GUIDE D’INFILTRATION DES PATHOLOGIES TENDINEUSES

SOUS ÉCHOGRAPHIE

H GUERINI

X AYRAL, JL DRAPÉ, F THEVENIN

R CAM PAG NA, A FEYDY

X POITTEVIN, C ANDREUX, A CHEVROT

Hôpital Cochin

Radiologie B

INTRODUCTION

• Les infiltrations échoguidées en pathologie ostéo-articulaire sont en plein développem ent

• Nous proposons un guide concernant la pathologie tendineuse perm ettant d’appréhender les bases techniques et l’asepsie, les indications habituelles, les voies d’abord et les structures à infiltrer (gaine, bourse, rétinaculum , calcification)

• Ce guide sera com posé d’une fiche pratique suivie de diapositives d’illustration (im ages, vidéos, schém as) pour chaque tendon envisagé

• Les infiltrations traitées dans ce poster sont celles les plus fréquem m ent réalisées dans notre institution

ÉCHOGRAPHE

- Nous utilisons, un systèm e de bras articulé (flèche) perm ettant de lâcher et de reprendre la sonde facilem ent (et d’utiliser ainsi les deux m ains)

ÉCHOGRAPHE

SONDES

- Sonde linéaire haute fréquence

- Idéalem ent une sonde de petite taille type « club de golf» surtout pour les petites structures (doigts, poignets, chevilles)

- Une bavette et une charlotte (pour tous les intervenants)

- Désinfection cutanée large et soigneuse (Bétadine alcoolique ou chlorexidine si allergie)

- Utilisation d ’un cham p troué dans certains cas

- Désinfection soigneuse des m ains (M anugel®)

- Gants stériles

M ESURES D’ASEPSIE

COUVERTURE DE LA SONDE

- Un nettoyage avec désinfection de la sonde est nécessaire avant le geste

- on peut appliquer du « gel non stérile » qui servira d’interface avant couverture de la sonde

COUVERTURE DE LA SONDENous utilisons des « kits» com prenant :

- un cham p stérile

- une poche de couverture de la sonde

- le gel stérile (cf. ci-dessous)

- 2 élastiques

COUVERTURE DE LA SONDE

- Nous pensons qu’il est nécessaire de couvrir les sondes d’échographie par une poche stérile

- Une fois couverte, le geste sera réalisé avec du gel stérile

M ANIPULATIONS

• M anipulation de la sonde « couverte »suspendue au dessus de la zone de ponction grâce au bras articulé

M ATÉRIEL DE PONCTION- Nous utilisons le contenu du Pack d’Altim ® :

1 Am poule d’Altim ® (dérivé cortisoné à action retard)

1 aiguille sous cut orange (longue)

1 aiguille IM verte

M ATÉRIEL DE PONCTION

- Le contenu du pack d’Altim ® n’est pas stérile.

- Avant de m ettre ses gants stériles, on m ontera donc

l’am poule d’Altim ® avec l’aiguille encapuchonnée fournie dans le pack.

PRINCIPES DE PONCTION

- Repérer les lésions par échographie avant couverture de la sonde

- Repérer par une croix le point de ponction et par un trait la zone et la direction selon laquelle la sonde sera m ise en place

PRINCIPES DE PONCTION- L’aiguille doit être entièrem ent visualisée lors de la ponction

- Son extrém ité sera repérée grâce au « tips»hyperéchogène

- Toujours essayer de ponctionner avec le trajet le plus parallèle à la surface de la sonde afin d’obtenir une visualisation optim ale de l’aiguille (cf schém a ci-dessous)

PRINCIPES DE PONCTION- L’aiguille doit être entièrem ent visualisée lors de la ponction

- Son extrém ité sera repérée grâce au « tips»hyperéchogène

- Toujours essayer de ponctionner avec le trajet le plus parallèle à la surface de la sonde afin d’obtenir une visualisation optim ale de l’aiguille (cf schém a ci-dessous)

OU

PRINCIPES DE PONCTION

OU

Nous déconseillons un abord trop oblique ou une sonde coupant l’aiguille perpendiculairem ent

PRINCIPES DE PONCTION

- Exem ple d’une infiltration de l’aponévrose plantaire avec une aiguille de trajet idéalem ent parallèle à la sonde suivie durant sa progression et pendant l’injection

Vidéo :Coupe frontale plantaire. Ponction par voie m édiale en superficie de l’APS puis injection d’une am poule d’Altim en se retirant

APS

PRINCIPES DE PONCTION

- La règle d’or est de ne jam ais injecter dans le tendon

- Toute injection sous pression doit donc être proscrite

- L’injection de dérivés cortisonnés se fera idéalem ent dans la gaine tendineuse, dans une bourse péritendineuse (ou à défaut de gaine ou de bourse, au contact du tendon pathologique)

PRINCIPES DE PONCTION

- L’Altim ® contient de petites bulles d’air visibles sous la form e d’un scintillem ent hyperéchogène fusant de part et d’autre de la pointe de l’aiguille

Vidéo : Infiltration d’une bourse sous capitale (M TP) avec diffusion hyperéchogène (m icrobulles) de l’Altim une fois dans la cavité

Bourse sous capitale

MP

- L’injection entraîne un gonflem ent de la gaine ou de la bourse authentifiant le bon positionnem ent de l’aiguille.

Vidéo : Infiltration d’une ténosynovite des fléchisseurs. Une fois l’aiguille positionnée dans la

gaine, l’injection entraîne un gonflem ent de cette gaine

PRINCIPES DE PONCTION

Ténosynovite des fléchisseurs

ÉPAULE

•Les indications les plus fréquentes sont :

Infiltration de la bourse sous acrom iale

Ponction aspiration dans le cadre d’une périarthrite calcifiante

TENDINOBURSITE DE L’ÉPAULE• Indications : Tendino-bursite ou lésions de la face superficielle des tendons de la coiffe des rotateurs

•Précautions : Utilisation d’un robinet 3 voies perm ettant sans m anipulation délicate, l’injection de Xylocaïne puis de l’am poule d’Altim ® directem ent branchée sur le robinet

•Matériel : 1 aiguille IM verte, un flacon de Xylocaïne à 0,5% dans une seringue de 10cc, 1 am poule d’Altim ®, un robinet 3 voies

• Injection : 5 cc de Xylocaïne et 1 am poule d’Altim ® dans la bourse sous acrom io-deltoidienne

TENDINOBURSITE DE L’ÉPAULE

• Exemple : Voie d’abord postérieure sur une coupe sagittale de la coiffe. « Effet piston » lors du rem plissage de la BSAD qui gonfle et dégonfle lorsqu’on injecte de la Xylocaïne 0,5%

BSAD

PONCTION/ASPIRATION D’UNE CALCIFICATION TENDINEUSE

• Indications : Celles d’une périarthrite calcifiante récalcitrante.

• Précautions : Ne pas « triturer» la calcification m ais réaliser de petite pression sur le piston de la seringue rem plie de Xylocaïne jusqu’à ce que le « lait calcique »rem onte. Si l’aiguille se bouche, vous pouvez la déboucher avec le m andrin d’une aiguille à PL noire

•Matériel : 1 aiguille à arthrographie 19 G, un flacon de Xylocaïne à 0,5% dans une seringue de 10cc, 1 am poule d’Altim ® (une aiguille à PL noire en réserve)

• Ponction et injection : 10 cc de Xylocaïne pour la ponction/aspiration et 1 am poule d’Altim ® injectée dans la BSAD en se retirant de la calcification

Le patient doit être placé bras derrière le dos afin d’obtenir une rotation interne dégageant les tendons de la coiffe

PO NCTION/ASPIRATION D’UNE CALCIFICATION TENDINEUSE

PONCTION/ASPIRATION D’UNE PÉRIARTHRITE CALCIFIANTE

PONCTION/ASPIRATION D’UNE PÉRIARTHRITE CALCIFIANTE

Vue Sagittale :une fois l’aiguille positionnée au sein de la calcification, la ponction/aspiration peut com m encer

aiguille

Calcification

Tendon supra épineux

POIGNET/ M AIN

Les indications les plus fréquentes sont :

Ténosynovite de De Quervain

Ténosynovites dans le cadre des polyarthrites rhum atoïdes (ECU, Extenseurs, fléchisseurs)

Tendinopathie des fléchisseurs et doigts àressaut

TENDONS LONG ABDUCTEUR (LA)COURT EXTENSEUR (CE) DU POUCE

• Indication : Ténosynovite de De Quervain• Précautions : Bien repérer (par un m arqueur sur la peau) le tendon et ou la gaine pathologique ainsi que le rétinaculum épaissi. La présence d’un septum séparant les gaines des tendons LA et CE n’est pas rare et doit faire ponctionner la gaine pathologique (souvent celle du LA)

•Matériel : 1 aiguille sous-cut orange longue,1 am poule d’Altim ®

• Injection : ¼ à ½ am poule d’Altim ® dans la gaine du tendon pathologique et un ¼ d’am poule autour du rétinaculum (surtout s’il est inflam m atoire en doppler énergie)

TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

TÉNOSYNOVITE DE DE QUERVAIN

Rétinaculum épaissi

Ponction dans la gainetendineuse et injection d’1/4 ou ½ am poule

Aiguille redressée secondairem ent au contact du rétinaculum et Injection d’1/4 d’am poule Tendon LA ou CE du pouce

Tendon LA ou CE du pouce

Rétinaculum épaissi

Rétinaculum épaissi

Radius

ténosynovite aiguille aiguille

Ponction dans un prem ier tem ps de la gaine

synoviale et injection ½ am poule d’Altim ®

Coupe frontale Coupe axiale

Tendon LA ou CE du pouce

Aiguille ensuite redressée au contact du rétinaculum épaissi et injection d’1/4 d’am poule

Rétinaculum

Radius

Aiguille

Tendon LA ou CE du pouce

TENDON EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE (ECU)

• Indications : Ténosynovite (PR). En cas de lésion m écanique, l’infiltration ne sera réalisée qu’en cas de trophicité tendineuse correcte et après résistance aux traitem ents m édicaux (car risque de rupture).

• Précautions : en pronation, bien repérer (m arqueur) le tendon, dans la gouttière ulnaire.

•Matériel : 1 aiguille sous cutlongue, 1 am poule d’Altim ®

• Injection : ½ am poule d’Altim ® dans la gaine du tendon.

TENDON EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE (ECU)

Styloïde ulnaire

TENDONS EXTENSEURS COM M UNS

• Indications : Ténosynovite (PR). • Précautions : En cas de PR, il existe souvent une ténosynovite des extenseurs radiaux du carpe associée à la ténosynovite de la gaine des extenseurs com m uns. Dans ce cas un abord radial horizontal perm ettra l’infiltration des deux com partim ents en une m êm e ponction.

•Matériel : 1 aiguille sous cut orange, 1 am poule d’Altim ®

• Injection d’Altim ® : ½ à 1 am poule d’Altim ® dans la gaine des extenseurs com m uns. ½ am poule dans la gaine de l’extenseur radial du carpe s’il est atteint.

TENDONS EXTENSEURS COM M UNS

Abord en l’absence d’atteinte des tendons extenseurs radiaux du carpe

Abord en cas d’atteinte des tendons extenseurs radiaux du carpe

TENDONS EXTENSEURS COM M UNS• Exemple : Patiente souffrant d’un ténosynovite (m aladie de Still) de la gaine des extenseurs com m uns et des extenseurs radiaux du carpe. Ponction par voie latérale. Aiguille au contact m ais en dehors de la gaine com m une des extenseurs (Vidéo 1)

(Vidéo 1)

TENDONS EXTENSEURS COM M UNS

• Infiltration d’un dérivé cortisoné par voie latérale dans la gaine des extenseurs (Vidéo 2) puis dans le m êm e tem ps, dans la gaine des extenseurs radiaux du carpe (Vidéo 3)

Vidéo 2 Vidéo 3

DOIGT À RESSAUT, TENDINOPATHIE OU TÉNOSYNOVITE DES FLÉCHISSEURS

• Indications : Ténosynovite (PR), doigts à ressaut• Précautions : En cas de doigt à ressaut, repérer (m arqueur) la poulie A1 épaissie qui devra être infiltrée en superficie. En cas de tendinopathie ou de ténosynovite associée, il faudra dans le m êm e tem ps infiltrer la gaine à l’endroit où elle est la plus distendue

•Matériel : 1 aiguille sous-cut orange, 1 am poule d’Altim ®

• Injection : ¼ à ½ am poule d’Altim ® dans la gaine du tendon. ¼ am poule au contact de la poulie A1

DOIG TS À RESSAUT

DOIG TS À RESSAUT

Poulie A1 épaissie Infiltration dans un prem ier tem psde la gaine par1/2 am poule d’Altim

Poulie A1 épaissiePuis aiguille redressée et infiltration des parties m olles au contact de la poulie A1 par ¼ d’am poule d’Altim

DOIG TS À RESSAUT

Infiltration de la gaine du tendon fléchisseur par¼ à ½ am poule d’Altim ®

Aiguille en superficie de la poulie A1 épaissie

A1 épaissie

HANCHE

•Les indications les plus fréquentes sont les tendinobursites péri-trochantériennes

RÉGION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

• Indications : Tendinobursite péri-trochantérienne (petit ou m oyen glutéal)

• Précautions : en pratique, nous infiltrons sous échographie en cas de bursite péri-trochantérienne. Les tendinopathies sim ples sont infiltrées cliniquem ent ou sous échographie en cas d’échec et de visualisation d’un tendon pathologique (ce n’est pas toujours le cas… )

•Matériel : 1 aiguille IM verte ou une aiguille à PL jaune en fonction de la corpulence. 1 Am poule d’Altim ®

• Injection : 1 am poule d’Altim ® dans la bourse ou au contact du tendon épaissi

RÉGION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

Ponction sur une vue axi

bursite

RÉG ION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

RÉGION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

bursite

M oyen glutéal

RÉGION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

bursite

M oyen glutéal

RÉGION PÉRI-TROCHANTÉRIENNE

CHEVILLE ET ARRIÈRE PIED

•Les indications les plus fréquentes sont :

Ténosynovite du tendon tibial postérieur

Aponévrosite plantaire

TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR

• Indications : Tendinopathie et ténosynovite du tibial postérieur (inflam m atoire ou m écanique)

• Précautions : Ce tendon est souvent le siège de fissures. Il faut prévenir le patient de la possibilité de rupture secondaire et n’infiltrer qu’après résistance au traitem ent m édical bien conduit.

•Matériel : 1 aiguille sous cut orange longue, 1 am poule d’Altim ®.

• Injection : ½ am poule d’Altim ® dans la gaine du tendon tibial postérieur.

TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR

JP

Ténosynovite

Ponction de la gaine

TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR

Injection dans la gaine

TENDON TIBIAL POSTÉRIEUR

Avant infiltration

3 sem aines après l’infiltration

APONÉVRO SE PLANTAIRE SUPERFICIELLE (APS)

• Indication : aponévropathie d’insertion • Précautions : il faut utiliser une anesthésie locale plan par plan car ces ponctions peuvent être douloureuses. C’est souvent l’insertion m édiale de l’APS sur le calcanéum qui est douloureuse.

•Matériel : 1 aiguille IM verte, 1 am poule d’Altim ®• Injection : 1 am poule d’Altim ® autour de l’insertion calcanéenne de l’APS m édiane

APS

Voie d’abord m édiale

Bord M édial

APS

Aps

Aps

Coupes frontales d’IRM et d’échographie :

Voie d’abord m édiale

APS

Ponction par voie interne avec aiguille au contact de l’APS

APS

Calcanéum

Vue frontale plantaire

Bord m édial

APS

Puis injection au contact de la face inférieure de l’APS

Bord M édial

APS

Calcanéum

Vue frontale plantaire

CONCLUSION

• Dans notre institution, les infiltrations sous échographie sont de plus en plus dem andées et représentent une bonne partie de nos vacations d’échographie ostéo-articulaire

• Ce guide pratique rend com pte de notre expérience et des « trucs et astuces» que nous utilisons pour sim plifier ces gestes

Rem erciem ents à Stéphanie Georgard

( Toshiba m édical France)

BIBLIOGRAPHIE

• Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG. Ultrasound-guided interventionalproceduresin the m usculoskeletalsystem . RadiolClin North Am . 1998 M ay;36(3):597-604.

• Farin PU, Jarom a H, Soim akallio S. Rotatorcuffcalcifications: treatm entwith US-guided technique. Radiology. 1995 Jun;195(3):841-3.

• Jacob D, CytevalC, M oinard M . L’échographie interventionnelle. J Radiol. 2005 Dec;86(12 Pt 2):1911-23.

• GrassiW , Farina A, FilippucciE, CerviniC. Sonographically guidedproceduresin rheum atology. Sem in ArthritisRheum . 2001 Apr;30(5):347-53.