Guide des Infections Respiratoires

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Direction gnrale de la Sant

Direction gnrale de laction sociale

Conduite tenir devant des infections respiratoires aigus basses dans les collectivits de personnes ges

Objectifs Eviter ou limiter limpact des foyers dinfections respiratoires aigus basses (IRAB) en collectivits de personnes ges

Personnes ges en collectivit Ces infections constituent la premire cause de mortalit dorigine infectieuse en tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD). Les personnels et visiteurs peuvent tre lorigine de lintroduction et/ou de la diffusion de lpidmie Le tableau clinique des IRAB est souvent trompeur chez les personnes ges : la fivre et la toux peuvent tre absents et les signes cliniques peu spcifiques (tat confusionnel, anorexie, chute, altration de ltat gnral,...)

Prvenir et anticiper ... Au quotidien : respect des prcautions standard pour le personnel

Lhygine des mains : Avant et aprs tout contact direct avec un rsident Aprs contact avec des liquides biologiques ou des objets potentiellement contamins Aprs retrait de gants Avant de prparer, de manipuler ou de servir des aliments et de nourrir un rsident

Produits hydro alcoolique (PHA) Lhygine des mains par friction avec PHA doit tre privilgie (si mains non souilles, non poudres et sches). Les PHA sont efficaces pour la dsinfection des mains et doivent tre facilement accessibles. Si les mains sont visiblement souilles ou au retrait de gants poudrs, elles doivent tre laves avec un savon liquide. Puis si ncessaire, une friction avec un PHA est ralise sur les mains correctement sches.

Les instructions dhygine des mains doivent tre affiches pour les rsidents et les visiteurs

Le port de gants Une paire de gant = un geste = un rsident Cette mesure ne remplace pas le lavage des mains Port de gant = pour tous contacts avec des liquides biologiques ou avec une muqueuse ou une peau lse et en cas de lsions sur les mains

Le port de masque chirurgical Si risque de projection de sang ou de liquides biologiques (aspiration, crachats,...)

Informer les visiteurs de reporter leur visite si eux-mmes souffrent dune infection respiratoire aigu ou sinon de porter un masque

Anticiper Prvoir laccs au matriel (masques, gants, PHA, tests diagnostics rapides1 grippe,...) Organiser des formations pour le personnel

1 Ou TDR de la grippe.

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Vaccinations recommandes (rsidents et / ou personnels)

Contre la grippe (tous les ans) Pour les rsidents Pour les professionnels de sant et tout professionnel en contact rgulier et prolong avec les rsidents Informer les visiteurs rguliers de lintrt de la vaccination contre la grippe ( voir avec leur mdecin)

Contre le pneumocoque (tous les 5 ans) Vaccination recommande chez les rsidents suivants : sujets splnectomiss, drpanocytaires homozygotes, patients atteints dun syndrome nphrotique, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, patients alcooliques avec hpatopathie chronique et sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque Avec le vaccin polyosidique 23-valent

Contre la coqueluche Rappel lge adulte pour les personnels ( loccasion dun rappel dcennal dTPolio et avec un vaccin dTcaPolio)

Ds le premier cas dinfection respiratoire aigu ...

Prcautions complmentaires de type gouttelettes

A mettre en place autour du rsident malade ds le dbut des symptmes Renforcement de lhygine des mains Maintien dans sa chambre2, dans la mesure du possible, et limitation des visites Port du masque chirurgical, dans la mesure du possible, lorsquil quitte sa chambre Port du masque chirurgical par le personnel lors des contacts troits (toilettes, changes,...) Aration rgulire de la chambre

Personnel malade arrt de travail ou dfaut port du masque

Mouchage, ternuement, expectoration Se couvrir la bouche et le nez chaque fois que lon tousse ou ternue puis se laver les mains Se moucher et cracher dans des mouchoirs en papier usage unique puis se laver les mains

Ces mouchoirs en papier et les masques usags sont jets dans un sac en plastique, prsent dans la chambre, qui sera hermtiquement ferm avant transport

Dtection de nouveaux cas

Lidentification prcoce de cas groups est un point clef Le mdecin diagnostiquant linfection doit en informer le mdecin coordonnateur ou le directeur de ltablissement afin de prvenir et dtecter la survenue de cas groups

2 Cette mesure peut tre difficile mettre en place chez les personnes ges. Afin de limiter les syndromes de glissement, cette

mesure doit tre leve ds que possible.

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Devant plusieurs cas dinfections respiratoires aigus ...

Prcautions complmentaires Application des mesures gouttelettes prcdemment dcrites autour de chaque cas Arrt ou limitation des activits collectives

Recherche active de nouveaux cas Chez les rsidents et le personnel

Signalement de lpisode A qui signaler ? A la DDASS de votre dpartement et, si personnel malade, la mdecine du travail

Qui signale ? Le mdecin coordonnateur ou linfirmire rfrente si ltablissement ne dpend pas dun tablissement de sant Le professionnel de sant charg du signalement des infections nosocomiales si ltablissement est gr par un tablissement de sant

Que signaler ? Toute survenue dau moins trois IRAB (en dehors des pneumopathies de dglutition) dans un dlai de 8 jours chez les personnes partageant les mmes lieux (rsidant au mme tage, mme service,...) quelles soient rsidentes de ltablissement ou membres de personnel Ce processus de signalement doit tre formalis par des procdures claires

Recherches tiologiques De nombreuses tiologies peuvent tre lorigine de foyers dinfections respiratoires aigus. Lobjectif est de rechercher les pathognes les plus frquents pour lesquels des mesures de contrle spcifiques peuvent tre mises en place Se reporter aux fiches correspondantes : coqueluche, grippe, lgionellose, infection pneumocoque

Algorithme applicable pour les rsidents et les personnels

Prcautions de type gouttelettes autour du cas

0 cas

Prcautions de type gouttelettes autour des cas Recherche de nouveaux cas chez les rsidents et les personnels

Mesures de contrle spcifiques aux pathologies

Prcautions standard : hygine des mains, port de gants et masque si contact avec des liquides biologiques... Vaccinations jour du personnel et des rsidents suivant les recommandations du calendrier vaccinal pour grippe, pneumocoque, coqueluche Anticiper la survenue de cas : stock ou mise disposition de gants, masques, tests diagnostics

1 cas

Cas groups

Recherche tiologique

Investigations pidmiologiques si critres de svrit

Signalement si 3 cas en 8 jours

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COQUELUCHE

Agent pathogne : Bordetella pertussis ou parapertussis

Mode de contamination : direct partir des scrtions respiratoires (gouttelettes et transmission arienne) Priode dincubation : 10 jours (extrmes 7 21 jours) Dure de la contagiosit : contagiosit maximale pendant la phase catarrhale puis diminution avec le temps. Elle peut tre considre comme nulle aprs 3 semaines dvolution sans traitement antibiotique ou aprs 3 5 jours selon lantibiotique choisi Recherche tiologique Toux < 21 jours : diagnostic direct par culture et PCR (non encore rembours par lassurance maladie) sur prlvement daspiration nasopharynge Toux 21 jours : diagnostic clinique avant tout3. Diagnostic indirect du cas par PCR chez les cas secondaires ventuels ou, dfaut et aprs avis spcialis, par srologie (recherche danticorps anti-PT) chez le cas index si son dernier rappel vaccinal date de plus de 3 ans Traitement : indiqu dans les trois premires semaines d'volution azithromycine (3 jours) ou clarithromycine (5 jours) Prise en charge du cas Rsident : chambre seule (dans la mesure du possible) pendant sa phase de contagiosit Hospitalisation selon tolrance clinique Personnel : arrt de travail ou port du masque (3 ou 5 jours selon antibiotique choisi)

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE Sont considrs risque : Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche (nourrissons non protgs par la vaccination,...) ou de dcompenser une pathologie sous-jacente (asthme, BPCO,) Personnes en contact avec des sujets fragiles (femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccins,) Rsidents Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas Identification des rsidents exposs pour information Recherche de cas (y compris parmi les rsidents et personnels ayant quitt ltablissement) Antibioprophylaxie des contacts proches (personnes partageant la mme chambre) et des contacts occasionnels risque et non protgs par la vaccination

Personnel de ltablissement Information du personnel et des visiteurs sur le risque de contamination, sur la surveillance clinique pendant 3 semaines aprs le dernier contact potentiellement infectant Recherche de tousseurs : identification, traitement et viction rapide du personnel ayant une toux suspecte ou port de masque, en attendant confirmation/infirmation du diagnostic Antibioprophylaxie du personnel risque expos au cas et non protg par la vaccination Mise jour des vaccinations du personnel soignant selon calendrier vaccinal Le dlai minimal sparant ladministration dun vaccin contenant les valences dT dun vaccin dTcaP est de deux ans mais peut tre ramen un mois en situation de cas groups.

Surveillance active la recherche de nouveaux cas pendant les trois semaines aprs le dernier contact potentiellement infectant

3 Une toux voluant depuis plus de 7 jours doit, en l'absence d'une autre tiologie, faire voquer le diagnostic de coqueluche :

- toux nocturne, insomniante avec des quintes vocatrices c'est--dire aboutissant une reprise inspiratoire difficile associe un chant du coq, des vomissements, un accs de cyanose voir des apnes ; - notion de contage avec une dure dincubation compatible (7 21 jours).

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GRIPPE

Agent pathogne : virus Influenza de type A, B ou C

Mode de contamination Direct, de personne personne par des scrtions respiratoires Ou de faon indirecte par les mains souilles par ces scrtions Priode dincubation : 1 3 jours

Dure de la contagiosit Maximale pendant les 2 premiers jours des symptmes et variable (de 3 5 jours chez ladulte, parfois jusqu 10 jours chez lenfant, voire plus chez les immunodprims)


En priode de circulation grippale : recherche directe du virus par TDR de la grippe, sur un prlvement nasal4 effectu dans les 48 premires heures du dbut des symptmes. Cette recherche est raliser chez tout malade prsentant un syndrome grippal dans les 3 jours suivant un premier cas dans la collectivit Lors dune flambe pidmique dans la rgion, le TDR peut tre ralis ds le premier cas de syndrome grippal en particulier si des cas multiples apparaissent le mme jour

En dehors de la priode de circulation grippale : rester prudent sur linterprtation des TDR

Srologie non adapte ce type dinvestigation

Prise en charge et traitement Mise en place des prcautions complmentaires de type gouttelettes Traitement adapt par le mdecin traitant

MESURES DE LUTTE SPECIFIQUES A PRENDRE DANS LA COLLECTIVITE

Rsidents

Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas Maintien en chambre qui sera lev ds que possible (au plus tard une semaine aprs le dbut des symptmes) Limitation des visites et des regroupements au sein de la collectivit pendant la dure de lpidmie Lors de cas groups (au moins deux cas, confirms par TDR, en 3 jours) : mise en place dune prophylaxie post-exposition par oseltamivir, dans les 48 heures qui suivent un contact avec une personne ayant prsent un syndrome grippal, chez les rsidents vaccins ou non. Le traitement prophylactique post-exposition sera prescrit jusqu'au septime jour aprs le dbut des symptmes du dernier cas

Personnel

Arrt de travail des personnels malades jusqu gurison ou dfaut port de masque chirurgical

Autre

Signalement la DDASS de toute survenue dau moins trois IRAB dans un dlai de 8 jours chez les rsidents ou le personnel dun mme tablissement et de toute pidmie de grippe documente dans une collectivit

Sans oublier, en amont

Vaccination antigrippale annuelle des rsidents et des personnels Evoquer avec les visiteurs rguliers lintrt de leur vaccination contre la grippe

4 En absence de TDR de la grippe, le diagnostic peut tre ralis en laboratoire sur un prlvement nasal (kit de prlvement

virologique) cf. paragraphe Comment faire un prlvement nasal ? en page 8.

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LEGIONELLOSE Maladie dclaration obligatoire

Agent pathogne : Legionella, essentiellement Legionella pneumophila Les lgionelles sont des bactries dont lhabitat principal est leau douce, prolifrant prfrentiellement entre 25 et 42C. Il en existe prs de 50 espces. Le srogroupe 1 (Lp1) est le plus souvent lorigine de la maladie (90% des cas)

Mode de contamination A partir de lenvironnement par inhalation des arosols diffuss sous forme de microgouttelettes (diamtre < 5 ) deau contenant les bactries Pas de contamination interhumaine

Priode dincubation : de 2 10 jours (exceptionnellement plus longue)

Dure de la contagiosit : ce nest pas une maladie contagieuse


Test rapide et simple Recherche de lantigne urinaire valable uniquement pour Lp1 (positif partir du deuxime ou troisime jour de lapparition de la maladie, peut rester positif jusqu deux mois, voir plus, malgr lantibiothrapie ou la gurison) Autres examens5 Prlvement broncho-pulmonaire fortement recommand pour mise en culture/isolement de la souche et tude pidmiologique Srologie : sroconversion tardive, valeur rtrospective pour les lgionelloses non Lp1

Prlvements de lenvironnement ds suspicion du diagnostic Recherche dune source environnementale de contamination dans ltablissement : les installations de production et de distribution deau chaude sanitaire (douche, robinet, rservoir deau chaude) et les installations produisant des arosols et des microgouttelettes deau (systmes de refroidissements, fontaines dcoratives,)6

Traitement macrolides fluoroquinolones association de ces 2 antibiotiques dans les formes svres ou chez les immunodprims


Prvention Interdiction temporaire des douches ou pose de filtres en prsence dun cas confirm de lgionellose ou si rsultats danalyse deau positifs sur lensemble du rseau deau chaude sanitaire

Recherche de lgionelles dans lenvironnement Recherche annuelle dans les installations de production et de distribution deau chaude de ltablissement Traitement des installations en cas de positivit des recherches et nouvelles analyses Diagnostic du rseau, suppression des bras morts et entretien rgulier des circuits deau et des installations susceptibles de diffuser des arosols contamins par les Legionella Traabilit de toutes les mesures entreprises dans un carnet sanitaire

Entretien Purge rgulire des points deau chaude peu ou pas utiliss Condamnation des points deau chaude inutiles et non utiliss

5 La radiographie de thorax est un lment important du diagnostic.

6 Autres lments voquer : prsence dune tour arorfrigrante dans un primtre proche de ltablissement et notion de

voyage rcent.

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INFECTION A PNEUMOCOQUE

Agent pathogne : Streptococcus pneumoniae Il peut exister des porteurs asymptomatiques de pneumocoque au niveau des voies respiratoires suprieures

Mode de contamination Direct, de personne personne par des gouttelettes de scrtions respiratoires Ou de faon indirecte par les mains souilles par ces scrtions

Priode dincubation Variable Lintervalle de temps entre la colonisation et lapparition ventuelle dune infection est de quelques jours un mois

Dure de la contagiosit Jusqu disparition des signes infectieux, soit 48 72h aprs la mise en route dune antibiothrapie efficace

Recherche tiologique 7

Antignurie : recherche dans les urines dun antigne de paroi commun tous les pneumocoques, quel que soit leur srotype (ce test peut rester positif plusieurs semaines aprs lpisode infectieux ou aprs une antibiothrapie) Examen cytobactriologique des expectorations (ECBE) : ralisation difficile, excellente spcificit mais sensibilit mdiocre Hmoculture(s) : raliser, si les conditions locales le permettent, avant toute antibiothrapie Srologie non adapte ce type dinvestigation

Traitement 8 Lantibiothrapie des pneumonies doit toujours couvrir le pneumocoque.

Si arguments en faveur dun pneumocoque amoxicilline doses efficaces

Ou sinon amoxicilline-acide clavulanique cphalosporines de troisime gnration injectables (cfotaxime ou ceftriaxone) fluoroquinolones antipneumococciques (lvofloxacine ou moxifloxacine)


Rsidents

Renforcement des prcautions complmentaires de type gouttelettes autour du/des cas Maintien en chambre qui sera lev ds que possible (lors de la disparition des signes infectieux soit 48 72h aprs la mise en place dune antibiothrapie efficace) Aucun argument en faveur dun dpistage ou dune antibioprophylaxie systmatique des autres rsidents

Personnel

Arrt de travail jusqu gurison ou port de masque chirurgical lors des soins Recherche systmatique de porteurs de pneumocoque : inutile

Autre

Vaccination anti-pneumococcique par le vaccin 23-valent de certains rsidents (cf. page 2)

7 La radiographie de thorax permet habituellement de confirmer une suspicion clinique.

8 Confrence de consensus SPILF Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte

immunocomptent - 15 mars 2006.

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Comment faire un prlvement nasal ?

Ce geste est techniquement simple et peu invasif. Le virus grippal est intracellulaire : pour isoler ce type de virus, il faut donc prlever des cellules en grattant les muqueuses. Plus le prlvement est effectu prcocement (dans les 48 premires heures du dbut des symptmes), plus il permet l'identification du virus grippal. Lors de la ralisation dun TDR de la grippe au lit du patient, utiliser les couvillons fournis. Pour une analyse ralise en laboratoire, utiliser un couvillon strile qui sera ensuite plac dans un tube contenant un milieu de transport pour virus (kit de prlvement virologique). Rassurer le patient. En position assise, lui faire incliner lgrement la tte en arrire en lui maintenant le menton. Insrer lcouvillon dans la narine et prlever le plus possible de cellules en grattant les parois internes des fosses nasales. Retirer lcouvillon en effectuant un mouvement circulaire afin de ramener le maximum de cellules. Le liquide du TDR ou le milieu de transport du kit de prlvement virologique doivent devenir troubles quand lcouvillon est mis dans le flacon. Si TDR de la grippe poursuivre lanalyse immdiatement Si analyse ralise en laboratoire leur adresser lchantillon le plus rapidement possible et le conserver + 4C en attendant.

Rfrences

Guide des conduites tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aigus basses dans les collectivits de personnes ges - Conseil suprieur d'hygine publique de France (CSHPF) du 18 novembre 2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infections_persagees/circ_489.pdf Calendrier vaccinal 2008. Avis du Haut conseil de la sant publique. BEH 2008; 16-17:131-148. http://www.invs.sante.fr/beh/2008/16_17/beh_16_17_2008.pdf Situation pidmiologique et virologique de la grippe en France et bilan hebdomadaire des foyers dIRA survenus en collectivits de personnes ges. Bulletin hebdomadaire de surveillance de la grippe (possibilit dinscription sur liste de diffusion) http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm

Coqueluche Avis du Haut conseil de la sant publique (HCSP) relatif aux recommandations vaccinales contre la coqueluche (19 mars 2008) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/avis_080319_coqueluche.pdf Rapport relatif la conduite tenir devant un ou plusieurs cas de coqueluche (HCSP - 08 septembre 2008) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/hcspr20080905_coqueluche.pdf

Grippe Avis du CSHPF du 16 janvier 2004, relatif la prophylaxie chez les personnes risque lors dune pidmie de grippe dans une collectivit, en priode de circulation du virus grippal http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_160104_grippe_collectivite.pdf Protocole de mise en place de la chimio-prophylaxie dans une collectivit de personnes risque lors dune pidmie de grippe, en priode de circulation du virus grippal. Complment la circulaire N 444 du 17 septembre 2004 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_collectivite/protocole.htm

Lgionellose Circulaire n 2005-493 DGS/SD 7A/DHOS/E4/DGAS/SD2 d u 28 octobre 2005 relative la prvention du risque li aux lgionelles dans les tablissements sociaux et mdico-sociaux dhbergement pour personnes ges. http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-11/a0110069.htm Lgionellose/actualisation aot 2008 : http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/dossiers/sante/legionellose/legionellose-sommaire.html

Infection pneumocoque Rapport du Comit technique des vaccinations (CTV) et du CSHPF. Conduite tenir devant des cas groups dinfections invasives pneumocoque dans une collectivit (CSHPF : 14 janvier 2005 - CTV : 12 mai 2005) http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/cshpf/a_mt_140105_pneumo_collect.pdf Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de ladulte immunocomptent - Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise (SPILF) - 15 mars 2006 http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Inf_respir_court-2006.pdf

Ralisation de ce document : DGS: D. Escourolle, S. Henry, K. Shakouri - DGAS: J-P. Flouzat - InVS : S. Vaux HAS: J. Carlet - CCLIN Paris nord: D. Landriu - Rseau des GROG: A. Mosnier CNR Coqueluche CNR Grippe France-Nord - CNR Legionella CNR Pneumocoques

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