HAD SYNERGIE

Rencontre GHMFMardi 15 novembre 2011

Dr Bruno PollezMme Caroline Hennion

Un service innovant

Le service d’HAD créé en 2009 et porté par un GCS de moyens, est issu d’un service expérimental de soins coordonnés pluridisciplinaires hôpital-ville de rééducation-réadaptation fonctionnelles à domicile, d’une capacité de 26 places.

Il est constitué afin de pérenniser cette structure selon un format identifié, l’HAD.

Le Groupement de Coopération Sanitaire

Le Groupement de Coopération Sanitaire qui a déposé la demande d’autorisation est composé de : Un établissement public : CH Les Erables,

La Bassée; Un établissement privé: Centre l’Espoir; Un établissement privé d’intérêt collectif : le

Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille.

Orientations médicales

En poursuite de l’activité du service initial, deux orientations médicales principales sont retenues pour l’HAD : Articulation hôpital-reprise du cours de la vie; Lutte contre le handicap vécu par la personne et/

ou ses proches, prévention de la perte d’autonomie et maintien à domicile.

Le service ne se positionne pas en concurrence des services d’HAD existants mais en complémentarité sur ces créneaux spécifiques.

Objectifs d’une rééducation –réadaptation en HAD

Apporter une culture et des compétences inexistantes en situation réelle de vie

Développer un travail en synergie avec le MT et les libéraux

Optimiser le transfert des acquis et poursuivre in situ les mesures de réadaptation et de réinsertion.

Prendre en compte les besoins réels de la personne et des aidants avec travail en milieu écologique plus ciblé

Assurer un soutien psychologique pour le patient et son entourage

Education du patient et de son entourage Adaptation du plan d’aide Raccourcir l’hospitalisation conventionnelle

Les moyens à l’ouvertureQualification Effectif à fin 2009

Médecin coordinateur 0,5 ETP

Cadre 1 ETP

IDE 5,5 ETP

Aide-soignant 7,8 ETP

Auxiliaire de vie /

Ergothérapie 1,8 ETP

Psychologue /

Kinésithérapie Prévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances

Orthophonie Prévu 1 ETP pour la liaison non recruté, recours à la ville pour les séances

Service social 0,5 ETP

Secrétariat médical 1 ETP

Direction 1 ETP

Agent administratif /

DIM /

Gestion Frais de structure

Médecin MPR 0,1 ETP

Activité 2009

Nombre de patients : 165 Age moyen : 70 ans Sex ratio : 47% femmes et 53% hommes Origine : 96% hôpital, ville 4% Pathologies :

neurologiques 45% (AVC, SEP et SLA), lésions traumatiques 16%, maladies ostéo-articulaires 8%

DMS : 39j pour neuro et 34 j pour ortho

Codages 2009

Les codages sont majoritairement (118 /165 patients) les suivants : MPP rééducation- réadaptation en

neurologie ou orthopédie, associé à un MPA éducation patient / entourage ou PEC psychologique ou sociale.

La rééducation-réadaptation était toujours complémentaire des autres MPP.

Rappel : GHT moyen 171 MPP neuro et 180 MPP ortho, indice de Karnovsky : 40.

MPP en 2009

Mode de prise en charge principale

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Traitement intra-veineux (03)

Soins palliatifs (04)

Nutrition entérale (06)

Autres traitements (08)

Pansements complexes et soins spécif iques (stomie compliquées) (09)

Post traitement chirurgical (10)

Rééducation orthopédique (11)

Rééducation neurologique (12)

Soins de nursing lourds (14)

Education du patient / entourage (15)

MPA en 2009

Mode de prise en charge associée

31

2

4

3

10

8

1

7

77

21

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Pas de prise en charge associée principale (00)

Prise en charge de la douleur (07)

Pansements complexes et soins spécif iques (stomie compliquées) (09)

Post traitement chirurgical (10)

Rééducation orthopédique (11)

Rééducation neurologique (12)

Surveillance post-chimiothérapie (13)

Soins de nursing lourds (14)

Education du patient / entourage (15)

Prise en charge psychologique et/ou sociale (25)

Points positifs de la rééducation en HAD

Bénéfices évoqués plus hautSynthèse médecin MPR hebdomadaireErgothérapeute à domicile et

coordination de rééducation avec kinésithérapeute et orthophoniste libéraux

Travail psycho-social

Difficultés rencontrées

Profil patient trop large, difficulté de communication auprès des prescripteurs;

Temps de coordination important compte tenu du nombre d’intervenants;

Pb adhésion des libéraux et pb de la traçabilité (contrôle CNAM TS);

Pb de l’environnement géographique et social; Lourdeur de la structure v/v bénéfice ressenti par le

patient; Besoins de suivis de très longue durée; Ressources nécessaires en pluridisciplinarité humaine

et en moyens techniques; Pb des relais (SSIAD) et de la latence des mesures

médico-sociales (APA, PCH).

Difficultés rencontrées

Statut sanitaire et activité d’ordre du projet de vie : « prendre soin »

Evolution du guide méthodologique en 2010

Peu d’orientation des structures de rééducation du territoire et des autres HAD

Equilibre financier précaire

Motifs de refus 2009

42%

20%

16%

11%

11%

Orientation vers autresstructures de maintien àdomicile

Refus du patient ou de la famille

Facteurs sociaux ouenvironnementaux nepermettant pas la sécurité de laPEC

Secteur géographique

Orientation vers un SSR

La moitié des refus se justifie par un motif ne répondant pas aux critères de l’hospitalisation à domicile. Les patients sont alors pris en charge par d’autres structures type SSIAD, intervention de libéraux ou service d’aide à domicile.Pour 20 % des patients et/ou famille il s’agit d’un refus de l’HAD, préférant l’hospitalisation conventionnelle pour des différentes raisons (manque de disponibilité des aidants, crainte plus ou moins bien formulée).Pour 16 % il s’agit des facteurs environnementaux ou sociaux qui n’ont pas permis l’HAD; l’évaluation mettant en évidence un danger potentiel pour le patient dans le cadre d’un maintien à domicile.Pour 11% le secteur géographique n’est pas compatible avec l’organisation des tournées et les moyens humains de l’HAD existant. Ce phénomène s’explique d’autant mieux que l’année 2009 est une année de montée en charge de l’activité.Enfin, 11 % des refus s’expliquent par une réorientation médicale vers un SSR, l’état de santé du patient ne permettant pas le retour à domicile.

Origine des demandes 2009/ 2010

5%

7%

8%

9%

60%

GH ICL

CHRU

DOMICILE/SSIAD

SECLIN

LA BASSEE

L'ESPOIR

ARMENTIERES

LOOS

AUTRES

71,3%

0,9% 0,3% 0,6% 0,3%0,3%

0,3%

0,9%1,8%

3,0%4,6%

2,1%

7,3%

0,3%0,3%

3,0%

0,3%

0,3%

1,8%

GH - ICL

CHRU LILLE

Centre de rééducation l'Espoir

CH SECLIN

EPS LES ERABLES

CH ARMENTIERES

CH COMINES

CH LOOS

Clinique de la Mitterie

CH TOURCOING

Clair séjour

Clinique Saint Jean

Jean XXIII

Ehpad Croix Rouge

EHPAD Les Tuileries

Clinique du Bois

CH WATTRELOS

CH MOUSCRON

Foyer Logement

Un équilibre financier précaire

En 2009, l’exercice financier se solde par un équilibre limité aux charges d’exploitation, les charges de structure restant supportées par l’hôpital. Le niveau moyen des charges en 2009 par jour se

monte à 210 € / jr, pour un GHT moyen par jour de 184€.

En moyenne depuis l’ouverture (2009-2011), le coût moyen par jour est de 197€ et le GHT moyen de 193€.

Le portage par un hôpital permet des économies d’échelle, en particulier sur la démarche qualité, les approvisionnements, la pharmacie, la gestion.

Etude analytique : contenu des prises en charge

Une étude analytique portant sur l’ensemble des coûts de la structure entre 2009 et juin 2011 a été effectuée, afin de chercher des réponses aux questions suivantes : En quoi les coûts des séjours à orientation

rééducation-réadaptation ont-ils une structure particulière?

Ces coûts sont ils rétribués par les tarifs de l’Assurance Maladie?

Nbr Séjours Jv

2009/jn 2011

DMS

65 3941 4130 2011 30Rééducation orthopédique (11)

MA (PEC Ass. Princ.)

Education du patient / entourage (15)Prise en charge psychologique / sociale (25)

Education du patient / entourage (15)Prise en charge psychologique / sociale (25)

MP (PEC Princ.)

Rééducation neurologique (12)Rééducation neurologique (12)Rééducation orthopédique (11)

BASE de l’ANALYSE : SEJOURS DE REEDUCATION- READAPTATION

Statistiques sur l'ensemble des séjours.xls

Analyse des coûts variables

Les autres charges variables (petits matériels, titre III, ARCAN) représentent en moy./jr 23,2€/patient.

Pharmacie officine

Laboratoires

DéchetsLoc.

Matériel

1,2 € 1,0 € 0,3 € 1,4 €1,0 € 0,5 € 0,5 € 2,8 €1,3 € 1,3 € 1,0 € 6,3 €2,3 € 0,8 € 1,3 € 4,2 €

Soignants libéraux

Kinés libéraux

Orthophonistes

Honoraires

médecins

Coût Direct

4,3 € 9,9 € 4,3 € 2,8 € 25,3 €5,3 € 10,0 € 2,3 € 2,7 € 25,0 €3,0 € 9,2 € 0,5 € 4,0 € 26,6 €8,9 € 8,5 € 0,0 € 3,3 € 29,4 €

Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)

Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)

Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)

MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)

Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)

MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)

Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)

Analyse des coûts fixes et des temps de personnel

Les coûts fixes comportent : Personnel : 2 090€/jr Autres charges fixes : 490,5 €/jr

Sur une base de 20 patients /jr, cela représente 129€/jr /patient.

Assi socAide

soignanteErgo IDE Psy

TOTAL EN min.

3,7 58,0 13,7 23,3 4,5 103,13,2 61,2 15,2 24,7 5,3 109,64,0 57,7 10,6 35,2 7,8 115,43,0 60,6 9,5 30,8 0,0 103,9Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)

Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)

MP (PEC Princ.) MA (PEC Ass. Princ.)

Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)

Synthèse analyse

Le tableau ci-dessus décrit une activité fictive de 20 patients sur un mois relevant tous de la rééducation-réadaptation (25% par ligne).

Il apparaît donc clairement que le coût total n’est pas rétribué par le GHT, hormis dans le cas d’un séjour de rééducation orthopédique avec éducation du patient.

Cout total/j Fixe/jTOTAL coûts

GHT Solde par mois

48,5 € 129,0 € 177,5 € 177,2 € -44,3 €48,2 € 129,0 € 177,2 € 163,0 € -2 128,6 €49,8 € 129,0 € 178,8 € 184,0 € 775,7 €52,6 € 129,0 € 181,6 € 161,9 € -2 951,7 €Rééducation orthopédique (11) Prise en charge psychologique / sociale (25)

Rééducation orthopédique (11) Education du patient / entourage (15)

Rééducation neurologique (12) Education du patient / entourage (15)Rééducation neurologique (12) Prise en charge psychologique / sociale (25)

L’évolution vers une HAD polyvalente

Afin de permettre la pérennité du service, il est décidé en 2010 de s’orienter vers la polyvalence du service, ainsi que le prévoit le statut des HAD (polyvalence de fait).

L’ARS, sollicitée, valide oralement cette orientation sous réserve de disposer des personnels compétents.

Depuis lors, le service développe son activité dans un contexte très concurrentiel, et en contradiction avec le message délivré au départ aux autres HAD.

Evolution des profils

PEC de rééducation associée à un MPP plus « technique » : pansements complexes, nutrition entérale, soins de nursing lourds, traitement intra-veineux, PEC de la douleur, post traitement chirurgical, PEC psychologique/sociale spécifique

PEC globale Profils mieux définis et mieux compris par les

prescripteurs

MPP en 2010

Mode de prise en charge principale

1

19

42

10

1

10

19

7

25

46

11

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Nutrition parentérale (02)

Traitement IV (03)

Soins palliatifs (04)

Nutrition entérale (06)

P rise en charge de la douleur (07)

Autres traitements (08)

P ansements compexes (09)

P ost traitement chirurgical (10)

Rééducation orthopédique (11)

Rééducation neurologique (12)

Soins de nursings lourds (14)

Education du patient/entourage (15)

En 2009, 75% des séjours comportent un code rééducation –réadaptation en MPP ou MPA, contre 52% en 2010 ( et 28% de ces séjours en code alerte), et 40% en 2011.

MPA en 2010

Mode de prise en charge associée

46

1

2

1

0

9

7

0

22

5

18

11

13

22

1

34

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Pas de PEC associée

Assistance respiratoire (01)

Nutrition parentérale (02)

Traitement IV (03)

Soins palliatif s (04)

Nutrition entérale (06)

Prise en charge de la douleur (07)

Autres traitements (08)

Pansements compexes (09)

Post traitement chirurgical (10)

Rééducation orthopédique (11)

Rééducation neurologique (12)

Soins de nursings lourds (14)

Education du patient/ entourage (15)

Surveillance d'aplasie (24)

PEC sociale et pscychologique (25)

Evolution des profils

Meilleure homogénéité des charges de travail

Cohérence du projet thérapeutique et meilleure adhésion du patient, de son entourage et des libéraux quand le projet de rééducation est en 2e plan

Conclusion

Au vu de la complexité de la structure d’HAD définie par les textes, celle-ci ne peut répondre qu’à des patients nécessitant des soins lourds et coordonnés.

Pour un projet de rééducation seul, la réponse apportée par une équipe mobile de rééducation hors les murs semble plus adaptée, en tant que mission d’intérêt général.