Haute Autorité de Santé - Généralisation 2010- Recueil des … · 2010-10-26 · de la préparation et l’administration est sécurisée, et les évaluer permet de rétroagir

Sessions de formation

Consignes de recueil

Généralisation 2010- Recueil des indicateurs

Dossier du PAtient adulte hospitalisé à domicile

2Formation sur les indicateurs HAD

1 thème / 5 indicateurs

Tenue du dossier patient (TDP)

Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation (DEC)

Suivi du poids (DTN)

Oct 2010

Traçabilité de l’évaluation de la douleur avec une échelle (TRD)

Traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre (TRE)

01Tenue du dossier patient

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Les enjeux

• Multiplicité des intervenants � Élément fondamental de la qualité, de la continuité, de la coordination et de la sécurité des soins

• Encadrement réglementaire strict (code de santé publique) renforcépar la loi du 4 mars 2002 relative à l’accès du patient ou de ses ayant droits au dossier

• Des travaux ont montré l’existence de liens entre l’amélioration de la qualité du dossier patient et la qualité de la prise en charge

• Pris en compte dans le cadre des différents manuels de certification : V1, V2 et V2010 (chapitre 2, référence 14, critère 14.a, IQ + PEP…)

Formation sur les indicateurs HADOct 2010

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Indicateur sous forme de score

• Evalue la tenue du dossier du patient• Présente sous la forme d’un score de

qualité• compris entre 0 et 1 - qualité de la tenue du

dossier est d’autant plus grande que le score est proche de 1

• calculé à partir de 12 critères


12 critères permettant de calculer le score

1. Document médical justifiant l’HAD daté

2. Trace sur les documents de pré-admission :Des antécédents De la pathologie à l’origine de la PE CDu motif de PEC D’une évaluation socialeD’une évaluation de la dépendance

3. Accord du médecin traitant pour la prise en charge du patient

4. Accord du patient ou de son entourage pour sa PEC

5. Protocole de soins tracé et daté précisantIntervenants Types d’interventions Fréquences interv entions

6. Prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrag e de la prise en charge présentes

7. Trace d’une organisation du traitement médicamenteu x àl’admission

La préparation du traitement L’administration du tra itement


12 critères permettant de calculer le score

8. Evaluation de la dépendance par une échelle détail lée

9. Trace d’une réunion de synthèse pluri-professionnell e au cours du séjour

10. Trace de la transmission des informations assurant la continuitédes soins à la sortie

11. Courrier de fin d’hospitalisation ou compte-rendu d’hospitalisation comportant :

L’identité du médecin destinataireLes références aux dates de séjoursLa synthèse du séjour

12. Classement et organisation du dossier


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Document médical justifiant l’HAD daté

– Est recherché un document à en-tête d’un médecin ou d’un établissement de santé : courrier, demande d’admission, etc.

– La retranscription dans le dossier d’une demande téléphonique n’est pas à prendre en compte.

– Le courrier de sortie de l’hospitalisation d’amont est àprendre en compte seulement si celui-ci indique que le patient est transféré/muté en secteur HAD


9

Trace sur les documents de pré-admission (1)

Trace sur les documents de pré-admission :Des antécédentsDe la pathologie à l’origine de la PECDu motif de prise en chargeD’une évaluation socialeD’une évaluation de la dépendance


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Trace sur les documents de pré-admission (2)

Antécédents Pathologie à l’origine de la PEC Motif de PECEvaluation sociale Evaluation de la dépendance

UNIQUEMENT dans les documents relatifs à la pré-admission• Antécédents: peuvent être retrouvés lors d’une évaluation antérieure (au max.

dans les 3 mois précédent).

• Evaluation de la dépendance recherchée:

– réalisée à l’aide d’une échelle (type AVQ, AGGIR, Virginia Henderson, etc.) ou d’un questionnaire propre à l’établissement complété

• L’évaluation sociale – doit être formalisée (facilement identifiable, spécifiée sous forme de

rubrique, feuille à part, tête de chapitre…). Elle peut être réalisée par tout le personnel y compris l’assistante sociale.

– termes correspondant à une évaluation sociale sont par exemple : contexte social, mode de vie, antécédents sociaux, conditions de vie…

– NA quand prise en charge en EHPAD.


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Accord du médecin – Accord du patient

• Accord du médecin traitant pour la prise en charge du patient

• NA quand médecin traitant est à l’origine de la demande ou quand la patiente est prise en charge en obstétrique.

• Une retranscription d’un entretien téléphonique, un accord écrit, etc. sont à prendre en compte.

• Accord du patient ou de son entourage pour sa prise en charge

• Notification dans le dossier indiquant que le patient (ou l’entourage) accepte ou non sa prise en charge en HAD.

• Cochez Oui, si le patient n’est pas en état de recevoir d’informations et qu’il n’a pas d’entourage et que cette information est tracée dans le dossier.


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Protocole de soins (1)

Divers professionnels de santé sont amenés à délivrer des soins aux malades selon le protocole de soins établi par les m édecins.

CIRCULAIRE N°DHOS/O3/2006/506 du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile

�� Le protocole de soins formalise les soins et l’activi té des différents intervenants.

• Peut être nommé de différentes manières (projet personnalisé de soins, projet thérapeutique, projet médical, etc.) mais l’ensemble des intervenants doit y être indiqué.

• Ce document n’est pas la planification journalière des soins ni le diagramme des soins.


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Il est donc recherché un protocole de soins tracé et daté précisantLes intervenants Les types d’interventionsLes fréquences d’interventions

� support unique daté de la pré- admission et au plus tard des 7 jours suivant l’admission

Ce critère évalue une partie de la coordination


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• Dans ce document est retrouvé• Les Intervenants

• cocher Oui, si le protocole stipule quels seront les professionnels (de l’HAD ou de l’extérieur) qui interviendront au domicile du patient.

• Le type d’intervention pour chaque intervenant• ex : pansements escarre, nursing, rééducation kiné respiratoire, bilan

psychologique…

• À retrouver pour chaque intervenant décrit dans le protocole• Si le type d’intervention est manquant pour au moins 1 intervenant il convient de

cocher Non à la question

• La fréquence et/ou nombre d’intervention pour chaque i ntervenant• Fréquence (ex : 3 fois/semaine, tous les jours, etc.); nombre (2 séances, passage

hebdomadaire, etc.)

• À retrouver pour chaque intervenant décrit dans le protocole• Si le type d’intervention est manquant pour au moins 1 intervenant, il convient de

cocher Non à la question


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Prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage de la prise en charge (1)

• Celles datées au maximum des 48h suivant l’admission � peuvent être antérieures à l’admission.

• Si le patient n’a pas de traitement médicamenteux� une notification dans le dossier indiquant que le patient n’a pas de

traitement à l’admission doit être retrouvée.

• La retranscription du traitement habituel dans le dossier n’est pas à prendre en compte pour répondre à la présence des prescriptions médicamenteuses.


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Eléments appréciateurs de la qualité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses Le recueil des éléments suivants n’entre pas dans le calcul du critère ni dans celui de l’indicateur.

• Nom et prénom du patient ;

• Date de prescription ;• Signature du prescripteur ;

• Nom du prescripteur ;

• Dénomination des médicaments ;• Posologie (dosage unitaire et rythme d’administration indiqués)

• Voie d’administration

• Durée du traitement


Recueillis à titre informatif sur les prescriptions médicamenteuses nécessaires au démarrage

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Le recueil de ces éléments a pour seul objectif l’amélioration de la continuité des soins et d’une petite partie du circuit du médicaments� les prescriptions bien rédigées permettent de s’assurer qu’une partie

de la préparation et l’administration est sécurisée, et les évaluer permet de rétroagir si nécessaire

� Résultats uniquement pour l’établissement� Informations non reprises dans l’indicateur ni en évaluation externe, ni

en diffusion publique


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Trace à l’admission d’une organisation du traitement médicamenteux (1)

Concerne 2 étapes : La préparation et l’administration du traitement

l’HAD anticipe la question de la préparation et l’administration du médicament et définit à l’avance les personnes qui auront à intervenir dans ces étapes.

�� Ce critère évalue donc une partie de la coordinatio n


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• NA quand notifié dans le dossier que le patient n’a pas de traitement médicamenteux à l’admission

• A rechercher sur des documents datés au maximum des 48h suivant l’admission.

• Non prise en compte les informations retrouvées sur • les transmissions infirmières journalières de type « le patient a pris

son traitement »• les traces de l’administration des médicaments (par exemple sur le

diagramme de soins)


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Préparation du traitement

� par exemple : le patient prépare son traitement, la famille gère le pilulier, l’infirmière prépare le traitement, la pharmacie prépare le pilulier, etc.

• Cocher Oui lorsque le nom/fonction (ex : IDE, pharmacie, conjoint, cabinet libéral, patient, etc.) du responsable de la préparation des médicaments est spécifiée dans le dossier patient ;

• Cocher Non si les indications fournies dans le dossier ne permettent pas de savoir qui sera chargé de la préparation des médicaments.


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Administration du traitement

� Par exemple : le patient est autonome pour la prise de son traitement, le conjoint administre le traitement, l’IDE est chargée de l’administration des médicaments, etc.

• Cochez Oui lorsque le nom/fonction (ex : IDE, conjoint, cabinet libéral, patient, etc.) de la personne qui sera chargée de l’administration des médicaments est spécifiée dans le dossier patient ;

• Cochez Non si les indications fournies dans le dossier ne permettent pas de savoir qui s’occupera de l’administration des médicaments au patient.


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Evaluation de la dépendance par une échelle détaillée

• Evaluation réalisée à l’aide d’une échelle (type AVQ , AGGIR, Virginia Henderson, etc.)

• le détail doit apparaître. • Le score seul n’est pas à prendre en compte.

• Les évaluations antérieures à l’admission ne sont pa s à prendre en compte.


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Trace d’une réunion de synthèse pluri-professionnelle au cours du séjour


Trace de ce qui a été discuté pour le patient au cour s du séjour lors d’une réunion pluri-professionnelle, d’une réunion de synthèse, d’un staff, etc.

� Par exemple « patient vu en staff le …, il est décidé de…, point réalisé avec le médecin traitant, etc.»

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Trace de la transmission des informations assurant la continuité des soins à la sortie

• Uniquement quand sortie par mutation* ou transfert• Cette information est récupérée du PMSI

• Exemples de trace :• copie de la fiche de liaison IDE remplie • indication dans le dossier que les informations nécessaires à la

continuité des soins ont été transmises à l’unité d’aval. • par exemple : « patient transféré aux urgences, informations

communiquées», etc.

*Une mutation correspond à une sortie du patient vers une autre unitémédicale de la même entité juridique ou du même établissement


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Courrier de fin d’hospitalisation ou CRH comportant :L’identité du médecin destinataireLes références aux dates de séjoursLa synthèse du séjour

Courrier de fin d’hospitalisation ou compte-rendu d’hospitalisation comportant

Le document utile à la continuité de la prise en charge est le compte-rendu d’hospitalisation qui peut être adressé au praticien désigné (sous forme de courrier de sortie), donné au patien t outransmis à la structure de transfert.

En cas de mutation, une trace justifiant médicaleme nt cette mutation est acceptée.

*Une mutation correspond à une sortie du patient vers une autre unitémédicale de la même entité juridique ou du même établissement


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Dossier organisé et tracé

Organisation définie par la structure:

est ce que le dossier est bien organisé comme décidéen interne?


02Délai d’envoi du courrier de fin

d’hospitalisation

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Les enjeux

• Courrier de fin d’hospitalisation est un élément essentiel de la continuité et de la coordination des soins avec les professionnels d’aval

• Encadrement réglementaire prévoyant que l’envoi du courrier de fin d’hospitalisation doit être effectué dans un délai de 8 jours (article R 1112-1 du CSP)

• Pris en compte dans le manuel de certification V2010 (chapitre 2, référence 24, critère 24.a)


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Indicateur sous forme de taux

• Evalue la qualité et le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation

• Présenté sous la forme d’un taux de conformité

• Décliné en deux niveaux de mesure �� correspondant àune gradation du niveau de qualité atteint

• Niveau 1 : proportion de séjours avec courrier envoyé dans un délai inférieur ou égal à 8 jours

• Niveau 2 : niveau 1 + contenu du courrier complet (identité du médecin destinataire, référence aux dates du séjour, synthèse du séjour)

• NA pour les patients décédés, les patients mutés


03Traçabilité de l’évaluation de la douleur

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Les enjeux

• Loi relative aux droits des malades et à la qualité d u système de santé du 4 mars 2002 reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne

• Réflexion en cours DGOS (plan national douleur) sur indicateur(s) complémentaire(s)

• Pris en compte dans le manuel de certification V201 0 (chapitre 2, référence 12, critère 12.a, IQ + PEP)


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• Evalue la traçabilité dans le dossier du patient de l’évaluation de la douleur AVEC UNE ÉCHELLE (EVA, EN, EVS, échelle hétéro-évaluation) [1]

• Présenté sous la forme d’un taux de conformité• Pour être conforme, il convient de retrouver

• Au moins 1 mesure de la douleur avec une échelle dans le dossier du patient non algique

• Ou au moins 2 mesures de la douleur avec une échelle dans le dossier du patient algique

• Commentaires sont recueillis à titre indicatif et n’entrent pas dans le calcul de conformité de l’IQ

[1] cf pages de commentaires


04Traçabilité de l’évaluation du risque

d’escarre

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Contexte et patients concernés

• Conférence de consensus 2001 « Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du

sujet âgé – Conclusions et recommandations »

• Patients concernés

tous patients ayant un indice de Karnofsky inférieu r ou égal à 50 à l’admission

�� Indicateur obligatoire (contrairement au secteur SSR et MCO)


35


• Evalue la traçabilité de l’évaluation du risque d’escarre entre la pré-admission et au plus tard dans les 7 jours suivant l’admission chez le patien t adulte



36

Eléments relatifs àl’évaluation du risque d’escarre

Entre la pré-admission et les 7 jours suivant l’adm ission

Il convient de retrouver notés dans le dossier du p atient

• Une échelle remplie (Braden, Norton, Waterloo, etc.) OU un jugement clinique

• Et une conclusion vis-à-vis du risque d’escarre


05Suivi du poids

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Les enjeux

• Dépistage des troubles nutritionnels s’inscrit dans les priorités de santé publique (programme national nutrition santé-PNNS, ministère de la santé)

• Prévalence et coût de la dénutrition importants notamment chez les personnes âgées : plus grande fréquence de la morbidité et de la durée de séjour

• Pris en compte dans le manuel de certification V201 0 (chapitre 2, référence 19, critère 19.b)


Patients non concernés

Les patients • en soins palliatifs, • en prise en charge obstétrique

Sont exclus de l’indicateur


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• Evalue le suivi du poids à partir de la pré-admissio n chez le patient adulte

Pourcentage de séjours pour lesquels sont retrouvés au p lus tard dans les 7 jours suivant l’admission,

• une notification du poids accompagnée d’une mesure du poids dans les quinze jours suivant la 1ère mesure

OU• La mention de la recherche de la variation du poids avant

l’hospitalisation


41

Eléments relatifs au suivi du poids

• Il convient de retrouver• Poids entre la pré-admission et les 7 jours suivant l’admission et

une autre mesure du poids dans les 15 jours suivantOU• La mention de la recherche de la variation du poids avant

l’hospitalisation

• Notés sur tous les supports datés de la période ent re la pré-admission et les sept premiers jours suivant l’admission


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Eléments relatifs au suivi du poids

• Points de consignes• Mesure du poids

• Non Applicable quand la durée de séjour du patient ne permet pas que le patient soit pesé dans les 15 jours suivant la 1ère mesure. Par exemple : séjour de 10 jours.

• Variation du poids• beaucoup maigri, grossi, perte ou prise de poids d’environ 10 kg,

patient cachectique, • résultat d’un questionnaire de dépistage (type SNAQ, MNA…)• Quand la recherche de cette variation a été faite et est tracée (ex.

« variation ? »).


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Exemples de questionnaire de dépistage

A titre purement informatif• SNAQ• MNA • etc.


Documents

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