TEMOIGNAGE D’UN OUTLIER

SURVEILLANCE DES CESARIENNES

H. ABDOUSHM. BERNARD

Praticiens Hygiénistes

Hôpitaux du Bassin de Thau

PergolinesSt. Clair

Antoine LaurentSt. Loup

HOPITAUX DU BASSIN DE THAU

� Environ 800 lits avec lits d’EHPAD

� MCO : 260 lits et places

� Service de Gynécologie-Obstétrique : 25 lits

� 4 Obstétriciens

� 2011 : 874 accouchements dont 166

césariennes

COMMENT DEVIENT-ON UN

OUTLIER ?

HBT Taux d’ISO sur les césariennes en 2011 : 5,4%

Rapport annuel ISO Sud-Est – année 2011

ORGANISATION DU SUIVI DES ISO AUX HBT (1)

VISCERAL

ORTHOPEDIE

UROLOGIE

GYNECOLOGIE-

OBSTETRIQUE

EOH

DIM

EOH Remplissage fiche ISO

Logiciel Bloc

DPI

Résultats laboratoire

Dossiers consultationValidation par le médecin

ORGANISATION DU SUIVI DES ISO AUX HBT (2)

NOS RESULTATS SUR LE

SUIVI DES

CESARIENNES

0

1

2

3

4

5

6

2010 2011

HBT

Inter-Région CH

Inter-Région

2010 2011

HBT infections (Année complète) 2,66% (4/150) 5,39% (9/167)

Inter-Région que CH (1er semestre) 1% (9/873) 0,8% (9/1114)

Inter-Région tout établissement (1er semestre) 1,41% (18/1279) 0,72% (11/1517)

TAUX D’INFECTIONS POST CESARIENNES

2010 (n = 150)Année entière

HBT

2011 (n = 167)Année entière

HBT

2011 (n = 1517)1° semestre

Ets de l’inter-Région

Moyenne d’âge 30,8 ans 30,6 ans 30,9 ans

CARACTERISTIQUES DES SEJOURS ET DU SUIVI

Durée moyenne de séjour% de patientes suivies à J30

7 j70,7% (n=106)

7 j64,7% (n=108)

7 j28,7% (n=435)

Nombre d’infectionsInterventions en urgenceProcédures multiplesPose d’implantClasse de contamination 2

Score ASA 123

Durée moyenne d’intervention

Index NNIS 012

459,3% (n=89)8% (n=12)0% 100% (n=150)

82% (n=123)18% (n=27)0%

32 min

92% (n=138) : 4 ISO8% (n=12)0%

959,3% (n=99)4,8% (n=80)0%99,4% (n=166) et 1 classe 4

82% (n=137)18% (n=30)0%

32 min

97,6% (n=163)2,4% (n=4)0%

1158% (n=880)2,1% (n=32)0,5 (n=7)98% (n=1487)

71,9% (n=1090)21,2% (n=321)1,6% (n=25) et 81 ASA inconnus

37 min

86% (n=1304) : 16 ISO6,6% (n=100) : 2 ISO0,1% (n=2)

4/4 prélèvements réalisés

4/4 infections superficielles

9/9 prélèvements réalisés

8/9 infections superficielles

1/9 infection profonde

8/11 infections superficielles

2/11 infections profondes

1/11 infection de l’organe

ANALYSE DES 9 INFECTIONS

UTILISATION DE LA FICHE DU CCLIN SE POUR INVESTIGATION

SUR 9 INFECTIONS, 8 VALIDEES PAR LESOBSTETRICIENS

Certains paramètres n’ont pas été retenus dans l’analyse car conformes :

- qualité d’air au bloc opératoire- qualité d’eau- numéro de la salle opératoire - ordre de passage- durée de séjour entre admission et intervention- hyperthermie pendant séjour

ANALYSE DES 9 CAS

PATIENTE AIT H POU A BAL H CHO G ALB A DID S PAS S TEN L CAT M

Age 36 39 32 23 28 36 37 24 24

Score ASA 2 2 1 1 1 2 2 1 1

Poids avant Grossesse

96 ? surpoids 80 90 80 pour 1m60

77 57

ATCD de Césarienne

Nonoui (3ème

césa)Non

CVP 72H 48H 96H 72H ?Oui

(durée ?)72H

Oui (durée ?)

48H

SAD 72H 48H ?Oui

(durée ?)72H

Oui (durée ?)

48H

Glycémie post op>2g/l

? Non ? Non ?

Pathologies associées

diabète gestationnel

+ ligature tubaire

Tabac ; prise de poids de 18 kgs

Anneau gastrique et tablier

prise poids 17

kgs

diabète gestation

nel, tabac,

prise de poids de 11 kgs

prise de poids de 14 kgs

INTERVENTION

Mode de chirurgie

programmée urgence programmée urgence

Durée Opératoireen minutes

49 21 35 18 12 41 32 37 34

Nombre de personnes présentes en salle

5 6 5 8 5 6 5 6 8

ATB-PROPHYLAXIE

Céfazoline 2g

Céfazoline 2g +

clamoxyl pour strepto

B

Céfazoline 2g

(clampage)

clamoxyl veille de

l'accouchement et augmentin

au bloc

rien de noté sur

fiche anesthé

sie

Céfazoline 2g (clampage)

Clamoxyl 2get

réinjection de

clamoxyl 1g à

l'incision

Augmentin 2g à la fin

de l'intervention (heure

de fermeture)

Péni G 5M, début césa 3H après àpriori sans autre ATB

prophylaxie

PREPARATION CUTANEE

Douche la veilleAucune traçabilité dans dossier

Douche le jour

Traitement des pilosités

tondeuse rien dans dossier

sans tonte ?

et rasage

rien dans dossier

Prépa cutanée en 5 temps

oui

Antiseptique utilisé

Bétadine

ISO

Type superficielle profonde superficielle

GermeS.

aureus

E. Cloacae

+Strepto

B

S. Aureus

+ Strepto

A

E. coliA.

prevoti S.

aureus S.

aureus SCN

S. aureus

Délai (jours) entre opération et ISO

14 12 16 6 10 10 11 10 10

Délai entre intervention et apparition de l’infecti on

HBT

Moyenne : 11 jours

Médiane : 10 jours

CCLINSE

Moyenne : 12 jours

Patient sortie Infection Délai

TEN L 21-mars 30-mars 10

CAT M 06-avr 16-avr 10

DID S 25-févr 07-mars 10

POU A 15-juin 27-juin 12

BAL H 12-sept 28-sept 16

CHO G 17-sept 23-sept 6

PAS S 20-nov 01-déc 11

AIT H 26-déc 09-janv 14

ALB A 18-déc 28-déc 10

Délai

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TEN L CAT M DID S POU A BAL H CHO G PAS S AIT H ALB A

Délai

Délai entre sortie et apparition de l’infection

Délai

0

2

4

6

8

10

12

TEN L CAT M DID S POU A BAL H CHO G PAS S AIT H ALB A

Délai HBT

Moyenne : 5,2 jours

Médiane : 5 jours

Patient sortie Infection Délai

TEN L 27-mars 30-mars 3

CAT M 11-avr 16-avr 5

DID S 02-mars 07-mars 5

POU A 24-juin 27-juin 3

BAL H 17-sept 28-sept 11

CHO G 21-sept 23-sept 2

PAS S 26-nov 01-déc 5

ALB A 23-déc 28-déc 5

DISCUSSION

GROUPE DE TRAVAIL SF2H 2007

FACTEURS DE RISQUES RETROUVES DANS

LA LITTERATURE

� IMC, diabète, score ASA et qualification du chirurgien

� Wloch C, Wilson , Lamagni T, Harrington P, Charlett A, Sheridan E. Risk factors for surgical site infection following caesarean section in England : results from a multicentre cohort study. BJOG 2012; 119 : 1324-1333.

� Hypertension artérielle, nombre de consultations ante natale

� Meire Celeste Cardoso Del Monte and Aarao Mendes Pinto Neto. Postdischarge surveillance following cesarean section : the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control 2010; 38 : 467-72.

QUOI DE NEUF POUR

L’ANTIBIOPROPHYLAXIE DES CESARIENNES ?

� Administration avant incision

� M. Rambourdin, M. Bonnin, B. Storme, A. Brunhes, B. Boeuf, S. Kauffmann, H. Pinheiro, L. Vernis, B. Lavergne, D. Gallot, F. Vendittelli, J.E. Bazin. Antibioprophylaxie pour césarienne : modification des pratiques et administration avant incision, enquête de faisabilité auprès des pédiatres du réseau de santé périnatale d’Auvergne (RSPA). Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 32 (2013) 12-17.

� J. Brown, M. Thompson, S. Sinnya, A. Jeffery, C. de Costa, C. Woods, P. Howat, A. Raulli. Pre-incision antibiotic prophylaxis reduces the incidence of post-caesarean surgical site infection. Journal of Hospital Infection 83 (2013) 68-70.

FACTEURS DE RISQUES (1)

Liés aux patientes

� Surpoids ou obésité (6/9)� Diabète gestationnel (2/9)� Tabac (1/9)

FACTEURS DE RISQUES (2)

Liés à l’intervention

� En urgence (7/9)� ATB prophylaxie

� non-conformité (2/9), � aucune traçabilité (1/9) , � molécule adaptée mais administration non conforme (2/9)

FACTEURS DE RISQUES (3)

Liés à la préparation de l’opérée

� Aucune traçabilité des douches (9/9)� Pas de traçabilité de traitement pilosités (8/9)

ANALYSE DES ISO

� Délai moyen d’apparition de l’ISO :� 11 jours après l’intervention � 5 jours après la sortie de l’hôpital

� Germes : 9 prélèvements positifs comprenant 7 germes différents� commensaux de la peau (4/7)� digestif (2/7)� vaginal (1/7)

ECARTS POSSIBLES

� Exhaustivité du suivi

� Nombre de patientes suivies à 1 mois est plus de 2 fois supérieur à la moyenne du CCLIN SE

� Validation des infections : validation « passive » des obstétriciens

� Pertinence du prélèvement et si prélèvement, technique adaptée ?

QU’EST-CE QUI A PERMIS DE DIMINUER LE

TAUX D’ISO POUR D’AUTRES EQUIPES ? (1)

� Préparation cutanée en pré-op, aseptie rigoureuse en per-op (gants, drapage), administration ATBprophylaxie, surveillance des ISO, éducation patiente, rencontre avec gynécologues.

� O.A. Dyrkorn, M. Kristoffersen, M. Walberg. Reducing post-caesarean surgical wound infection rate : an improvement project in a Norwegian maternity clinic. BMJ Qual Saf 2012; 21 : 206-210.

� R. Salim, M. Braverman, I. Berkovic, A. Suliman, N. Teitler, E. Shalev. Effect of interventions in reducing the rate of infection after cesarean delivery. American Journal of Infection Control 39 (2011) e73-8.

� O. Pambou, F. Coulon, C. Neveu, A. Tadjerouni, S. Tribalat. Maîtrise de l’infection du site opératoire de césarienne. Santé 2011; 21 : 205-8.

QU’EST-CE QUI A PERMIS DE DIMINUER LE

TAUX D’ISO POUR D’AUTRES EQUIPES ? (2)

� Idem et remplacement Bétadine® par Chlorexhidine ®.

� M. Mei-Sheng Riley, D. Suda, K. Tabsh, A. Flood, D.A. Pegues. Reduction of surgical site infections in low transverse cesarean section at a university hospital. American Journal of Infection Control 40 (2012) 820-5.

ACTIONS A MENER EN FONCTION

DES RECOMMANDATIONS

� Préparation de l’opérée (douches préopératoires, tonte)

� Antibioprophylaxie

� Définitions des infections du site opératoire (signes, prélèvement, traitement….)

ACTIONS A DISCUTER

� Prise en charge de la plaie post opératoire à l’hôpital (ablation points ou agrafes, pansement, soins de la cicatrice…)

� Prise en charge de la plaie post opératoire en ville (recommandations, collaboration avec l’hôpital…)

� Sensibiliser les patientes à l’hygiène corporelle et aux facteurs de risques