Guide pour vous aider à remplir votre demande · Service Canada Le genre masculin est utilisé sans aucune discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.Guide pour vous

Service Canada

Le genre masculin est utilisé sans aucune discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Guide pour vous aider à remplir votre demande de prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada

Est-ce le bon formulaire?La présente demande simplifiée a été conçue pour les personnes qui ont une maladie en phase terminale. Ce formulaire s'adresse à vous si vous répondez OUI à l'une des questions suivantes :

- Votre médecin ou un professionnel de la santé vous a-t-il annoncé que vous étiez atteint d'une maladie en phase terminale? OUI ou NON

- La personne pour laquelle vous remplissez cette demande a-t-elle été avisée par son médecin ou par un fournisseur de soins de santé qu'elle est atteinte d'une maladie en phase terminale? OUI ou NON

Si vous avez répondu NON à l'une des questions ci-dessus, ne remplissez pas ce formulaire. Vous devez remplir le formulaire SC ISP-1151 - Demande de prestations d'invalidité - Régime de pensions du Canada et les documents connexes qui se trouvent à l'adresse www.servicecanada.gc.ca.

Comment remplir ce formulaireUtilisez un stylo pour remplir le formulaire le plus lisiblement possible. Ajoutez une feuille à votre demande si vous avez besoin de plus d'espace. Sur chaque feuille, inscrivez votre numéro d'assurance sociale (NAS), la case à laquelle vous répondez et votre signature. Assurez-vous de joindre toutes les feuilles à ce formulaire.Section A : Les renseignements fournis à la question 3 relativement à votre ou à vos enfants seront utilisés pour déterminer l'admissibilité de votre ou vos enfants à la prestation d'enfant de cotisant invalide. Nous pourrions utiliser les renseignements que vous avez fournis pour communiquer avec le parent ayant la garde de votre ou de vos enfants, au besoin, afin d'évaluer l'admissibilité de cet ou de ces enfants et de déterminer qui doit recevoir la prestation au nom de l'enfant. Nous pourrions aussi utiliser les renseignements que vous avez fournis pour communiquer avec vos enfants âgés de 18 à 25 ans pour évaluer leur admissibilité à la prestation d'enfant.

Nous ne divulguerons pas les détails de votre invalidité au parent ayant la garde ni à votre ou vos enfants.

Si vous avez des enfants nés après 1958, la clause pour élever des enfants peut vous permettre de recevoir un montant de prestations du RPC plus élevé. Les prestations versées au titre du RPC reposent sur la durée et le montant de vos cotisations au Régime pendant que vous travailliez et dans certains cas sur votre âge au moment où vous commencez à recevoir votre prestation. Les périodes pendant lesquelles vous avez eu peu de gains ou aucun gain donnent normalement lieu à des prestations réduites.

Si vous n'avez pas travaillé ou aviez de faibles revenus pendant que vous preniez soin d'un enfant de moins de sept ans, vous pouvez recourir à la clause pour élever des enfants afin que ces périodes de temps ne soient pas prises en compte dans le calcul de vos prestations. Ceci pourrait vous aider à devenir admissible à des prestations ou augmenter le montant des prestations que vous recevez.

Section B : Une personne autorisée peut être toute personne que vous avez désignée pour donner ou recevoir de l'information en votre nom. La personne autorisée ne peut pas prendre de décisions en votre nom. Si vous êtes admissible aux prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada, la personne autorisée ne recevra pas vos paiements.

En revanche, l'autorité d'un représentant légal est déterminée par le contenu d'un document juridique. Un représentant légal possède l'autorité voulue pour prendre des décisions en votre nom. Il peut, par exemple, demander des prestations en votre nom. Si vous avez un représentant légal, il doit présenter les documents juridiques requis comme preuve d'autorisation (p. ex. une procuration).

Section C : Important : Assurez-vous de signer la présente section ou de la faire signer par votre représentant légal, ce qui indique que vous présentez une demande de prestations d'invalidité et, le cas échéant, de prestation d'enfant en vertu du Régime de pensions du Canada. Si cette section n'est pas signée, le traitement de votre demande pourrait être retardé.

Service Canada assure la prestation des programmes et des services d'Emploi et Développement social Canada pour le gouvernement du Canada

SC ISP-2530A (2017-12-13) F 1 / 2 Available in English

Si vous faites une déclaration fausse ou trompeuse, vous vous exposez à une pénalité administrative et intérêts, le cas échéant, en vertu du Régime de pensions du Canada, ou à une poursuite pour infraction. Si vous recevez ou obtenez des prestations auxquelles vous n'êtes pas admissible, elles devraient être remboursées.

Section D : Il se peut que le Régime de pensions du Canada ait besoin de renseignements supplémentaires pour prendre une décision concernant votre admissibilité. Ce formulaire signé nous permet d'obtenir l'information nécessaire.

Section E : Ce formulaire doit être rempli par le médecin qui connaît le mieux votre état pathologique. Assurez-vous d'inscrire votre numéro d'assurance sociale dans la case désignée avant de remettre le formulaire à votre médecin. Service Canada versera jusqu'à 85 dollars directement à votre médecin pour l'établissement du rapport médical.

Énoncé de confidentialitéLes renseignements que vous fournissez sont recueillis en vertu du Régime de pensions du Canada (RPC) et seront utilisés pour déterminer votre admissibilité aux prestations. Le numéro d'assurance sociale (NAS) est recueilli en vertu du RPC et en conformité avec la Directive sur le numéro d'assurance sociale du Conseil du Trésor, sur laquelle le RPC figure comme utilisateur autorisé du NAS. Le NAS sera utilisé pour l'identification des dossiers et pour garantir l'exactitude de l'identification afin que les gains cotisables soient appliqués correctement à votre dossier, permettant ainsi de déterminer avec exactitude l'admissibilité aux prestations. La communication de ces renseignements est facultative, toutefois, si vous ne remplissez pas ce formulaire, vous ne pourrez pas être admissible aux prestations.

Les renseignements que vous avez fournis pourraient être communiqués à Emploi et Développement social Canada (EDSC), à toute institution fédérale et autorité provinciale ou à tout organisme public créé en vertu d'une loi provinciale avec lesquels la ministre de EDSC pourrait avoir conclu une entente ou avec de tierces parties non gouvernementales aux fins de l'administration du RPC, d'autres lois du Parlement, ainsi que de lois fédérales ou provinciales. Les renseignements pourraient aussi être utilisés à des fins d'analyse de politique, de recherche ou d'évaluation. Les renseignements pourraient aussi être divulgués au gouvernement d'autres pays conformément aux ententes réciproques relatives à l'administration ou à l'application de cette loi et du Régime de pensions du Canada.

Les renseignements que vous fournissez pourraient être utilisés ou communiqués à des fins d'analyse de politique, de recherche ou d'évaluation. Afin de mener ces activités, diverses sources d'information sous la garde et le contrôle de EDSC pourraient être liées. Toutefois, les autres utilisations ou divulgations de vos renseignements personnels ne serviront jamais à prendre une décision administrative à votre sujet.

Vos renseignements personnels sont traités conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et aux autres lois applicables régissant la protection des renseignements personnels que détient Service Canada. Aux termes du Régime de pensions du Canada et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit d'accéder aux renseignements personnels vous concernant qui figurent dans votre dossier, et d'en demander la correction. Ils seront conservés dans le fichier de renseignements personnels de EDSC PPU 146 (prestations de retraite, d'invalidité, de survivant et de décès). Vous pouvez demander à consulter votre dossier en vous adressant à un bureau de Service Canada. La marche à suivre pour obtenir vos renseignements personnels se trouve dans la publication du gouvernement intitulée Info Source. Celle-ci se trouve en ligne, à l'adresse suivante : www.infosource.gc.ca. Elle peut également être consultée en ligne dans tous les Centres Service Canada.

Autres prestations offertes par Service CanadaVous pourriez être admissible à des prestations de maladie de l'assurance-emploi (AE). Ces prestations peuvent être payées pendant un maximum de 15 semaines à une personne qui est incapable de travailler en raison d'une maladie, d'une blessure ou d'une quarantaine. L'AE offre aussi des prestations de soignant aux personnes qui doivent s'absenter du travail pour prodiguer des soins ou du soutien à un membre de la famille qui est gravement malade et qui risque de mourir dans les 26 semaines. Un membre de votre famille ou vous-même pouvez vous procurer le formulaire de demande de prestations de maladie ou de soignant sur le site web www.servicecanada.gc.ca, ou auprès du Centre Service Canada de votre région.

Assurez-vous de remplir toutes les sections du formulaire de demande.

Service Canada communiquera avec vous ou avec votre médecin si des renseignements supplémentaires sont nécessaires.

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Service Canada

Bureaux de Service Canada Invalidité

Envoyer vos formulaires : Au bureau de Service Canada le plus près de chez vous. De l'extérieur du Canada : Au bureau de Service Canada de votre dernière province de résidence. Besoin d'aide à remplir les formulaires? Canada ou États-Unis : 1-800-277-9915 Tous les autres pays : 613-957-1954 (nous acceptons les frais virés) ATS : 1-800-255-4786 Important : Ayez votre numéro d'assurance sociale à portée de la main.

TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR Service Canada CP 9430 Succursale A St. John's NL A1A 2Y5 CANADA

NOUVELLE-ÉCOSSE ET ÎLE-DU-PRINCE-ÉDOUARD Service Canada CP 1687 Succursale Central Halifax NS B3J 3J4 CANADA

NOUVEAU-BRUNSWICK ET QUÉBEC Service Canada CP 250 Fredericton NB E3B 4Z6 CANADA

ONTARIO Service Canada CP 2020 Succursale Main Chatham ON N7M 6B2 CANADA

MANITOBA ET SASKATCHEWAN Service Canada CP 818 Succursale Main Winnipeg MB R3C 2N4 CANADA

ALBERTA / TERRITOIRES DU NORD-OUEST ET NUNAVUT Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton AB T5J 2G4 CANADA

COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON Service Canada CP 1177 Succursale CSC Victoria BC V8W 2V2 CANADA

Available in English

SC ISP-3501-DSB (2016-05-09) F

Service Canada

PROTÉGÉ B (une fois rempli)Le genre masculin est utilisé sans aucune

discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Demande de prestations d'invalidité en cas de maladie en phase terminale en vertu du Régime de pensions du Canada

Prière d'écrire en caractères d'imprimerie avec un stylo à l'encre bleue ou noire.

Section A - Renseignements sur le demandeur1. Renseignements à votre sujet

M. Mme Mlle Autre Homme Femme Numéro d'assurance sociale

Prénom Deuxième prénom ou initiale Nom de famille

Langue préféréeFrançais

Anglais

Célibataire

Marié

Conjoint de fait

Divorcé

Séparé

Époux ou conjoint de fait survivant

Date de naissance AAAA-MM-JJ

Lieu de naissance (Ville / municipalité, province / territoire, ou pays si né à l'extérieur du Canada)

IMPORTANT : Vous n'avez pas besoin de fournir une preuve de naissance avec votre demande. Cependant, le Régime de pensions du Canada a le droit d'en demander une en tout temps lorsque c'est jugé nécessaire.

Si vous avez indiqué que vous êtes séparé ou divorcé, veuillez fournir les dates qui suivent :Date du mariage ou du début de l'union libre

(AAAA-MM-JJ)Date du dernier jour où vous avez vécu avec votre

époux ou conjoint de fait (AAAA-MM-JJ)

Adresse du domicile (numéro, rue, appartement, route rurale) Ville ou municipalité

Province ou territoire Pays (s'il ne s'agit pas du Canada) Code postal

Adresse postale (si elle est différente de celle du domicile) Ville ou municipalité


Téléphone (jour) Autre numéro de téléphone

2. Renseignements sur le paiementDépôt direct au Canada : Remplir les cases ci-dessous avec vos renseignements bancaires.Numéro de succursale (5 chiffres)

Numéro de l'institution (3 chiffres)

Numéro de compte (maximum de 12 chiffres)

Nom du(des) titulaire(s) du compte Numéro de téléphone de votre institution financière

Dépôt direct à l'étranger :Pour vous inscrire au dépôt direct à l'étranger, contactez-nous au 1-800-277-9915 à partir des États-Unis; de tout autre pays, contactez-nous au 613-957-1954 (nous acceptons les appels à frais virés). Vous trouverez le formulaire d'inscription et une liste des pays où le service de dépôt direct est disponible à l'adresse Internet suivante : www.depotdirect.gc.ca.

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PROTÉGÉ B (une fois rempli)


Numéro d'assurance sociale :Les renseignements relativement à votre ou à vos enfants - Ces renseignements seront utilisés pour déterminer l'admissibilité de votre ou vos enfants à la prestation d'enfant de cotisant invalide. (Ajoutez une feuille à votre demande si vous avez besoin de plus d'espace. Sur chaque feuille, inscrivez votre numéro d'assurance sociale, la case à laquelle vous répondez et votre signature. Assurez-vous de joindre toutes les feuilles à ce formulaire.)

3A. Enfants de moins de 18 ansAvez-vous des enfants de moins de 18 ans sous votre garde et surveillance?

Oui Non Si oui, fournissez les renseignements suivants pour chaque enfant.

Nom complet de l'enfant à la naissance Lieu de naissance (ville ou municipalité, province ou territoire, pays)

Numéro d'assurance sociale (le cas échéant)

Lien

Enfant biologique Adopté légalement Autre




Lien





Lien



Avez-vous des enfants de moins de 18 ans sous la garde et la surveillance de quelqu'un d'autre?

Oui Non Si oui, fournissez les renseignements suivants :

Remarque : Si vous êtes jugé admissible à des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada, nous communiquerons avec le parent ayant la garde de vos enfants inscrits ci-dessous pour lui fournir un formulaire de demande de prestations d'enfant. Nous ne divulguerons aucun renseignement relativement à votre invalidité.

Nom complet du premier enfant Nom complet du gardien

Adresse (numéro, rue, appartement, route rurale) Ville ou municipalité


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Numéro d'assurance sociale :Nom complet du deuxième enfant Nom complet du gardien

Adresse (numéro, rue, appartement, route rurale) Ville ou municipalité


3B. Si vous avez des enfants âgés de 18 à 25 ans qui fréquentent actuellement ou ont fréquenté un établissement d'enseignement (école, collège ou université) au cours des onze derniers mois, veuillez fournir les renseignements suivants à leur sujet.

Remarque : Si vous êtes jugé admissible à des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada, nous communiquerons avec les enfants inscrits ci-dessous pour leur fournir un formulaire de demande de prestations d'enfant. Nous ne divulguerons aucun renseignement relativement à votre invalidité.

Prénom de l'enfant Deuxième prénom ou initiale Nom de famille









3C. A-t-on, au nom de n'importe lequel des enfants énumérés sur le présent formulaire, déjà demandé ou reçu des prestations :

Demandé Reçu

Du Régime de pensions du Canada Oui Non Ne sais pas Oui Non Ne sais pas

Du Régime de rentes du Québec Oui Non Ne sais pas Oui Non Ne sais pas

Si oui, indiquez sous quel(s) numéro(s) d'assurance sociale.

Numéro d'assurance sociale Numéro d'assurance sociale

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Numéro d'assurance sociale :

4A. Enfants nés après 1958(Veuillez lire la section « Enfants nés après 1958 » du feuillet de renseignements pour plus de renseignements au sujet de la clause pour élever des enfants.) Vous pourriez recevoir un montant de pension plus élevé si vous avez des enfants nés après 1958.

Renseignements au sujet des enfantsInscrivez tout enfant né après le 31 décembre 1958.

Nom complet de l'enfant

Numéro d'assurance sociale de l'enfant

Date de naissance de l'enfant

AAAA-MM-JJ

Si l'enfant est né à l'extérieur du Canada, dites-nous la date à laquelle l'enfant est

entré au Canada

AAAA-MM-JJ

Étiez-vous le principal responsable des soins de ces enfants de leur naissance jusqu'à l'âge de sept ans?

Oui Non

Si la réponse est non, énumérez les périodes pendant lesquelles vous n'étiez pas le principal responsable des soins et expliquer pourquoi :

DE :AAAA-MM

À :AAAA-MM

Raison :

DE :AAAA-MM

À :AAAA-MM

Raison :

Est-ce que vous ou votre époux ou conjoint de fait avez reçu pour ces enfants des allocations familiales ou la Prestation fiscale canadienne pour enfants?

Oui Non

Dans l'affirmative, veuillez indiquer qui a reçu les prestations : Moi-même Mon époux ou conjoint de fait

Indiquez les périodes au cours desquelles les enfants avaient moins de sept ans et au cours desquelles vous n'avez pas reçu d'allocations familiales ou de Prestation fiscale canadienne pour enfants et indiquez la raison. N'inscrivez pas les périodes au cours desquelles vous étiez admissible à la Prestation fiscale canadienne pour enfants, mais ne l'avez pas reçue parce que votre revenu familial était trop élevé.

DE :AAAA-MM

À :AAAA-MM

Raison :

DE :AAAA-MM

À :AAAA-MM

Raison :

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4B. Renonciation des droits à la clause pour élever des enfantsÀ remplir par la personne qui a reçu des allocations familiales en vertu de la Loi sur les allocations familiales et qui désire renoncer tous ses droits relativement à la clause pour élever des enfants en faveur de son conjoint qui est resté à la maison et qui était le principal responsable des soins du ou des enfants.

Je déclare que, pour le ou les enfants énumérés ci-dessus et sur les feuilles ajoutées, je ne demande pas et ne demanderai pas les périodes relatives à la clause pour élever des enfants qui ont été créditées à mon conjoint.

Nom Numéro d'assurance sociale

Signature Date (AAAA-MM-JJ) Numéro de téléphone (jour)

5. Historique de travail : Fournir les dates suivantes :

Date à laquelle vous ne pouviez plus occuper votre emploi régulier en raison de votre condition médicale ou de votre maladie : (AAAA-MM-JJ)

Date à laquelle vous avez complètement arrêté de travailler : (AAAA-MM-JJ)

Nom de votre dernier employeur : Numéro de téléphone

Quel genre de travail faisiez-vous?

Avez-vous travaillé dans un autre pays? Non (passez à la question 6) Oui (remplissez la section ci-dessous)

Pays Numéro d'identification auprès de la sécurité sociale (si connu)

Période d'emploi De (AAAA-MM) À (AAAA-MM)

Si vous résidez maintenant à l'étranger, dans quelle ville ou municipalité ou province du Canada résidiez-vous au moment de votre départ? En quelle année avez-vous quitté le Canada?

Ville ou municipalité Province ou territoire Année

6. Études (Indiquez le plus haut niveau de scolarité atteint.)

Primaire : Secondaire :moins de 2 ans2 ans ou plusDiplôme

Collège communautaire :1 an2 ansDiplôme

Université :1 an2 ans3 ansDiplôme

Autre : (précisez) :

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7. Renseignements médicaux

Décrivez l'état pathologique ou la maladie qui vous empêche de travailler. Si vous ne connaissez pas son nom médical, décrivez-le en vos propres mots.

Décrivez l'effet de votre état pathologique ou de votre maladie sur vos activités quotidiennes.

Date d'apparition de vos symptômes? (AAAA-MM)

Nom complet du médecin ou de l'infirmière/infirmier praticien qui connaît le mieux votre état pathologique : Numéro de téléphone

Nom complet du médecin ou de l'infirmière/infirmier praticien qui remplit le rapport médical (Section E) s'il diffère de celui indiqué ci-dessus : Numéro de téléphone

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Section B - Consentement à communiquer des renseignementsSouhaitez-vous désigner une personne (comme votre époux ou conjoint de fait, un membre de la famille ou un ami) pour communiquer en votre nom avec Service Canada au sujet de votre pension?

Non (passez à la Section C) Oui (remplir la partie ci-dessous)

Je soussigné, , autorise les employés de Service Canada à communiquer avec la personne désignée ci-dessous tout renseignement personnel figurant à mon dossier concernant ma demande de prestations d'invalidité en vertu du Régime de pensions du Canada.

Votre nom complet

Je comprends que ce consentement reste valide jusqu'à ce que je l'annule par écrit. Je comprends également qu'en signant le présent formulaire, j'autorise la personne désignée ci-dessous à fournir et à obtenir des renseignements en mon nom. Toutefois, je n'autorise pas cette personne à prendre des décisions en mon nom. De plus, je comprends que ce consentement n'est valide que si Service Canada reçoit le présent formulaire dans un délai d'un an suivant le jour où je l'ai signé. Je comprends aussi que ce consentement est annulé en cas de décès.

Je demande à Service Canada d'envoyer toute correspondance à la personne ci-dessous : Oui Non

Remarque : Si nos dossiers indiquent qu'un représentant légal, le détenteur d'une procuration ou un fiduciaire est autorisé à agir en votre nom, toute communication sera faite par l'intermédiaire de cette personne.

Renseignements sur la personne autorisée et sa signature

Je comprends que je peux communiquer avec Service Canada afin de lui transmettre ou de recevoir des renseignements personnels au nom de la personne susmentionnée. Je comprends aussi que je n'ai pas l'autorisation de présenter une demande de prestations ou de changer l'adresse de paiement au nom de cette personne.

Prénom de la personne autorisée Deuxième prénom ou initiale Nom de famille

Numéro de téléphone : Domicile Numéro de téléphone : Travail Numéro de téléphone : Autre

Adresse postale (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale) Ville ou municipalité


Signature de la personne autorisée Date (AAAA-MM-JJ)

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Section C - Déclaration et signature

Je comprends qu'il est illégal de faire une déclaration fausse ou trompeuse dans une demande de prestations.

J'ai lu la section B et je suis d'accord avec les énoncés suivants :

Je souhaite désigner la personne susmentionnée à titre de personne autorisée

Je ne souhaite pas désigner de personne autorisée

Par la présente, je demande des prestations d'invalidité et, le cas échéant, des prestations d'enfant en vertu du Régime de pensions du Canada (RPC) et je déclare qu'à ma connaissance tous les renseignements mentionnés sont exacts et complets. Je comprends que mes renseignements personnels sont assujettis à la Loi sur la protection des renseignements personnels et qu'ils peuvent être divulgués en vertu du RPC.

Aux représentants légaux : J'accepte de prévenir Service Canada si et quand je cesse d'être le représentant légal du demandeur et / ou si l'état du demandeur change et qu'il est capable de prendre ses décisions lui-même. De plus, j'ai inclus une preuve d'autorisation (ex. : procuration).

Signature du demandeur / représentant légal Date (AAAA-MM-JJ)

Section à remplir par un témoin seulement si le demandeur signe avec un « X ».

J'ai lu le contenu du présent formulaire au demandeur qui a semblé le comprendre entièrement et qui a apposé sa marque en ma présence.

Prénom du témoin Deuxième prénom ou initiale Nom de famille



Signature du témoin Date (AAAA-MM-JJ)

Gardez une photocopie des sections B et C pour référence lorsque vous communiquez avec Service Canada.

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Prière d'écrire en caractères d'imprimerie avec un stylo à l'encre bleue ou noire. Numéro d'assurance sociale :

Section D - Consentement autorisant Service Canada à obtenir des renseignements personnelsPrénom Deuxième prénom ou initiale Nom de famille

Adresse (numéro, rue, appartement, case postale, route rurale) Ville ou municipalité


Téléphone (jour) Autre numéro de téléphone

En vertu des articles 68 et 69 du Règlement sur le Régime de pensions du Canada, Service Canada peut obtenir des renseignements personnels (médicaux ou non) vous concernant afin d'être en mesure de déterminer si vous êtes admissible à des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada ou continuez de l'être. Votre consentement est nécessaire afin que Service Canada puisse obtenir ce type de renseignements auprès des personnes et des organisations énumérées ci-dessous.J'accorde mon consentement à Service Canada à obtenir des renseignements personnels me concernant dans le but de déterminer si je suis admissible à des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada ou continue de l'être. Service Canada est donc autorisé à communiquer, au besoin, avec les personnes et les organisations suivantes :

- médecins, infirmières/infirmiers praticiens, médecins spécialistes ou professionnels de la santé;- établissements de santé ou hôpitaux;- établissements d'enseignement ou établissements de formation professionnelle; - comptables ou commis à la comptabilité pour l'obtention de renseignements relatifs au travail autonome;- administrateurs de régimes d'assurance;- ministères et organismes centraux des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et administrations municipales;- employeur et anciens employeurs;- commissions des accidents du travail dans les provinces et les territoires;- institutions financières (pour l'obtention de renseignements relatifs aux adresses seulement).

J'accorde mon consentement à Service Canada à obtenir des renseignements médicaux ou tout autre renseignement me concernant auprès des personnes et des organisations susmentionnées. Je suis conscient que ces renseignements pourraient aider Service Canada à déterminer si je suis admissible à des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada ou continue de l'être.

Je n'accorde pas mon consentement à Service Canada à obtenir des renseignements médicaux ou tout autre renseignement me concernant auprès des personnes et des organisations susmentionnées.

Je suis conscient que mon refus signifie que :- Service Canada prendra la décision en fonction des renseignements figurant dans mon dossier;- si je reçois déjà des prestations d'invalidité, il est possible que Service Canada cesse de me les verser;- dans certaines circonstances, Service Canada peut exiger que je fournisse les renseignements nécessaires (en vertu du Règlement sur le Régime de pensions du Canada).

Signature du demandeur / représentant légal Date (AAAA-MM-JJ)

Section à remplir par un témoin seulement si le demandeur signe avec un X.J'ai lu le contenu du présent formulaire au demandeur, qui a semblé le comprendre entièrement et y a apposé sa marque en ma présence. Prénom du témoin Deuxième prénom ou initiale Nom de famille



Signature du témoin Date (AAAA-MM-JJ)

La présente autorisation signée est valide pendant trois ans au maximum, sauf si vous l'annulez par écrit. Une photocopie ou une télécopie du formulaire est aussi valide que l'original.

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Guide du Rapport médical Au médecin ou à l'infirmière/infirmier praticien

Renseignements

Votre patient demande des prestations d'invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC-I). Le présent rapport médical doit servir aux personnes qui ont une maladie en phase terminale. Nous vous demandons de remplir le formulaire ci-joint afin de nous aider à déterminer l'admissibilité du demandeur.Tout retard dans l'établissement de ce rapport médical pourrait influer sur l'admissibilité de votre patient aux prestations.

Veuillez fournir toute autre preuve médicale (rapports de laboratoire, rapports de spécialiste, etc.) qui appuie le diagnostic / pronostic.

Il est illégal de faire une déclaration fausse ou trompeuse dans une demande de prestations.

Accès aux renseignements personnels

Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, à la réception d'une demande écrite faite par le demandeur, Service Canada est obligé de fournir au demandeur ou à son représentant tous les renseignements au dossier, y compris les rapports médicaux (Fichier de renseignements personnels EDSC PPU 146). Pour en savoir plus au sujet de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous pouvez consulter Info Source sur le site www.infosource.gc.ca

Envoi du rapport médical

Service Canada aidera à payer les coûts d'établissement du rapport médical en vous versant directement une somme maximale de 85 dollars. Pour vous assurer d'obtenir le paiement, remettez le rapport rempli et votre facture au travailleur social ou au professionnel de la santé qui aide votre patient à remplir cette demande destinée aux clients ayant une maladie en phase terminale.

Si vos honoraires sont plus élevés, veuillez transmettre la facture à votre patient directement.

Dans le cas où votre patient vous demande directement de remplir le rapport médical relatif à une maladie en phase terminale, vous pouvez lui envoyer le rapport médical ainsi que la facture ou envoyer ces deux documents directement à Service Canada. Si vous décidez de poster directement ce rapport à l'un de nos bureaux, veuillez en informer votre patient.

Si vous demandez le paiement de la TPS / TVH, veuillez inclure votre numéro de TPS / TVH. Service Canada s'engage à payer votre facture dans les plus brefs délais.

Pour toute question éventuelle, veuillez communiquer avec Service Canada au 1-800-277-9915, et les utilisateurs de téléimprimeurs au 1-800-255-4786.

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Section E - Doit être remplie par le médecin ou l'infirmière/infirmier praticien

Votre patient demande des prestations du Régime de pensions du Canada (RPC). Le présent formulaire de demande doit servir aux personnes qui ont une maladie en phase terminale. Nous vous demandons de remplir le formulaire ci-joint afin de nous aider à déterminer l'admissibilité du demandeur. Veuillez fournir les documents à l'appui du diagnostic / pronostic.

Prénom du patient Deuxième prénom ou initiale Nom de famille

Date de naissance (AAAA-MM-JJ) Numéro d'assurance sociale

1. J'ai examiné le patient susmentionné pour la dernière fois le et je certifie l'existence du ou des diagnostics qui suivent : (AAAA-MM-JJ)

2. Quand les symptômes du patient se sont-ils manifestés pour la première fois?(AAAA-MM)

3. Pronostic (cocher un)

Favorable Réservé Palliatifs Inconnu Autre:

4. Quand avez-vous commencé à traiter le patient pour son problème de santé principal? (AAAA-MM)

5. Énumérez les traitements (pharmacologiques et non pharmacologiques).

6. Si vous avez formulé un pronostic favorable, croyez-vous que le patient sera de retour au travail d'ici les douze prochains mois?

Signature du médecin ou de l'infirmière/infirmier praticienEn signant le formulaire, vous déclarez qu'à votre connaissance les renseignements fournis dans cette demande sont véridiques et représentent une description complète et exacte de l'état pathologique du patient.Signature Date (AAAA-MM-JJ)

Nom complet Spécialité Numéro de téléphone

Timbre / adresse du cabinet médical À L'USAGE EXCLUSIF DU BUREAU

C.V. Initiales AAAA-MM-JJ

SC ISP-2530 (2017-12-13) F 11 / 11

Documents

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