GUIDE D’APPLICATION RÉGIONAL DE LA DÉCLARATION DES INCIDENTS ET DES ACCIDENTS

Février 2013 Version révisée mai 2014

Le Guide d’application régional de la déclaration des incidents et des accidents a été élaboré avec la participation de l’ensemble des établissements et de l’Agence. Chacun des volets a été développé par un groupe de travail. La liste des participants aux différents groupes de travail est présentée à chacun des volets du guide. Nous tenons à remercier toutes les personnes ayant collaboré à ce projet. Conception de la couverture

• Acolyte communication / photographie : Stéphane Héon Dépôt légal - 2013 Bibliothèque et Archives nationales du Québec ISBN 978-2-89340-289-5 (version imprimée) ISBN 978-2-89340-290-1 (PDF) La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée à condition d’en mentionner la source. Document accessible sur le site Internet de l’Agence : www.agencesss04.qc.ca

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TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 5

Quelques définitions .................................................................................................................................. 9

Quoi déclarer? ......................................................................................................................................... 11

Qui doit déclarer? .................................................................................................................................... 11

VOLET 1 – DÉCLARATION DES CHUTES ................................................................................................ 13

Types de chutes ...................................................................................................................................... 16

Quelques précisions supplémentaires ..................................................................................................... 19

Indicateurs ............................................................................................................................................... 23

Conclusion ............................................................................................................................................... 24

Aide-mémoire sur la déclaration des chutes ............................................................................................ 25

VOLET 2 – DÉCLARATION DES ERREURS LIÉES À LA MÉDICATION ................................................. 27

Types d’erreurs de médicaments............................................................................................................. 30

Identification du médicament ................................................................................................................... 40

Quelques précisions supplémentaires ..................................................................................................... 41

Analyse sommaire : circuit du médicament ............................................................................................. 46

Conclusion ............................................................................................................................................... 48

Aide-mémoire sur la déclaration des erreurs de médicaments ................................................................ 49

NOTION DE CONSÉQUENCES IMMÉDIATES .......................................................................................... 51

ANNEXES ................................................................................................................................................... 55

INTRODUCTION

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La gestion des risques dans la prestation des soins et des services est une préoccupation du réseau de la santé et des services sociaux depuis plusieurs années. Adopter une culture de sécurité implique notamment que les établissements aient des pratiques de déclaration des incidents et accidents bien établies. En ce sens, des activités de gestion des risques sont réalisées dans les établissements depuis plus de deux décennies. Obligations légales pour les établissements Des modifications législatives apportées en 2002 à la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS)1 sont venues renforcir l’importance accordée à la gestion des risques dans le réseau. Ces changements faisaient suite au rapport du comité ministériel sur les accidents évitables en milieu de soins (comité Francoeur)2, lequel soulignait l’importance de documenter les incidents et accidents qui surviennent pour en prévenir la récurrence. Le réseau devait passer d’une culture du silence à une culture de transparence. C’est ainsi que la sécurité a été ajoutée à la notion de la qualité des soins et des services à prodiguer aux usagers de tous les établissements. En réponse à ces nouvelles obligations, les établissements de la région ont réalisé plusieurs actions en matière de gestion des risques, entre autres, la mise en place de comités de gestion des risques3 et la création d’un registre local des incidents et des accidents4. Avec l’implantation des registres locaux, les établissements peuvent désormais extraire et analyser leurs données sur les incidents et accidents en vue d’en prévenir la récurrence et, si le risque se réalise, d’en diminuer les conséquences. Cela permet également la production des rapports requis par diverses instances de l’établissement telles que le comité de gestion des risques, le comité de vigilance et de la qualité et le conseil d’administration, afin qu’ils puissent prendre des mesures pour prévenir la répétition de ces événements indésirables dans la prestation des soins et des services. Il est donc indispensable pour les établissements de disposer de données fiables et en temps réel pour répondre de leurs obligations légales. Registre national sur la sécurité des soins et des services Par ailleurs, le législateur a également exigé du ministre de la Santé et des Services sociaux qu’il constitue un registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux (RNIASSSS)5. À l’instar des registres locaux, le registre national vise à assurer la surveillance et l’analyse des causes des incidents et accidents, mais à une échelle plus macroscopique, permettant ainsi au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) de prendre des mesures en vue de prévenir la récurrence de ces événements indésirables dans l’ensemble du réseau. Pour soutenir la mise en place de ce registre, le Rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223-1 a été modernisé. De plus, un système d’information sur la sécurité des soins et des services (SISSS) a été implanté en vue de colliger l’ensemble des incidents et accidents qui surviennent dans les établissements du Québec. Depuis le 1er avril 2010, tous les établissements doivent fournir leurs données au SISSS, soit

1Loi modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux concernant la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux, L.Q., 2002, c. 71. 2 MSSS, La gestion des risques, une priorité pour le réseau, Rapport du comité ministériel sur les accidents évitables en milieux de soins Québec, février 2001 (Rapport Francoeur). 3 Loi sur les services de santé et de services sociaux, L.R.Q., c. S-4,2, art. 183.1. 4 Ibid., art. 183.2, 3. 5 Ibid., art. 431, 6,2.

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en complétant directement les rapports de déclaration dans ce système informatique ou en utilisant un logiciel homologué (ex. : GesRisk) dont les données y sont ensuite basculées. Le registre national est en vigueur depuis le 1er mai 2011. L’exploitation de ce registre permet désormais la publication d’un rapport semestriel sur les incidents et accidents survenus au Québec. Ce rapport présente des données nationales, régionales et locales et est publié annuellement. La Direction de la qualité du MSSS a diffusé une consigne qui présente le cycle de publication du rapport et les dates butoirs de saisie des données. La consigne 2012-001 est présentée à l’annexe 2 (en révision au moment de la publication). Amélioration régionale de la sécurité des soins et des services Les différents travaux relatifs à la création du registre national ont mis en lumière des différences dans les pratiques de déclaration des établissements, et ce, tant au plan national, régional que local. Plusieurs facteurs ont contribué à l’émergence d’interprétations différentes, entre autres, le développement des registres des établissements sur une base locale avant la création du RNIASSSS, l’absence de règle précise sur ce qu’il faut déclarer ou non ainsi que l’utilisation de formulaires de déclaration qui étaient spécifiques aux différentes missions des établissements avant le 1er avril 2014. Au plan régional, l’Agence et les établissements souhaitent travailler de concert pour améliorer la sécurité et la qualité des soins et des services offerts à la population. Il n’est pas possible de revoir les façons de prodiguer des soins et services et d’assurer la prestation sécuritaire sans d’abord documenter et mesurer les incidents et les accidents. Dans cette optique, il est apparu indispensable que les données publiées sur les incidents et accidents survenus dans les établissements de la région soient fiables, disponibles en temps opportun et ultimement comparables. C’est ainsi que la Table régionale qualité a priorisé le développement et l’implantation du Guide d’application régional sur la déclaration des incidents et des accidents, conformément au Plan d’action 2011-2013 du Plan stratégique 2010-2015 de la Mauricie et du Centre-du-Québec. La Table régionale qualité souhaite mener ces travaux en assurant des liens avec les autres tables régionales concernées, notamment avec la Table régionale des directions de soins infirmiers. Ce guide vise donc à soutenir le réseau régional en regard de la gestion des risques, notamment en précisant des balises concernant la déclaration des incidents et accidents. L’obtention de données régionales plus uniformes favorisera, d’une part, l’identification de travaux régionaux visant à diminuer certains risques et, d’autre part, permettra aux établissements qui le souhaitent de se situer par rapport à d’autres établissements similaires, dans une perspective d’amélioration constante de la sécurité et de la qualité. Étant donné que la déclaration des incidents et des accidents comprend plusieurs catégories d’événements, il a été convenu d’élaborer ce guide de façon progressive, soit par volet. De plus, il est souhaité que chacun des volets soit rendu disponible dès sa réalisation, sans attendre de conclure l’ensemble des travaux, en vue de progresser plus rapidement vers une harmonisation régionale des pratiques de déclarations des événements indésirables. Une culture de sécurité En terminant, il importe de souligner que la promotion de la déclaration des incidents et des accidents auprès des différents acteurs du réseau contribue au développement d’une culture de la sécurité. En ce sens, bien qu’un guide apporte des précisions sur les événements à déclarer, le message transmis aux

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intervenants demeure le même : dans le doute, mieux vaut déclarer. Comme l’objectif est de connaître les risques pour mieux les gérer, il n’y a donc pas de « surdéclaration ». Il faut ainsi s’attendre à un nombre important de déclarations pouvant, à première vue, donner une image négative de la sécurité des soins et des services. Or, cela devrait témoigner d’une grande transparence et du souci accordé à la sécurité des soins et des services. QUELQUES DÉFINITIONS Avant d’aborder de façon plus spécifique les précisions sur la déclaration des incidents et accidents, il est pertinent de rappeler quelques définitions ainsi que certains éléments de base à ce sujet. Qu’est-ce qu’une culture de la sécurité? Il existe plusieurs définitions de ce qu’est une culture de la sécurité. Nous retenons celle de la Société européenne pour la qualité des soins :

« La culture de sécurité désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. Dans cette définition on réfère à des façons d’agir et des pratiques communes, mais aussi à des façons de ressentir et de penser partagées en matière de sécurité des soins6. »

Qu’est-ce qu’une déclaration? La déclaration est un processus administratif visant à informer une autorité qu’il est survenu un événement qui n’aurait pas dû arriver. La déclaration est définie dans la LSSSS de la façon suivante :

« Action de porter à la connaissance de l’organisation au moyen du formulaire AH-223, et selon la procédure établie par l’établissement, tout accident et tout incident constaté par un employé, un professionnel qui exerce sa profession dans le centre, un stagiaire ou toute personne qui, en vertu d’un contrat, dispense des services aux usagers de cet établissement7. »

L’utilisation du Rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223-1 est obligatoire pour tous les établissements quel que soit le support utilisé (papier ou informatique). La déclaration est faite au directeur général ou à une personne qu’il désigne. En règle générale, la déclaration est faite au responsable de la gestion des risques.

6 Haute autorité de santé (HAS), La culture de sécurité des soins : du concept à la pratique, décembre 2010, p. 5, définition de la European Society for Quality in Health Care. 7 MSSS, Système d’information sur la sécurité des soins et services : lignes directrices à l’intention du réseau de la santé et des services sociaux, Direction générale de la planification, de la performance et de la qualité, novembre 2011, p. 8.

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Par ailleurs, le Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements énonce que « le dossier comprend notamment un rapport sur tout accident subi par un bénéficiaire dans l’établissement8. » Qu’est-ce qu’un incident? L’incident est défini par la LSSSS à l’article 183.2 :

« Une action ou une situation qui n’entraîne pas de conséquence sur l’état de santé ou le bien-être d’un usager, du personnel, d’un professionnel concerné ou d’un tiers, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d’autres occasions, pourrait entraîner des conséquences. »

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a publié au mois de novembre 2011 une interprétation de la notion d’incident et d’accident modifiant celle publiée en 2006 :

« Selon la position révisée du MSSS, ne sont considérés comme incidents que les événements qui ne touchent pas l’usager, mais qui doivent, quand même, être déclarés et faire l’objet de mesures de prévention, car ils révèlent un dysfonctionnement des processus de l’établissement […]9. » (nous soulignons)

Qu’est-ce qu’un accident? Le quatrième alinéa de l’article 8 de la LSSSS définit l’accident comme suit :

« [Une] action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être, à l'origine de conséquences sur l'état de santé ou le bien-être de l'usager, du personnel, d'un professionnel concerné ou d'un tiers. »

Le Ministère donne l’interprétation suivante à la notion d’accident :

« […] le MSSS a révisé sa position et considère comme un accident, toute situation qui a touché l’usager, que celle-ci ait donné lieu à des conséquences ou non pour l’usager. Il y aura donc des accidents avec ou sans conséquences10. » (nous soulignons)

Précision sur les définitions d’incident et d’accident La déclaration des incidents et accidents dont il est question dans ce document ne s’applique pas au personnel. Le MSSS précise dans les lignes directrices :

« Même si la définition prévoit s’appliquer au personnel, c’est le secteur de la santé et de la sécurité du travail qui gère les accidents de travail dont sont victimes les employés. C’est donc dire que lorsqu’un employé est victime d’un accident dans le cadre de

8 Règlement sur l’organisation et l’administration des établissements, c. S-5, r. 5, paragraphe 18 de l’article 53 (centre hospitalier), paragraphe 14 de l’article 55 (centre d’accueil) et paragraphe 11 de l’article 56 (CLSC). À noter, rien n’est prévu à cet effet pour les centres de services sociaux (article 54). Il faut aussi noter que ce règlement n’a pas été mis à jour depuis longtemps. 9 Op. cit., p. 11. 10 Ibid., p. 5.

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l’exercice de ses fonctions ou sur les lieux de son travail, ce ne sont pas les dispositions de la LSSSS qui s’appliquent11. »

QUOI DÉCLARER? Tel que précisé dans la définition de la déclaration, il faut déclarer tous les incidents et accidents qui se produisent dans le cadre de la prestation de soins et de services à un usager. Le MSSS apporte certaines précisions sur la prestation de soins et de services dans ses lignes directrices. Ainsi, on y précise que les événements à déclarer sont ceux se produisant dans le cadre de la prestation de soins et de services à un usager, lorsque l’usager est physiquement présent, et cette prestation est délimitée par son plan d’intervention ou son plan de soins individualisé élaboré pour un épisode de soins donné12. Il est important de souligner que la prestation de soins et de services varie selon la mission de l’établissement. Ainsi, la prestation de soins et de services s’exerce parfois au domicile de l’usager, lors des activités de loisirs, dans des ressources d’hébergement contractuelles, etc. Bien que ce guide vise une harmonisation des pratiques, certaines particularités propres à la mission d’établissement demeurent. Dans ce cas, il revient à l’établissement d’apporter des précisions à sa politique portant sur la gestion des risques et l’utilisation des formulaires AH-223. C’est le cas notamment du Centre jeunesse qui, en raison de la Loi sur la protection de la jeunesse, se voit confier la charge d’enfants. Dans ce contexte, la prestation de soins et de services est beaucoup plus large, l’enfant étant sous leur responsabilité même lorsqu’il n’est pas présent physiquement. Par exemple, un enfant hébergé dans une famille d’accueil qui se rend seul à l’école est considéré sous la responsabilité du Centre jeunesse jusqu’à son arrivée à l’école. Si un événement survient sur le chemin de l’école, par exemple une chute, il sera donc déclaré au moyen du rapport de déclaration par les responsables de la famille d’accueil. Enfin, précisons qu’il faut déclarer ce qui décrit le mieux l’événement et, à ce titre, le déclarant est invité à exercer son jugement. Par exemple, si la toile du lève-personne se déchire et que la personne tombe, on déclarera un bris d’équipement (événement) ayant occasionné une chute (conséquence). QUI DOIT DÉCLARER? Tel que mentionné précédemment, tout employé d'un établissement, toute personne qui exerce sa profession dans un centre exploité par l'établissement, tout stagiaire qui effectue un stage dans un tel centre de même que toute personne qui, en vertu d'un contrat de services, dispense pour le compte de l'établissement des services aux usagers de ce dernier, doit déclarer les incidents et les accidents lors de la prestation de soins et services de santé à un usager13.

11 Ibid., p. 6. 12 Op. cit., note 9, p. 13. 13 Op. cit., note 3, art. 233.1.

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Il arrive que des bénévoles soient impliqués dans les activités des établissements. Dans ce cas, il revient à l’établissement de déterminer, dans une politique portant sur la gestion des risques et l’utilisation des formulaires AH-223, de quelle manière ils doivent déclarer les incidents et accidents dont ils sont témoins. Enfin, dans le cas des établissements qui ont des contrats de services avec des ressources externes pour l’hébergement de leurs usagers, telles que les ressources de type familial (RTF), les résidences d’accueil (RA) et les ressources intermédiaires (RI), les modalités d’utilisation et de transmission du rapport de déclaration doivent également être prévues dans une politique de l’établissement. Les lignes directrices du MSSS, apportent des précisions sur la déclaration dans les ressources non institutionnelles14. Le contexte maintenant établi, le comité propose dans les prochaines pages des lignes directrices sur la déclaration des différents types d’événements indésirables au moyen du Rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223-1.

14 Les lignes directrices du MSSS, Système d’information sur la sécurité des soins et services : lignes directrices à l’intention du réseau de la santé et des services sociaux (novembre 2011) sont disponibles à l’adresse Internet suivante : https://extranet.sogique.rtss.qc.ca/getdoc/aa9e6d6e-b78a-40f7-88ff-7bd9857c27e8/Lignes-Directrices-01-11-2011RNIASSSS.aspx.

VOLET 1 – DÉCLARATION DES CHUTES

Groupe de travail du volet sur la déclaration des chutes Ce groupe de travail est composé de personnes concernées par la gestion des risques de tous les établissements de la région et de l’Agence :

• Martin D’Amour, CSSS Drummond, responsable du comité d’étude • Marie-Claude Brunelle, CSSS de Bécancour–Nicolet-Yamaska • Chantal Carignan, CSSS de la Vallée-de-la-Bastican • Isabelle Genest, CSSS de la Vallée-de-la-Bastican • Suzanne Gauvin, CSSS du Haut-Saint-Maurice • Annie Dubé, CSSS de Maskinongé • Claudia McMahon, CSSS de Trois-Rivières • Caroline Guertin, CSSS de Trois-Rivières • Annie Gélinas, CSSS de Trois-Rivières • France Morin, CSSS d’Arthabaska-et-de-l’Érable • Annie Courtois, CSSS d’Arthabaska-et-de-l’Érable • Jean Marineau, CSSS de l’Énergie • Catherine Gervais, CSSS de l’Énergie • Karine Lampron, CSSS de l’Énergie • Jacques Boucher, Centre de réadaptation en dépendance Domrémy-de-la-Mauricie–Centre-du-Québec • Sylvie Constant, CRDITED de la Mauricie et du Centre-du-Québec – Institut universitaire • Sébastien Hélie, CRDITED de la Mauricie et du Centre-du-Québec – Institut universitaire • Catherine Lemay, Centre de réadaptation en déficience physique InterVal • Martin Dionne, Centre de réadaptation en déficience physique InterVal • Huguette Ferron, Centre jeunesse de la Mauricie et du Centre-du-Québec • Sandra Vachon, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

Comité de lecture

• Chantal Carignan, CSSS de la Vallée-de-la-Bastican • Marie-Claude Brunelle, CSSS de Bécancour–Nicolet-Yamaska • Catherine Lemay, Centre de réadaptation InterVal

Rédaction

• Martin D’Amour, CSSS Drummond • Sandra Vachon, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

Mise en page et relecture

• Sylvie Langlois, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

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VOLET 1 : DÉCLARATION DES CHUTES Section 4-A du rapport de déclaration La déclaration des chutes est le premier volet retenu par la Table régionale qualité pour élaborer le Guide d’application régional de la déclaration des incidents et des accidents. Ce volet a été priorisé principalement parce que les chutes représentent les événements les plus fréquents avec les erreurs liées à la médication au plan régional. En effet, ce sont ces événements qui sont les plus fréquents pour la majorité des établissements, mis à part pour le Centre jeunesse où la situation est différente. De plus, cela s’inscrit en cohérence avec les efforts des établissements de la Mauricie et du Centre-du-Québec à instaurer une culture de sécurité et de prévention des chutes qui comprend, entre autres, la mise en place de programmes de prévention et de suivi ainsi que la réduction du recours aux mesures de contrôle. Ce volet a pour but de convenir régionalement d’une compréhension commune de la déclaration des chutes et de proposer des indicateurs de suivis. La fréquence et le type de chutes sont différents d’une mission d’établissement à l’autre et selon la condition et l’âge de la clientèle. Pensons simplement à la différence importante qu’il y a entre les chutes qui surviennent en CHSLD chez une clientèle âgée et celles qui surviennent chez les jeunes en centres jeunesse. Bien qu’il y ait des différences entre les établissements, les travaux régionaux ont visé la plus grande harmonisation possible, tout en tenant compte des particularités de chacune des missions lorsque nécessaire. Qu’est-ce qu’une chute? Cela semble simple de prime abord, mais il existe des zones grises et les membres du comité ont constaté qu’il y a plusieurs interprétations possibles. Il existe également autant de définitions qu’il y a d’auteurs sur le sujet. Toutefois, le comité retient la définition suivante de chute :

« Un événement défini comme un changement soudain et non intentionnel de la position d’une personne qui la fait tomber à un niveau plus bas, avec ou sans conséquence15. »

Il est important de noter que cette définition n’est pas en opposition avec les activités de prévention des chutes et qu’elle permet de bien baliser la déclaration pour ce type d’événement. Par ailleurs, la définition suivante est retenue pour déterminer ce qu’est une quasi-chute :

« La quasi-chute se définit comme un usager sur le point de tomber en présence de quelqu’un, d’un usager soutenu par quelqu’un jusqu’au fauteuil ou jusqu’au sol16. »

Les membres du comité d’étude ont tenu à apporter une distinction avec l’action de se laisser choir, laquelle n’est pas considérée comme une chute. L’action de se laisser choir est associée par les membres du comité à une personne qui se laisse volontairement glisser au sol lors d’un malaise, d’un étourdissement ou d’un sentiment de faiblesse. Dans cette situation, il s’agit d’une situation clinique en lien avec l’état de santé de l’usager et non d’une chute pour laquelle l’un des processus de l’établissement pourrait être en cause. Il n’y a donc pas de déclaration à produire dans ces situations.

15 Adapté de : Canada, Rapport sur les chutes des aînés du Canada, Agence de la santé publique du Canada, 2014, p. 3. 16 Adapté du Guide de l’utilisateur du rapport de déclaration d’incident ou d’accident – AH-223-1, 2014.

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TYPES DE CHUTES Plusieurs types de chutes peuvent survenir, lesquels varient selon les services offerts et la clientèle desservie par l’établissement. En précisant davantage le type de chutes survenu, on apporte un éclairage essentiel pour la gestion des risques. Ainsi, de manière à harmoniser les déclarations au plan régional, les types de chutes proposés au rapport de déclaration ont été définis. Le déclarant est donc invité à identifier dans la liste ci-dessous le type de chutes qui traduit le mieux l’événement et à cocher la case appropriée sur le rapport de déclaration. Si ce choix n’est pas disponible sur le formulaire, il faut choisir la case « Autre » en spécifiant le type de chutes sur la ligne adjacente. Lors de la déclaration d’une chute, le déclarant doit inscrire deux informations à la section 4-A du rapport de déclaration : • D’abord, il doit indiquer s’il s’agit d’une chute ou d’une quasi-chute, selon les définitions suivantes :

Chute Changement soudain et non intentionnel de la position d’une personne qui la fait tomber à un niveau plus bas, avec ou sans conséquence17. Quasi-chute Un usager sur le point de tomber en présence de quelqu’un, d’un usager soutenu par quelqu’un jusqu’au fauteuil ou jusqu’au sol18.

• Ensuite, il doit préciser les circonstances ayant conduit à la chute ou à la quasi-chute à l’aide des choix

proposés au rapport de déclaration. Ces choix sont définis dans la liste suivante19. 1. Chute douche ou bain

Chute dans la douche ou le bain (exclut chute près de la douche ou du bain). 2. Chute chaise-fauteuil

Chaise usuelle, fauteuil, divan berçant, fauteuil roulant stationnaire. Un usager qui glisse du fauteuil ou qui fait une chute en tentant de saisir un objet. Précisions • Si la chute survient lors du transfert d’une chaise ou d’un fauteuil roulant, utilisez la case « Lors

d’un transfert ». • Si la chute se produit d’un fauteuil roulant lors d’un déplacement, indiquez plutôt « En circulant ».

3. Chute civière

Chute de la civière (exclut chute près de la civière).

17 Op. cit., note 15 18 Op. cit., note 16. 19 La majorité des définitions des types de chutes sont tirés du Guide d’utilisation du rapport de déclaration d’incidents ou d’accidents AH-223, ainsi que de celui de l’ancien formulaire AH-223 de la mission CRDP.

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4. Chute en circulant Peu importe le moyen de locomotion ou le type d’aide requis. Par exemple, déambulatoire, fauteuil roulant, canne, etc.

5. Chute escalier

Chute dans un escalier, quel que soit le nombre de marches. 6. Chute lève-personne (usager)

Pendant un transfert impliquant une aide technique, tel le levier. 7. Chute lit

Chute du lit (exclut une chute près du lit).

8. Chute lors d’une activité Lors d’une activité (activité sportive, manuelle [bricolage, menuiserie, etc.], sortie ou loisir, etc.) comprise dans la prestation de soins et de services d’un établissement. Tel que mentionné précédemment dans la section « Quoi déclarer ? », la prestation de soins et de services varie selon la mission des établissements.

Exemples Une sortie (magasinage, sortie aux pommes, etc.) est organisée par l’établissement et un usager fait une chute durant cette activité.

Un intervenant accompagne un usager au centre commercial et ce dernier fait une chute.

Un résident en hébergement se rend, de sa propre initiative, magasiner et fait une chute.

Précision Toutes les activités comportent des risques attendus raisonnables, c’est-à-dire que ces activités comportent des risques inhérents qui, s’ils se réalisent, ne sont pas nécessairement déclarés, à moins que la conséquence soit plus grave que les risques généralement impliqués. Exemples Un enfant de 6 ans est hébergé dans une famille d’accueil du Centre jeunesse. Il apprend à faire de la bicyclette et fait une chute : Il subit une égratignure au genou.

Il subit une fracture au poignet.

Déclaration

Déclaration

Pas de déclaration

Déclaration

Pas de déclaration

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9. Chute lors de transferts Survient lors du déplacement de l’usager soit du fauteuil roulant au lit, d’un fauteuil à un autre ou encore du fauteuil roulant à la toilette ou à la chaise d’aisance et vice versa. Cela peut survenir alors que la personne fait cette manœuvre seule ou lors d’un déplacement demandant la supervision ou l’assistance du personnel20. Précision Pour les chutes qui surviennent lors d’un transfert impliquant une aide technique, tel le levier, il est recommandé d’utiliser le type de chutes « Lève-personne ».

10. Chute toilette ou chaise d’aisance

Chute de la toilette ou de la chaise d’aisance (exclut chute près de la toilette ou de la chaise d’aisance).

11. Trouvé par terre Aucun témoin de l’événement, circonstances de l’événement non identifiées. Ainsi, l’usager ou un témoin ne sont pas en mesure d’expliquer à l’intervenant ce qui s’est déroulé.

Conseil Avant d’indiquer « Trouvé par terre », il est souhaité, dans la mesure du possible, de vérifier avec l’usager ou un témoin les faits à décrire à la section 3 du Rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223-1. Au-delà de cette vérification, le déclarant ne doit pas chercher d’explication plus exhaustive. Les intervenants doivent utiliser leur jugement clinique lors de la vérification auprès de l’usager, surtout lorsqu’il y a des pertes cognitives ou des pertes de mémoire. Exemple « L’usager me dit qu’il est tombé en bas de sa chaise. » Ainsi, dans cet exemple, il faudra identifier au rapport de déclaration une chute de sa chaise et non « Trouvé par terre ». Dans les notes au dossier de l’usager, il sera indiqué « Usager trouvé par terre, il m’explique qu’il s’est levé de sa chaise et il est tombé ». La différence réside dans l’utilisation du rapport de déclaration et des notes au dossier. Le premier est pour connaître nos risques et les gérer et le second pour décrire les faits cliniques tels qu’ils ont été vécus par l’intervenant ou l’usager.

12. Chute table d’examen ou table d’opération

Chute de la table d’examen ou de la table d’opération (exclut une chute près de la table d’examen ou de la table d’opération).

Précision Ce type de chutes ne fait pas partie des choix proposés sur le formulaire. Il faut utiliser la case « Autre » et spécifier le type de chutes sur la ligne adjacente. Par exemple : Autre (précisez) : table d’examen.

20 Adapté de L. FRANCOEUR, Programme de prévention des chutes en institution, Montréal, Publications de l'Institut universitaire de gériatrie de Montréal, 2011.

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13. Autres chutes Tel que mentionné précédemment, il faut choisir cette case si le type de chutes survenu n’est pas disponible sur le rapport de déclaration, en spécifiant le type de chutes sur la ligne adjacente. Dans ce cas, il faut que le déclarant donne des explications de l’événement à la section 3 du formulaire.

QUELQUES PRÉCISIONS SUPPLÉMENTAIRES

Chutes répétitives

Dans le doute il faut déclarer

Pour les événements répétitifs, le MSSS a apporté des précisions dans les Lignes directrices à l’intention du réseau de la santé et des services sociaux. Ainsi, lorsque des chutes répétitives surviennent pour un usager, il est recommandé d’évaluer ce risque et d’élaborer un plan d’intervention (PI) en fonction de ce risque. Dans ces circonstances, les chutes ne font pas l’objet d’une déclaration, à moins qu’une conséquence différente ou plus grave que celle découlant habituellement de ce type d’événement survienne. Alors, cette chute fera l’objet d’une déclaration. De même, si le type de chutes qui survient est différent des situations connues pour lesquelles un PI ou un plan thérapeutique infirmier (PTI) a été mis en place, une déclaration doit être faite à l’aide du formulaire en indiquant le type de chutes approprié. Exemples

1. Un résident en CHSLD dont la perte d’autonomie augmente le risque et pour qui les chutes sont répétitives. Dans ce cas, il faut évaluer le risque pour cet usager et mettre en place un PI en conséquence.

2. De même, on mettra un PI en place pour un usager hébergé dans une ressource du CRDITED qui, en raison d’un problème lié à l’équilibre, a fait plusieurs chutes dans les derniers mois.

Précision Lorsqu’on ne sait pas s’il y a un PI ou un PTI spécifique à la prévention des chutes pour cet usager, il faut déclarer et inscrire le type de chutes en fonction de la liste proposée. C’est l’analyse qui ensuite permettra de vérifier l’information. S’il y a lieu, le gestionnaire de risques pourra rendre la déclaration inactive dans le registre local. Note : L’orientation concernant les chutes répétitives s’implante progressivement dans les différents secteurs des établissements.

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De plus, les critères pour déterminer qu’il s’agit de chutes répétitives peuvent varier légèrement d’un établissement à l’autre21. Il est préférable de référer à la politique en vigueur dans l’établissement.

Soins à domicile Dans le cadre d’une prestation de soins ou de services à domicile, tout événement (chute) survenu en présence d’un intervenant doit faire l’objet d’une déclaration22. Il y a aussi une déclaration lorsque l’intervenant arrive chez l’usager et qu’il le trouve par terre après une chute. Toute autre chute rapportée par l’usager qui est survenue à domicile en l’absence de l’intervenant ne doit pas faire l’objet d’une déclaration sur le formulaire AH-223. La chute peut toutefois faire l’objet d’une note au dossier de l’usager si cela peut être utile aux intervenants.

À l’extérieur de l’établissement

Lorsqu’une chute d’un usager se produit à l’intérieur des limites du terrain de l’établissement ou de l’installation géré par celui-ci (incluant le stationnement), une déclaration est nécessaire. Tel que mentionné précédemment, il faut également déclarer les autres événements indésirables qui surviennent à l’extérieur de l’établissement lorsque ceux-ci sont en lien avec la prestation de soins et de services (par exemple, lors d’une activité dans une ressource non institutionnelle en contrat avec l’établissement, etc.). Rappelons que pour le Centre jeunesse, les événements qui surviennent à l’extérieur de l’établissement doivent également être déclarés dans certaines circonstances, et ce, même s’il n’y a pas d’intervenant présent.

Thérapie de réadaptation

physique Types de services de réadaptation : • Services externes

de réadaptation • Unité de courte

durée gériatrique (UCDG)

Dans un contexte de thérapies de réadaptation physique, certaines chutes peuvent survenir. Ce risque est connu et des moyens sont mis en place par les intervenants pour prévenir que l’usager se blesse. Il s’agit d’un risque inhérent aux activités de réadaptation qui est pris en compte dans la planification des services. Ces chutes ne sont donc pas considérées comme des accidents et ne doivent pas faire l’objet d’une déclaration. Par contre, une DÉCLARATION est requise dans les situations suivantes : � Une déclaration doit être faite si les mesures de prévention prévues

n’ont pas été respectées ou que les conséquences sont différentes ou plus graves que celles découlant habituellement de ce type d’activité de réadaptation.

21 Selon les programmes de prévention des chutes des établissements, les critères pour déterminer qu’il s’agit de chutes répétitives se situent généralement entre trois à cinq chutes pour un même usager sur une période de trois mois. Un PI est également mis en place pour les usagers ayant un historique de chute connu au moment de leur admission. 22 Op. cit., note 9, p. 18.

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• Unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI)

• Unité de chirurgie (orthopédie), etc.

� Il faut également déclarer tout événement inhabituel qui pourrait survenir, et ce, que l’usager soit touché ou non. Il s’agit dans cette situation d’un incident ou d’un accident pour lequel des correctifs peuvent être apportés par l’établissement.

Exemples 1. Un usager est en réadaptation pour apprendre à marcher avec des

prothèses aux jambes23. Comme le plan d’intervention porte sur l’apprentissage de la marche avec des prothèses, que les chutes font partie des risques connus et que des mesures sont prises pour éviter que l’usager se blesse, il n’y aura pas de déclaration pour les chutes qui surviennent lors de cette réadaptation en présence d’un professionnel. L’usager tombe lors de sa pratique de la marche. En amortissant sa chute avec ses mains, il se fracture deux doigts. Il y aura une déclaration, la conséquence étant plus grave que celles qui surviennent habituellement dans ce type d’activité.

2. Un enfant ayant un handicap apprend à marcher lors d’une activité avec une physiothérapeute. Il fait une chute sans conséquence. Il n’y a pas de déclaration. L’enfant trébuche sur un tapis de jeu qui était encombrant. Bien que l’enfant n’ait aucune conséquence, il s’agit d’un accident puisque ce risque n’était pas prévu. Il faut faire une déclaration.

Précisions Cette orientation s’applique aux activités de réadaptation uniquement, lesquelles sont prévues au plan d’intervention de l’usager. Cela peut se produire dans toute mission où des thérapies de réadaptation sont réalisées en présence de professionnels, par exemple, pratique de la marche dans un corridor avec une physiothérapeute, une ergothérapeute, une thérapeute en réadaptation, une infirmière, etc. Aussi, cela peut se produire dans un local de réadaptation, par exemple, pratique de la marche entre les barres parallèles dans le gymnase de thérapie.

Partenaire impliqué

Lorsqu’un événement implique un partenaire, par exemple, une pharmacie communautaire, un transport adapté, un transport ambulancier, etc. Partenaire ayant un contrat de service avec l’établissement24 Tout événement doit être déclaré à l’aide du rapport de déclaration.

23 Il pourrait s’agir d’un usager en réadaptation après une intervention chirurgicale pour le remplacement de la hanche ou du genou après un accident de travail ou en automobile, etc. 24 Op. cit., note 9, p. 20.

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Puisque ces informations sont de nature confidentielle, toute copie du rapport de déclaration doit rester à l’intérieur de l’établissement et ne devrait pas être transmise au partenaire. L’établissement doit, par contre, s’assurer que le partenaire est informé de l’événement et que des mesures de prévention seront mises en place pour éviter la récurrence. Dans ce contexte, l’original du rapport de déclaration devra être versé au dossier de l’usager s’il est touché par l’événement. La copie jaune devra être acheminée au gestionnaire de risques. Lorsqu’aucun usager n’est touché par l’événement, les deux copies de la déclaration sont conservées par le gestionnaire de risques. Autres partenaires Il n’y a pas toujours de rapport de déclaration à compléter. Par contre, dans une perspective d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des services, il est recommandé d’informer le partenaire de l’événement constaté. Précisions Pour les employés de l’établissement qui offrent des services dans les locaux d’un partenaire, par exemple, infirmier dans un GMF, éducateur qui réalise des activités de stimulation en CPE, travailleur social du CSSS qui travaille dans le milieu scolaire, etc. Ils doivent compléter un rapport de déclaration pour les incidents et accidents qui sont en lien avec les soins et services de l’établissement. Exemples 1. Dans un GMF, un usager fait une chute en descendant de la table

d’examen en présence de l’infirmière de l’établissement, cette dernière devra compléter un rapport de déclaration. Par contre, si l’infirmière constate qu’un usager du GMF fait une chute parce qu’il s’est accroché le pied sur le rebord d’un tapis en se rendant à la salle d’examen, elle ne complétera pas de rapport de déclaration. Par contre, elle informera les responsables du GMF que le tapis est mal installé.

2. L’éducateur d’un établissement fait une activité motrice avec un enfant en CPE. Ce dernier fait une chute en réalisant l’activité. En tombant, il se cogne la tête sur le bord de la table, ce qui entraîne une coupure sur son front. Une déclaration sera faite. Par contre, si l’éducateur constate que l’enfant s’est pincé le doigt dans une porte parce qu’il n’y avait pas de protecteur d’installé, il ne complétera pas de rapport de déclaration, mais informera les responsables du CPE.

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À ne pas déclarer : les complications de l’état de santé

Les complications de l’état de santé ou d’une intervention ne font pas l’objet de déclarations. Certes, la complication est un événement indésirable, mais elle n’est pas évitable comparativement à l’accident. Ainsi, la complication ne relève pas de la gestion des risques25. Les complications peuvent prendre la forme d’effets secondaires ou de réactions indésirables. Elles sont habituellement prévisibles, documentées dans la littérature, et la possibilité qu’elles se développent devrait normalement faire partie de l’information donnée à l’usager pour obtenir un consentement éclairé. Exemple Un usager qui, au moment d’un infarctus (embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, épilepsie, rupture myocardique, etc.), fait une chute qui lui cause des blessures. Précision Dans ce contexte, la chute est un événement indésirable découlant de l’infarctus et devra donc être traitée comme une complication et non comme un accident, car il n’y a aucun processus en cause dans cet événement ni aucune prévention possible. C’est donc dire que cette chute ne devrait pas faire l’objet d’une déclaration26.

En résumé, il faut déclarer les incidents et accidents dont les processus de l’établissement sont en cause ou dont une mesure de prévention peut être mise en place pour éviter la récurrence.

DANS LE DOUTE, DÉCLAREZ L’INCIDENT ET L’ACCIDENT! INDICATEURS Une meilleure déclaration des chutes permettra d’obtenir des données plus fiables dans les différents registres locaux. Pour assurer un suivi des déclarations des chutes ou des actions entreprises pour éviter leur récurrence, les établissements devront utiliser des indicateurs. Ainsi, dans le but d’améliorer leur gestion des risques au sein de l’établissement, il est utile que les gestionnaires de risques puissent disposer, entre autres, des informations suivantes : le taux de chutes pour l’établissement et ceux des différents secteurs ou programmes en fonction de leur mission, les indicateurs en lien avec les types de conséquences ainsi que les taux normaux ou attendus pour mieux intervenir.

25 Ibid., p. 6. 26 Ibid., p. 7.

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Les taux d’incidence et de prévalence dans la littérature à l’égard des chutes en établissement ne sont pas utilisables pour les comparer avec nos registres locaux et le registre national. Souvent, ces taux ne correspondent pas aux définitions d’incidents et d’accidents utilisées au Québec. Ainsi, les tableaux de bord développés par les gestionnaires de risques sont limités aux données disponibles. En faisant une recension des indicateurs utilisés par les membres du comité, la plupart des gens utilisent un taux par 1 000 jours-présence par 1 000 visites, par 1 000 chirurgies, par 1 000 traitements, etc. Les membres du comité ne comparent pas leurs données avec d’autres établissements, si ce n’est pour obtenir une certaine référence, sans plus. Plusieurs raisons expliquent l’absence d’indicateurs en matière d’incidents et d’accidents :

• Le SISSS fournit uniquement des nombres; • Il faut utiliser d’autres bases de données et les croiser avec d’autres outils informatiques (Excel); • Il faut faire des études rétrospectives pour obtenir certains indicateurs et pour évaluer les programmes

de prévention des chutes; • Il n’y a pas de recherche pour développer des indicateurs spécifiques aux incidents et accidents à

l’égard des chutes et pour déterminer des taux de comparaison. Bref, nous détenons des outils informatiques de déclaration des incidents et des accidents, mais les indicateurs ne sont pas disponibles. L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité passe par une utilisation approfondie des bases de données. Pour l’instant, ce sont surtout les analyses des événements sentinelles qui permettent des améliorations aux processus. CONCLUSION La diversité des membres du comité d’étude a permis de répondre à de nombreuses interrogations à l’égard de la déclaration des chutes. Il y a donc moins de zones grises. Les lignes directrices du MSSS ont également servi de base à la réflexion et au développement d’une compréhension commune. Au-delà du présent guide, le jugement des intervenants demeure essentiel à l’exercice de déclaration. Les établissements souhaitent maintenir et améliorer la culture de déclaration. Dans le doute, il faut donc déclarer les incidents et les accidents.

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AIDE-MÉMOIRE SUR LA DÉCLARATION DES CHUTES

TYPE DE CHUTES DÉFINITION / EXEMPLE

Chute Changement soudain et non intentionnel de la position d’une personne à un niveau plus bas, avec ou sans conséquence.

Quasi-chute Un usager sur le point de tomber en présence de quelqu’un. Un usager soutenu par quelqu’un jusqu’au fauteuil ou jusqu’au sol.

En circulant Peu importe le moyen de locomotion ou le type d’aide requis. Par exemple : déambulatoire, fauteuil roulant, canne, etc.

Lors d’un transfert

Survient lors du déplacement de l’usager, soit du fauteuil roulant au lit, d’un fauteuil à un autre ou encore du fauteuil roulant à la toilette ou à la chaise d’aisance et vice versa. Cela peut survenir alors que la personne fait cette manœuvre seule ou lors d’un transfert demandant la supervision ou l’assistance du personnel. Exclut les chutes impliquant un lève-personne, puisqu’il y a un type de chutes spécifique à cet effet

Autres chutes Il faut choisir cette case si le type de chutes qui convient n’est pas disponible sur le formulaire utilisé, en spécifiant le type de chutes sur la ligne adjacente. Dans ce cas, il faut que le déclarant donne des explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223.

Événements répétitifs

Dans le doute il faut déclarer

Lorsqu’on ne sait pas s’il y a un PI ou un PTI spécifique à la prévention des

chutes pour cet usager, il faut déclarer et inscrire le type de chutes en

fonction de la liste proposée. C’est l’analyse qui permettra ensuite de

vérifier l’information.

Lorsque des chutes répétitives surviennent pour un usager, il est recommandé d’évaluer ce risque et d’élaborer un plan d’intervention (PI) en fonction de ce risque. Dans ces circonstances, les chutes ne font pas l’objet d’une déclaration, à moins qu’une conséquence différente ou plus grave que celle découlant habituellement de ce type d’événement survienne. Alors, cette chute fera l’objet d’une déclaration. De même, si le type de chutes qui survient est différent des situations connues pour lesquelles un PI ou un plan thérapeutique infirmier (PTI) a été mis en place, une déclaration doit être faite à l’aide du formulaire en indiquant le type de chutes approprié.

Exemples • Un résident en CHSLD dont la perte d’autonomie augmente le risque et pour qui les chutes sont répétitives. Dans ce

cas, il faut évaluer le risque pour cet usager et mettre en place un PI en conséquence. • De même, on mettra en place un PI pour un usager hébergé dans une ressource du CRDITED qui, en raison d’un

problème lié à l’équilibre, a fait plusieurs chutes dans les derniers mois.

Note Les critères pour déterminer qu’il s’agit de chutes répétitives peuvent varier selon les établissements. Il est préférable de référer à la politique en vigueur dans l’établissement.

Chute lève-personne Pendant un transfert impliquant une aide technique, tel le levier.

Chute escalier Chute dans un escalier, quel que soit le nombre de marches.

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TYPE DE CHUTES DÉFINITION / EXEMPLE

Chute chaise-fauteuil Chaise usuelle, fauteuil, divan berçant, fauteuil roulant stationnaire. Un usager qui glisse du fauteuil ou qui fait une chute en tentant de saisir un objet.

Chute chaise d’aisance ou toilette Chute de la chaise d’aisance ou de la toilette (exclut chute près de la chaise d’aisance ou de la toilette).

Chute lit Chute du lit (exclut une chute près du lit).

Chute de la table d’examen ou de la table d’opération

Chute de la table d’examen ou de la table d’opération. Pour ce type, choisir « Autre » et spécifiez sur la ligne adjacente.

Chute civière Chute de la civière (exclut chute près de la civière).

Chute douche ou bain Chute dans la douche ou le bain (exclut chute près de la douche ou du bain).

Trouvé par terre

Aucun témoin de l’événement, circonstances de l’événement non identifiées. Ainsi, l’usager ou un

témoin n’est pas en mesure d’expliquer à l’intervenant ce qui s’est

déroulé.

Conseil Avant d’inscrire « Trouvé par terre », il est indiqué, dans la mesure du possible, de vérifier avec l’usager ou un témoin les faits à décrire à la section 3 du Rapport de déclaration des accidents et des incidents AH-223. Au-delà de cette vérification, le déclarant ne doit pas chercher d’explication plus exhaustive. Les intervenants doivent utiliser leur jugement clinique lors de la vérification auprès de l’usager, surtout lorsqu’il y a des pertes cognitives ou des pertes de mémoire.

Exemple « Usager me dit qu’il est tombé en bas de sa chaise. » Il faudra identifier au formulaire une chute de sa chaise et non « Trouvé par terre ». Dans les notes au dossier, il sera indiqué « Usager trouvé par terre, il m’explique qu’il s’est levé de sa chaise et il est tombé ».

Chute lors d’une activité

Activité (activité sportive, manuelle [bricolage, menuiserie, etc.], sortie ou

loisir, etc.) qui s’inscrit dans la prestation de soins et de services de l’établissement (incluant les RI, RTF).

Précision Toutes les activités comportent des risques attendus raisonnables, c’est-à-dire que ces activités comportent des risques inhérents qui, s’ils se réalisent, ne sont pas nécessairement déclarés, à moins que la conséquence soit plus grave que les risques généralement impliqués.

Exemples • Une sortie (magasinage, sortie aux pommes, etc.) est organisée par l’établissement et un usager fait une chute =

DÉCLARATION • Un résident en hébergement se rend, de sa propre initiative, magasiner et fait une chute = PAS DE DÉCLARATION Exemples Un enfant de 6 ans hébergé dans une famille d’accueil du Centre jeunesse apprend à faire de la bicyclette et fait une chute : • Il se fait une égratignure au genou = PAS DE DÉCLARATION • Il subit une fracture au poignet = DÉCLARATION

VOLET 2 – DÉCLARATION DES ERREURS LIÉES À LA MÉDICATION

Groupe de travail du volet sur la déclaration des erreurs liées à la médication Ce groupe de travail est composé de personnes concernées par la gestion des risques de tous les établissements de la région et de l’Agence :

• Martin D’Amour, CSSS Drummond • Chantal Carignan, CSSS de la Vallée-de-la-Batiscan • Isabelle Genest, CSSS de la Vallée-de-la-Batiscan • Suzanne Gauvin, CSSS du Haut-Saint-Maurice • Jean Marineau, CSSS de l’Énergie • Claudia McMahon, CSSS de Trois-Rivières • Maryse Ménard, CSSS de Bécancour–Nicolet-Yamaska • Annie Dubé, CSSS de Maskinongé • Annie Courtois, CSSS d’Arthabaska-et-de-l’Érable • Jacques Boucher, Centre de réadaptation en dépendance Domrémy-de-la-Mauricie–Centre-du-Québec • Sylvain Giguère, Centre de réadaptation en déficience physique InterVal • Chantal Boissonneault, CRDITED de la Mauricie et du Centre-du-Québec – Institut universitaire • Huguette Ferron, Centre jeunesse de la Mauricie et du Centre-du-Québec • Sandra Vachon, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

Rédaction

• Martin D’Amour, CSSS Drummond • Sandra Vachon, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

Mise en page et relecture

• Odile Raiche, ASSS de la Mauricie et du Centre-du-Québec

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VOLET 2 : DÉCLARATION DES ERREURS LIÉES À LA MÉDICATION Section 4-B du rapport de déclaration

Tel que mentionné, la déclaration des erreurs de médicaments est le second volet retenu par la Table régionale qualité afin d’élaborer le Guide d’application régional de la déclaration des incidents et des accidents. Ce volet a été priorisé parce que ces erreurs représentent les événements les plus fréquents au plan régional après les chutes. Au plan local, la situation est semblable. Les erreurs liées aux médicaments apparaissent principalement en première ou deuxième position. En harmonisant les pratiques de déclaration sur les chutes puis sur les erreurs de médicaments, cela permet au plan régional d’améliorer l’uniformité des données pour une majorité des événements déclarés. Ce volet a également été priorisé pour améliorer la prestation sécuritaire des soins et des services. Comme les erreurs de médicaments sont parmi les plus fréquentes à survenir et que le risque de conséquences pour les usagers est élevé, il importe d’obtenir des données précises sur les incidents et accidents. Plus les données seront précises, plus les rapports produits et les analyses réalisées permettront d’apporter des mesures correctives spécifiques en vue d’améliorer la sécurité des soins et des services. Cela s’inscrit également en cohérence avec les efforts des établissements de la Mauricie et du Centre-du-Québec à instaurer une culture de sécurité et de prévention des erreurs de médicaments, notamment par la mise en place du projet des systèmes automatisés et robotisés pour la distribution des médicaments (SARDM), le bilan comparatif des médicaments et d’autres pratiques sécuritaires telles que la double identification de l’usager, la gestion sécuritaire des narcotiques, etc. Les travaux de ce second volet poursuivent le même objectif que le volet précédent, soit celui de convenir régionalement d’une compréhension commune de la déclaration des incidents et des accidents, dans ce cas-ci, des erreurs de médicaments. Bien sûr, le contexte, la fréquence ainsi que le type peuvent varier selon les différentes missions d’établissement et selon la condition et l’âge de la clientèle desservie. Cependant, bien qu’il y ait des différences entre les établissements, les travaux régionaux ont visé la plus grande harmonisation possible, tout en tenant compte des particularités de chacune des missions lorsque nécessaire. Quelques principes liés à la déclaration Les travaux régionaux ont permis de convenir d’orientations communes à l’égard de la déclaration des erreurs liées à la médication. Cependant, il arrive que des événements indésirables puissent être déclarés d’une autre façon que celles proposées dans ce guide. Il apparaît donc pertinent de préciser certains des principes qui ont guidé notre démarche régionale. 1. Il faut déclarer l’événement constaté, les faits, de façon objective et détaillée, sans analyse ni

interprétation. On déclare donc le constat fait par le déclarant et non la cause de l’événement, cette dernière devant être précisée dans la section de l’analyse sommaire.

2. Il faut déclarer les événements indésirables se produisant dans le cadre de la prestation de soins et

de services, dont les processus de l’établissement sont en cause et pour lesquels des mesures de prévention peuvent être mises en place.

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3. De façon générale, on privilégie que les incidents et accidents qui impliquent des médicaments soient déclarés dans la section 4-B -- Erreur de médicament, à moins que les faits constatés ne soient mieux traduits dans une autre section.

Par exemple

• S’il y a une panne électrique et que cela entraîne un problème de conservation pour les médicaments qui devaient être conservés au froid, alors le constat est la panne électrique. Cet événement sera déclaré à la section G -- Problème de Matériel/ Équipement/ Bâtiment/ Effet personnel, où une case spécifique est prévue.

• Si un médicament n’est pas disponible parce qu’il y a eu un problème de livraison et que cela

a un impact sur un usager, le déclarant indiquera les faits, soit un problème de disponibilité à la section 4-B. La section 10 de l’analyse sommaire permettra ensuite d’indiquer que le problème est lié à un fournisseur et que cela se situe au niveau de l’approvisionnement dans le circuit du médicament.

En terminant, rappelons que le Guide d’application régional de la déclaration des incidents et des accidents vise à améliorer et à harmoniser les pratiques de déclaration. Malgré l’ensemble des précisions apportées à l’égard de la déclaration, il peut arriver que le type d’erreur à déclarer soit difficile à identifier parmi les choix proposés. Dans ces situations, rappelez-vous que le plus important demeure d’abord de déclarer. Ainsi, complétez le rapport de déclaration au meilleur de votre connaissance et utilisez la case « Autre » si nécessaire. TYPES D’ERREURS DE MÉDICAMENTS27 Les différents types d’erreurs de médicaments à déclarer dans la section 4-B du Rapport de déclaration d’incident ou d’accident AH-223-1 sont définis dans cette section. Pour faciliter la compréhension, des exemples sont présentés à chaque définition et des précisions supplémentaires sont apportées lorsque pertinent. De plus, des indications sont mentionnées quant à l’utilisation des sous-sections a et b de la section 4-B du rapport de déclaration, lesquelles portent sur l’identification des médicaments impliqués dans l’événement. 1. Allergie connue

Une allergie est connue ou documentée en regard d’un médicament (ex. : pénicilline), d’une substance (ex. : iode, latex) ou d’un aliment (ex. : œufs) et l’usager entre en contact avec ce produit, on le lui a administré ou il lui était destiné. Précisions

• Il n’y a pas de déclaration si l’allergie est connue, mais qu’il est décidé de l’administrer pour des raisons cliniques.

27 Plusieurs définitions sont tirées et adaptées du Guide d’utilisation du rapport de déclaration d’incidents ou d’accidents AH-223 de l’ancien formulaire AH-223 des missions CRDP et CH-CSSS-CHSLD.

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• De même, si l’allergie n’est pas connue et que l’allergie survient, il n’y aura pas de déclaration puisqu’il s’agit d’une complication. L’allergie n’étant pas connue, l’événement était inévitable.

Quelques exemples28

• Un usager a une allergie connue. Cependant, l’information relative à l’allergie n’a pas été consultée au dossier ou auprès de l’usager. Le médicament est administré. Il y aura une déclaration, et ce, que l’usager présente ou non des conséquences.

• Un usager a une allergie connue. L’information relative à l’allergie n’a pas été validée au

dossier ou auprès de l’usager. Avant l’administration, l’usager mentionne son allergie à l’intervenant. Il y aura déclaration d’une erreur de médicament de type allergie connue qui n’a pas touché l’usager.

• Un usager a une allergie connue. Cependant, le médecin décide d’administrer quand même le

médicament pour des raisons cliniques. Il n’y aura pas de déclaration. • Au moment de l’administration d’un vaccin, l’usager vérifie s’il y a un risque puisqu’il est

allergique aux œufs. L’intervenant ayant été avisé avant l’administration pourra remplacer par un autre type de vaccin qui ne contient pas l’allergène. Il complétera toutefois un rapport de déclaration en cochant la case « Allergie connue ». Le vaccin n’a pas été administré mais il n’y a pas eu de vérification préalable.

Sous-sections a et b Précisez le médicament ou le produit qui a été administré et qui n’aurait pas dû l’être à la sous-section a. S’il y a lieu, indiquez le médicament que l’usager aurait dû recevoir à la sous-section b. Il est possible qu’il n’y ait rien à inscrire à la sous-section b selon la situation. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

2. Conservation / Entreposage

Un médicament ou un produit a été entreposé au mauvais endroit (ex. : hautes concentrations entreposées sur l’unité) ou dans de mauvaises conditions (ex. : mauvaise température, lumière, etc.).

Quelques exemples

• Un antibiotique est oublié sur le comptoir alors qu’il devait être rangé au réfrigérateur. Il y aura une déclaration.

• On administre un médicament à un usager mais on constate plus tard que le médicament avait été conservé à la lumière alors qu’il ne le fallait pas (ex. : du méthotréxate).

• On constate que deux médicaments dont l’étiquetage est semblable sont rangés sur la même

tablette. Il s’agit alors d’une situation à déclarer puisqu’il y a un risque de provoquer un événement indésirable (aucun usager touché, gravité A).

28 Les deux premiers exemples sont tirés de la formation sur le Cadre canadien d’analyse des incidents et des accidents, lSMP Canada, 2013.

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• Un médicament se trouve dans la mauvaise case du chariot de distribution. Il s’agit d’une erreur qui nécessite une déclaration.

Contre-exemples

• Si on constate que l’armoire à narcotique n’est pas verrouillée, il ne s’agit pas d’une erreur d’entreposage mais plutôt d’une erreur liée au non-respect d’une procédure.

• Lorsque l’erreur de conservation est reliée à un problème d’équipement ou à une panne électrique, il s’agit alors d’un événement à déclarer à la section E -- Problème de matériel, d’équipement, de bâtiment.

Sous-sections a et b Précisez le médicament ou le produit impliqué dans l’erreur d’entreposage ou de conservation à la sous-section a. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Pour ce type d’erreur, il n’y a rien à inscrire à la sous-section b.

3. Disparition / Décompte Constat que le médicament est manquant ou absent de manière inexpliquée.

Quelques exemples

• Dosette perdue.

• Disparition de narcotique (décompte).

• Un intervenant s’aperçoit qu’un médicament est manquant dans le sachet ou le contenant.

• Après vérification auprès de l’usager ou d’un employé, il y a confirmation qu’un timbre a été installé mais il est disparu au moment de le retirer.

Sous-sections a et b Précisez le médicament qui a disparu à la sous-section b. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

4. Dose / Débit Erreur liée à la dose ou à la concentration du médicament. Ainsi, le dosage ou le débit est plus élevé ou plus faible de ce qui est prévu. Quelques exemples

• Un usager prend deux comprimés de 0.5 mg d’un médicament. Au moment de lui donner son médicament habituel, l’intervenant vérifie et constate qu’il s’agit de deux comprimés de 1.0 mg. Au rapport de déclaration, on inscrira une erreur de dosage qui n’a pas touché l’usager.

• Mauvaise programmation de la pompe PCA (analgésie contrôlée par le patient). Le délai programmé est aux trois minutes alors que la prescription indique aux cinq minutes.

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• Un médicament est administré en trente minutes au lieu d’une heure.

• On a oublié de retirer un timbre, l’usager a donc reçu un dosage plus élevé. • Deux timbres sont retrouvés sur un usager alors qu’il n’y en a qu’un de prescrit.

• Une erreur de prescription du médecin est constatée par le pharmacien.

Sous-sections a et b Précisez le médicament et la dose qui a été administrée ou qui était destinée à l’usager (sous-section a). Indiquez à la sous-section b la dose qui aurait dû lui être administrée. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

5. Heure / Date d’administration Erreur liée au temps, au moment de l’administration selon l’ordonnance.

Précision Si on a oublié de donner un médicament mais, qu’après vérification auprès d’un pharmacien, le médicament est administré en retard, il y aura déclaration d’une erreur liée à l’heure d’administration. Par contre, si le pharmacien recommande d’attendre la prochaine administration, alors on déclarera omission, parce que l’usager n’aura pas reçu le médicament. Quelques exemples

• Une médication donnée au besoin pour laquelle l’intervalle entre les doses n’est pas respecté, par exemple, on donne du Tylenol à un usager trois heures après qu’il ait reçu un premier comprimé alors que la posologie indique aux quatre à six heures.

• Seconde dose d’un vaccin administré deux semaines plus tôt ou deux semaines plus tard que

le moment prévu.

• Un usager desservi par le service à domicile reçoit un médicament tous les matins, alors qu’il est prescrit pour le midi.

• Un médicament est administré une journée où l’usager ne devait pas en recevoir. L’usager doit

en recevoir 6 jours par semaine et on constate qu’on lui a administré le médicament la journée où il ne devait pas en recevoir. 29

Sous-sections a et b Précisez le médicament, la dose ainsi que l’heure ou la date à laquelle il a été administré (sous-section a) puis précisez l’heure ou la date à laquelle il aurait dû l’être (sous-section b). Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

29 Dans cet exemple, il faudra inscrire dans la sous-section a le nom du médicament qui a été administré. À la sous-section b, le choix « aucun » n’existant pas, il est suggéré d’inscrire le nom du médicament et d’indiquer zéro dans la colonne « dose ».

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6. Identité de l’usager Le médicament est destiné ou administré à la mauvaise personne. Quelques exemples

• Lors de la distribution des médicaments, un intervenant est au chevet de l’usager avec les médicaments lorsqu’un collègue l’avise qu’il y a eu inversion entre deux chambres. L’usager n’a pas pris les médicaments, mais ils lui étaient destinés. Au rapport de déclaration, on indiquera une erreur de médicament liée à l’identité de l’usager.

• Un usager mentionne au personnel qu’il n’a pas reçu les bons médicaments lors de la

distribution. Il ne reconnaît pas ses médicaments habituels parmi ceux qu’on lui a remis. Comme dans l’exemple précédent, on inscrira une erreur liée à l’identité de l’usager.

• Un timbre est installé au mauvais usager. Comme le timbre a été installé, le médicament a été

administré. • L’adressographe d’un autre usager est utilisé sur le formulaire de prescription.

Sous-sections a et b Précisez le médicament qui a été administré ou qui était destiné à l’usager (sous-section a) et, s’il y a lieu, celui qui aurait dû lui être administré (sous-section b). Indiquez également la dose et la voie d’administration. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

7. Infiltration / Extravasation

Se produit lors de l’administration des médicaments intraveineux. Dans certains cas particuliers, (administration de substances antinéoplasiques, électrolytes, antibiotiques, etc.) ce type d’événement peut causer de la douleur, des rougeurs, de la tuméfaction et même de la nécrose.

Précisions

• L’infiltration ou l’extravasation d’un médicament est un risque inhérent à l’administration intraveineuse. Lorsqu’il n’y a pas de conséquences ou qu’elles sont mineures, il n’y aura pas de déclaration, l’événement étant considéré comme une complication possible et connue.

• Cependant, il y aura une déclaration lorsque les conséquences sont plus graves (ulcération, perte de motricité ou de sensibilité, conséquences permanentes, etc.) que celles prévues (rougeur, présence ou non de douleur légère à modérée, etc.), qu’une intervention spécialisée et une surveillance sont nécessaires, que la situation est inhabituelle ou encore que le protocole d’extravasation n’a pas été respecté (surveillance, antidote, etc.).

• Il y aura également une déclaration pour les extravasations de médicaments à potentiel irritant

ou vésicant susceptibles de provoquer des conséquences. Les produits de contraste et certains médicaments cytotoxiques utilisés en oncologie entrent dans cette catégorie.

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Quelques exemples • Un médicament est administré à l’aide d’une pompe à perfusion. L’intervenant n’a pu faire la

vérification tel qu’il est prévu et il s’aperçoit d’une infiltration. Il y aura une déclaration.

• Un soluté est installé à un usager. Un intervenant vient vérifier si tout va bien après quelques minutes et constate un début d’œdème. Il arrête le soluté et le réinstalle correctement. Dans cet exemple, il n’y aura pas de déclaration puisqu’il s’agit d’une complication et que les conséquences sont mineures.

Sous-sections a et b Précisez le médicament ou le produit impliqué dans l’infiltration ou l’extravasation à la sous-section a. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Pour ce type d’erreur, il n’y a rien à inscrire à la sous-section b.

8. Non-respect d'une procédure, d’un protocole S’applique aux procédures cliniques ou non cliniques en lien avec l’administration de la médication, et ce, dans l’ensemble du circuit du médicament.

Précision Avant d’indiquer « Non-respect d’une procédure », il est conseillé de vérifier si un autre choix ne traduit pas de façon plus spécifique l’incident ou l’accident survenu. En fait, le non-respect d’une procédure est souvent l’une des causes de l’événement. Ainsi, tel que mentionné précédemment, le déclarant est invité à déclarer le constat, sans en faire l’analyse et en chercher la cause. Les précisions quant aux causes pourront être indiquées dans la section de l’analyse sommaire. Quelques exemples

• Non-respect d’un protocole préparatoire à la chimiothérapie.

• Non-respect d’un protocole lié à l’administration de l’insuline.

• Non-respect d’un protocole qui requiert plusieurs étapes spécifiques et balisées dans le temps, par exemple un protocole de thrombolyse.

• Erreur liée à l’application d’une ordonnance collective, par exemple entreprendre le protocole

lié à l’élimination trop tôt (après deux jours au lieu de trois).

• Protocole de préparation à un examen ou une chirurgie non respecté, par exemple : oubli de cesser un médicament avant une chirurgie.

• Non-respect des règles de préparation d’un médicament, par exemple : médicament qui

nécessite un chauffage, lequel n’a pas été fait lors de la préparation, etc.

• Médicament non recouvert lors de l’administration afin d’éviter l’exposition à la lumière, par exemple le méthotréxate. Par contre, si le médicament a été exposé à la lumière lors de son

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entreposage, on déclarera plutôt une erreur liée à la conservation du médicament (voir la définition au numéro 2).

• Dans le cadre du décompte de narcotiques, pas de double signature lors de la destruction.

Sous-sections a et b Précisez le médicament impliqué dans l’erreur de procédure ou de protocole qui est survenue aux sous-sections a et b. Selon l’événement, il est possible qu’une seule des sous-sections soit nécessaire. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

9. Omission

Erreur liée à l’omission d’administrer un médicament. Il s’agit d’un médicament qui n’a pas été administré et qui ne le sera pas. Quelques exemples

• Un timbre transdermique n’a pas été installé.

• Lors de la distribution de la médication, l’intervenant constate que les médicaments prévus à l’heure précédente (8 h) n’ont pas été donnés.

• L’usager n’était pas revenu d’un examen médical au moment où il devait recevoir son

médicament. À son retour, on vérifie auprès du pharmacien. En raison du délai, ce dernier recommande d’attendre la prochaine heure d’administration.

• Un usager doit recevoir un médicament tous les jours et on oublie une journée.

Précisions

• Lorsque le personnel constate qu’il y a eu un oubli, il déclarera une omission si, après vérification auprès du médecin ou du pharmacien, il convient de ne pas administrer le médicament et d’attendre la prochaine heure d’administration. Par contre, si le médecin ou le pharmacien recommande de donner le médicament malgré le retard, le déclarant choisira plutôt une erreur liée à l’heure / date d’administration.

• Si on a oublié de retirer un timbre, on déclarera une erreur de dosage, l’usager ayant reçu le médicament plus longtemps que prévu. De même si un nouveau timbre a été installé et que l’ancien n’a pas été retiré, il s’agit d’une erreur de dosage.

Sous-sections a et b Précisez le médicament qui aurait dû être administré à la sous-section b (heure et date également, s’il y a lieu). Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Pour ce type d’erreur, il n’y a rien à inscrire à la sous-section a.

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10. Péremption Médicament périmé qui était destiné ou qui a été administré à l’usager. Précisions

• Si l’utilisation d’un médicament périmé est autorisée par un pharmacien ou par une autre autorité compétente, notamment lors de pénurie de médicaments ou en situation urgente, il n’y aura pas de déclaration.

• Il ne s’agit pas des médicaments périmés qui sont retirés dans le cadre d’une procédure habituelle et régulière de vérification.

Quelques exemples

• L’intervenant donne du Tylenol à un usager, puis constate sur le contenant que la date est expirée. Il y aura une déclaration.

• On découvre qu’un médicament rangé sur l’unité est expiré, sans que ce soit dans le cadre

d’un processus régulier de vérification. • Un même soluté est administré pendant plus de 24 heures à l’usager. Il y aura déclaration.

Sous-sections a et b Précisez le médicament périmé qui a été administré ou qui était destiné à l’usager à la sous-section a. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Pour ce type d’erreur, il n’y a rien à inscrire à la sous-section b.

11. Trouvé Médicament trouvé par terre ou dans le lit de l’usager.

Quelques exemples

• Un médicament est trouvé par terre dans la chambre d’un usager qui prend lui-même ses médicaments, sans qu’une personne reste pour vérifier qu’il les a bien pris.

• Un médicament est trouvé par terre, près du chariot de médicament. • Un intervenant trouve plusieurs pilules dans le chemisier d’un usager.

Sous-sections a et b Précisez le médicament trouvé à la sous-section a. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Dans certaines situations, il est possible que le médicament trouvé soit difficile à identifier. Lorsque c’est possible, il est suggéré de vérifier auprès d’un pharmacien30. Pour ce type d’erreur, il n’y a rien à inscrire dans à la sous-section b.

30 Au moment de publier ce guide, l’identification du médicament aux sous-sections a-b est un champ obligatoire pour les systèmes d’information (SISSS, GESRISK) et il n’est pas possible d’inscrire que le médicament n’est pas identifiable. En attendant que des ajustements soient apportés aux systèmes d’information, il est suggéré, dans ces situations, d’utiliser la case « Traitement/intervention ». À ce moment, un champ texte sera rendu disponible permettant au déclarant d’indiquer qu’il s’agit d’une erreur de médicament (trouvé) mais que ce dernier n’est pas identifiable.

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12. Type, sorte ou texture de médicament Erreur liée à la nature du médicament administré. Médicament contre-indiqué en fonction d’un état de santé connu.

Précision Dans le cas d’un médicament contre-indiqué en fonction de l’état de santé d’un usager, il n’y aura pas de déclaration s’il est décidé d’administrer le médicament pour des raisons cliniques malgré la contre-indication (ex. : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour les usagers qui font de l’hypertension artérielle (HTA)) .

Quelques exemples

• Administration du mauvais type de médicament : type d’insuline (courte versus longue action), morphine versus dilaudid, empracet versus percocet.

• Inversion entre deux médicaments qui ont une sonorité semblable, ce qui induit des erreurs (ex. : empracet versus percocet).

• Erreur dans l’administration d’un soluté : DW 5 % + NaCl 0.9 % administré au lieu de DW 5 %

+ NaCl 0.45 %.

• Un médicament est servi sous forme de comprimé au lieu de liquide (ex. : un antibiotique pour une personne ayant une dysphagie).

• Un médicament est contre-indiqué compte tenu de la condition d’un usager sans qu’il s’agisse

d’une allergie. Par exemple, un médicament reconnu pour avoir des effets néfastes sur les reins est prescrit à un usager souffrant de troubles rénaux.

Sous-sections a et b Précisez le médicament qui a été administré ou qui était destiné à l’usager (sous-section a) et celui qui aurait dû l’être (sous-section b). Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

13. Voie de l’administration Erreur liée à la voie d’administration du médicament. Quelques exemples

• Un médicament doit être administré par voie intraveineuse alors qu’il est administré par voies intramusculaire ou sous-cutanée.

• Au moment où l’intervenant s’apprête à administrer un médicament par voie intraveineuse,

l’usager l’informe qu’habituellement il reçoit son médicament par voie orale. Dans ce cas, l’intervenant remplira un formulaire de déclaration en indiquant une erreur liée à la voie de l’administration qui n’a pas touché l’usager.

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• Erreur dans le suivi d’un protocole d’administration d’un médicament qui prévoit le passage de l’administration par voie intraveineuse vers la voie orale (per os) selon une séquence déterminée et dans un intervalle de temps donné (ex. : antibiotique).

Sous-sections a et b Précisez le médicament et la voie d’administration qui a été utilisée (sous-section a), ainsi que celle qui aurait dû l’être (sous-section b). Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

14. Disponibilité Le médicament prescrit à un usager n’est pas disponible.

Précisions

• Pour qu’il s’agisse d’un événement indésirable, il faut qu’il y ait un impact sur l’usager ou, qu’en d’autres circonstances, cet événement ait pu entraîner un accident.

• Ne pas confondre avec une omission. Dans ce cas-ci, le médicament n’est pas administré à un

usager en raison d’une non-disponibilité. • Dans plusieurs établissements, la pharmacie est fermée en soirée et les fins de semaine. Des

mesures sont prises pour assurer tout de même un accès aux médicaments (ex. : pharmacie au commun, personne-ressource de garde). Seules les situations où le médicament n’est pas livré dans un délai acceptable et ayant (ou risquant d’avoir) un impact sur l’usager devront être déclarées.

Quelques exemples

• Un usager doit recevoir un médicament tous les mercredis. Un retard d’approvisionnement fait en sorte qu’on doive reporter son rendez-vous au lendemain. On indiquera donc une erreur de disponibilité au rapport de déclaration.

• Un médicament est prescrit à l’usager, mais il n’est pas disponible à la pharmacie.

Sous-sections a et b Précisez le médicament ou le produit que l’usager aurait dû recevoir à la sous-section b. Si un médicament a été administré pour pallier à la non-disponibilité, indiquez-le à la sous-section a. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information. Pour ce type d’erreur, il est possible qu’il n’y ait que la sous-section b de complétée.

15. Refus non respecté Un médicament est administré à un usager alors que ce dernier ou son représentant avait mentionné son refus.

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Précision Dans ce cas, utilisez la section G -- Autres types d’événements et cochez la case « Lié au consentement ». Assurez-vous d’inscrire les explications de l’événement à la section 3 du rapport de déclaration ainsi que le médicament en cause. Exemple

• Un parent ne souhaite pas que sa fille reçoive le vaccin contre le virus du papillome humain. Lors de la vaccination en milieu scolaire, la jeune fille est vaccinée en même temps que les autres filles de sa classe. On réalise plus tard que le parent avait indiqué un refus sur le formulaire d’autorisation parental.

16. Autre

• Choisir cette case pour tout autre incident et accident lié à la médication ne correspondant pas à l’un des choix disponibles sur le formulaire. Dans ce cas, précisez le type d’événement survenu sur la ligne adjacente (Autre (précisez) __________ ) et assurez-vous d’inscrire les explications de l’événement à la section 3 du rapport de déclaration.

• Il faut également compléter les sous-sections a et b afin d’indiquer des informations sur le ou

les médicaments impliqués dans l’événement. Il est important de bien identifier le nom du ou des médicaments. Au besoin, utilisez la case « Autres renseignements » pour compléter l’information.

IDENTIFICATION DU MÉDICAMENT Sous-sections a et b de la section 4-B du rapport de déclaration L’identification du médicament ou du produit aux sous-sections a et b est OBLIGATOIRE. Si cette section n’est pas complétée, il ne sera pas possible d’enregistrer la déclaration dans le système d’information31. Ainsi, lorsqu’une erreur de médicament est déclarée, il est important d’apporter des précisions sur le ou les médicaments et produits impliqués dans l’événement. Précisions

• Le médicament qui a été administré ou qui était destiné à l’usager doit être inscrit à la sous-section a. Celui qui aurait dû être destiné ou administré à l’usager doit être indiqué à la sous-section b.

• Selon le type d’erreur, il est possible qu’une seule des sous-sections soit utilisée (a ou b).

31 Dans certaines situations, il est possible que le médicament en cause ne soit pas identifiable (ex. : trouvé) ou encore qu’il ne soit pas disponible dans la BDPP (ex. : certains solutés). En attendant que des ajustements soient apportés aux systèmes d’information (SISSS et GESRISK), il est suggéré d’utiliser la case « Traitement/intervention » pour ces situations. À ce moment, un champ texte sera rendu disponible permettant au déclarant d’indiquer qu’il s’agit d’une erreur de médicament mais que ce dernier n’est pas identifiable ou qu’il n’est pas disponible dans la BDPP. Il devra également apporter des informations supplémentaires dans la case « Autres renseignements », s’il y a lieu.

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• Il est important de bien identifier le nom du ou des médicaments impliqués. Le système d’information est relié à la Base de données sur les produits pharmaceutiques (BDPP) de Santé Canada. L’identification du médicament sur le rapport de déclaration doit donc être suffisamment précise pour permettre de le trouver dans la BDPP lors de la saisie informatique.

• Si des informations supplémentaires sont nécessaires, utilisez la case « Autres renseignements ».

• Si plus de cinq médicaments sont impliqués, ajoutez la liste des médicaments en annexe.

QUELQUES PRÉCISIONS SUPPLÉMENTAIRES

Automédication en institution

L’usager est sous la responsabilité de l’établissement. En conséquence, le personnel doit s’assurer que l’automédication est prise selon l’ordonnance. Tous les événements reliés à l’automédication non respectée doivent être déclarés au même titre que les erreurs de médicament administré ou omis par le personnel32. Lorsqu’on déclare un événement en lien avec l’automédication, les cases à utiliser sont les mêmes, il faut alors préciser le type d’incident ou d’accident. Par exemple, si l’usager a omis de prendre sa médication au dîner. L’intervenant qui constate l’événement indiquera une omission au rapport de déclaration.

Soins à domicile Dans le cas d’une prestation de soins et de services à domicile, tout événement survenu en présence d’un intervenant doit faire l’objet d’une déclaration au moyen du formulaire AH-223-1. Dans toute autre situation, c’est par une note au dossier que l’information est portée à l’attention de l’équipe de soins33.

Hors établissement

Dans les lignes directrices publiées par le MSSS, on précise qu’il faut déclarer les incidents et accidents qui surviennent dans le cadre de la prestation de soins et de services à un usager, lorsque l’usager est physiquement présent. Cette prestation de soins et de services est délimitée dans un plan d’intervention ou dans un plan de soins individualisé élaboré pour un épisode de soins donné34. Les erreurs de médicaments à déclarer sont celles dont les processus de l’établissement sont en cause ou pour lesquelles une mesure de prévention peut être mise en place.

32 MSSS, Système d’information sur la sécurité des soins et services : lignes directrices à l’intention du réseau de la santé et des services sociaux, Direction générale de la planification, de la performance et de la qualité, novembre 2011, p. 19. 33 Ibid., p 18. 34 Ibid., p. 13.

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Ainsi, les erreurs qui surviennent en dehors de l’établissement, sans la présence d’un intervenant ou d’un partenaire ne sont pas à déclarer dans le cadre de la gestion des risques. Par contre, un suivi est nécessaire au plan clinique. Les erreurs qui surviennent seront notées au dossier de l’usager et des interventions seront faites en conséquence (Est-ce que l’usager refuse de prendre sa médication? N’en comprend pas l’importance, etc.). Quelques exemples • Un usager en CHSLD ou en réadaptation interne d’un CRDP qui a un congé

temporaire de fin de semaine : pas de déclaration sur les erreurs de médicaments survenues durant le congé, mais une note au dossier est nécessaire ainsi qu’un suivi clinique.

• Un jeune de 16 ans est hébergé dans une ressource du CJ. Il travaille en soirée et doit prendre sa médication à 21 h. En lien avec son plan d’intervention, on lui remet sa médication pour qu’il la prenne au bon moment. S’il y a une omission, il n’y aura pas de déclaration. Une note sera toutefois inscrite au dossier et il y aura un suivi.

• Un enfant séjourne dans sa famille naturelle la fin de semaine et celle-ci ne lui donne pas sa médication. Il n’y aura pas de déclaration, l’enfant étant sous la responsabilité de ses parents. Il y aura une note au dossier et un suivi au plan clinique. Par contre, les orientations en CJ précises que s’il y avait un risque potentiel connu, par exemple présomption que le parent ne donnerait pas la médication, dans ce cas, il devrait y avoir une déclaration.

Exception • Si les erreurs de médicaments qui surviennent lorsque l’usager s’absente

sont attribuables à un processus de l’établissement, il doit y avoir une déclaration.

Exemple Au retour d’un congé, on constate que les médicaments étaient identifiés au nom d’un autre usager. Il y aura alors déclaration d’une erreur de médicaments liée à l’identité de l’usager.

• Certaines exceptions s’appliquent pour le Centre jeunesse en raison de l’étendue de sa responsabilité auprès des enfants et des jeunes qui lui sont confiés. Lorsqu’un événement survient dans le milieu où l’usager (hébergé) est autorisé à se rendre sans supervision (ex. : au parc, à la patinoire), les accidents qui surviennent doivent être déclarés. Cette orientation s’applique aussi pour l’aller et le retour de l’école lorsque l’usager (hébergé) n’utilise pas le transport scolaire, car il est alors considéré sous la responsabilité du Centre jeunesse35.

35 Associations des centres jeunesse du Québec (ACJQ), Orientations relatives à la prestation sécuritaire de services en centre jeunesse, document de travail, avril 2013, p. 28. L’ACJQ poursuit des travaux au sujet de la déclaration des incidents et accidents. Les orientations s’appliquant pour les CJ pourraient donc être modifiées et d’autres particularités pourraient également s’ajouter.

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Complications

À ne pas déclarer

Les complications liées à l’état de santé de l’usager ou à une intervention ne sont pas considérées comme des accidents dans le cadre des dispositions de la Loi sur la prestation sécuritaire de services de santé et de services sociaux36. Elles peuvent prendre la forme d’effets secondaires ou de réactions indésirables. Les complications sont habituellement prévisibles, documentées dans la littérature et la possibilité qu’elles se développent devrait normalement faire partie de l’information donnée à l’usager pour obtenir un consentement éclairé. Exemple Lors d’un test diagnostique en médecine nucléaire, l’utilisation du persantine (dipyridamole) peut provoquer dans de rares cas un infarctus du myocarde. Il s’agit d’une complication possible documentée dans la littérature dont l’usager est informé. Par ailleurs, il arrive que ce soit l’analyse qui nous permette de savoir s’il s’agit d’une complication ou d’un accident. Si le rapport de déclaration a été complété et qu’après analyse on constate qu’il s’agit d’une complication, le gestionnaire de risques pourra alors désactiver le formulaire au SISSS pour éviter qu’il soit transmis au registre national. Exemple • Suite à l’administration d’un vaccin, un usager présente un œdème

important ainsi qu’une forte douleur qui oblige l’intervenant à le diriger vers l’urgence. Un rapport de déclaration est complété et l’analyse permet de constater que la technique était adéquate et qu’aucune erreur n’a été commise. Il s’agissait donc d’une complication.

36 MSSS, op. cit., p. 9.

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Partenaires

Lorsque l’événement implique un partenaire (ex. : une pharmacie communautaire, un transport ambulancier, un organisme communautaire, etc.), le principe de base est qu’il y aura une déclaration lorsque l’établissement a un contrôle sur le processus en question. Il y a donc une différence entre les partenaires selon qu’ils ont ou non un contrat de service avec l’établissement.

Partenaires en contrat de service

Lorsque l’établissement a un contrat de service avec un partenaire : tout événement constaté par l’établissement doit être déclaré à l’aide du rapport de déclaration37. Puisque ces informations sont de natures confidentielles, toute copie du rapport de déclaration doit rester à l’intérieur de l’établissement et ne devrait pas être transmise au partenaire. L’établissement doit, par contre, s’assurer que le partenaire est informé de l’événement et que des mesures de prévention seront mises en place pour éviter la récurrence38. Il faut donc prévoir des mécanismes d’échange d’information avec le partenaire et lui transmettre l’information nécessaire à l’analyse, une information qu’il possède déjà, par exemple le nom de l’usager, le type d’erreur, la date de l’incident ou de l’accident constaté. Ainsi, l’original du rapport de déclaration devra être versé au dossier de l’usager, s’il est touché par l’événement. La copie jaune devra être acheminée au gestionnaire de risques. Lorsqu’aucun usager n’est touché par l’événement, toute copie du rapport doit rester à l’intérieur de l’établissement, les deux copies de la déclaration seront conservées par le gestionnaire de risques. Quelques exemples • Une pharmacie communautaire prépare les médicaments pour un centre de

réadaptation. Lors de la réception des médicaments, un processus de vérification est réalisé par des membres du personnel pour s’assurer que les médicaments livrés correspondent aux prescriptions des usagers. Lorsqu’une erreur est détectée, un rapport de déclaration est complété. Il sera alors important d’indiquer le lieu où est survenu l’événement (externe) et de faire un suivi auprès du partenaire.

• Un organisme communautaire de répit est en contrat de service avec un centre de réadaptation en déficience intellectuelle et troubles envahissants du développement. S’il survient un événement indésirable lors d’une fin de semaine de répit, il devra y avoir déclaration. Les modalités d’utilisation et de transmission du rapport de déclaration doivent être prévues dans une politique de l’établissement et précisées dans l’entente de collaboration avec le partenaire.

37 Ibid., p. 20. 38 Loc. cit.

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Ressources non institutionnelles (RNI)

Les ressources non institutionnelles (RNI), soit les ressources de type familial (RTF), les résidences d’accueil (RA) et les ressources intermédiaires (RI), sont des partenaires liés par un contrat de service avec l’établissement. Ainsi, les erreurs de médicaments qui surviennent doivent être déclarées à l’aide du rapport de déclaration AH-223-1. Les modalités d’utilisation et de transmission du rapport de déclaration doivent être prévues dans une politique de l’établissement et connues des propriétaires de RNI (dans certains établissements les propriétaires de RNI déclarent les événements indésirables à l’intervenant qui est en soutien à la ressource, lequel est responsable de compléter le formulaire et d’assurer le suivi).39

Autres partenaires sans contrat de service

Lorsque le partenaire n’est pas en contrat de service avec l’établissement : l’utilisation du rapport de déclaration n’est pas obligatoire. Par contre, dans une perspective d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des services, il est recommandé d’informer le partenaire de l’événement constaté pour qu’il puisse prendre des mesures correctives. Lorsque le rapport de déclaration est utilisé pour documenter les incidents et accidents qui impliquent un partenaire, il est important d’indiquer le lieu où s’est produit l’événement (externe). De plus, ces données ne doivent pas être transmises au registre national puisqu’elles n’impliquent pas la responsabilité de l’établissement. Dans ce cas, le gestionnaire de risques pourra désactiver le formulaire pour éviter qu’il soit transmis au registre. Précision Pour les employés de l’établissement qui offrent des services dans les locaux d’un partenaire, par exemple, infirmier dans un GMF, éducateur qui réalise des activités de stimulation en CPE, travailleur social du CSSS qui travaille dans le milieu scolaire, etc. Ils doivent compléter un rapport de déclaration pour les incidents et accidents qui sont en lien avec les soins et services de l’établissement. Quelques exemples • Dans un GMF, il survient une erreur lors de la vaccination d’un usager. Il y

aura une déclaration si l’intervenant impliqué provient de l’établissement. S’il s’agit du personnel de la clinique, il n’y aura pas de déclaration. Par contre, la situation pourra être rapportée aux responsables du GMF dans une perspective d’amélioration continue.

• Un intervenant au maintien à domicile s’aperçoit d’une erreur dans la médication qu’a remise une pharmacie communautaire à l’usager. L’intervenant le notera au dossier et avisera la pharmacie concernée. Il n’y aura pas de rapport de déclaration.

39 Ibid., p. 15-16. Des informations complémentaires sur les RNI sont disponibles dans les lignes directrices du MSSS.

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En résumé, il faut déclarer les incidents et accidents dont les processus de l’établissement sont en cause ou dont une mesure de prévention peut être mise en place pour éviter la récurrence.

DANS LE DOUTE, DÉCLAREZ L’INCIDENT ET L’ACCIDENT! ANALYSE SOMMAIRE : CIRCUIT DU MÉDICAMENT Section 10 – causes possibles Lorsqu’il s’agit d’une erreur de médicament, le gestionnaire responsable de compléter l’analyse sommaire doit indiquer à la section 10 l’étape du circuit du médicament où l’erreur s’est produite. Cette précision est OBLIGATOIRE. Le circuit du médicament comprend environ 46 étapes reconnues. Les ordres professionnels qui ont contribué à l’élaboration de cette section du rapport de déclaration ont proposé un regroupement de ces étapes en 4 grands thèmes. Ainsi, selon l’erreur de médicament qui a été déclarée, le gestionnaire responsable doit indiquer à quel thème du circuit du médicament elle est associée. Les étapes associées aux 4 grands thèmes sont présentées ci-dessous. Approvisionnement (étapes 1 à 9 du circuit du médicament) L’approvisionnement réfère à l’évaluation pour ajout à la liste locale de médicament; à la décision d’ajout ou de modification à la liste locale et à la rédaction de règles d’utilisation; à l’approbation de la décision d’ajout ou de modification par le comité des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) ; au mandat ; à l’appel d’offres et aux ententes ; ainsi qu’à l’entreposage à la pharmacie.

1. Création de l’item dans les différents systèmes d’information 2. Achat du médicament via grossiste ou fabricant 3. Réception du médicament et traçabilité 4. Gestion des drogues contrôlées et stupéfiants selon les lois et règlements en vigueur 5. Entreposage à la pharmacie 6. Saisie informatique de la réception 7. Emballage en lot, lorsque requis (préparations non stériles) 8. Préparation en lot, lorsque requis (stérile) 9. Étiquetage si emballage ou préparation

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Émission de l’ordonnance (étapes 10 à 12 du circuit du médicament)

10. Collecte de données 11. Rédaction d’une ordonnance 12. Transmission de l’ordonnance

Traitement de l’ordonnance à la pharmacie (étapes 13 à 25 du circuit du médicament)

13. Réception de l’ordonnance et hiérarchisation par priorité 14. Saisie informatique au dossier pharmacologique 15. Validation de l’ordonnance (âge, poids, taille, duplication, allergie, intolérance, interaction,

duplication, pertinence, dose) 16. Intervention du pharmacien, lorsque requis 17. Envoi de l’intervention 18. Gestion des exceptions (hors liste, programme d’accès spécial, recherche clinique) 19. Préparation individuelle, lorsque requis 20. Emballage individuel, lorsque requis 21. Étiquetage, lorsque requis 22. Vérification contenant-contenu 23. Expédition des premières doses de médicaments 24. Reservice quotidien ou à fréquence variable des médicaments 25. Emballage et préparation des congés temporaires de l’usager ou pour l’autoadministration

Gestion de la médication à l’unité de soins (étapes 26 à 41 du circuit du médicament)

26. Réception des médicaments à l’unité de soins 27. Entreposage des médicaments à l’unité de soins 28. Planification des doses à administrer 29. Préparation, lorsque requis 30. Étiquetage, lorsque requis 31. Administration du médicament au patient 32. Vérification de l’identité du médicament, de l’horaire, et de la dose à administrer 33. Enregistrement des doses administrées 34. Surveillance du patient 35. Gestion des déchets de médicaments 36. Gestion de la documentation incluant les stupéfiants, drogues contrôlées et substances ciblées 37. Impression des rapports 38. Communication avec la pharmacie 39. Remplissage de l’armoire de nuit 40. Réapprovisionnement des cabarets d’urgence et des chariots de réanimation 41. Remplissage des réserves d’étage (médicament au commun)

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CONCLUSION La diversité des membres du comité d’étude a permis de répondre à de nombreuses interrogations à l’égard de la déclaration des erreurs. Il y a donc moins de zones grises. Les lignes directrices du MSSS ont également servi de base à la réflexion et au développement d’une compréhension commune. Au-delà du présent guide, le jugement des intervenants demeure essentiel à l’exercice de déclaration. Les établissements souhaitent maintenir et améliorer la culture de déclaration. Dans le doute, il faut donc déclarer les incidents et les accidents.

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AIDE-MÉMOIRE SUR LA DÉCLARATION DES ERREURS DE MÉDICAMENTS

ERREURS DE MÉDICAMENTS DÉFINITION / EXEMPLE

Allergie connue Une allergie est connue ou documentée en regard d’un médicament (ex. : pénicilline), d’une substance (ex. : iode, latex) ou d’un aliment (ex. : œufs) et l’usager entre en contact avec ce produit, on le lui a administré ou il lui était destiné. • Pas de déclaration si l’allergie est connue, mais qu’il est décidé de l’administrer pour des raisons cliniques. • Pas de déclaration si l’allergie n’est pas connue et que l’allergie survient (c’était donc inévitable).

Conservation / Entreposage Un médicament ou un produit a été entreposé au mauvais endroit (ex. : hautes concentrations entreposées sur l’unité) ou dans de mauvaises conditions (ex. : mauvaise température, lumière). Exemples : Deux médicaments à l’étiquetage semblable sont rangés sur la même tablette; un antibiotique oublié sur le comptoir alors qu’il devait être au froid.

• Précision : Si l’erreur de conservation est reliée à un problème d’équipement ou à une panne électrique, il s’agit alors d’un événement à déclarer à la section E – problème de matériel, d’équipement, de bâtiment.

Disparition / Décompte Constat que le médicament est manquant ou absent de manière inexpliquée. Exemples : Dosette perdue, disparition de narcotique (décompte), constat qu’un médicament est manquant dans le sachet ou le contenant.

Dose / Débit Erreur liée à la dose ou à la concentration du médicament. Ainsi, le dosage ou le débit est plus élevé ou plus faible de ce qui est prévu. Exemples : un médicament est administré en 30 minutes au lieu d’une heure; on a oublié de retirer un timbre.

Heure / Date d’administration Erreur liée au temps, au moment de l’administration selon l’ordonnance. Exemple : Médicament administré le matin au lieu du midi. • Précision : Si on a oublié de donner un médicament, mais, qu’après vérification auprès d’un pharmacien, le médicament est administré

en retard, il y aura déclaration d’une erreur liée à l’heure d’administration. Par contre, si le pharmacien recommande d’attendre la prochaine administration, alors on déclarera une omission.

Identité de l’usager Le médicament est destiné ou administré à la mauvaise personne.

Infiltration / Extravasation Se produit lors de l’administration des médicaments intraveineux. Dans certains cas particuliers, (administration de substances antinéoplasiques, électrolytes, antibiotiques, etc.) ce type d’événement peut causer de la douleur, des rougeurs, de la tuméfaction et même de la nécrose. • Déclaration lorsque les conséquences sont plus graves (ulcération, perte de motricité ou de sensibilité, conséquences permanentes,

etc.) que celles prévues (rougeur, présence ou non de douleur légère à modérée, etc.), qu’une intervention spécialisée et une surveillance sont nécessaires, que la situation est inhabituelle, que le protocole d’extravasation n’a pas été respecté, de même que pour les extravasations de médicaments à potentiel irritant ou vésicant susceptibles de provoquer des conséquences.

• Pas de déclaration lorsqu’il n’y a pas de conséquences ou qu’elles sont mineures (complication possible et connue).

Non-respect d'une procédure, d’un protocole

S’applique aux procédures cliniques ou non cliniques en lien avec l’administration de la médication. Avant d’indiquer ce choix, il est conseillé de vérifier si un autre choix ne traduit pas mieux l’incident ou l’accident survenu. Exemples : Non-respect d’un protocole préparatoire à la chimiothérapie; non-respect des règles de préparation d’un médicament; erreur liée à l’application d’une ordonnance collective, tel qu’entreprendre le protocole lié à l’élimination après deux jours au lieu de trois, etc.

Omission Erreur liée à l’omission d’administrer un médicament. Il s’agit d’un médicament qui n’a pas été administré et qui ne le sera pas. • Précision : Lorsque l’oubli est constaté et que le médecin ou le pharmacien recommande de donner le médicament malgré le retard, le

déclarant choisira plutôt une erreur liée à l’heure / date d’administration.

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40 Dans certaines situations, il est possible que le médicament en cause ne soit pas identifiable (ex. : trouvé) ou encore qu’il ne soit pas disponible dans la BDPP (ex. : certains solutés). En attendant que des ajustements soient apportés aux systèmes d’information (SISSS et GESRISK), il est suggéré d’utiliser la case « Traitement/intervention » pour ces situations. À ce moment, un champ texte sera rendu disponible permettant au déclarant d’indiquer qu’il s’agit d’une erreur de médicament, mais que ce dernier n’est pas identifiable ou qu’il n’est pas disponible dans la BDPP. Il devra également apporter des informations supplémentaires dans la case « Autres renseignements », s’il y a lieu.

ERREURS DE MÉDICAMENTS DÉFINITION / EXEMPLE

Péremption Médicament périmé qui était destiné ou qui a été administré à l’usager. • Pas de déclaration si l’utilisation d’un médicament périmé est autorisée par un pharmacien ou par une autre autorité compétente,

notamment lors de pénurie de médicaments ou en situation urgente. Trouvé Médicament trouvé par terre ou dans le lit de l’usager. Exemple : Un intervenant trouve plusieurs pilules dans le chemisier d’un usager.

Type, sorte ou texture de médicament

Erreur liée à la nature du médicament administré. Médicament contre-indiqué en fonction d’un état de santé connu (à moins que ce soit une décision prise pour des raisons cliniques). Exemples : Un antibiotique est servi sous forme de comprimé au lieu de liquide à une personne ayant une dysphagie; administration du mauvais type d’insuline (courte versus longue action).

Voie de l’administration Erreur liée à la voie d’administration du médicament. Exemple : Médicament administré de façon intramusculaire au lieu de la voie intraveineuse.

Disponibilité Le médicament prescrit à un usager n’est pas disponible. • Précision : Pour qu’il s’agisse d’un événement indésirable, il faut qu’il y ait un impact sur l’usager ou, qu’en d’autres circonstances, cet

événement ait pu entraîner un accident. • Précision : Dans le cas où la pharmacie est fermée (soir, fin de semaine) et que des mesures sont prises pour assurer un accès aux

médicaments (pharmacie au commun, personne-ressource de garde), seules les situations où le médicament n’est pas livré dans un délai acceptable et ayant (ou risquant d’avoir) un impact sur l’usager devront être déclarées.

Refus non respecté Un médicament est administré à un usager alors que ce dernier ou son représentant avait mentionné son refus. Exemple : Enfant vacciné en milieu scolaire dont le parent avait indiqué un refus sur le formulaire d’autorisation parental. • Dans ce cas, utilisez la section G- Autres types d’événements et cochez la case « lié au consentement ». Assurez-vous d’inscrire les

explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223 ainsi que le médicament en cause. Autres Choisir cette case pour tout autre incident et accident lié à la médication ne correspondant pas à l’un des choix disponibles sur le formulaire.

Dans ce cas, précisez le type d’événement survenu sur la ligne adjacente (Autre (précisez) __________ ) et assurez-vous d’inscrire les explications de l’événement à la section 3 du formulaire AH-223. Il faut également compléter les sous-sections a et b sur l’identification du médicament.

Sous-sections a et b Identification du médicament

OBLIGATOIRE

� Si cette section n’est pas complétée, il ne sera pas possible d’enregistrer la déclaration dans le système d’information40. Sous-section a : Préciser le médicament qui a été administré ou qui était destiné à l’usager (identification, dose, voie, heure). Sous-section b : Préciser le médicament qui aurait dû être destiné ou administré à l’usager (identification, dose, voie, heure). *Selon le type d’erreur, il est possible qu’une seule des sous-sections soit utilisée (a ou b).

Il est important de bien identifier le nom du ou des médicaments impliqués. Le système d’information est relié à la Base de données sur les produits pharmaceutiques (BDPP) de Santé Canada. L’identification du médicament sur le formulaire de déclaration doit donc être suffisamment précise pour permettre de le trouver dans la BDPP lors de la saisie informatique.

NOTION DE CONSÉQUENCES IMMÉDIATES

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NOTION DE CONSÉQUENCES IMMÉDIATES Section 5 du rapport de déclaration Lors de la déclaration d’un accident, il est demandé au déclarant d’indiquer les conséquences immédiates pour la personne touchée. En fait, on entend par « conséquences immédiates » les conséquences pour lesquelles une intervention immédiate est requise suite à l’accident, par exemple, faire évaluer l’état de santé par un médecin, augmenter la surveillance, appliquer un pansement, donner un antidote, etc. Ainsi, il n’est pas demandé au déclarant de consigner au rapport de déclaration des conséquences qui peuvent survenir au cours des jours ou des semaines suivantes. L’objectif premier est de déterminer le critère qui amène l’obligation de divulgation prévue à la LSSSS :

« Ces conséquences doivent découler directement de l’accident et être associées à une prestation de soins de santé ou de services sociaux. C’est donc soit le plan d’intervention ou des gestes posés ou omis durant cette prestation de soins ou de services ou encore, des processus de l’établissement qui sont en cause et qui sont à l’origine de ces impacts41. »

Par ailleurs, les conséquences peuvent évoluer dans le temps. Elles peuvent passer de bénignes à sérieuses et être l’objet d’une réévaluation. Dans ce cas, elles seront documentées et prises en compte lors de l’analyse faite par la personne responsable et l’usager en sera informé42. Par exemple :

• Un usager qui n’avait que des douleurs suite à une chute et chez qui on diagnostique, quelques jours plus tard, une fracture découlant de cette chute, verra le niveau de gravité des conséquences être ajusté lors de l’analyse43 .

• Un usager qui reçoit une dose de coumadin en double et qui n’a pas de conséquences

immédiates (niveau de gravité D, surveillance du RNI)44, mais à qui on doit administrer un antidote 48 heures plus tard, verra le niveau de gravité des conséquences être ajusté lors de l’analyse.

• Une erreur de dosage de médicament qui provoque une somnolence importante chez

l’usager. Durant cette période, l’usager s’étouffe lors de son alimentation et développe ensuite une pneumonie d’aspiration nécessitant la prise d’antibiotique. Le niveau de gravité sera donc modifié lors de l’analyse compte tenu de l’évolution des conséquences et l’usager en sera informé.

41 MSSS, op. cit., p.7. 42 Pour les établissements qui utilisent le formulaire d’analyse détaillée AH-223-2, la modification du niveau de gravité a priorité sur celui de la déclaration initiale. 43 MSSS, op cit., p. 8. 44 Le RNI (rapport international normalisé) est une mesure standardisée permettant d’évaluer l’état de coagulabilité (temps que le sang prend pour faire des caillots).

ANNEXES

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ANNEXE 1 : TABLEAU DES TYPES D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

DIVULGATION

Intervention ou situation

Aucune erreur

Résultat positif de l’intervention ou du

traitement

Résultat négatif de l’intervention ou du

traitement

Le risque est inhérent à

l’intervention

La maladie suit son cours

Complication

Erreur ou défaillance

Détectée juste avant d’atteindre l’usager (usager non touché)

Non détectée par les processus de contrôle

(usager touché)

Évitée de justesse

Avec conséquences réelles ou

appréhendées

Sans conséquence

Accident

Incident

Détectée par les processus de contrôle Non-conformité

Déclaration à l’aide du formulaire AH-223

LES TYPES D’ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Adapté de AQESSS/MSSS (2008), Martin D’Amour, CSSS Drummond (2011)

TABLEAU 1

INFORMER

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ANNEXE 2 : CONSIGNES 2012-001 – RAPPORT SEMESTRIEL DES INCIDENTS ET ACCIDENTS SURVENUS LORS DE LA PRESTATION DES SOINS ET SERVICES DE SANTÉ AU QUÉBEC

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