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Ce matériel est gratuit. Sa vente est illégale.
Toute fausse information soumise entraînera la disqualification immédiate du candidat.
HAÏTI
PROGRAMME DES JEUNES AMBASSADEURS
CYCLE 2018
APPLICATION POUR LES ÉCOLIERS
World Learning, le Centre pour l’Education Interculturelle et de Développement de l'Université de
Georgetown (CIED), le Bureau des Affaires Éducatives et Culturelles du Département d'État des États-
Unis et l'Ambassade des États-Unis en Haïti annoncent le lancement du recrutement des candidats
haïtiens pour le programme des Jeunes Ambassadeurs 2018 (YAP).
Le programme d'échange des jeunes ambassadeurs pour Haïti offre aux jeunes et adultes sélectionnés
l’opportunité d'un échange international de trois semaines aux États-Unis. Au cours de cette expérience
de diplomatie de la jeunesse, les participants auront des ateliers interactifs, des activités de service
communautaire, des sorties éducatives et culturelles avec des jeunes et des leaders communautaires
locaux qui élargiront leurs connaissances sur la culture, la société et l'éducation aux États-Unis. Le
programme YAP se déroulera en Français, offrant aux participants une immense opportunité d’interagir
avec les intervenants.
Le programme des Jeunes Ambassadeurs offre non seulement aux participants de nouvelles
connaissances et des expériences inégalées mais il permet également à ces jeunes de développer de
nouvelles compétences en leadership et renforce leur engagement civique, l’entrepreneuriat social et les
initiatives environnementales.
Profil du candidat
Agé entre 15 à 18 ans
Citoyen haïtien
Élève du secondaire/ et / ou être affilier à un projet communautaire
Économiquement défavorisé
De n’avoir aucun parent proche ayant participé au programme YAP
Compétences démontrées en leadership et intérêt entrepreneurial et environnemental
Caractéristiques personnelles tels que la maturité, l'intégrité, et un esprit créatif.
Les participants au programme YAP 2018 seront sélectionnés via un processus de sélection
fondé sur le mérite coordonné par l'ambassade des États-Unis, GU / CIED. La date limite pour
la soumission du formulaire est le 31 Janvier 2018. Les candidats sélectionnés seront
contactés au plus tard le 9 Février 2018. Si vous n’êtes pas contactés à cette date, sachez que
vous n’avez pas été sélectionnés. Merci de ne pas envoyer des courriers ou appeler
l’Ambassade.
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HAITI FORMULAIRE DE DEMANDE POUR LES ÉCOLIERS
CYCLE 2018 INSTRUCTIONS
Veuillez lire cette application avant de la remplir. Vous devez répondre à toutes les questions et joindre toute la
documentation requise pour que votre demande soit considérée. (Si une question ne s’applique pas à vous, inscrivez
N/A (non applicable). Complétez le formulaire et l’envoyer à :
DOCUMENTS REQUIS
Veuillez envoyer les documents suivants avec votre demande *:
1. Copie de votre extrait d’archives
2. Deux Photos d’identité
3. Copie d’une pièce identité valide (CIN ou Permis de conduire) si vous avez 18 ans
4. Copie du passeport valide (il n'est pas obligatoire d'avoir un passeport pour postuler au programme)
5. Formulaire de demande
6. Annexes (Voir les annexes ci-jointes à la fin de ce formulaire de demande)
NB : Ne pas envoyer les originaux des documents ci-dessus mentionnés. Tous les documents envoyés à
l'Ambassade Américaine ne seront pas retournés.
Annexe # 1 : Faire remplir et signer cette forme de recommandation no. 1 par votre enseignant, superviseur
ou leader communautaire
Annexe # 2 : Faire remplir et signer la forme de recommandation no. 2 par votre enseignant, superviseur ou
leader communautaire.
Annexe # 3 : Autorisation Parentale
Ambassade Américaine
PD-Cultural Section
Boulevard du 15 Octobre, Port-au-Prince, HAITI
YAP 2018
Or via a: [email protected]
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DATES IMPORTANTES
Décembre 2017 - Janvier 2018 : Période de recrutement des candidats
31 Janvier 2018 : Date de limite pour la soumission du formulaire Février 2018 Sélection des candidates
Février 2018 Entrevue avec les candidats
Juin 2018 Orientation pré- départ
Juillet 2018 Départ pour les États- Unis
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__________________________ ______________________ ___________________________
Prénom Deuxième prénom Nom de famille
__________________________ _______________________ __________________________
Date de naissance Âge Lieu de Naissance
(Mois /jour /année)
Parlez-nous un peu de vous et de votre famille.
Parlez-nous un peu de vos loisirs et intérêts.
S’il vous plait attachez
deux photos
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INFORMATION PERSONNELLE
Nom: __
Nom de Famille Prénom & deuxième prénom
Rue: __
Adresse et numéro de la maison Ville & Pays
Information: __
Courrier électronique Numéro de téléphone (complet)
II. BIOGRAPHIE
1. Lieu de naissance: _________________________ _________________________
Ville Pays
2. Date of Naissance: ____________________________________________
(Mois/jour/ année)
3. Sexe: Féminin Masculin
4. Avez-vous un handicap physique ? Non Oui Expliquez: _____________________________
5. Avez-vous des problèmes médicaux ? Non Oui Expliquez : _____________________________
III. ÉDUCATION
1. Écoles fréquentées :
Nom d’institution Domaine d’étude Du
J/M/A Au
J/M/A Diplôme obtenu
École Primaire
École Secondaire
2. Quel est le diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu? (Choisissez l’une des réponses)
École Secondaire École Professionnelle /Universitaire
3. Indiquez tous vos prix ou distinctions académiques :
_________________________________________________________________________________
4. Fréquentez-vous une école privée ou publique ? Privée Publique
5. Avez-vous déjà reçu une bourse ou une aide financière : Oui Non
6. Si la réponse est oui, s’il vous plait donnez les informations suivantes :
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Combien d’argent avez-vous reçu ? (Montant): $ ___________________________________
Qui vous a donné ce financement (institution): _________________________
Pour combien de temps avez-vous reçu cette aide financière ? (Période): _________
7. Êtes-vous actuellement à l’école? Oui Non
a. Niveau d’étude : ______________________________________________
8. Si votre réponse à la question 7 est oui, répondez aux questions suivantes:
a. Vacation des cours : matin Apres midi soir
b. Moyenne Actuelle: ______________________
c. Nom de l'établissement fréquenté : ______________________________________________
d. Indiquez votre/vos domaine(s) d’études: ________________________________________
e. Quand allez-vous recevoir votre diplôme: __________
Mois et année
9. Parlez-vous des langues étrangères autres que le français ? Oui Non
Si oui, veuillez remplir la section ci-dessous. Utilisez les lettres suivantes pour évaluer vos capacités :
P = Parfaitement B = Bien AB = Assez Bien
Langues Parlées Lues Écrites Où l’avez-vous
appris ? Combien d'années
d'études ?
IV. ÉXPERIENCE DE TRAVAIL
1. Avez-vous déjà travaillé dans votre vie? (y compris les emplois formels et informels)
Oui Non
2. Si votre réponse à la question 1 est oui, donnez les renseignements suivants en fonction de vos emplois les
plus récents:
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Job 1
1. Nom de la compagnie où vous avez travaillé:
2. Quel est/était votre position?
3. Donnez une brève description de vos responsabilités:
__________________________________________________________________________
4. Date de début et fin de votre emploi?
__________________ __________________
Date de début Date de fin
5. Quel est /était votre salaire mensuel? ___________________
6. Combien d’heures travaillez-vous par semaine? _______________
Job 2
1. Nom de la compagnie où vous avez travaillé:
2. Quel est/était votre position?
3. Donnez une brève description de vos responsabilités:
_________________________________________________________________________________
4. Date de début et fin de votre emploi?
__________________ __________________
Date de début Date de fin
5. Quel est /était votre salaire mensuel? ___________________
6. Combien d’heures travaillez-vous par semaine? _______________
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V. INFORMATION SUR LA FAMILLE
1. Avec qui vivez-vous? Marquez toutes les réponses appropriées :
Père Mère Tuteur Autres ____________
2. Donnez des détails sur tous ceux qui contribuent financièrement au soutien ou à l'entretien de votre famille
(vous inclus, cas étant):
Nom Lien de Parenté Age Occupation Revenu Mensuel
Revenu Annuel
Revenu Familial Total =
Mensuel Annuel
2. Avez-vous un membre de votre famille qui a participé au programme YAP ? Oui Non
3. Avez-vous déjà voyagé à l’étranger ? Oui Non
4. Si votre réponse à la question 3 est oui, veuillez indiquer la raison pour laquelle vous avez voyagé ?
Tourisme
Travail
Autre: ________________________________________________________
5. Avez-vous voyagé aux États-Unis ? Oui Non
6. Si votre réponse à la question 5 est oui, veuillez indiquer la raison pour laquelle vous avez voyagé?
Tourisme
Travail
Autre: ________________________________________________________
7. Avez-vous un passeport ? Oui Non
7. Si votre réponse à la question # 7 est oui, veuillez donner les informations suivantes :
Numéro de passeport: ______________________ Lieu d’émission: _____________________
Pays d’émission: ________________________ Date d’expiration: _________________
(Jour /Mois/Année)
8. Avez-vous des parents (parents, frères et sœurs, oncles, tantes, cousins, conjoints, etc.) qui vivent
actuellement aux États Unis?
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Oui Non
9. Si votre réponse à la question # 9 est oui, veuillez donner les informations suivantes :
Lien de Parenté Ville État Depuis quand? Raison/but
10. Informations en cas d’urgence : Il est très important que nous ayons un contact d'urgence autre que votre
adresse permanente.
Nom : _____ _____________________________________
Nom de famille Premier & deuxième prénom
Relation avec le candidat : __________________________________________________________
Rue : ______
Nom de la rue et numéro Ville et Pays
Information : ______ ____________________________________
Courrier électronique Numéro de téléphone
11. Veuillez indiquer la personne ou l'organisation qui vous a remis ce formulaire de demande:
VI. QUESTIONS POUR LE CANDIDAT
Veuillez fournir des réponses aux questions suivantes. Les réponses doivent être aussi précises que possible.
1. Pourquoi pensez-vous être le candidat idéal pour cette expérience d’échange? S'il vous plaît, expliquez.
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2. Participation Communautaire : La communauté dans laquelle vous vivez, fait face à un problème
environnemental, qui relève de vos compétences. Dîtes comment résoudriez-vous ce problème ?
Argumentez
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3. Leadership : Veuillez lister vos activités avec des organisations professionnelles et / ou votre rôle dans des
groupes communautaires dans les espaces prévus ci-dessous. Soyez précis au sujet de vos responsabilités et
de vos rôles de leadership.
Questions Activités Poste occupé Période
(Dates) Lieu
Avez-vous dirigé des
activités de jeunesse
impliquant le
développement
communautaire?
Si oui, veuillez
expliquer lesquelles
Avez-vous participé à
des initiatives
entrepreneuriales et / ou
environnementales? Si oui, veuillez
expliquer
Avez-vous participé à
des séminaires de
développement
personnel ou
professionnel?
Si oui, veuillez
expliquer
Je certifie que les informations contenues dans cette application, y compris toutes les pièces justificatives
qui y sont annexées, sont complètes et correctes.
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Signature du candidat Date
ANNEXE #1 : PROGRAMME DES JEUNES AMBASSADEURS
Forme de Recommandation pour les Écoliers # 1
INSTRUCTIONS :
Ce formulaire doit être rempli par une personne (enseignant, superviseur, leader communautaire, etc.) qui a
travaillé directement avec le candidat. Les recommandations d’amis ou membre de famille ne seront pas
acceptées.
Nom complet du candidat : ____________________________________________________________
Nom de la personne qui recommande : __________________________ ______________________
Nom complet Titre
Institution
Vos opinions sur le candidat seront très utiles dans le processus de sélection. Il est très important que vos
commentaires et réponses soient sincères et précises. Après avoir complété ce formulaire, prière de le remettre au
candidat dans une enveloppe fermée, scellée et signée. Merci.
1. Depuis quand connaissez-vous le candidat et à quel titre ?
2. Dans le tableau qui suit, veuillez indiquer les capacités intellectuelles et traits de personnalité du candidat en
comparaison à ses concurrents.
Qualités Insatisfaisant Sous la
Moyenne Moyenne Très bien Excellent
Habilité à s’exprimer
Habilité à prendre des
responsabilités
Motivation et esprit
d’entreprise
Maturité et habilité à
travailler avec les autres
Compétences en leadership
des jeunes
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3. Décrivez des situations dans lesquelles le candidat a démontré des capacités de guider et maitriser
l’environnement.
4. Comment le candidat réagit-il avec ses superviseurs, professeurs, camarades ? Y-a-t-il des aspects du
comportement du candidat qui pourraient être améliorés ?
5. Donner un exemple de la façon dont le candidat s’est adapté avec succès à une situation nouvelle et
différente.
6. Présentez quelques-unes des caractéristiques les plus remarquables du candidat ? Prière de mentionner
ci-dessous toute information additionnelle que vous considérez importante pour évaluer le candidat.
_________________________________________________ _____________________
Signature de la personne qui recommande Date
_____________________________________________________ _____________________
Nom complet Fonction
Nom, adresse et numéro de téléphone du bureau ou de l’institution :
____________________________________________________________________________
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ANNEXE #2 : PROGRAMME DES JEUNES AMBASSADEURS
Forme de Recommandation pour les Écoliers # 2 INSTRUCTIONS :
Ce formulaire doit être rempli par une personne (enseignant, superviseur, leader communautaire, etc.) qui a
travaillé directement avec le candidat. Les recommandations d’amis ou membre de famille ne seront pas
acceptées.
Nom complet du candidat : __________________________________________________________
Nom de la personne qui recommande : __________________________ ___________________
Nom complet Titre
Institution
Vos opinions sur le candidat seront très utiles dans le processus de sélection. Il est très important que vos
commentaires et réponses soient sincères et précises. Après avoir complété ce formulaire, prière de le remettre au
candidat dans une enveloppe fermée, scellée et signée. Merci.
1. Depuis quand connaissez-vous le candidat et à quel titre?
2. Dans le tableau qui suit, veuilles indiquer les capacités intellectuelles et traits de personnalités du candidat en
comparaison à ses concurrents.
Qualités Insatisfaisant Sous la
Moyenne Moyenne Très bien Excellent
Habilité à s’exprimer
Habilité à prendre des
responsabilités
Motivation et esprit
d’entreprise
Maturité et habilité à
travailler avec les autres
Compétences en leadership
des jeunes
Ce matériel est gratuit. Sa vente est illégale.
Toute fausse information soumise entraînera la disqualification immédiate du candidat.
3. Décrivez des situations dans lesquelles le candidat a démontré des capacités de guider et maitriser
l’environnement.
4. Comment le candidat réagit-il avec ses superviseurs, professeurs, camarades ? Y-a-t-il des aspects du
comportement du candidat qui pourraient être améliorés ?
5. Donner un exemple de la façon dont le candidat s’est adapté avec suces à une situation nouvelle et différente.
6. Quels sont quelques des caractéristiques les plus remarquables du candidat ? Prière de mentionner
ci-dessous toute information additionnelle que vous considérez importante pour évaluer le candidat.
_____________________________________________________ ___________
Signature de la personne qui recommande Date
_____________________________________________________ _________________
Nom complet Fonction
Nom, adresse et numéro de téléphone du bureau ou de l’institution :
______________________________________________________________________________
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ANNEXE #3 PROGRAMME DES AMBASSADEURS DES JEUNES
Autorisation Parentale
Je / Nous autorisons par la présente notre / fils / fille ________________________________________, à
participer au programme des Jeunes Ambassadeurs 2018 qui aura lieu aux États-Unis.
___________________________ ______________________________ _____________
Nom de la mère/gardien légal Signature de la mère/gardien légal Date
___________________________ ______________________________ _____________
Nom du père /gardien légal Signature du père /gardien légal Date
Note:
Dans le cas où l'un des parents est décédé, veuillez fournir une copie du certificat de décès.
Si les parents sont séparés ou divorcés, veuillez fournir des informations sur le parent qui ne vit pas dans le ménage
de l'élève.
Information de contact:
Rue :
Adresse et numéro Ville et Pays
_______________________________
Numéro de téléphone Courier électronique