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GUIDE DU CONTRAT

RESPONSABLE DIRIGEANTS

SOMMAIRE

LE CONTRAT RESPONSABLE DANS VOTRE ENTREPRISE ............................................ 3

LE RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : LES OBLIGATIONS ....................................... 4

OBLIGATIONS MINIMUM DE PRISES EN CHARGE........................................................... 4

LA PREVENTION : CE QUE LE CONTRAT RESPONSABLE PREVOIT ............................. 4

LE NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS .................................................................. 5

LES INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE ................................................................... 5

LE PARCOURS DE SOIN : LES ACCES DIRECTS AUTORISES ....................................... 6

LE CONTRAT RESPONSABLE : LISTE DES ACTES DE PREVENTION ........................... 7

3

LE CONTRAT RESPONSABLE DANS VOTRE ENTREPRISE

Conformément à la loi sur la réforme de l’Assurance Maladie1, votre

Complémentaire santé a été adaptée aux dispositions du Contrat

Responsable.

Ce contrat a pour objet de maîtriser les dépenses de santé et de préserver notre

système d’Assurance Maladie.

Son objectif est de responsabiliser chaque assuré et d’impliquer les organismes

complémentaires dans la politique de santé et d’Assurance Maladie.

Pour ce faire, les contrats ont été adaptés afin de vous inciter à respecter le parcours

de soins.

Les avantages fiscaux et sociaux dont peuvent bénéficier les contrats collectifs et

obligatoires ne leur sont accordés que s’ils respectent les cahiers des charges des

Contrats Responsables. En particulier, les cotisations au titre d’une complémentaire

Sécurité Sociale, pourront rester:

Exonérées de l’impôt sur le revenu pour le salarié2

Exonérées de charges sociales pour l’employeur3

Exonérées de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance

Le Contrat Responsable a pris effet le 1er janvier 2006 avec un report prévu au 1er

juillet 20064 pour les contrats mis en place par convention collective de branche ou

par un accord collectif professionnel ou interprofessionnel.

Depuis cette date, votre contrat est soumis à des obligations et à des interdits.

1 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004, décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et la loi de financement de la

SS 2008.

2 Les cotisations du salarié et de l’employeur ne sont pas soumises à impôt sur le revenu dans la limite d’un

montant égal à 7% du plafond de la Sécurité sociale et de 3% de la rémunération annuelle brute du salarié

sans que le total ainsi obtenu ne puisse excéder 3% de 8 plafonds de la Sécurité Sociale.

3 Les cotisations patronales sont exclues de l’assiette des cotisations de sécurité sociale dans la limite, par

salarié, de 6% d’un plafond de la Sécurité Sociale et de 1,5% de la rémunération soumise à cotisations sans

que le total dépasse 12% du dit plafond.

4 Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2006.

I

4

LE RESPECT DU PARCOURS DE SOINS : LES

OBLIGATIONS

Lorsque le patient respecte le parcours de soins, il devra bénéficier de

« minima » de remboursements de la part de sa complémentaire santé.

OBLIGATIONS MINIMUM DE PRISES EN CHARGE

Les consultations du médecin traitant et du médecin spécialiste dans le cadre du

parcours de soins devront être prises en charge de manière significative par la

complémentaire santé (au minimum 30% du tarif de base).

Les médicaments remboursés à 65% (vignette blanche) par l’Assurance Maladie

dans le cadre du parcours de soins seront couverts à hauteur de 30% du tarif de

base au minimum.

Les analyses médicales prescrites dans le cadre du parcours de soins seront

couvertes à hauteur de 35% du tarif de base minimum.

LA PREVENTION : CE QUE LE CONTRAT RESPONSABLE

PREVOIT

Depuis le 1er juillet 2006, le Contrat Responsable prévoit des mesures

de prise en charge par votre complémentaire sur certains actes de

prévention.

Le Contrat Responsable permet une prise en charge totale du ticket modérateur

pour au moins deux prestations de prévention5 dont le service est considéré comme

prioritaire au regard d’objectifs publics.

La liste de ces actes de prévention se trouve à la dernière page de ce document.

5 Arrêté du 8 juin 2006 pris en l'application de l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale et fixant la

liste des prestations de prévention prévues à l'article R. 871-2 du même code - Publié au JO le 18 juin 2006.

II

III

5

LE NON RESPECT DU PARCOURS DE SOINS

Le Contrat Responsable prévoit des exclusions de prise en charge par

la complémentaire santé lorsque le patient ne respecte pas le parcours

de soins.

En d’autres termes, l’assuré ne sera pas remboursé par sa

complémentaire santé pour la partie désormais non prise en charge par

l’Assurance Maladie.

LES INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE

Prise en charge de la majoration du dépassement d’honoraires autorisé (montant de

8€ le plus souvent).

A noter que l’interdiction de prise en charge ne porte pas sur les dépassements d’honoraires pratiqués par

les médecins du secteur 2 (honoraires libres) au delà des 8€.

Minoration du remboursement de l’Assurance Maladie si l’assuré refuse l’accès ou

l’utilisation de son Dossier Médical Personnel par un professionnel de santé.

Majoration du ticket modérateur, imposée au patient qui consultera un médecin hors

parcours de soins. Depuis le 31 janvier 2009, le montant des remboursements est

alors diminué :

de 40% si le montant de l’acte est inférieur ou égal à 25€

de 10€ pour tout acte supérieur à 25€.

Participation forfaitaire de 1€ demandée à l’assuré6 depuis le 1er janvier 2005, au titre

des consultations médicales et des actes de biologie, hors hospitalisation.

Franchise7 de 0,50€ par boîte de médicament et par acte paramédical (biologie,

kinésithérapie, infirmier…) et de 2€ par transport sanitaire applicable à partir du 1er

janvier 2008.

Des exemples sont disponibles sur le site ameli.fr.

6 Plafonnée à 4€ par jour en cas de consultations multiples et dans la limite de 50€ par an.

7 Plafonnée à 50€ par an et par personne. En sont exonérées les femmes enceintes, les enfants de

moins de 16 ans et les bénéficiaires de la CMU.

IV

6

LE PARCOURS DE SOIN : LES ACCES DIRECTS

AUTORISES

Dans le cadre de l'accès direct autorisé, vous pouvez consulter directement sans passer par votre médecin

traitant :

Un gynécologue pour les soins suivants : examens cliniques gynécologiques périodiques, y

compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi des

grossesses, l'IVG médicamenteuse;

Un ophtalmologue pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement des lunettes,

les actes de dépistage et de suivi du glaucome;

Un psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans;

Un stomatologue sauf pour les actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste.

Pour consulter un médecin spécialiste, vous devez avoir déclaré un médecin traitant sous peine d'être

considéré comme en dehors du parcours de soins coordonnés avec de moins bons remboursements.

Tarif de consultation

Base de

remboursement

Taux de

remboursement par

l’Assurance Maladie

Vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez en accès direct autorisé

Gynécologue ou ophtalmologue

(secteur 1) 28 € 28 € 70%

Gynécologue ou ophtalmologue

(secteur 2) Honoraires libres 23 € 70%

Vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et vous êtes hors parcours de soins

Gynécologue ou ophtalmologue

(secteur 1) 33 (maximum) € 25 € 30%

Gynécologue ou ophtalmologue

(secteur 2) Honoraires libres 23 € 30%

V

7

LE CONTRAT RESPONSABLE : LISTE DES ACTES DE

PREVENTION

Voici la liste des actes de prévention fixée par l’arrêté du 8 juin 2006.

1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les

première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en

cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.

2. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum.

3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il

s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.

4. Dépistage de l'hépatite B.

5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de

50 ans pour un des actes suivants :

Audiométrie tonale ou vocale ;

Audiométrie tonale avec tympanométrie;

Audiométrie vocale dans le bruit ;

Audiométrie tonale et vocale ;

Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.

6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'Assurance Maladie obligatoire ; sans préjudice des

conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du

présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.

7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :

Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;

Coqueluche : avant 14 ans ;

Hépatite B : avant 14 ans ;

BCG : avant 6 ans ;

Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées

désirant un enfant ;

Haemophilus influenzae B ;

Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-

huit mois.

Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du code de la

Sécurité Sociale.

VI

HENNER, SAS de courtage et de gestion d'assurances

Capital de 8 212 500 € - RCS Paris B 323 377 739 - TVA intra-communautaire FR 48323377739

Immatriculation ORIAS n° 07.002.039 (consultable sur www.orias.fr).

Relevant du contrôle de l’ACP (Autorité de Contrôle Prudentiel).

Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Certificat n° 122190.

Siège social: 10, rue Henner - 75009 Paris

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