaire se fait par voie ascendante (la plupart des cas).Facteurs de risqueChez le nourrisson: imaturite vesicale, couches, prepuce etroit, lage moins de 3 moisChez lenfant: imaturite vesicale, trouble mictionnels, vulvite, constipation, oxyurose, encopresie, hygiene precaire, urtre fminin court, phimosis, infection prpucialeChez les adolescentes: les rapports sexuels.Lexistence dune uropathie sous-jacente ou dun tat dimmunodpression cest un facteur predisposant pour toutes les ages.

Les bactries responsables dIU font partie de la flore fcalenormale, la colonisation priurtrale apparaissant comme unetape ncessaire la survenue de linfection.

Les souches dE. coli incrimines ont des caractristiquesspcifiques qui contribuent leur pathognicit : elles ont uneaffinit leve pour les cellules uro-pithliales lie laprsence de protines filamenteuses appeles fimbriae, ou pili.

La voie hematogenne est possible a la nouveau-n, avec demicroorganismes tres virulente comme: S.aureus, P.aeruginosa, Serratia, M. Tuberculosis

Etiologie:Escherichia Coli est le germe prdominant, puisquil est rencontr dans 70 90 % des cas.Proteus Mirabilis arrive en deuxime position avec 5 10 % des cas, puis on trouve de faon plusrare les germes suivants : Klebsielles (4 8 %), Entrocoque (2 4 %), Pyocyanique, Staphylocoque, Citrobacter.

CLINIQUE

Le mode de prsentation des infections urinaires est variable, surtouten fonction de l'ge de l'enfant. Chez le nouveau-na l'extrme il peut s'agir d'un syndrome septicmique, vomissements ou refus alimentaire, desydratationictre prlongHypothermie, rare fievredetrese respiratoire ou instabilit hemodinamique

Chez le nourrisson Un episode fbrile mal expliqu est souvent le signe rvlateur. Parfois des troubles digestifs avec en particulier une diarrhe ou une mauvaise croissance staturo-pondrale sont les seuls signes cliniques.

Chez l'enfant plus grand L'pisode fbrile isol sans signe l'examen est souvent encore le mode de rvlation principal.

Des signes d'accompagnements peuvent orienter vers une infection urinaire basse (dysurie, pollakiurie, troubles mictionnels, douleurs pelviennes). Une hmaturie se rencontre plus frquemment dans les cystites.

Une fivre leve suprieure 38, des douleurs lombaires ou abdominales, des urines troubles, doivent d'emble faire penser une infection urinaire haute (pylonphrite).

L'examen des bandelettes ractives accompagne l'examen clinique, il permet de suspecter une infection urinaire s'il y a une raction pour les leucocytes et les protines. Cette raction aux protines est trs forte dans les infections hautes. Celle des nitrites est prsente dans les infections urinaires basses au contraire.

DIAGNOSTICLe diagnostic d'infection urinaire repose en dfinitive sur l'examen cytobactriologique des urines, sa valeur est d'autant plus dcisive que le recueil des urines a t fait de faon strile (ce peut etre trs difficile, en particulier chez le nourrisson) et que l'analyse a t pratique rapidement aprs le prlvement.

Pour affirmer une infection urinaire il faut : - une bactriurie: gale ou suprieure 100 000 germes par ml (ou units formant colonies, apres Kass); - une leucocyturie: suprieure 10 par ml; - une culture bactrienne mono-germe.

Bandelette urinaire2me jet urines Pas de toilette pralableRecueil dans un rcipient propre, non ncessairement strileMise en vidence sur urines fraches de lexistence de leucocytes et de nitrites. La presence de proteinurie est le signe de PNA.

ECBU:Mthodes de collection:Moins de 6 mois:- 1er choix: ponction vsicale est la technique la plus fiable- 2e choix: cathtrisme vsicalEnfant incontinent de 6 mois ou plus:- Cathtrisme vsicalEnfant continent:- Mi-jet (faire au minimum 2 prlvements)

La ponction sus-pubienne cest un acte mdical:qui expose peu de risques, mais il est invasif, douloureux, exige du temps et des ressources et il nest pas rare quil choue.

Le prlvement par cathtrisme en utilisant une sonde souple, prlubrifieest aussi une technique fiable mais partage en partie les mmes inconvnients. Si le cathtrisme aller-retour ne pose pas de problme technique chez lesfilles, il est plus difficile raliser chez le garon. Les risques dIU iatrogneet de lsions urtrales chez le garon sont les principaux complications.

Le prlvement durines en milieu de jet (per-mictionnel) est une techniquenon invasive et ne partage pas les inconvnients des deux mthodesprcdentes. Le risque de contamination par:la flore pri-urtrale lors de la miction peut tre rduit par une dsinfection soigneuse de la vulve, prpuce ou du gland. Cest la technique utiliser chez les enfants ayant des mictions volontaires.

Le prlvement utilisant une poche urine est la technique la plus utilisechez les enfants qui ne peuvent uriner la demande. Il expose unecontamination par la flore commensale du tube digestif prsente de faonhabituelle sur la vulve et le prpuce.

Conservation des urinesDans lidal, les urines recueillies dans un rcipient strile doivent tre ensemences dans les 20 minutes. Elles ne doivent jamais tre conserves plus de 2 heures temprature ambiante ou, dfaut, conserves +4C pour une dure maximale de 24 heures.Interprtation de lexamen direct: La prsence de bactries lexamen direct correspond le plus souvent une bactriurie de lordre de 105 UFC/ml, pour les urines non centrifuges.La coloration de Gram a un intrt majeur car elle peut orienter demble le traitement antibiotique

Labsence de leucocyturie et de bactriurie lexamen direct des urines a une excellente valeur prdictive ngative, proche de 100%, pour exclure une infection urinaire

Cas particuliersa) Leucocyturie sans germes Infection urinaire dcapite. Tuberculose rnale (rare chez lenfant). Infection anarobie. Bilharziose vsicale (sjour en pays dendmie, hmaturie terminale).

b) Bactriurie sans leucocyturie - asymptomatique, surtout chez la petite fille.

c) Bactriurie < 105 / ml : synonyme de souillure, si : Temps de stagnation vsical trop court (il doit y avoir un temps de 4 heures entre 2 mictions chez le grand enfant). Traitement antibiotique avant prlvement. Antiseptique dans lurine. Polyurie importante.

Diagnostic topographiqueBIOLOGIE:a) Formes hautesIl existe en gnral un syndrome inflammatoire franc (VS et CRP elevee), associant hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles

Dautres marqueurs de linflammation plus spcifique sont: linterleukine 6: est augmente en cas dagression bactrienne, mais soninformativit nest pas suprieure celle de la CRP ; la procalcitonine: cest un marqueur prcoce et sensible des infectionsbactriennes svres. Elle est augmente significativement lorsque des lsionsparenchymateuses rnales sont prsentes.

b) Formes bassesIl nexiste pas de syndrome inflammatoire.On peut considrer que, compte tenu des difficults diagnostiques chez le jeune enfant, toute infection urinaire est a priori dorigine haute et doit tre traite comme telle.

IMAGERIEIU A LES ENFANTS A DOUBLE RISQUE: Immdiat: gravit potentielle (septicmie, choc septique) - Retard: risque de rcidive, squelles rnalesDOU LA NECESSITE DE RECHERCHER UNEETIOLOGIE MALFORMATIVE DEVANT UNE IU

BUTS DES EXAMENS COMPLMENTAIRESA la phase aigue:Localisation de lIUDtection des lsions au niveau du parenchyme rnalMalformation expliquant lIUA distance:Facteurs de rcidive (uropathies, troubles fonctionnels)Cicatrices rnales

Imagerie:a) chographie rnalesensibilit de 11 25 %. Elle montre des signes plus ou moins spcifiques quand ils existent : nphromgalie, paississement de la paroi du bassinet, triangle cortical hyperchogne.

b) Tomodensitomtrie avec injection de produit de contrasteest utilise dans les cas diagnostiques difficiles. En priode aigu, elle peut montrer des lsions hypodenses correspondant des foyers de pylonphrite aigu, un abcs rnal ou une extension priphrique de linfection.

c) Scintigraphie rnale au DMSAUtilise en priode aigu titre de diagnostic et distance afin de rechercher des cicatrices. Elle est plus sensible que lchographie et moins irradiante que la tomodensitomtrie. Elle montre des images dhypofixation vocatrices de lsions aigus. Cest la technique la plus fiable pour le diagnostic de pylonphrite aigu, le Gold-standard pour la dtection des atteintes parenchymateuses.

Lsion de pylonphrite aigu progressant vers une cicatrice chez un enfant de 5 ans. Vue postrieure (A) et oblique postrieure (B) du rein gauche: hypocaptation du ple suprieur avec contours corticaux prservs typiques d'une PNA. Apres 1 an: (C et D) perte de volume de mme localisation: cicatrice.

d) Cystographie radiologique (UCR)Dans le cas de PNA:Pour toutes les malformation (bilateral) detecte antenatale, urgent apres naissencePour les garonsPour les filles de moins de 4-5 ans avec recurences

Dans les cas de cystite:- Pour les garons- Pour les filles de moins de 5-6 ans qui prsentent plus des infections urinaires basses rptes

e) Urographie intraveineuse Son indication est moins frquente. Elle permet de visualiser lescavits pylocalicielles et les uretres. Elle est indique lorsquilexiste une dilatation des voies urinaires lchographie, dans lesuropathies obstructives ou les reflux de haut grade. Elle permetdapprcier ltat du parenchyme rnal (tat du cortex, des calices).

Au terme de ces explorations les grands types demalformations de larbre urinaire sont:

a) Reflux vsico-urtral (RVU) - dfini par la rgurgitation de lurine depuis la vessie vers les cavits pylocalicielles. Il peut survenir lors du remplissage de la vessie (RVU passif) ou lors de la miction (RVU actif).

Il est class, aprs Leibowitz, en : grade I : partie basse de luretre ; grade II : reflux jusque dans les cavits rnales ; grade III : reflux jusque dans les cavits rnales avec dilatationurtrale sans disparition du relief papillaire grade IV : reflux jusque dans les cavits rnales avec dilatationurtrale avec moussement du relief papillaire ; grade V : reflux intrarnal avec dilatation.

Les RVU de bas grade (I III) ont le plus de chance de disparatre spontanment, notamment au moment de lacquisition de la propret ou plus tard. Il est donc licite dattendre quelques annes, sous couverture antibioprophylactique, la disparition spontane du RVU. Lindication chirurgicale sera porte si, malgr lantibioprophylaxie urinaire prventive, survient un nouvel pisode de pylonphrite aigu ou du fait dune mauvaise observance du traitement.

Un reflux de haut grade (IV ou V), dont la disparition spontane est peu probable, est une indication chirurgicale prcoce, surtout sil existe des signes de souffrance rnale.

UCR

b) Uropathies obstructivessont classes en fonction duniveau topographique delobstruction : Anomalie de la jonction pylo-urtrale. Anomalie de la jonction urtro-vsicale = mga-uretre. Valves de lurtre postrieur VUP) : obstruction urtraleentranant un retentissementsur le haut appareil avec vessiede lutte, dilatation et RVU.

c) part : les troublesfonctionnels vsicaux- Linstabilit vsicale toucheenviron 1 % des enfants deplus de 5 ans.Est plus frquente chez lafille et souvent associe unenursie. Se traduit par des fuitesurinaires diurnes ou nocturneset par des mictions imprieuses.La cystographie montre desimages caractristiques de vessiecontractile avec urtre en toupie. Il peut survenir des infectionsurinaires.Les bactriuries asymptomatiquessont frquentes.

COMPLICATIONSComplications aigus Labcs rnal est suspect devant la persistance dune fivre, dunealtration de ltat gnral aprs plusieurs jours de traitement. Il survient leplus souvent sur une pylonphrite svre ou dcapite par une antibiothrapieinadapte. Cliniquement, il persiste une douleur lombaire, biologiquementun syndrome inflammatoire. lchographie, on retrouve des zoneshypochognes voluant vers une zone liquidienne. Le scanner met envidence des zones hypodenses.

Complications long termeLes cicatrices corticales, fibroses secondaires au processus inflammatoire,avec une frecvence de 10 50 %. Le nombre et la gravit de ces cicatrices sontcorrls avec le dlai de mise en route du traitement, la prsence dun reflux oudune uropathie obstructive (prsent dans 30 50 % des cases). Lexamen dechoix pour les mettre en vidence est la scintigraphie rnale au DMSA, quimontre un aspect dhypofixation globale ou htrogne, ou localise, donnantun aspect dencoche paritale. Lchographie rnale peut montrer un reinbossel, avec une encoche corticale

Les squelles secondaires ces cicatrices sont: atteinte de la fonction tubulaire avec protinurie et trouble de la concentration des urines ; hypertension artrielle dans 30 40 % des cas en rapport avec une hyperscrtion de rnine insuffisance rnale chronique dans 10 % des cases.

Le diagnostic dinfection urinaire de lenfant reste un problme majeuren pdiatrie parsque la htrognit des manifestations cliniques,difficult de ralisation de lECBU, surtout chez le petit enfant.

Cette difficult du diagnostic expose deux types de consquences :- un diagnostic par excs, erreur la plus frquente souvent lie des conditions de prlvement inadquates ou une mauvaiseinterprtation des rsultats, entrane la prescription de traitementantibiotiques superflus ainsi que la demande dexamens dimagerieinutiles parfois invasifs et douloureux ;

linverse, labsence ou le retard de diagnostic (donc detraitement) dune IU expose des complications potentiellementsvres, notamment lapparition de localisations infectieuses(septicmie, abcs) et, plus long terme, lapparition de cicatricesrnales.

Traitement des infections urinaires bassesa) Traitement dattaqueIl peut comporter amoxicilline-acide clavulanique, unecphalosporine de 2e gnration (cfaclor) ou le cotrimoxazole (6mg/kg/j de trimthoprime) en deux prises quotidiennes (contreindiqu avant lge d1mois), ou le cfixime, 8 mg/kg/j en deuxprises quotidiennes, en cas de rsistance, dintolrance oude contre-indication au cotrimoxazole pendant 8 jours.

b) Rgles hyginodittiques boissons abondantes ; mictions frquentes, compltes et rgulires (5-6 fois par jour); traitement dune constipation ventuelle ; bonne hygine prinale ; traitement des vulvites ; vider rgulirement et compltement la vessie, en 2 temps.

d) Immaturit vsicale - est la persistance dune vessie de type infantile chez un enfant de plus de 4-5 ans (20 % des enfants). Les symptmes sont les suivants : pollakiurie ; impriosits mictionnelles ; fuites diurnes ; nursie nocturne. Elle peut se compliquer dinfections urinaires hautes ou basses, dhypertrophie du dtrusor (dys-synergie vsico-sphinctrienne). Ces symptmes sont rechercher systmatiquement lors dpisodes dinfection urinaire, surtout chez la petite fille. la cystographie sur les clichs permictionnels, il existe un aspect durtre en toupie. Le traitement repose sur les rgles hygino-dittiques ventuellement associ un traitement anticholinergique par loxybutinine (Driptane).

TRAITEMENTDE LA PYLONPHRITE AIGUObjectif du traitement viter les complications aigus type de choc septique, surtout chez le nouveau-n et le nourrisson (ce qui en fait une urgence thrapeutique dans cette classe dge) ainsi que la constitution dabcs rnaux ; viter les rechutes favorises par une uropathie sous-jacente ; prvenir ou minimiser les lsions cicatricielles au niveau du parenchyme rnal.

Principes Les IU hautes doivent tre traites par des antibiotiques diffusant bien dans le parenchyme rnal. Comme il est souvent impossible, chez le nourrisson et le jeune enfant, dliminer formellement une infection haute, les mmes rgles doivent tre appliques la majorit des IU de lenfant moins de 3 ans.

Le traitement comprend un traitement dattaque par voie injectablesuivi par un traitement oral. La dure totale de traitement est de 10 14 jours.

Traitement dattaque pendant 2 4 joursLe traitement de premire intention est :ceftriaxone (IV ou IM), pour les patients hospitaliss ou ambulatoires : 50 mg/kg/j, maxim 1 g/j ;cfotaxime (IV) uniquement chez les patients hospitaliss : 100 mg/kg/j, en 3 ou 4 injections, maxim 4 g/j.

- les aminosides (gentamicine la dose de 3 mg/kg/j, IV ou IM quotidienne unique) peuvent galement tre utiliss: - en association aux cphalosporines de 3me gnration injectables dans les pylonphrites svres (enfant

Traitement oral de relais - cotrimoxazole (contre-indiqu avant lge d1 mois) ou cfixime ( partir de 6 mois), en fonction des rsultats de lantibiogramme. - cefixime 8mg/kg/j, pour 10 jour, ou, si le patience a une bonne tolerance, exclusif comme traitement oral. En cas de rsistance aux autres familles dantibiotiques, la ciprofloxacine peut tre envisage chez lenfant prpubre. Chez ladolescent pubre, les fluoroquinolones peuvent tre utilises comme chez ladulte.

Prise en charge - Lhospitalisation est recommande chez lenfant de moins de 3 mois ou prsentant des signes cliniques dinfection svre. - Il est recommand deffectuer un examen clinique et ECBU, 48-72 heures aprs le dbut du traitement.

Antibioprophylaxie a deux objectifs: - rduire la frquence des pisodes dIU ; - prvenir ou au moins limiter les lsions rnales secondaires aux pisodes rpts de pylonphrite aigu.

Elle doit tre mise en route en relais du traitement dattaque en attendant les rsultats de la cystographie la recherche dun reflux vsico-urtral.

On utilise les antibiotiques suivants des posologies prophylactiques qui peut eviter la multiplication et ladhrence des bactries vsicales et rendre ainsi strile un ventuel reflux vsico-urtral : trimthoprime (TMP) sulfamthoxazole (Bactrim) : 2-3 mg/kg/jour TMP nitrofurantone (Furadantine, Furadone) 1 mg/kg/jour cfaclor (Alfatil) 5 mg (ou 10mg)/kg/jour.

Ladministration en une prise vesprale permet dassurer une concentration urinaire maximale durant la nuit.

EVOLUTIONLa gurison est caractrise par la disparition de la bactriurie aprs le traitement. Rechute: caractris par une bactriurie persistante (mme espce bactrienne) aprs un traitement appropri de l'infection, est souvent associe une anomalie structurelle de l'appareil ou des calculs urinaires. Rechute se produit dans les six premires semaines aprs l'arrt du traitement, souvent aprs la premire semaine. Rinfection: pisodes successifs caractrises par infection urinaire symptomatique et asymptomatiques alternatif. Des pisodes infectieux sont causes par diffrentes espces bactriennes ou srotypes reflte un dfaut dans les mcanismes de dfense locales. Infection persistante: caractris par la prsence de bactriurie significative pendant et aprs le traitement.

Facteurs favorizantes de rechute: - ge: la premire anne de vie, la colonisation priurtrale, abandon l'alimentation naturelle, immaturit du systme immunitaire - Les facteurs gntiques: expliquer les mcanismes de l'adhrence des bactries. La prsence de E. coli avec fimbriae type I et II faveurs cyto-adhrence et une absence d'inhibition par le mannose. Rcepteurs glycosphingolipide prsent sur les cellules uroepiteliale determine l adhrence des souches de E. coli avec P fimbriae rsultant des pisodes pylonphrite. - Dficiences du systme immunitaire: IgG et IgA scrtoires sont absents ou presque absent a la neuveau ne et petit nourrissson. Alimentation naturelle est protecteur envers infection urinaire par oligosaccharides du lait maternel qui inhibent adhsion des pathogne sur uroepiteliu - Anomalies anatomiques et gnito-urinaires: reflux vsico-urtral, vessie neurogne,vessie instable