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Lassurance autonomie: Une innovation essentielle pour rpondre aux ds du vieillissement

Rjean Hbert

Canadian Journal on Aging / La Revue canadienne du vieillissement / Volume 31 / Issue 01 / March 2012, pp 1 - 11DOI: 10.1017/S0714980811000614, Published online: 21 February 2012

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Le systme de sant doit donc tre recentr autourdu lieu de rsidence des personnes atteintes demaladies chroniques et ncessitant des soins longterme (Hbert, 2010a).

De plus, les soins et services que requirent les maladessouffrant de problmes chroniques vont bien au-deldes soins mdicaux qui prennent alors une place plusmarginale. Ce sont les incapacits dcoulant des maladieschroniques qui conditionnent surtout le recours auxsoins et services (Hbert et al., 2001). Lobjectif devientdonc doptimiser lautonomie des individus en mini-misant les incapacits et handicaps et en fournissant lesoutien ncessaire pour les pallier.

Or, le systme sociosanitaire actuel est loin davoircomplt ce recentrage. Dune part, lhpital est encoreau cur du rseau et dispense des services qui pourraienttre donns de faon plus efficace et conomique domicile. Pire, lhpital constitue la porte dentre dusystme (urgences) et la rponse universelle aux besoins,

mme pour lhbergement. Dautre part, les soins domicile sont nettement insuffisants et les prochesaidants qui devraient tre reconnus comme des parte-naires indispensables sont plutt considrs comme desressources et sont laisss eux-mmes sans soutien nirpit. Linsuffisance du soutien domicile ne laisseaux ans et leurs proches quune seule alternative:lhbergement en soins de longue dure avec souventlhpital comme antichambre (Hbert, 2010b). Cettesolution coteuse et non souhaite entrane son lot deproblmes: dpersonnalisation et exigut des lieuxde vie, rupture de lenvironnement historique et du

rseau social, transmission des infections, sparation descouples, difficults reproduire un milieu de vie, etc.

Il est donc urgent de modifier lapproche en fournissantles services l o la personne se trouve et ce, sans gardau milieu de vie. Au lieu de demander aux personnesdaller rsider l o se trouvent les services, les servicesdevraient tre plutt dispenss l o habitent les per-sonnes. Une telle approche implique un investissementmajeur dans le soutien domicile et un financementbas sur les besoins des personnes et non le milieu devie o elles habitent. Or, la Loi canadienne sur la santqui est la base de notre rgime dassurance maladieprvoit la couverture des soins mdicalement nces-saires . Si cette dfinition tait claire une poque oles maladies aigus taient prpondrantes, elle devienttrs ambigu dans le cadre dune population vieillissanteprsentant surtout des maladies chroniques. Seloncette dfinition, les soins domicile ne sont pas nces-sairement couverts, ce qui a pour effet de relguer lessoins domicile la marge de la couverture de lassurancemaladie (Hbert, 2003). Bien plus, la rforme qub-coise de 2004 crant les centres de sant et servicessociaux en intgrant les fonctions hpital, hbergement

et soins domicile au sein dune mme structure, aajout aux tensions budgtaires et ce, au dtriment dessoins domicile. Quand vient le temps dtablir despriorits, il est clair que lhpital et lhbergementont ncessairement un avantage important. Il est doncurgent de sparer le financement des soins de longuedure de celui de la sant pour protger ce secteur

nglig et lui imprimer les changements ncessairesvers les soins domicile (Hbert, 2011). Dans ce contexte,il importe de crer une Caisse dassurance pour lesoutien de lautonomie (CASA) avec un financementdistinct de la sant. Une telle mesure faisait dailleurspartie des recommandations de la Commission Clair(Clair, 2000) et du comit Mnard (Mnard, 2005) pourassurer le financement de services de sant de qualitdans un contexte de vieillissement de la population.Un rapport du parlement canadien recommandaitgalement en 2003 la cration dune telle caissedassurance (Le Goff, 2003).

Avant de dcrire le projet propos pour le Qubec, ilconvient tout dabord de rviser ltat actuel et projetdes dpenses pour les soins de longue dure, denvisagerlhypothse dune couverture prive dassurancepour financer ce secteur puis de dcrire les systmesdassurance des soins long-terme mis en place dansla plupart des pays occidentaux.

Les dpenses de sant pour les soins etservices de longue dureLe Qubec consacrait en 20092010 une somme de 2,8milliards de dollars en fonds publics aux soins etservices de longue dure pour les personnes ges en

perte dautonomie sur les 25 milliards consacres lasant et aux services sociaux, soit 11%. Cela reprsentaitenviron 1,2% du produit intrieur brut (PIB) de laprovince, ce qui est la mme proportion que le Canadaqui se situe dans la moyenne infrieure des pays delOCDE ce chapitre, devant lAllemagne (0,9%) et laFrance (1,1%), mais en de du Japon (1,5%), des Pays-Bas(3,5%) et de la Sude (3,6%) (OECD, 2010).

Lutilisation des fonds publics dans ce secteur esttoutefois fort diffrente dun pays lautre. Alors quauQubec, seulement 17%de la somme (466 millions) estconsacre au maintien domicile, on note une proportion

beaucoup plus importante dans les autres pays delOCDE qui ont ragi au vieillissement de la populationen privilgiant le soutien domicile. Ainsi, les Pays-Basconsacrent au soutien domicile 32% des sommesdvolues aux soins de longue dure, la Sude 41%,lAllemagne 42%, la France 43%, la Norvge 50%, laFinlande 52%et le Danemark 73%(Huber, Rodrigues,Hoffmann, Gasior et Marin, 2009).

Le Qubec gnre mme des incitatifs utiliserlhbergement lors dune perte dautonomie. Dabord

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insurance puzzle . En fait, le mcanisme mme desassurances actuarielles ne sajuste pas bien aux risquesassocis aux soins long-terme de la dpendance.Dabord, lassurance prive couvre habituellementdes risques individuels qui sont relativement rares.Lentre en incapacit est par contre un risque trsfrquent, particulirement aprs 50 ans lorsque les

personnes deviennent effectivement conscientes durisque ventuel de dpendance et sintressent cesproduits. Kemper, Komisar, et Alecxih (2005) ont montrquune personne de plus de 65 ans a une probabilitde 0,69 de prsenter au cours du reste de sa vie uneincapacit modre grave (0,58 pour les hommes et0,79 pour les femmes) et quelle vivra en moyenne 3 des18 annes de son esprance de vie avec une incapacit(2,2/15,7 pour les hommes et 3,7/19,8 pour lesfemmes). De tels produits dassurance deviennent donctrs chers, incidemment parce quil est bien dmontrque les gens intresses par de telles assurances ont enfait plus de risques de dvelopper des incapacits, ce

que les actuaires appellent le phnomne d adverseselection. De plus, il existe un risque moral associ la dpendance car le fait dtre assur peut affecter laprobabilit de devenir dpendant (ngligence de seplier des mesures prventives) ou encore le recoursventuel des services couverts par les compensations.

De plus, le march de ces assurances est restreint par lesmesures de protection sociale en place dans la plupartdes pays. Ces mesures confortent les personnes danslide que ltat les prendra en charge en cas de besoins(effet du bon samaritain ). Dans les pays o cetteprise en charge est module en fonction des ressources

financires, les personnes tenteront mme de distribuerleurs biens en avance pour pouvoir se qualifier laidede ltat. cela sajoute la confiance des personnes enla solidarit familiale qui devrait leur fournir une aideen cas dune ventuelle perte dautonomie. Lignoranceou plutt le dni des personnes par rapport une ven-tuelle perte dautonomie participe aussi la faible de-mande pour un tel produit. Finkelstein et McGarry(2003) rapportent quenviron 50 pour cent des per-sonnes ges pense que leur probabilit de devenirdpendantes est de zro! Ltroitesse du march con-tribue donc aux prix levs de ces assurances.

Les produits de ces assurances privs sont galementpeu attrayants car la plupart alloue une sommeforfaitaire mensuelle lorsque la dpendance devientextrme (atteinte dau moins 3 activits de la vie quoti-dienne). Cette compensation survient donc de faontardive, souvent lorsque la personne est dj en institution,et ne couvre quune faible partie des cots inhrents la prise en charge. Les produits dassurance couvrantle remboursement des frais dbourss sont plus raresen raison de limportance de ces cots et de la difficultpour les compagnies den valuer le caractre essentiel

et surtout de prdire le cot de loffre de services dansle futur. Aux tats-Unis toutefois, des assurances desoins long terme existent depuis plusieurs annes,leurs primes sont consquentes mais les bnficiairessemblent jusqu maintenant satisfaits puisquellescouvrent la plupart des services ncessaires que ce soit domicile ou en tablissement (Doty, Cohen, Miller, et

Shi, 2010).La perte dautonomie nest donc pas un risque intressant couvrir pour les assureurs privs et leur contributionne peut tre que marginale et inquitable dun point devue populationnel. Lampleur du risque et les cotsinhrents la perte dautonomie justifient amplementlintervention de ltat dans ce champ.

Les systmes de financement des soinsde longue dure travers le mondeTraditionnellement, les systmes de sant des pays

occidentaux se sont dvelopps selon deux modles debase: le modle beveridgien de couverture universelleet le modle bismarkien dassurance sociale. Suite aurapport Beveridge dans les annes 40, lAngleterre, lespays scandinaves et plus tard le Canada ont opt pourdes systmes de sant couverture universelle financspar les impts. La majorit des services dans ces paysest dispense par le rseau public et lintervention desprestataires privs est plus marginale. Les soins delongue dure se sont ajouts progressivement auxservices offerts au cours des dernires dcennies. Dansces pays, cest ltat plutt qu la famille que revientla responsabilit de fournir des services. Ces systmes

sont gnralement plus gnreux et en consquenceplus coteux pour ltat, du moins dans les paysscandinaves. Les soins de longue dure sont devenus,notamment en Sude et au Danemark la responsabilitdes municipalits qui rpondent aux besoins despersonnes en perte dautonomie sans seuil minimaldincapacits et sans considrer les ressources finan-cires des bnficiaires (Schultz, 2010a; Stuart et Weinrich,2001). Les personnes sont values par les professionnelset les services ncessaires sont fournis par des presta-taires financs et grs par les municipalits. La prioritest donne au maintien domicile et les services sontdispenss dans le milieu de vie de la personne, peuimporte o elle habite. Une quote-part du bnficiaire(co-paiement) est exige, notamment en Sude, mais nereprsente quune faible part des cots (10%). Certainesrgions de la Sude ont introduit en 2005 une allocationen espces avec laquelle la personne peut acheter lessoins ncessaire mais cette allocation ne peut tre utilisepar les proches, suite aux protestations du mouvementfministe qui voulait prvenir le confinement desfemmes dans des rles peu rmunrs et sans protectionsociale (Trydegard et Thorslund, 2010). En Angleterre,

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alors que les soins infirmiers sont couverts parlassurance maladie sans conditions de ressources, lessoins personnels et laide ne sont assums que lorsquela personne est admissible (ce qui se rduit aux cas lesplus lourds), lorsquil ny a pas de proches aidantset lorsque le revenu se situe sous un seuil de 27 000annuellement. Ladmissibilit est value par un

gestionnaire de cas qui gre un forfait de soins( care package) afin de mettre en place un plan daide.Lusager peut aussi choisir de recevoir une allocationen espce ( direct payment ) pour engager desprestataires qui ne peuvent toutefois pas rsiderdans le mme logement. Avec les compressionsbudgtaires des dernires annes, ladmissibilit at considrablement restreinte mais une rforme estannonce pour offrir une couverture gratuite plus uni-verselle (Comas-Herrera, Wittenberg, et Pickard, 2010).

Le modle dassurance sociale cr lorigine enAllemagne par Bismark la fin du XIXme sicle estbas sur des cotisations obligatoires prleves en coursdemploi afin de couvrir les risques les plus importantspour soi et sa famille: retraite, accidents du travail,famille et sant. Les personnes non-salaries sontcouvertes par une assurance publique. La plupart despays europens continentaux ont dvelopp ce type decouverture sociale au XXme sicle et la dpendancesest ajoute comme un 5me risque au cours desdernires dcennies par la cration dassurancesspcifiques pour les soins long terme (Joel et Dufour-Kippelen, 2002). Mises en place dabord aux Pays-Bas(1968) puis en Autriche (1993) et en Allemagne (1994),ces assurances couvrent tant les personnes ges que

les personnes handicapes et ce, sans tenir comptedes ressources financires du bnficiaire. Dans cesrgimes, ltat agit par subsidiarit lorsque la personneou la famille ne peut subvenir aux besoins.

Ladmissibilit est dfinie par des critres distinguantdiffrents niveaux de dpendance donnant droit des allocations spcifiques. Un processus dvaluationutilisant un examen mdical (Autriche et Allemagne)ou un outil standardis comme aux Pays-Bas (Schut etVan Den Berg, 2010) dterminent ladmissibilit lallocation. Cette allocation peut tre utilise en natureou en espces, sauf en Autriche o seule lallocation en

espces est possible. En Allemagne, comme au Luxem-bourg, le cot des prestations prives est ngoci avecles consortiums dassurances dpendances et il ny a pasde surfacturation possible aux clients. On y retrouveun mlange de prestataires publics et privs et desallocations en espces ( cash-for-care) sont disponibles(Da Roit et Le Bihan, 2010). Lallocation en espces( cash-for-care ) est souvent verse directement auxpersonnes et ce, sans restriction. Elles peuvent sen ser-vir pour rmunrer les proches aidants ou des employs,ce qui a donn lieu dans certains de ces pays au dvel-

oppement dun march gris , constitu principalementdimmigrants souvent clandestins. Il ny a habituellementpas de franchise (co-paiement) mais le reste charge pourcertains services peut tre lev, notamment en institution.

Ces assurances taient lorigine finances exclusivementpar le biais de cotisations des employeurs et des employs.En Allemagne, par exemple, les travailleurs et les employ-eurs ( parts gales) doivent consacrer 1,95%des salaires cette assurance et une surprime de 0,25%est exige desadultes de plus de 23 ans sans enfants (Gabel, 2004;Rothgang, 2010; Schulz, 2010b). On note maintenant dansplusieurs pays une varit des sources de financement quiincluent limpt, comme cest le cas en France, au Japon,en Core du Sud, au Luxembourg et en Espagne.

En France(Le Bihan et Martin, 2010), lAllocation per-sonnalise dautonomie (APA) a t instaureen 2002 (Loi 2001-647) faisant suite la Prestationspcifique dpendance (PSD) cre en 1997 (Loi 97-60).Son financement relve en partie de la Caisse nationale

de solidarit pour lautonomie (CNSA), cre en 2004(Loi 2004-626) et mise en place en 2005. Le reste delAPA est assum par les dpartements via la fiscalitlocale et des transferts dimpts de ltat. La CNSA estfinance par les employeurs (abolition dun congfri), un pourcentage des revenus des contribuables etune part de la contribution sociale gnrale. LAPA estdtermine suite une valuation standardise ralisepar des quipes multidisciplinaires dpartementales(conseils gnraux) qui recommandent un plan daide.Ladmissibilit lAPA repose sur latteinte dun certainniveau de dpendance (4 des 6 niveaux). Le plan daide

dtermine par lquipe dvaluation tient compte desaides apportes par les proches et tablit les servicescomplmentaires mettre en place et financer. LAPApeut tre utilise en nature ou en espces et peut treutilise pour rmunrer des proches (mais pas leconjoint) qui effectuent des tches dfinies par le plandaide selon des ententes de gr--gr, le plus souventavec un chque emploi-service. Une quote-part(co-paiement ou ticket modrateur) est aussi tabliselon les revenues de la personne et peut sleverjusqu 90% de lAPA; en 2009, ce ticket modrateurreprsentait en moyenne 18%de lAPA total (Debout etLo, 2009). Le reste charge pour les usagers peut souvent

savrer lev, dautant plus que les tarifs des prestatairesne sont pas fixs par des ententes.

AuJapon(Ikegami, 2007; Ng, 2007; Tsutsui & Maramatsu,2005, 2007), le Kago Hoken (KH) a t instaur en1997 dans le cadre dun processus de socialisationdes soins dont le slogan tait: Des soins par lafamille vers des soins par la socit . L encore,ladmissibilit repose sur des critres de dpendance(6 des 7 niveaux) tablis suite une valuation stan-dardise rvise par un comit dexpert et ce, sans tenir

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compte des ressources financires du bnficiaire.Lallocation sert exclusivement rembourser les soinsdispenss par des agences prives et ne peut treutilise en espces ou pour rmunrer les proches. Ungestionnaire de cas est attribu chaque bnficiairepour valuer les besoins, laborer le plan de soins,courter et coordonner les services, surveiller la qualit

des prestations et rvaluer la personne. Comme enSude, la rmunration des proches a fait lobjet dundbat o les groupes fministes ont manifest leuropposition une telle mesure. Une quote-part forfaitairede 10%est exige du bnficiaire. Le financement duKH est assur par des dductions sur les pensions devieillesse (1/6), une prime prleve chez les travail-leurs de 40 64 ans (1/3) et les taxes municipales etnationales (1/2).

Au Luxembourg (Cellule dvaluation et dorientationde lassurance dpendance, 2009), lAssurance dpen-dance a t implante en 1998 et est gre par la Caisse

nationale de sant finance par ltat, une redevancesur llectricit et une contribution dpendance desemploys tablie sur la base du revenu. Le systme enplace dans ce petit pays est centralis avec une quipenationale dvaluation qui tablit le nombre dheuresde soins ncessaires. La personne est admissible si ellencessite plus de 3,5 heures de soins par semaine etlallocation peut tre octroye en nature ou en espceset peut servir rmunrer les proches, sans quote-partdu bnficiaire. Plus rcemment (2006), lEspagne(Costa-Font et Gonzalez, 2010) a implant un systmede protection sociale pour les personnes en situation de

dpendance et a cre lImserso, une caisse finance parltat, les Communauts autonomes et les municipalits.Ladmissibilit est tablie suite une valuationstandardise ralise par une quipe locale qui classifieles personnes selon 6 niveaux dincapacit. Lallocationpeut tre verse en espces ou en nature et peut servir rmunrer les proches. Une quote-part du bnficiaireest tablie selon les revenus mais elle ne peut excder25%de lallocation. LItalie(Costa-Font, 2010) a un sys-tme dallocation en espces dont le financement estplutt assur par limpt. Les critres dadmissibilitsont beaucoup plus vagues et il ny a pas dvaluation

standardise. Cette allocation peut tre utilise pourrmunrer les proches ou des employs avec le dvel-oppement l aussi dun march gris important, les badanti . La Core du Suda aussi cr une assurancepublique pour les soins long-terme des personnesges en 2008 (Seok, 2010) finance par ltat et lescotisations des salaris.

Le tableau 1 compare les principales caractristiquesde ces diffrents systmes. On retient de cette analyseinternationale, les lments suivants:

La ncessit de crer une caisse spare pour financer lessoins long-terme;

La varit des sources de financement: impts (Sude,Espagne), primes chez les retraits (Japon), primes chezles travailleurs (Allemagne, Japon), surprime chez lesadultes sans enfants (Allemagne), redevances de servicespublics (Luxembourg);

Limportance dune valuation standardise;

La ncessit dtablir des critres dattribution de lallocation; La mise en place dallocations sans tenir compte des

ressources financires de la personne, mais avec souventune quote-part exige du bnficiaire;

Une allocation en nature ou en espces, ce qui ajoutede la flexibilit et donne au bnficiaire une possibilit dechoisir les prestataires;

Une modulation des allocations domicile ou en institutionqui permet de favoriser le maintien domicile avec plusou moins dincitation;

Lutilit dun gestionnaire de cas (comme au Japon) quipermet dvaluer les personnes, de planifier les soins requis,de coordonner les soins et de suivre la qualit des services;

Lexistence de risques inhrents une allocation enespces sans restriction ou contrle, en termes de crationdun march gris ;

Des rflexions intressantes (en Sude et au Japon,notamment) quant aux risques inhrents la rmunrationdes proches, notamment pour le maintien en emploi desfemmes;

Lefficacit dune gestion locale de lallocation; La possibilit de couvrir dautres besoins avec lallocation

comme en Allemagne: amnagement du logement, aidestechniques, produits, vacances des aidants, avantagessociaux des aidants, rpit;

La conclusion dentente avec les prestataires pour fixerles tarifs et ainsi contrler loffre de service et le cot

pour lusager.

Une assurance autonomie pour leQubectant donn le vieillissement important de sa popu-lation et la pandmie de maladies chroniques quilaccompagne, le Qubec doit se doter dune assuranceautonomie afin de rpondre aux besoins des ans et deleurs proches tout en contrlant davantage les cotsinhrents aux soins et services de longue dure. ladiffrence de plusieurs pays qui ont implant detelles innovations sociales, le Qubec compte sur de

nombreux atouts: une valuation standardise dj enplace, une classification des besoins pour la gestion desservices, un rseau intgr de services en implantationavec des gestionnaires de cas. Il faudrait donc crer uneassurance autonomie avec la mise en place duneAllocation de soutien lautonomie (ASA) finance parune Caisse dassurance pour le soutien de lautonomie(CASA).

Cette assurance autonomie devrait rpondre aux sixprincipes suivants:

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Universalit: couvrant tous les citoyens sans tenir comptede leurs ressources financires;

Solidarit: finance publiquement partir dun mode detaxation spcifique (impt sur le revenu ou taxe de vente)ou de cotisations;

Capitalisation (du moins en partie): pour prvoirlaugmentation des cots lie au vieillissement de la popu-lation dans une perspective dquit intergnrationnelle;

Individualisation: allocation dtermine suite unevaluation des besoins de la personne;

Rgionalisation: gre au niveau local ou rgional pourtenir compte du contexte;

Neutralit: sans gard au lieu de rsidence.

LASA serait un montant dont la valeur est tabliesuite lvaluation des incapacits de la personne. Lesinformations permettant son calcul sont dj collectespar les outils actuellement utiliss au Qubec. LOutildvaluation multiclientle (OEMC), actuellement enplace dans tout le rseau pour lvaluation des usagersdes services de maintien domicile ou en besoin

dhbergement comprend le Systme de mesure delautonomie fonctionnelle (SMAF) (Hbert et al., 2003).Cet instrument value les incapacits dans 29 fonctionscouvrant les activits de la vie quotidienne et domestique,la mobilit, la communication et les fonctions mentales. partir de cette valuation, un systme de classificationa t dvelopp pour soutenir la gestion des services.Ainsi, les milliards de profils dincapacits possiblespeuvent tre regroups en 14 Profils Iso-SMAF (Dubuc,Hbert, Desrosiers, Buteau, et Trottier, 2006) quiconditionnent chacun une offre de services et un cot.Les Profils Iso-SMAF sont actuellement implants auQubec pour la gestion des tablissements et services

publics.LASA serait donc tablie selon le Profil Iso-SMAF delindividu. Cette allocation serait verse en nature pourles personnes hberges en institutions et servirait aufinancement de ces tablissements. Elle serait aussiverse en nature dans des ressources intermdiaires oudes rsidences prives par contrat de service avec lestablissements du rseau (achat de places). Lorsque lapersonne reoit des services domicile par les tablisse-ments publics, le financement li ces services provi-endrait galement de lASA. On pourrait donc, parce moyen, oprationnaliser le principe voulant que

largent suit le client et assurer aux tablissementsun financement ajust aux clientles quils desservent.

Pour les autres situations, lASA prendrait la forme duneallocation en espces pour acheter des servicesdun organisme communautaire (ex: popote roulante),dune entreprise dconomie sociale (ex.: aide auxtches domestiques) et dorganisations prives (ex.:services de soins et daide). LASA pourrait tre aussiutilise pour financer les soins dispenss dans desorganisations prives desservant plusieurs personnes

en perte dautonomie (ex. rsidences prives). Desententes formelles devraient tre conclues avec lesorganismes prestataires pour fixer les tarifs et conditionsde prestations. Des normes, en particulier concernantle nombre et la formation des membres du personneldevraient tre intgrs ces ententes pour assurerune prestation de qualit. Un processus dvaluation

priodique permettrait de sassurer du respect de cesnormes lors du renouvellement des ententes.

linstar de la France et du Luxembourg, il ne devraitpas y avoir de diffrentiel de plafond de la PSA pourles services domicile ou en institution. Labsencedun diffrentiel constitue un incitatif puissant pour lemaintien domicile.

Comme cest le cas en Sude et au Japon, lASA nedevrait pas tre utilise pour rmunrer les prochesaidants, sauf dans des situations exceptionnelles o lesservices ne peuvent tre assums par un prestataire(ex.: services de soir ou de nuit). Dans ce cas, lattribution

de lASA devrait se faire par lutilisation du Chqueemploi-service qui garantit le respect de normesminimales de travail et le versement davantages so-ciaux. Des allocations libres en espces ne permettentpas de favoriser le maintien des femmes sur le marchdu travail ni dassurer des services de qualit car il nya pas de contrle sur la prestation. une poque o lerenforcement de la professionnalisation des prestationsest un objectif incontournable, il napparat pas oppor-tun de rmunrer lintervention non-professionnelle.De plus, une allocation libre en espce ouvre la voie autravail au noir et au dveloppement dun march gris, sans parler des risques dabus o des pressions demembres de la famille sans scrupule peuvent amener leversement dune allocation sans prestation effectivede services. Par contre, lASA pourrait couvrir lesmesures de rpit, les vacances de laidant ou mme lesbnfices sociaux lorsque laidant doit quitter sonemploi de faon partielle ou transitoire.

Les gestionnaires de cas qui sont actuellementdploys dans le cadre de la mise en place des rseauxde services intgrs aux personnes ges seraientresponsables de lvaluation continue des besoins, dela planification des services, de la gestion de lASAet pourraient tre impliqus dans le processus

dvaluation de la qualit des prestataires. Cela donneraitaux gestionnaires de cas un levier important pourmettre en place les services ncessaires. Une tellemesure na pu tre implante dans les expriencesPRISMA (Hbert et al., 2010) et SIPA (Bland et al.,2006), alors quelle fait habituellement partie deslments des modles dintgration de service.

linstar du Japon et de plusieurs pays europens, uneCaisse dassurance pour le soutien de lautonomie(CASA) devrait tre cre pour assurer le financement

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de lASA et des cots connexes la perte dautonomie.Le financement des amnagements du logement et desaides techniques devraient par exemple tre transfrs cette caisse. La gouvernance de cette Caisse devraitse calquer sur le modle de la Rgie des rentes, de laRgie de lassurance maladie, de la Commission de lasant et scurit au travail ou de la Socit dassurance

automobile du Qubec. Cette caisse devrait financerles besoins actuels des bnficiaires et capitaliser unepartie de son avoir pour prvoir laugmentation descots due au vieillissement de la population dansune perspective dquit intergnrationnelle. Unetanchit stricte de cette caisse devrait tre assurepour viter que dventuels surplus soient transfrspour quilibrer le budget gouvernemental.

Comment financer cette caisse? Une partie du financementest dj incluse dans le budget actuel de la sant etdes services sociaux, soit les 2,8 milliards de dollarsconsacrs actuellement aux soins de longue dure. On

peut toutefois ajouter cette contribution les quelques606 millions consacrs chaque anne aux multiplesprogrammes de crdits dimpts: pour maintien domicile, pour aidants naturels, pour rpit un aidantnaturel, pour services mdicaux touchant linvalidit(Gibeault, 2009). Ces crdits dimpts ne sont pasattribus selon les besoins des personnes et leur valeurest souvent conditionne par le revenu, ce qui les rendinquitable. En plus, ils sont souvent utiliss au bnficedes rsidences prives dhbergement qui aident leursrsidents complter les formulaires de demandessouvent complexes.

Lorsquon ajoute cet effort gouvernemental, on constateque dans les faits, 3,4 milliards de dollars en fondspublics sont dj consacrs aux soins et services delongue dure, soit 1,4%du PIB. Mais il faut aussi uneinjection significative supplmentaire pour oprer unrel virage vers les soins domicile. partir desdonnes dune tude ralise en Montrgie (Tousignantet al., 2007), nous avons calcul quun investissementde 400 millions de dollars serait ncessaire pour fairepasser le taux de rponse aux besoins de 15% 40%.Ajoutons cela une somme de 100 millions pouramliorer les services de radaptation et de nutrition

domicile et on obtient au total une dotation de 3,9milliards de dollars, soit en fait prs de 2%du PIB, cequi est comme nous lavons vu la borne infrieurede lvolution des dpenses dans ce secteur en 2050,compte-tenu du vieillissement de la population. Danslintervalle, un tel investissement ralis immdiatementpermettrait dimprimer au systme le virage nces-saire vers les soins domicile, de diminuer le tauxdhbergement et mme de capitaliser des surplusventuels.

LASA remplacerait aussi les mesures de financementdirect implantes au cours des dernires annes: allocationdirecte, programme dexonration financire pour lesoutien domicile (PEFSAD). Cette simplification dufinancement amliorerait sans doute laccs aux services.

Il conviendra dexaminer plus en dtails le momentvenu la faon dont seront prleves les contributionspour la caisse: transfert de limpt ou encore utilisationdune partie de la taxe de vente, cotisations sur lessalaires, redevances sur llectricit, etc.

Pour ceux qui prtendront que le Qubec ne peut sepermettre de payer plus pour une telle innovationsociale, il faut raliser que nous devrons tous payerdavantage pour dventuelles pertes dautonomie, soitpar le biais de nos impts, soit par des assurancesprives, soit directement par lachat de services, soitencore en nature par la prestation bnvole dans le rlede proche aidant. la loterie de la perte dautonomie,le risque est trs lev et le fardeau conomique individueldes malchanceux trop important pour continuer dagiraveuglment et sans prvoyance. La question est icidadopter la faon la plus quitable et efficace de financerce risque. La cration dune assurance autonomiepublique est de loin prfrable lalternative delassurance prive que seulement certains pourraientse payer et qui ne couvrira que les pertes dautonomiegraves en fin dvolution. De plus, un investissementsignificatif dans les soins domicile, de lordre de 500millions de dollars se traduirait par la cration de plusde 10 000 emplois par anne supplmentaires, ce qui aun impact important sur lconomie, la participation

sociale et les recettes fiscales.

ConclusionLassurance autonomie est la condition essentielle unfinancement adquat et une gestion efficiente dessoins long terme. Cest la seule faon de renverser laprpondrance de lhbergement comme solution laperte dautonomie. En amliorant les services aux per-sonnes victimes dincapacits, elle agira sur lhpital,tant en amont (diminution du recours aux urgences et lhospitalisation) quen aval (raccourcissement desdures de sjours et diminution des patients en attente

dhbergement). Cela permettra de diminuer la pressionexerce sur les hpitaux en leur laissant jouer leurvritable rle de plate-forme technologique soutenantdes interventions diagnostiques et thrapeutiquesspcialises, tout en limitant les cots de sant.

Lassurance autonomie permettra aux individus et leur famille de choisir la gamme de services dont ilsont besoin et les prestataires quils prfrent. Elle don-nera aux ans un vritable choix quant aux servicesquils souhaitent, sans introduire dincitatifs indus

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utiliser lhbergement en institution. Elle permettraaussi dajuster les services lors de la perte dautonomiesans changement de milieu de vie. Elle amlioreralquit dans laccs aux services ncessaires pour pal-lier les incapacits et ce, peu importe le milieu de viechoisi par la personne.

Si lassurance sant fut linnovation sociale du XXmesicle dans les pays industrialiss afin de permettre tousles citoyens dtre gaux et solidaires devant la maladie,lassurance autonomie sera sans doute linnovationsociale du XXImesicle pour tendre la solidarit auxincapacits qui accompagnent la prpondrance demaladies chroniques associes au vieillissement despopulations.

RfrencesBarr, N. (2010). Long-term care: A suitable case for social

insurance. Social Policy & Administration, 44(4), 359374.

Bland, F., Bergman, H., Lebel, P., Clarfield, A.M., Tousignant, P.,Contandriopoulos, A.P., et al. (2006). A system of inte-grated care for older persons with disabilities in Canada:Results from a randomized controlled trial. Journal ofGerontology. Series A, Biological Sciences and MedicalSciences, 61A, 367373.

Cellule dvaluation et dorientation de lassurance dpendance.(2009). Lassurance dpendance: guide pratique. Luxembourg,Luxembourg: Ministre de la scurit sociale.

Chen, J., et Millar, W.J. (2000). Les gnrations rcentes sont-ellesen meilleure sant?Rapports sur la sant, 11(4), 926.

Clair, M. (2000). Commission dtude sur la sant et les services

sociaux. Des solutions mergentes. Rapport de la Commissiondtude sur la sant et les services sociaux. Qubec, Qubec,Canada: Gouvernement du Qubec.

Comas-Herrera, A., Wittenberg, R., et Pickard, L. (2010). Thelong road to Universalism? Recent developments in thefinancing of long-term care in England. Social Policy and

Administration, 44(4), 375391.

Costa-Font, J. (2010). Devolution, diversity and welfarereform: Long-term care in the Latin rim. Social Policyand Administration, 44(4), 481494.

Costa-Font, J., et Gonzalez, A.G. (2010). Long-term carereform in Spain. Health Policy Development. Eurohealth,13(1), 2022.

Da Roit, B., et Le Bihan, B. (2010). Similar and yet so different:Cash-for-care in six European countries long-term carepolicies. The Milbank Quarterly, 88(3), 286309.

Debout, C., et Lo, S.H. (2009). Lallocation personnalisedautonomie et la prestation de compensation du handicapau 30 juin 2009. tudes et analyses DREES, 710, 16.

Doty, P., Cohen, M.A., Miller, J., et Shi, X. (2010). Privatelong-term care insurance: Value to claimants and impli-

cations for long-term care financing. The Gerontologist,50(5), 613622.

Dubuc, N., Hbert, R., Desrosiers, J., Buteau, M., et Trottier, L.(2006). Disability-based classification system for olderpeople in integrated long-term care services: TheIso-SMAF profiles.Archives of Gerontology and Geriatrics,42, 191206.

Fernandes, N., et Spencer, B.G. (2010). The private cost oflong-term care in Canada: Where you live matters. Canadian

Journal on Aging, 29(3), 307316.

Finkelstein, A., et McGarry, K. (2003). Private information andits effect on market equilibrium: New evidence from LTCmarket. Washington, DC: NBER WP 9957.

Gabel, M. (2004). Linvitable rforme de lassurance dpen-dance. Bulletin conomique du CIRAC, 68.

Gibeault, A. (2009). La fiscalit, les soins de longue dure et le maintien domicile. Sherbrooke, Qubec, Canada: Universit deSherbrooke.

Hbert, R. (2003). Oui aux services domicile, mais noublionspas les personnes ges. ditorial: Perspectives sur leRapport de la Commission Romanow. Canadian Journal on

Aging/La Revue canadienne du vieillissement, 22(1), 1112.

Hbert, R. (2010a). Home care: From adequate funding tointegration of services.Health Care Papers, 10(1), 6869.

Hbert, R. (2010b). An urgent need to improve life conditionsof seniors. Journal of Nutrition, Health and Aging, 14(8),711714.

Hbert, R. (2011). Public Long-Term Care Insurance: A wayto ensure sustainable continuity of care for frail olderpeople.Health Care Papers, 11(1), 6975.

Hbert, R., Desrosiers, J., Dubuc, N., Tousignant, M.,Guilbeault, J., et Pinsonnault, E. (2003). Le systme demesure de lautonomie fonctionnelle (SMAF). La Revuede griatrie, 28(4), 323334.

Hbert, R., Dubuc, N., Buteau, M., Desrosiers, J., Bravo, G.,Trottier, L., et al. (2001). Resources and costs associatedwith disabilities of elderly people living at home and ininstitutions. Canadian Journal on Aging, 20(1), 121.

Hbert, R., Rache, M., Dubois, M.-F., Gueye, N.R., Dubuc,N., Tousignant, M., et the PRISMA Group. (2010). Impactof PRISMA, a coordination-type integrated servicedelivery system for frail older people in Quebec (Canada):

A quasi-experimental study. The Journals of Gerontology.Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 65B,107118.

Huber, M., Rodrigues, R., Hoffmann, F., Gasior, K., et Marin,B. (2009). Facts and figures on long-term care: Europe andNorth America. Vienna, Austria: European Centre forSocial Welfare Policy and Research.

Ikegami, N. (2007). Rationale, design and sustainability ofLong-Term care insurance in Japan In retrospect. SocialPolicy and Society, 6(3), 423434.

7/25/2019 Hbert Al. 2012

12/12


Jol, M.E., et Dufour-Kippelen, S. (2002). Financing systemsof care for older persons in Europe. Aging Clinical andexperimental research, 14(4), 293299.

Kemper, P., Komisar, H.L., et Alecxih, L. (2005). Long-TermCare over an uncertain future: What can current retireesexpect? Inquiry, 42, 335350.

Lafortune, G., Balestat, G., et the Disability Study ExpertGroup Members. (2007). Trends in severe disability amongelderly people: Assessing the evidence in 12 OECD countriesand the future implications. OECD Health Working PapersNo. 26. Paris: OECD Publishing .

Lafortune, L., Bland, F., et Bergman, H. (2008). Fragilit,incapacit et dpendance des personnes ges: Commentcomplter larchitecture du systme de sant? In F. Bland,A.P. Contandriolpoulos, A. Quesnel-Valle, & L. Robert(Eds.), Le priv en sant: les discours et les faits . Montral,Qubec, Canada: Les Presses de lUniversit de Montral.

Le Bihan, B., et Martin, C. (2010). Reforming long-term carepolicy in France: Private-public complementarities.

Social Policy and Administration, 44(4), 392410.Le Goff, P. (2003). Home Care, and caring for persons suffering

from a long-term loss of independence: A funding model forCanada. Ottawa, Ontario, Canada: Parliamentary ResearchBranch of the Library of Parliament.

Manton, K.G., Gu, X., et Lamb, V.L. 2006. Change in chronicdisability from 1982 to 2004/2005 as measured by long-termchanges in function and health in the US elderly popula-tion. Proceedings of the National Academy of Sciences of theUnited States of America103(48):1837418379

Mnard, J. (2005). Comit de travail sur la prennit du systmede sant et de services sociaux du Qubec. Pour sortir de

limpasse: la solidarit entre les gnrations. Rapport duComit de travail sur la prennit du systme de sant etde services sociaux du Qubec. Qubec, Qubec, Canada:Gouvernement du Qubec.

Ng, G.T. (2007). Learning from Japanese experience in agedcare policy.Asian Social Work and Policy Review, 1, 3651.

OECD. (2006). Projecting OECD Health and Long-term Care Expen-ditures: What are the main drivers?OECD Economics Depart-ment Working Papers, No. 477. Paris: OECD Publishing.

OECD. (2010).Health Data 2010. Statistics and indicators for 30countries. Paris: OECD.

Pestieau, P., et Ponthire, G. (2010). Long-term care insurancePuzzle. Working Paper No. 2010-14. Paris: School of Eco-nomics.

Rochon, M. (2002). Vieillissement dmographique etdpenses de sant et de prise en charge de la dpen-dance au Qubec, 1981-2051. Sant, socit et solidarit, 2,155171.

Rothgang, H. (2010). Social insurance for long-term care:An evaluation of the German model. Social Policy and

Administration , 44(4), 436460.

Schulz, E. (2010a). The long-term care system in Denmark.Discussion Papers No. 1038. Berlin, Germany: GermanInstitute for Economic Research (DIM Berlin).

Schulz, E. (2010b). The long-term care system in Germany.Discussion papers No. 1039. Berlin, Germany: GermanInstitute for Economic Research (DIM Berlin).

Schut, F., et Van den Berg, B. (2010). Sustainability ofcomprehensive universal long-term care insurance inthe Netherlands. Social Policy and Administration,44(4), 411435.

Seok, J.E. (2010). Public long-term care insurance for theelderly in Korea: Design, characteristics, and tasks.Social Work in Public Health, 25, 185209.

Stuart, M., et Weinrich, M. (2001). Home- and community-basedlong-term care: Lessons from Denmark. The Gerontolo-

gist, 41(4), 474480.

Tousignant, M., Dubuc, N., Hbert, R., et Coulombe, C.(2007). Home-care programmes for older adultswith disabilities in Canada: How can we assess theadequacy of services provided compared with theneeds of users?Health and Social Care in the Community,15(1), 17.

Tousignant, M., Hbert, R., Dubuc, N., Simoneau, F.,et Dieleman, L. (2003). Application of a case-mixclassification based on the functional autonomy of theresidents for funding long-term care facilities. Age and

Ageing, 32(1), 6066.

Trydegard, G.B., et Thorslund, M. (2010). One uniform welfarestate or a multitude of welfare municipalities? Theevolution of local variation in Swedish elder care. SocialPolicy and Administration, 44(4), 495511.

Tsutsui, T., et Maramatsu, N. (2005). Care-needs certificationin the long-term care insurance system in Japan.Journalof the American Geriatrics Society, 53, 522527.

Tsutsui, T., et Maramatsu, N. (2007). Japans universal long-termcare system reform of 2005: Containing costs andrealizing a vision.Journal of the American Geriatrics Society,55, 14581463.

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Hébert Al. 2012