GUIDE DE PRÉLÈVEMENT EN MICROBIOLOGIE LABORATOIRE DU … · Laboratoire - Guide de prélèvement en microbiologie GUIDE DE PRÉLÈVEMENT EN MICROBIOLOGIE LABORATOIRE DU CHIC DE

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Laboratoire - Guide de prélèvement en microbiologie

GUIDE DE PRÉLÈVEMENT EN MICROBIOLOGIE

LABORATOIRE DU CHIC DE CORNOUAILLE

la dernière mise à jour à été réalisée le 02/01/12

La finalité de l’examen bactériologique est d’isoler la ou les bactéries présumées responsables d’infection et d’évaluer leur(s) sensibilité(s) aux antibiotiques. La réussite de l’isolement est tributaire de la qualité de l’éc hantillon recueilli et transmis . Un examen de bactériologie devient urgent, si une antibiothérapie est prescrite. Le recueil de l’échantillon doit précéder la mise sous traitement. Lorsque le résultat de l’examen microscopique cytochimie, coloration de Gram, contribue au choix du traitement, il est communiqué dans l’heure qui suit l’arrivée de l’échantillon au laboratoire. Ce guide précise pour chaque échantillon :

Sa nature numéro acte et lettre clef

Indication (s):

Mode(s) de prélèvement :

Transport :

Commentaire (s) :

Pour accéder à un index des principales demandes en bactériologie cliquez ici.

Pour toute modification à apporter dans ce guide

laisser un message à l'adresse de Françoise Geffroy

[email protected]

Rappelons enfin que pour toute demande L'HEURE DU RECUEIL

doit impérativement être notée.

REMIC Référentiel en microbiologie médicale 4éme édition 2010


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Recherche d'un terme par ordre alphabétique

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Aspergillus (culture) Aspiration bronchique Biopsie Prélèvement tissus Bordetella pertussis (coqueluche ) Brosse bronchique protégée Cathéter Chambre implantable Chlamydia Collection purulente(fermée) Conduit auditif externe Conjonctivite Coproculture ECBU ECBU sur sonde Endocol +/- autres sites Expectoration Gorge HLM Hémocultures Hémoculture sur cathéter ou C.I.P . Hémoculture pour Mycobactéries Lavage Broncho-Alvéolaire Legionella antigène urinaire Leptospires Lésions sèches, mycose Lésion suintante Lésion ulcéreuse oculaire Liquide amniotique Liquide articulaire Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) Liquide d’ascite Liquide de coelioscopie Liquide de dialyse péritonéale Liquide de drainage Liquide péricardique

Morsure Mycobactéries autre site Mycobactéries broncho-pulmonaires Mycobactéries dans les hémocultures Mycobactéries dans le LCR Mycobactéries dans liquide de ponction Mycobactéries urinaires Mycoplasmes Nez Oreille moyenne Os (Biopsie) Parasitologie des selles Placenta Pneumocystis jirovecci Prélèvements du nouveau-né Prélèvement vaginal en fin de grossesse Pus (collection fermée) Pus de fistule Rotavirus Recherche d’Acanthamoeba Sang dans les selles Sécrétions prostatiques Sinus Sonde de stimulation cardiaque Sperme Suppuration au niveau d’un méat Toxine de Clostridium difficile Tréponèmes Urètre, premier jet Virus Respiratoire Syncitial

Sommaire interactif (CTRL + clic pour atteindre le document)

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Aspergillus CAPS

Indications : Confirmation diagnostic - Aspergilloses invasives pulmonaire ou sinusienne - Pneumopathie nécrosante chronique - Aspergillose bronchique obstructive - Aspergillose allergique : alvéolite extrinsèque, aspergillose broncho-pulmonaire - Aspergillome pulmonaire ou sinusien - Localisation tissulaire par inoculation ou métastase septique - Otite externe

Modes de prélèvement : - Aspergilloses invasive pulmonaire se référer au chapitre Lavage broncho-alvéolaire - Pneumopathie nécrosante chronique - Aspergillome pulmonaire - Aspergillose broncho-pulmonaire allergique se référer aux chapitres Lavage broncho-alvéolaire , aspiration bronchique ou expectoration - Aspergillose bronchique obstructive se référer au chapitre Aspiration bronchique Si localisation tissulaire se référer au chapitre Biopsie Si localisation pleurale se référer au chapitre Liquide pleural Si Otite externe : écouvillonner

Transport : < 2 heures à température ambiante

Commentaires : La demande mérite d’être complétée - d’un séro-diagnostic en dehors de l’asthme aspergillaire - d’une recherche d’antigène circulant dans les formes invasives(galactomannanes) - de la recherche d’IgE spécifiques dans les formes allergiques en dehors de l’alvéolite extrinsèque


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Aspiration bronchique

CASP

Indication : Pneumopathies pour lesquelles des prélèvements par méthodes invasives (LBA, Brosse), sont contre-indiqués

Mode de prélèvement : L’aspiration est recueillie dans un tube stérile (flacon piège) connecté à la sonde d’aspiration.


Interprétation :

Seuil de significativité /ml : ≥10.5 ufc/ml


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Biopsie


BIOPSIE, tissus B

Indication : Diagnostic d’infection tissulaire

Mode de prélèvement : Biopsie per opératoire, déposer l’échantillon dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge rajouter 1ml de sérum physiologique

Infection ostéo articulaire : cf chapitre OS


Commentaires : Lorsque le diagnostic de tissu infecté est évoqué, ne pas se limiter à un échantillon pour l’anatomo-pathologiste. La recherche de mycobactéries se fait sur demande explicite


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Bordetella pertussis

Indication :

Diagnostic de certitude de la coqueluche

Mode de prélèvement :

Ecouvillonnage narinaire profond (1 écouvillon pour les 2 narines)

Aspiration par une narine de sécrétion au niveau du nasopharynx (500 µl) dans flacon stérile (flacon piège sur sonde d’aspiration) Transport : Immédiat à température ambiante

commentaire : La recherche se fait par PCR. au laboratoire de biologie moléculaire du CHIC

Les différentes techniques développées pour la sérologie des infections à Bordetella ne sont recommandées ni pour le diagnostic ni pour la surveillance épidémiologique de la coqueluche et ne sont plus inscrites à la NABM (nomenclature des actes de biologie médicale)


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Brossage bronchique protégé

CBRO

indication : Pneumopathies communautaires graves

Pneumopathies nosocomiales

Pneumopathies en échec d'une antibiothérapie probabiliste

Mode de prélèvement : Acte médical spécialisé La brosse type Wimberley sous contrôle fribroscopique est dirigée vers une petite bronche drainant le territoire pulmonaire suspect. Le cathéter interne est alors poussé de quelques centimètres pour effectuer le prélèvement. Après retrait du cathéter interne remis dans le cathéter externe, la brosse est sortie et coupée avec des ciseaux stériles pour qu’elle tombe dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge rajouter 1ml de sérum physiologique

Transport : Immédiat à température ambiante

Commentaire :

Seuil de significativité /ml : ≥10.3 UFC/ml


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Cathéter

K

Indications : Retrait de cathéter - pour suspicion d’infection avec lymphangite - signes généraux d’infection avec suspicion du point de départ du cathéter.

Modes de prélèvement : Pour les cathéter longs couper les 5 derniers centimètres distaux Pour les cathéter courts envoyer la partie insérée Transférer dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge Prélever en complément un couple de flacons d’hémocultures sur une veine périphérique


Commentaire :

Préciser la localisation anatomique du cathéter

Technique utilisée au CHIC : méthode semi quantitative de Cleri simplifiée Brun Buisson : Une numération bactérienne > 10.3UFC /mL est considérée comme significative de colonisation du cathéter.

Référence :" Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection liée à un KT veineux central" disponible sur le site infectiologie du CHIC


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Chambre implantable

DIV

Indications : Suspicion d’infection de la chambre avec retrait (si laissée en place cf. hémocultures sur chambre implantable ) Et / ou Suspicion d’infection de la loge

Modes de prélèvement :

- Envoyer dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge, les 5 cm de l’extrémité distale du cathéter prélevé stérilement - Envoyer la chambre implantable dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge - Ecouvillonner la loge



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Chlamydia CLAT

Chlamydia trachomatis Indications

Chez la femme endocol ou premier jet des urines

La recherche est systématique sur les prélèvements d’origine pelvienne (liquide péritonéal, liquide de Douglas, biopsies de tissus)

Chez l’homme exsudats génitaux, premier jet d’urine, sperme,

Chez la femme chez l’homme écouvillonnage des ulcérations génitales, anus (biopsie rectale), de la gorge de la conjonctive, liquide articulaire.

Chez le nouveau né écouvillonnage de la conjonctive, de la gorge, sécrétions bronchiques


Les urines doivent être prélevées après une continence supérieure à 2 heures il faut recueillir les premiers 10ml (1er jet) Les liquides sont transférés dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge.

Pour la recherche au niveau de l'endocol, racler l'endocol avec une cytobrosse puis décharger dans un tube de milieu TEN (au laboratoire) (idem pour les écouvillons) permettant l’extraction des acides nucléiques pour l’amplification génique.

Transport :

Pour l’amplification génique la conservation peut se faire à température ambiante pendant 24 à 48 heures ou une semaine à +4°C

Commentaires : La recherche de Chlamydiae trachomatis se fait par PCR au laboratoire de biologie moléculaire du CHIC .

Chlamydia pneumoniae

Infection pulmonaire (pneumopathie atypique)

-cf. lavage broncho alvéolaire recherche par PCR


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Laboratoire – Guide de prélèvement en microbiologie

Collection fermée - pus Indication : Documentation bactérienne : aide au diagnostic et au traitement.

Modes de prélèvement : Après désinfection cutanée soigneuse, Ponction de l’abcès sous imagerie ou Aspiration à la seringue de pus pendant l’intervention Transférer le pus dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge

Transport : < 2 h à température ambiante

Commentaire :

Proscrire les écouvillons Ne pas utiliser de flacon type hémoculture



Conduit auditif externe

NORE

Indications : Documentation d’une otite externe : - Non résolutive sous traitement local - Chez un patient à risque immunodéprimé ou diabétique

Mode de prélèvement : Eliminer les débris et croûtes du conduit auditif externe avec un premier écouvillon Ecouvillonner le conduit auditif externe


Commentaire : L’otite externe à Pseudomonas aeruginosa peut devenir maligne chez les diabétiques et les immunodéprimés nécessitant une antibiothérapie par voie générale.


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Conjonctivite Y

Indication : Suspicion de conjonctivite bactérienne


Frottis sur l’angle interne de l’œil droit et de l’œil gauche avec deux écouvillons distincts humidifiés avec du sérum physiologique stérile


Commentaire : Le prélèvement de l’œil non infecté sert de témoin

Cas particulier : conjonctivite hyper hémi que à Chlamydia trachomatis

Mode de prélèvement : Se procurer auprès du laboratoire un tube de milieu TEN Eliminer les exsudats conjonctivaux Ecouvillonner en appuyant fermement Briser l’écouvillon immédiatement dans le milieu TEN

Transport : Immédiat au laboratoire

Commentaire : L’amplification génique par PCR est la technique pratiquée au laboratoire du CHIC


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Coproculture SELLES

SEL

Indication : Diarrhée avec fièvre supérieure à 39 ° Diarrhée hémorragique Syndrome dysentérique Retour d’une zone tropicale

Si enfant de moins de 2 ans, avant le 7ème jour de diarrhées pour la recherche de Rota virus+Entérovirus

Mode de prélèvement : Dès l’émission des selles, recueillir 3 ml ou 3 grammes de selles de préférence dans les zones muco-sanglantes si elles existent. Transférer à l’aide de la spatule fournie dans le flacon de grand diamètre à bouchon à vis rouge spécifique pour coproculture.

Transport : < 2 h à température ambiante si prise en charge différée conservation à 4°C et ensemencement dans les 12 heures, pour les virus les selles peuvent être conservées 24à 48h à +4°c

Commentaires : Salmonella et Shigella sont systématiquement recherchées. Yersinia (CYER) et Campylobacter sont recherchés s’il existe du sang dans les selles ou des leucocytes ou sur prescription explicite

Les Rota virus (ROTA) et Adénovirus (ADES) sont recherchés sur prescription explicite.

Préciser si retour de pays tropical ou ingestion de fruits de mer (recherche d’Aeromonas vibrions….

En cas de SHU ou de purpura thrombotique thrombocytopénique rechercher la Shiga toxine (vérotoxine) par amplification génique (gènes stx1-stx2), pas de culture spécifique. La recherche de Klebsiella oxytoca au décours d'une colite hémorragique se pratique sur un fragment de biopsie colique droite, transmis dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge (prescription explicite)

Voir recherche de toxine A B de Clostridium difficile si diarrhée post antibiotiques (jusqu'à 2 mois après la fin du traitement une seule dose peut suffire)


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Examen cytobactériologique des urines

ECBU U

Indications : - Diagnostic d’infection urinaire symptomatique ; à l’exception d’un premier épisode de cystite aiguë non compliquée de la femme jeune( 15- 65 ans) ou de récidive sans dépasser trois épisodes par an, où le dépistage par bandelette est suffisant. - Dépistage des bactériuries asymptomatiques nécessitant une antibiothérapie : � femme enceinte ayant des antécédents d’infection urinaire ou diabétique, l’examen doit être mensuel. Pour les autres femmes enceintes un dépistage mensuel par bandelette est suffisant, il sera complété d’un ECBU si le dépistage est positif. � avant une intervention urologique. - Contrôle du traitement des pyélonéphrites, entre 4 à 6 semaines après la fin du traitement.

non indications : patient asymptomatique sauf femmes enceinte et greffé rénal depuis moins de 6 mois Pour les patients sondés se reporter à Urines recueillies chez un patient appareillé

Modes de prélèvement : L’ECBU se fait sur tube monovette verte et doit être accompagné de renseignements cliniques Après une toilette génitale soigneuse au savon suivi d’un rinçage 1 Cas général Après une continence d’au moins 4 heures Recueil en milieu de jet, le méat urinaire étant dégagé (décalottage ou petites lèvres écartées) 2 Si troubles neurologiques périphériques ou cognit ifs Chez la femme recueil par sondage Chez l’homme par étui pénien, laissé en place 30 minutes au maximum. 3 Nourrisson Poche à prélèvement spécifique posée après désinfection de la zone où est placée la poche, ne pas laisser en place plus de 30 minutes, dès la miction terminée recueillir immédiatement les urines En cas de rétention aiguë d’urine chez l’homme dans un contexte fébrile, l’urine se recueille à partir de la sonde de drainage sus-pubien.

Transport : A température ambiante sur tube monovette verte ( consevateur acide borique)

Commentaires : Seuil de positivité: leucocytes ≥104 / ml ± hématurie ≥104 / ml germes 10 3 ufc/ml si germe uropathogène sinon 104 se référer à "interprétation de l'ECBU" disponible sur le site infectiologie du CHIC Pour des recherches de Mycobactéries urinaires , de leptospires se reporter aux rubriques correspondantes. Ces recherches ne sont pas effectuées sur des ECBU standards. La recherche de Mycoplasmes est faite sur demande explicite lors de cystite lithiasique à urines claires et pH alcalin. La recherche d’anaérobies qui s’observent notamment lors de fistules vésico-coliques n’est pratiquée que sur demande explicite.


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Urines recueillies chez un patient appareillé (ECBU sur sonde)

U

“ L’expression “ patient appareillé ” signifi e porteur d’un appareillage en relation avec les voies urinaires (sonde à demeure, sonde urétérale,…) et non un dispositif destiné au recueil des urines de type Ur icol. ” texte de l’ENSM N° 91/99. Indications : Chez des patients sondés - Suspicion d’infection urinaire symptomatique, qui peut se résumer à une fièvre isolée

Modes de prélèvement : Dans tous les cas clamper la sonde juste avant le prélèvement en aval du point de ponction soigneusement désinfecté. Recueillir les urines et les transférer dans une monovette verte

Transport : A température ambiante

Commentaire : Le traitement des infections symptomatiques est suivi du retrait de la sonde. Un contrôle est nécessaire à la 48 ième heure.


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Endocol Sécrétions et exsudats de localisation

(ano) génitale chez la femme

GPV/GEND

Indications : - Infection génitale symptomatique

- Dépistage de maladie sexuellement transmissible (IST)

- Surveillance femme enceinte (préciser l’âge de la grossesse)


-Premier jet des urines

Les urines doivent être prélevées après une continence supérieure à 2 heures il faut recueillir les premiers 10ml (1er jet) .

Permet la recherche par amplification génique (PCR) de

- Chlamydia trachomatis (cf fiche spécifique) - Mycoplasmea genitalum - Gonocoque

-Prélèvement cutaneo muqueux

Cul de sac vaginal postérieur pour examen direct (écouvillon sec), bactériologique et mycologique (écouvillon portagerm)

Endocol Ecouvillonnage de l’endocol sous spéculum après mouchage du col (écouvillon sec ou portagerm)

Si recherche de Mycoplasmes par culture (CMYP) (U. uréalyticum, M. hominis) Prescription explicite prévoir un écouvillon ( intéressant pendant le premier trimestre de grossesse)

Si recherche spécifique de Streptococcus agalactiae ( groupe B) (34-35 semaine de grossesse ) écouvillonnage au niveau du tiers vaginal inférieur (écouvillon sec ou portagerm) Autre(s) site(s) Ecouvillonner le(s) sites(s) supplémentaire(s) si ulcérations

Transport : A température ambiante dans les meilleurs délais

La recherche de Tréponema pallidum (Syphilis) et Trichomonas vaginalis n'est réalisée que sur les prélèvements réalisés au laboratoire


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Expectoration

C

Indications : - Pneumopathies productives - Echec de traitement antibiotique d’exacerbation aiguë de bronchite chronique avec syndrome obstructif sévère - Mucoviscidose éventuellement surinfection de dilatation des bronches

Mode de prélèvement : Après rinçage de la bouche Recueillir de préférence les premiers crachats matinaux pour les exacerbations aiguës de bronchite chronique Dans un tube à fond conique à bouchon bleu


Commentaire : Préciser le motif de la demande, les méthodes d’étude sont spécifiques pour la mucoviscidose et les Dilatations Des Bronches

La recherche de Burkholderia cépacia (CPCE) est réalisée systématiquement en cas de mucoviscidose

Seuil de significativité /ml : ≥10.7 UFC/ml


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Gorge

NGOR

Indications : Diagnostic d’angines érythémateuses ou érythématopultacées : Streptocoque A , C, G, Arcanobacterium, ulcéronécrotiques : angine de Vincent pseudomembraneuse : Corynebacterium diphteriae.

Recherche explicite de gonocoque, de méningocoque (par PCR)

mode de prélèvement : Avant toute antibiothérapie Pour les angines érythémateuses et érythématopultacées : écouvillonner les amygdales ou si absentes les piliers du voile du palais Pour les angines ulcéronécrotiques : écouvillonner les zones lésées Pour les angines pseudomembraneuse : écouvillonner la périphérie des fausses membranes Pour la recherche de gonocoque et de méningocoque : écouvillonner la paroi postérieure du pharynx.

Dans tous les cas ne pas toucher aux parois internes des joues

Transport : < 2 heures à l’abri du froid

Commentaires :

La recherche de Streptocoque du groupe A se fait en cas de TDR (test diagnostic rapide) négatif chez un patient à risque de RAA Pour les angines pseudomembraneuses la demande d’un MNI test en urgence est recommandé. La recherche de méningocoques dans l'entourage d'un patient ayant une méningite à méningocoque est à proscrire, (DGS 15 juillet 2002).


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Hématies Leucocytes Minute

HLM

Indication : Mise en évidence de débits cellulaires pathologiques


Trois heures avant l’heure habituelle de lever Boire un quart de litre d’eau Uriner “ à fond ”, noter l’heure de la miction, jeter les urines Se recoucher Rester allongé, à jeun et au repos Après 3 heures uriner à nouveau “ à fond ” dans le flacon remis par le laboratoire. Noter l’heure du recueil

Transport : Dans les meilleurs délais


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Hémocultures aérobie et anaérobie

H

Indications : - Variation brutale de température, frissons - Signes de choc septique - Fièvre > 38,5° C avec foyer localisé ( pneumonie, pyélonéphrite, arthrite, méningite…) - Suspicion d’endocardite - absence de réponse à un traitement antibiotique adapté depuis 3 jours Modes de prélèvement : Au moment de la symptomatologie Après désinfection cutanée soigneuse, (cf. protocole classeur hygiène) ponction veineuse. Remplir le flacon jusqu’au trait de jauge. Noter sur le flacon l’heure et le site de prélèvement.

� Cas général, chez l’adulte le volume minimum conseillé est de 20 ml de sang, soit 10 ml par flacon, le volume optimal est de 40 à 60ml soit un total de 4à 6 flacons correctement remplis.il y a consensus pour limiter le nombre d’hémoculture à 3 par épisode clinique et par tranche de 24 heures. Une alternative consiste à prélever les 4 à 6 flacons (3 aérobies et 3 anaérobies en un seul prélèvement.

� En cas de suspicion d’endocardite prélever trois couples de flacons hémocultures par trois ponctions différentes à n’importe quel moment. Le lendemain en l’absence de résultat positif, renouveler les prélèvements de la même façon. Enfin le troisième jour, ( en l’absence de résultat positif ) prélever un dernier couple et signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite (un protocole de suivi d’hémoculture pour suspicion d’endocardite sera déclenché)

Transport : Dans les meilleurs délais à l’abri du froid

Commentaires : Lors d’une fièvre inexpliquée la multiplication des prélèvements ne garantit pas de gain. Il est par contre souhaitable de prolonger la durée d’incubation des flacons, ce qui ne peut être réalisé qu’en contactant le laboratoire.


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Hémocultures sur cathéter ou chambre implantable

H

Indication : Suspicion de bactériémie à point de départ du cathéter central ou de la chambre implantable, sans retrait du cathéter central ou de la chambre.

Mode de prélèvement : Prélever : un couple de flacons d’hémocultures par ponction veineuse (périphérique) un couple de flacons d’hémocultures par le cathéter central ou la chambre L’heure exacte et le site des ponctions doivent êtr e impérativement noté sur les flacons pour permettre une interprétation.

Transport : Dans les meilleurs délais à l’abri du froid.

Commentaire : Une pousse plus précoce dans les flacons prélevés par le cathéter central d’au moins 2 heures que la pousse dans les flacons prélevés en périphérie est en faveur d’une infection à point de départ du cathéter central ou de la chambre.

Se référer à "conduite à tenir en cas de suspicion d'infection liée aux KT veineux centraux" disponible sur le site infectiologie du CHIC


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Hémoculture pour recherche de mycobactéries

H

Indication : Recherche de bactériémie à mycobactéries notamment lors de fièvre si SIDA tableau de milliaire tuberculeuse


Ensemencer un flacon spécifique (flacon à bouchon noir) délivré par le laboratoire sur demande Transport : < 2 heures à température ambiante


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Lavage Broncho-Alvéolaire

CLBA

Indication : Pneumopathies graves


Instiller après blocage du bronchofibroscope de 50ml de sérum physiologique à 37°C en 4 à 6 fois. Un “mini-lavage” limité à quelq ues ml de sérum physiologique peut remplacer le lavage dans les formes très sévères à hématose péjorative. Le liquide est aspiré dans un tube à fond conique à bouchon bleu ou flacon piège sur sonde d’aspiration.


Commentaire : Les recherches de Legionella, Mycobactéries, Pneumocystis , Aspergillus Nocardia Chlamydiae pneumoniae Mycoplasma pneumoniae et Toxoplasma gondii ne sont faites que sur demandes explicites, cocher sur le bon de demande spécifique les cases correspondantes en cas de suspicion clinique précise.

L'examen cytologique se fait sur demande explicite


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Légionella pneumophila

AGSLE

Indication :

Test urinaire : Dépistage rapide de Légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe1, même sous antibiothérapie.

Mode de prélèvement : Echantillon d’urine, 10 ml, dans un pot à bouchon à vis rouge

Transport : rapidement à température ambiante

Commentaires :

Test rapide pouvant être rendu dans l'heure qui suit le prélèvement Pour Legionella pneumophila sérogroupe1, l’antigène urinaire est détectable 1 à 3 jours après l’apparition des symptômes chez 88% des patients. L’excrétion est variable :

de quelques jours a à 2 mois en moyenne et près d’un an chez quelques patients.

En cas de positivité pratiquer une aspiration bronchique ou un LBA pour recherche de Legionelle par culture sur milieux spécifiques.

Rappel : la légionellose est une maladie à déclaration obligatoire


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Leptospires

Indication : la culture de leptospires est longue et fastidieuse et est abandonnée au profit de la PCR

Mode de prélèvement : La recherche par amplification génique est possible sur le sang, le LCR et les urines. - dans le sang positivité pendant les 10 jours suivant l’apparition de la fièvre

-si atteinte méningée le LCR est prélevé entre le 5ème et le 15èmejour. - les urines sont recueillies entre le 15ème et le 25èmejour. - entre 6 et 12 jours la période muette ne permet pas d’isoler les leptospires Transport : Immédiat à l’abri du froid

Commentaire :

Un examen direct peut être réalisé au microscope au fond noir


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Lésions sèches, mycoses Peau et phanères

Indication : Diagnostic de lésions mycosiques : levures ou dermatophytes

Modes de prélèvement : 1 Lésions sèches : gratter pour récupérer les squames à la périphérie de la lésion. 2 Lésions suintantes (kérion, intertrigo, périonyxis) écouvillonner 3 Onyxis : - Lésion latéro-distale gratter le bord de l’ongle - Onycholyse verdâtre enlever l’ongle soulevé, gratter le lit de l’ongle et le repli sus-unguéal - Lésion entre zone saine et malade, découper l’ongle, pour atteindre la limite ongle sain ongle malade, gratter la zone malade. Transférer les prélèvements dans des flacons stériles à bouchon à vis rouge ou petite boite de Pétri


Commentaires : Les prélèvements doivent se faire à distance d’un traitement antifongique un mois si imidazolés locaux, griséofulvine ou kétoconazole deux mois si terbinafine ou filmogène pour les ongles Les dermatophytoses des ongles sont toujours précédées de lésions cutanées de voisinage qu’il est plus facile de prélever que les ongles.

Les milieux de cultures mycologiques sont conservés pendant 21 jours


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Lésion suintante PUS

Indication : Recherche de Streptocoque béta-hémolytique des groupes A, C ou G (CSTE)

Mode de prélèvement : Ecouvillonner


Commentaire : La présence de streptocoque béta-hémolytique est un obstacle à toute cicatrisation et peut se compliquer d’une infection extensive. L’antibiothérapie est nécessaire.


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Lésion ulcéreuse oculaire

Y

Indication : Diagnostic de kératite bactérienne, fungique ou à Acanthamoeba

Mode de prélèvement : Acte réservé à l'ophtalmologiste Ecouvillonnage de façon appuyée ou grattage.+ frottis sur lame si possible si recherche d'amibes gratter la lésion les écouvillons sont acheminés sur Brest pour la mise en culture si des frottis sont réalisés leur lecture après coloration peut être réalisée au laboratoire du CHIC acheminement le plus rapidement possible au laboratoire après appel téléphonique

Commentaire : Pour les porteurs de lentilles envoyer le liquide d’entretien en plus de l’échantillon et prescrire explicitement la recherche d’Acanthameoba


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Liquide amniotique LAMN

Indication : Rupture précoce et prolongée de la poche des eaux.

Mode de prélèvement : Sous spéculum nettoyer l’exocol, prélever au moins 0,5 ml de liquide au niveau de l’endocol. Transférer dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge


Commentaire : Le résultat de l’examen direct est transmis sans délai. Une prolifération mono-microbienne observée à la coloration de Gram est informative cliniquement.


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Liquide articulaire LART

Indications : Diagnostic d’arthrite infectieuse ou métabolique

Modes de prélèvement : Ponction après désinfection cutanée soigneuse Recueil sur flacon stérile à bouchon à vis rouge pour la culture bactérienne et la recherche de cristaux , un tube citraté pour cytologie.

Eventuellement si le volume de liquide le permet, un couple de flacons type hémoculture, peut améliorer la sensibilité des cultures.

Transport : Immédiat à l’abri du froid

Commentaires : Si > 1500 éléments /mm3 et > 50 % de Polynucléaires neutrophiles et bactéries au Gram, l’examen microscopique est communiqué au prescripteur dans les meilleurs délais

La recherche de mycobactéries est faite sur demande explicite

Possibilité de transmettre un aliquote pour PCR universelle ciblant l’ARN ribosomal 16S


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Liquide céphalo-rachidien (LCR)

Indications : Suspicion de méningite ou de méningo-encéphalite

Modes de prélèvement : Après désinfection cutanée soigneuse, ponction lombaire. Recueil Trois flacons stériles à bouchon à vis rouge numérotés dans l'ordre du recueil de 1 à 3, si possible avec 20 gouttes par flacon. Adjoindre des hémocultures Transport : Immédiat à l’abri du froid

Commentaires :

Les résultats de l’examen direct sont communiqués dans l’heure qui suit l’arrivé de l’échantillon au laboratoire. La culture de mycobactéries en plus d’une demande explicite, est systématique si la formule est lymphocytaire avec hypoglycorachie dans un tableau subaigu

En fonction du contexte clinique et de l'age du patient un certain nombre de recherches de microorganismes par PCR peut être réalisé sur demande explicite

Méningocoque B et non B (NM) Pneumocoque (SP) Listéria monocytogenes (LM) . BK mycobactéries (BMBK) Virus du groupe Herpes : Herpes virus 1&2 (HV), VZV… Entérovirus ( EV)

Pour le Méningocoque et le Pneumocoque une PCR sera réalisée en parallèle sur un tube de sang spécifique (tube EDTA bouchon violet) un diagnostic précoce pourra être réalisé sur ce tube avant même la ponction lombaire La recherche d'antigénes solubles (pneumo méningo haemophilus) dans le LCR n'est plus réalisée au CHIC (manque de sensibilité et de spécificité)

La recherche d'antigène soluble de Cryptococcus néoformans (CRYPR) se fait sur le sérum et le LCR en parallèle sur demande explicite


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Liquide d’Ascite (LASC)

Indication : Confirmation d’une suspicion d’infection du liquide d’ascite.

Mode de prélèvement : Après désinfection cutanée soigneuse, ponction en fosse iliaque droite. Recueil Un flacon stérile à bouchon à vis rouge pour examen cytologique et culture bactérienne ; Un couple de flacons type hémoculture, pour améliorer la sensibilité des cultures de 30%.

Transport : Immédiat, à température ambiante.

Commentaires : Le pronostic immédiat d’infection du liquide d’ascite dépend de la rapidité d’instauration d’une antibiothérapie adaptée. Elle peut être décidée sur le seul résultat de la cytologie. L’infection du liquide d’ascite est hautement probable si > 500 éléments ou > 75 polynucléaires neutrophiles/ mm3 ou polynucléaire neutrophile > 30 %. Le résultat de l'examen direct est communiqué au prescripteur dans les meilleurs délais.

La recherche de mycobactéries doit faire l'objet d'une demande explicite


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Produit d’origine pelvienne obtenu par coelioscopie


Liquide d’origine pelvienne

Obtenu par cœlioscopie

LTON

Indication : Inflammation pelvienne dont le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Mode de prélèvement : Aspirer du liquide dans le cul de sac de Douglas avant toute utilisation de solution antiseptique. Envoyer dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge les quelques gouttes de liquide recueilli.

Transport : Immédiat à température ambiante.

Commentaire :

Les Chlamydia et le gonocoque, sont systématiquement recherchés par amplification génique (PCR) en plus de la culture des bactéries et si la nature du prélèvement est bien explicitée sur la demande

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Liquide de dialyse péritonéale L DIA

Indication : Diagnostic d’infection suspecté devant l’aspect trouble du liquide

Mode de prélèvement : Ponction dans la poche juste après recueil du liquide de dialyse Recueil dans un pot stérile à bouchon à vis rouge


Commentaire : Si > 100 éléments /mm3 et Polynucléaire neutrophile > 50 %, le résultat de l’examen direct est communiqué dans les meilleurs délais


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Liquide de drainage

DR

Indications : Dans le cadre de la chirurgie septique, si le liquide après éclaircissement et raréfaction, redevient trouble et plus abondant.

Mode de prélèvement : Transférer un échantillon de liquide de drainage trouble venant de s’écouler dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge.

Transport : < 2 heures, à température ambiante

Commentaire : Dans la chirurgie orthopédique propre réglée, la culture du liquide de drainage, comme du redon sont inutiles en systématique.


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Liquide péricardique L PER

Indication : Diagnostic de péricardite bactérienne

Mode de prélèvement : Recueil du liquide de drainage Un flacon stérile à bouchon à vis rouge

Transport : Immédiat, à température ambiante

Commentaire : La recherche de mycobactéries est faite sur demande explicite


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Liquide pleural L PLE

Indication : Diagnostic de pleurésie purulente

Modes de prélèvement : Après désinfection cutanée soigneuse, ponction de la plèvre. Un flacon stérile à bouchon à vis rouge


Commentaire : La recherche de mycobactéries en plus d’une demande explicite, est systématique


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Morsure PUS

Indication : Plaie par morsure (à spécifier sur la demande) Le prélèvement n'est pas systématique il est à réaliser si recherche de germe particulier (ex pasteurelle) ou si la plaie est surinfectée

Mode de prélèvement : Aspirer du pus dans une seringue, transférer le pus dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge

Des flacons Portagerm® sont disponibles au bloc opératoire pour recherche d'anaérobies


:


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Mycobactéries

Généralités

La recherche de mycobactéries est possible à l’initiative du biologiste sur les sécrétions broncho-pulmonaires et les liquides de ponction. La prescription doit être explicite dans les autres cas. Le diagnostic direct par biologie moléculaire (PCR) (BMBK) d’infection à mycobactéries dans les tissus les liquides de ponction ou le LCR, est possible sur demande explicite en parallèle de l'examen direct et de la culture sur milieux spécifiques solides et liquides.

Mycobactéries autre site Indication : diagnostic de mycobactériose viscérale

Mode de prélèvement : un flacon stérile à bouchon à vis rouge Transport : < 2 heures à température ambiante

Commentaire : Le flacon stérile à bouchon à vis rouge qui sert à la bactériologie usuelle est suffisant, la prescription doit être explicite.


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Mycobactéries sur sécrétions broncho-pulmonaire

Indication : Suspicion de mycobactériose broncho-pulmonaire

Mode de prélèvement : Trois prélèvements successifs (sur 3 jours ouvrables) sont conseillés, recueillir les expectorations du matin dans un tube fond conique à bouchon à vis bleu. . Transport : < 2 heures à température ambiante


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Mycobactéries dans liquide de ponction

La recherche est possible à l’initiative du biologiste sur les sécrétions broncho-pulmonaires et les liquides de ponction. La prescription doit être explicite dans les autres cas. Le diagnostic direct par biologie moléculaire (PCR) (BMBK)d’infection à mycobactéries dans les liquides de ponction les tissus ou le LCR, est possible sur demande explicite en parallèle de l'examen direct et de la culture sur milieux spécifiques (milieux liquides et solides) Liquide articulaire (LART) Liquide d’ascite( LASC) Liquide péricardique(LPER) Liquide pleural (LPLE )


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Mycobactéries urinaires U BK

Indication : Recherche sur prescription explicite de mycobactéries après avoir éliminé une infection urinaire à pyogène par un ECBU (leucocyturie sans germe en l’absence d’une antibiothérapie) (obligation J.O. du 12/08/1997).

Mode de prélèvement : Une diète hydrique la veille au soir est conseillée Recueillir les urines du matin. Examen à répéter sur trois prélèvements successifs (obligation J.O. du 12/08/1997)

Transport : Faire parvenir au laboratoire dans les 12 h, en attendant le transport conserver à 4°C


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Mycoplasmes

Indications : Recherche de mycoplasmes uro-génitaux (CMYP)

Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalum (PCR), Ureaplasma urealyticum.

- Infection urogénitale - Cystite à urine claire lithiasique (pH alcalin)

Recherche de mycoplasmes pulmonaires (MP)

-Pneumopathie atypique

Mycoplasma pneumoniae (PCR)


Infection uro-génitale - chez l’homme urétrite subaiguë (cf. Urètre, premier jet ), prostatite (cf. sécrétion prostatique); - chez la femme cervicite asymptomatique (cf. endocol +/- autres sites premier jet des urines), endométrite et salpingite (cf. suppuration au niveau d’un méat). Cystite (cf. premier jet des urines ECBU)

Infection pulmonaire

-cf. lavage broncho alvéolaire

Transport : Se rapporter aux chapitres correspondants

Commentaire :

La recherche des Mycoplasmes urogénitaux (Uréaplasma uréalyticum et Mycoplasma hominis se fait par culture sur milieux spécifiques

La recherche de Mycoplasma genitalum se fait par biologie moléculaire (PCR) sur un premier jet des urines après 2 heures de continence.

La recherche de Mycoplasma pneumoniae aux niveaux des sécrétions pulmonaires se fait par biologie moléculaire (PCR) cf. lavage broncho alvéolaire


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Nez

NEZ

Indications : Dépistage des porteurs de Staphylococcus aureus folliculite profonde furonculose chronique hémodialyse

Mode de prélèvement : Avec un seul et même écouvillon prélever les deux faces internes des ailes du nez à 1 cm du bord des ailes du nez.


Commentaire

Bien préciser l'objet de la demande, le dépistage systématique ne fait pas partie de la politique du CLIN du CHIC


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Oreille moyenne

NORE

Indication : Documentation d’otite moyenne purulente

Mode de prélèvement : Acte médical spécialisé Eliminer les débris et croûtes du conduit auditif externe avec un premier écouvillon Aspirer du liquide après paracentèse sans contaminer le prélèvement par la flore du conduit auditif externe. Transférer le pus dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge ou écouvillon Portagerm®


Commentaire : La recherche d’anaérobies est nécessaire en cas d’otite chronique, signaler cette donnée clinique au laboratoire.

La culture mycologique est systématique


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Os

BPRO

Indication : Documentation d'ostéite

Mode de prélèvement : Tout prélèvement profond par ponction avant intervention est souhaitable En cours d’intervention recueillir les tissus présumés infectés en différents points (3 minimum) en per opératoire 5 prélèvements en des sites anatomiques différents et si possible pathologiques macroscopiquement.

En fin d’intervention après excision des tissus lésés prélever un fragment osseux considéré sain Chaque échantillon est transféré dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge bien identifié. Des écouvillons Portagerm® sont également disponibles au bloc opératoire

Transport : Le plus rapidement possible

Commentaire : - Toute antibiothérapie doit être arrêtée au moins 15 jours avant le prélèvement - Une antibiothérapie doit être immédiatement prescrite après les prélèvements per opératoire, si l'infection est aiguë ou subaiguë. L'examen microscopique direct des échantillons peut permettre d'orienter immédiatement le choix de l'antibiothérapie. La documentation de l'infection permet d'ajuster l'antibiothérapie ou de l'instaurer dans les formes chroniques.


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Parasitologie (PARR)

MATIÈRES FÉCALES

Indication : Recherche explicite d’un parasite en fonction du contexte (à préciser sur le bon de demande)

Chez l'immunodéprimé (VIH) (ex cryptosporidies)

Retour de zone tropicale

Mode de prélèvement : Dès l’émission des selles, recueillir 3 ml ou 3 grammes de selles de préférence dans les zones muco-sanglantes si elles existent. Transférer à l’aide la spatule fournie dans le flacon de grand diamètre à bouchon à vis spécifique pour coproculture.

Transport : IMMEDIAT (indispensable pour la recherche d’amibes lors de laquelle le laboratoire doit être prévenu)

Commentaire : L’orientation diagnostic contribue fortement à la qualité de l'examen. La sensibilité de la recherche peut être améliorée par la répétition de l’examen lorsque le précédent est négatif, à concurrence de trois examens sur huit jours.


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Placenta

Indication : Suspicion de listériose


Carottage à l’aide d’un scalpel stérile de préférence une zone d’aspect macroscopique anormale. Transférer dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge

Transport :

Si l’acheminement est différé, maintenir l’échantillon à 4°C

Commentaire :

Listeria et Streptocoque B sont recherchés systématiquement.


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Pneumocystis jirovecii P J

Indication :

Pneumopathie de l'immunodéprimé Pneumonie interstitielle ne répondant pas à l’antibiothérapie conventionnelle

Mode de prélèvement : Cocher en plus de la prescription explicite, la nature de l’échantillon prélevé Lavage Broncho-Alvéolaire : Instiller après blocage du bronchofibroscope de 50ml de sérum physiologique à 37°C en 4 à 6 fois Un “ mini-lavage ” limité à quelques ml de sérum physiologique peut remplacer le lavage dans les formes très sévères à hématose péjorative. Le liquide est aspiré dans un tube à fond conique à bouchon bleu ou tube capture sur sonde d’aspiration Transport : < 2 heures à température ambiante

Commentaire : La recherche par biologie moléculaire (PCR).


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Prélèvements chez le nouveau-né

Indication : Dépistage d'infection néo-natale si : - antécédent d'infection néonatale à streptocoque B ou portage maternel de streptocoque B - mère fébrile ( >ou = 38°C) - prématurité (< 37 semaines) - rupture de la poche des eaux > 12 heures - liquide amniotique teinté ou méconial ou fétide - anomalie du rythme cardiaque per partum, sans cause mécanique - signes d'infection néo-natale ou de souffrance foetale inexpliquée

Modes de prélèvement : Avant la première toilette ou avant la douzième heure de délivrance : - Aspiration gastrique (GAS) de quelques millilitres, transférés dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge.

- Méconium (MEC) transférés dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge


Commentaires : Le résultat de l'examen direct de l'aspiration gastrique est communiqué dans l'heure qui suit sa réception au laboratoire

Les résultats intermédiaires des cultures sont transmis par informatique au bout de 24 heures, résultats définitifs en 48 heures si négatifs.


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Prélèvement vaginal en fin de grossesse

CSTB

Indication : Examen à visée préventive (pratique antibio-prophylaxie per partum)

Mode de prélèvement : Ecouvillonnage au niveau du tiers vaginal inférieur (écouvillon sec ou portagerm®)(34-35 semaine de grossesse)

Transport : < 2 h, à température ambiante

Commentaire : La présence de streptocoque du groupe B justifie pour certains une Antibioprophylaxie durant l’accouchement (recommandation CNGOF 1997).

La présence de Candida est réalisée sur demande explicite.

La recherche d’Eschérichia coli K1 n'est pas systématique.


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Pus sur fistule

Indication : Identification des bactéries se trouvant dans une collection suppurée sous-jacente, fistulisée à la peau


Désinfecter soigneusement en surface, un cathéter semi-rigide monté sur seringue est engagé progressivement dans la fistule en décollant doucement les adhérences jusqu'à buter sur un obstacle le plus profond possible, aspirer le pus. Placer l’extrémité du cathéter coupé stérilement dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge

Transport : < 2 H a température ambiante

Commentaire :

Les prélèvements superficiels de plaies ou de fistules par écouvillonnage doivent être bannis car le plus souvent contaminés par de la flore cutanée.

Un pus de fistule en regard d'un foyer d'ostéite a une assez bonne valeur prédictive sur l’infection profonde seulement s’il est retrouvé du Staphylococcus aureus sur deux prélèvements consécutifs.


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PRÉLÈVEMENT OCULAIRE

Recherche d’Acanthamoeba

Indications : Kératite notamment chez les porteurs de lentilles Prescription explicite

Mode de prélèvement : Acte réservé à l’ophtalmologiste - Cornée : Ecouvillonner la lésion, noter sur l’étui de l’écouvillon, recherche de levures ; Gratter puis écouvillonner en appliquant une pression soutenue en périphérie de la lésion, réaliser un frottis et noter sur l’étui de l’écouvillon recherche d’Acanthamoeba. - Joindre : lentilles, liquide d’entretien, boîtier

Transport : Immédiat

Commentaire :

L'examen direct après coloration est rendu dans la demi heure (si le biologiste est présent pour la lecture) La culture d’Acanthamoeba transmise à Brest peut requérir jusqu’à 15 jours La localisation des champignons pouvant être profonde comme pour les Acanthamoeba, leur recherche est systématique dans ces types de prélèvements.


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Sang dans les selles

SANR

Indication : Test de dépistage du cancer colorectal

Mode de prélèvement : Dès l’émission des selles, recueillir 1 à 3 grammes de selles. Un régime avant prélèvement n’est pas nécessaire, seule l’hémoglobine non digérée est détectée.


Commentaire : Le test est spécifique de l’hémoglobine humaine.


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Sécrétion prostatique

Indication : Diagnostic de prostatite chronique La recherche de Mycoplasmes nécessite une prescription explicite

Mode de prélèvement : Acte médical spécialisé Effectuer un massage prostatique en exprimant la glande avec un mouvement centripète pour vider les canaux, puis de haut en bas, et terminer par un massage de l’urètre jusqu’au méat. Recueillir les 10 premiers ml d’urine après massage dans un pot stérile à bouchon à vis rouge. Transport : <2 heures température ambiante


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Sinus

Indications : - Contrôle d’une rhinorrhée persistante au décours d’une sinusite traitée avec une antibiothérapie empirique - Sinusite grave notamment extensive

Modes de prélèvement : Aspiration du pus de sinus au niveau du méat moyen ou Ponction de sinus Transférer le pus dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge ou écouvillon Portagerm®


Commentaire :

recherche mycologique (candida ou aspergillus) sur demande explicite


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Sonde de stimulation cardiaque

Indications : Infection ou suspicion d’infection de la loge avec retrait de la sonde


Envoyer la sonde de stimulation dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge Ecouvillonner la loge


Commentaire :


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Sperme

GSPE

Indications : Orchite Epididymite

avant PMA

Mode de prélèvement : Après miction et toilette génitale Recueil dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge


Commentaires :

La culture mycologique est systématique La recherche des mycoplasmes est systématique La recherche de Chlamydia nécessite une prescription explicite elle est réalisée par PCR (CLAT)


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Suppuration au niveau d’un méat (PUS )

Indications : Bartholinite, skénite, parotidite, endométrite…..

Mode de prélèvement : Désinfecter au niveau de l’orifice d’écoulement du pus. Aspirer le pus sortant du méat ou de l’endocol pour une endométrite. Transférer le pus dans un flacon stérile à bouchon à vis rouge ou un flacon Portagerm®


Commentaire :


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Toxine de Clostridium difficile

TOXICD

Indication : Diarrhées après prise d’antibiotique (jusqu'à 2 mois) même après une seule dose

Mode de prélèvement : 3 ml ou la taille d’un noix de selles dans un flacon à coproculture. L’échantillon est à conserver à 4°C en attendant le transport.

Transport : Eviter une exposition longue à température ambiante.

Commentaires :

Délai de résultat 1 heure

La recherche s’exécute sur prescription explicite Cet examen peut être exécuté en urgence en cas de suspicion de colite pseudo-membraneuse.


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Tréponèmes (TREPO)

Indications : Chancre et/ ou adénopathie satellite Syphilides

Modes de prélèvement : Contacter le biologiste pour effectuer le prélèvement. Chancre ou syphilides : nettoyer la surface avec du sérum physiologique Recueillir un peu de sérosité avec un vaccinostyle sur les bords de la lésion sans faire saigner Déposer la sérosité dans une goutte de sérum physiologique sur une lame Recouvrir d’une lamelle Adénopathie satellite : ponctionner avec injection préalable d’un peu de sérum physiologique Transport : Prélèvement réalisé au laboratoire

Commentaire :

Résultat de l'examen direct au microscope à fond noir immédiat

Examen direct peu sensible devant s’accompagner systématiquement d’un prélèvement sanguin pour sérologie TPHA, VDRL.


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Urètre

GENU

Indication : Diagnostic d’urétrite La recherche de Chlamydia et/ou de Mycoplasmes nécessite une prescription explicite

Modes de prélèvement : - Si recherche de Chlamydia, de Mycoplasma genitalum,de gonocoque ou absence d’écoulement recueillir les 10 premiers ml d'urines de début de miction (1° jet) important : les urines doivent être prélevées après une continence supérieure à 2 heures Recueillir dans des pots à bouchon à vis rouge

- Si écoulement urétral : écouvillon à faire parvenir immédiatement au laboratoire


Commentaires

La culture mycologique est systématique


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Virus Respiratoire Syncitial

Indication : Broncho-pneumonie hivernale de l’enfant

Mode de prélèvement : Aspiration par une narine de sécrétion au niveau du nasopharynx Transport : < 2 heures à température ambiante

Commentaire :

Test unitaire


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