Gynécologie en périménopause np 12 03 13

Suivi Gynécologique en Périménopause

FMC du Bailleul12 mars 2013

12/04/23

Dr Nicolas Proust - Assistant SpécialisteCH Le Mans

Plan

• Que faire devant un FCV anormal ?

• Quand arrêter la contraception ?

• Fibromes utérins

12/04/23 Dr Nicolas Proust - Assistant Spécialiste

Que faire devant un FCV anormal ?


Le frottis cervico-utérin (FCU)

• Age de début : 25 ans• Age de fin : 65 ans• Fréquence : 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle

puis tous les 3 ans

• Recommandations HAS 2010


Classification de Bethesda (1)

• FCU non satisfaisant à recontrôler• FCU normal• FCU inflammatoire ne pas contrôler • FCU mettant en évidence des anomalies de

type malphigien ou glandulaire



• Les anomalies malphigiennes sont classées en:– Atypies cellulaires malphigiennes dont la signification

n’est pas déterminée (ASCUS)– Atypies ne permettant pas d’exclure la présence d’une

lésion intra-épithéliale de haut grade (ASC-H)– Lésion intra-épithéliale de bas grade (LIEBG)– Lésion intra-épithéliale de haut grade (LIEHG)– FCU évocateur d’un cancer malphigien / possible

invasion



• Les anomalies glandulaires sont classées en:– Atypies des cellules glandulaires (AGC)– Atypies en faveur adénocarcinome endocervical in

situ (AIS)– Adénocarcinome


Prise en charge des FCU ASCUS

• En 1er lieu:

• Alternatives:– Colposcopie d’emblée– Répétition FCU 6 à 12mois plus tard

Test HPV

Colposcopie Contrôle FCU à 3ans

Si + Si -


Prise en charge des FCU LIEBG

• 1) colposcopie d’emblée• 2) FCU à 6mois possible si femme jeune puis si

FCU normal, faire nouveau contrôle à 6mois avant retour suivi habituel. Si anormal (à partir ASCUS): colposcopie

• Ne pas réaliser de test HPV


Prise en charge des FCU LIEHG

• Colposcopie d’emblée


Prise en charge des FCU ASC-H

• Colposcopie d’emblée

• À considérer comme LIEHG


Prise en charge des FCU AGC

• Colposcopie d’emblée +/- exploration endocervicale ou endoutérine selon constations cliniques et résultats FCU


Prise en charge des tests HPV +

• Si HPV 16 ou 18 : colposcopie• Pour les autres : FCU et test HPV à 12mois


Situations particulières (1)

• Métrorragies post-coitales– Colposcopie d’emblée– Ne pas faire de FCU : trop de faux négatifs

• Condylomes acuminés- Colposcopie si mauvais suivi gynécologique


Situations particulières (2)

• Femme enceinte– Recommander de réaliser un FCU si >3ans avec

même performance qu’en dehors grossesse– Si FCU anormal : colposcopie par opérateur

expérimenté, plus facile au T1, biopsies possibles,– Si CIN2-3: différer le traitement au post-partum


Quand arrêter la contraception ?


Quand arrêter la contraception ?

• Si contraception hormonale– mettre en balance COP et THM

• Si contraception non hormonale– Après 2ans sans règles si < 50ans– Après 1 an sans règles si > 50ans– FSH > 30ui/l sur 2 dosages à 6-8sem d’intervalle

(au moins 2 mois après arrêt pilule)


• Si DIU : – Ne plus changer après 40 ans si cuivre – DIU au lévonorgestrel peut être gardé 7ans si posé

après 45ans

• Dans tous les cas : arrêt à 55ans


Fibromes utérins

Prise en charge en périménopause et après la ménopause.


Fibromes utérins (1)

• Pathologie féminine la plus fréquente

• responsables ménométrorragies (première cause de consultation entre 40 et 50 ans), d'algies pelviennes

• 1ère cause d’hystérectomie en France



Fibromes utérins (2)• Après 40 ans, évolution naturelle des myomes imprévisible

recommandé : surveillance annuelle par un examen gynécologique. • Échographie : examen de choix pour diagnostic et contrôle de

l’évolution des myomes, devant l’apparition de symptômes ou de modifications cliniques

• L ’abstention thérapeutique est indiquée chez une patiente asymptomatique

• L ’apparition de nouveaux symptômes ou leur aggravation, la persistance des symptômes après traitement non chirurgical réévaluation et exploration par imagerie complémentaire (IRM ou échographie doppler) et biopsie d’endomètre


Place du traitement médical (1)• Aucun traitement médical actuellement validé n’est

capable de faire disparaître les myomes – en cas de myome asymptomatique : il n’y pas lieu

d’envisager un traitement médical – mais uniquement en présence de myome symptomatique

(douleur ou saignement) • Seul objectif de traiter les symptômes rattachés au

myome • NB: myomes sous-muqueux symptomatiques relèvent en

première intention d’une prise en charge chirurgicale et non d’un traitement médical exclusif.


Place du traitement médical (2)• Progestatifs :

– Action par diminution de l’hyperplasie endométriale associée aux myomes – Par voie orale 2 schémas possibles : en seconde partie de cycle ou en

contraceptif pendant 21 jours – Par voie endo-utérine (DIU au levonorgestrel)

• Anti-fibrinolytiques – Action par réduction de fibrinolyse locale qui entretient les ménorragies liées

aux myomes utérins– Acide tranexamique (Exacyl®) efficace dans traitement ménorragies liées aux

myomes

• Anti-inflammatoires non stéroidiens – Efficacité moindre que l’acide tranexamique, le danatrol ou le DIU au

levonorgestrel – Efficaces en cas de douleurs liées à la nécrobiose aseptique d’un myome


Place du traitement médical (3)• Analogues du GnRH leuproréline (Enantone®) et triptoréline (Décapeptyl®):

– Utilisation se fait dans un cadre préopératoire et ne peut être que ponctuelle du fait de leurs effets secondaires.

– Permettent une réduction des saignements accompagnée d’une restauration d’un taux d’hémoglobine proche de la normale en préopératoire

– Durée de prescription de 2-3 mois suffisante – L ’adjonction de tibolone (Livial®) permet de limiter les effets secondaires

classiquement rencontrés avec les agonistes de la GnRH– Indication: myomes utérins, associés à une anémie (Hg < 8 g/dl), ou lorsqu’une

réduction de la taille du myome est nécessaire

• Danazol (Danatrol®)– efficace à court terme – moins efficace que les agonistes de la GnRH et pourvoyeur de plus d’effets

secondaires.


Place de la myomectomie en périménopause

• Chez les femmes en périménopause : – myome sous-muqueux symptomatique ou désirant conserver

leur capacité de procréation : résection hystéroscopique – myomes interstitiels et sous-séreux < 8 cm : myomectomie par

voie cœlioscopique – myomes multiples (> 3) ou mesurant > 9 cm: myomectomie par

laparotomie – A noter : risque faible mais possible de réintervention (< 15 %)


Place de l’hystérecotmie en périnénopause

• En l’absence de tout désir de grossesse : hystérectomie est le traitement le plus efficace des myomes symptomatiques

• voie vaginale ou cœlioscopique de préférence • Amélioration qualité de vie et sexualité • Problème de la continence urinaire est plus complexe :

– Amélioration urgenturies et pollakiuries sont améliorées si mécaniques (compressives)

– Risque X2 de subir ultérieurement un traitement chirurgical de l’incontinence chez les patientes hystérectomisées

– Globalement il semble qu’il y ait peu de modifications urinaires liées à l’hystérectomie en l’absence de trouble préexistant qu’il faut rechercher lors de l’interrogatoire préopératoire


Traitement des fibromes après la ménopause • En cas apparition d’un myome à l’échographie, son

augmentation de taille ou l’apparition de symptômes : – explorations complémentaires avec IRM pelvienne et biopsie

d’endomètre – réalisation d’un geste chirurgical plutôt que d’une alternative à

l’hystérectomie

• Ne réaliser une hystérectomie systématique en présence de myomes sauf en cas de syndrome de Lynch.

• En dehors de cette spécificité, les recommandations thérapeutiques chirurgicales sont identiques à celles de la périménopause pour la prise en charge des myomes symptomatiques.

• Le THM n’est pas contre-indiqué en cas de myome


MERCI


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