Hémodialyse et soins infirmiers

Le principe

• Il consiste, à travers une membrane semi-perméable, à mettre en contact le sang du patient avec une solution de composition adaptée appelée dialysat

LES ECHANGES FONT APPEL A 2 GRANDS PRINCIPES

La diffusion : transfert passif de substances à travers la membrane entre le sang et le dialysat

 L’ultrafiltration : passage de l’eau et des substances à travers la membrane sous l’influence d’une pression (Pression TransMembranaire ou PTM)

La pression dans le circuit sanguin est plus élevée que dans le dialysat pour éliminer l’eau en excès chez le patient

LE DIALYSAT

C’est une solution composée d’un mélange :- d’acide- d’eau osmosée- de bicarbonates

Composition des différents acides disponibles sur l’établissement

ACIDES K+ Ca++ Glucose

531 2,5mmol/L 1,5mmol/L 1g/L

497 3mmol/L 1,5mmol/L 1g/L

530 2,5mmol/L 1,75mmol/L 1g/L

5952,5mmol/L

1,25mmol/L 1g/L

Composition finale du dialysat

mmol/l Solution acideSolution

bicarbonateSolution finale

Sodium 108 35 143

Potassium 2,5   2,5

Calcium 1,5   1,5

Magnésium 0,5   0,5

Chlore 111,5   111,5

Bicarbonate   35 35

Acide acétique 3   3

Glucose 1g/l   1g/l

Les membranes de dialyse

• Module où se font les échanges de solutés et d’eau entre le sang du patient et le dialysat

DEROULEMENT D’UNE SEANCE DE DIALYSE

Préparation du matériel

Chaque générateur est désinfecté entre 2 séances de dialyse

Un rinçage est effectué à la fin de la stérilisation

Un test permet de contrôler l’absence de résidu de désinfectant

Le dialysat est ensuite préparé selon la prescription médicale

L’hémodialyseur prescrit étant monté ainsi que les lignes, l’ensemble est rincé avec du dialysat pour éliminer l’air et les résidus de stérilisant.

L’accueil du patient

• Le port de vêtements confortables pour la séance de dialyse est recommandé (survêtement ou pyjama).

• Le patient lavera le bras de la fistule à la bétadine scrub.

• Le patient est pesé par l’infirmière ou l’aide-soignante, au début et à la fin de chaque séance. Il doit toujours être pesé avec le même type de vêtements afin d’avoir un poids le plus précis possible.

POIDS SEC ??

Poids sec = poids du patient sans HTA, ni dyspnée, ni OMI permettant d’arriver normotendu à la séance suivante.

L’infirmière déterminera la perte de poids en fonction du poids sec et en tenant compte des apports hydriques pendant la dialyse (petit-déjeuner, collation, repas)

L’infirmière évaluera la surcharge hydrique (essoufflements, oedèmes) et pourra donner des conseils concernant la prise de poids. Celle-ci ne doit pas excéder 1,5kg à 2kg entre les dialyses.Une prise de poids trop importante peut entraîner des crampes, des épisodes d’hypotension et de la fatigue pendant et après la séance.

Contrôle de la pression artérielle et des pulsations

• Elle se fait en position allongée chez le patient au repos depuis 10 min

Avant branchement

• Le patient est installé dans le lit ou fauteuil de dialyse.

• L’infirmière l’interroge sur son vécu depuis la dernière dialyse.

• Avant le branchement, elle vérifie les différents paramètres inscrits dans le classeur de dialyse, selon les prescriptions : le dialyseur, la taille des aiguilles, l’anticoagulant, les médicaments à injecter au cours de la séance, les examens à effectuer.

• Elle programme le générateur : temps de séance et perte de poids.

La ponction de l’abord vasculaire

• L’infirmière contrôle le thrill de la fistule ou du pontage par palpation et recherche tout signe d’infection (douleur, rougeur, œdème….)

• Le port de casaque, gants stériles, masque chirurgical et lunettes est indispensable.

• Le bras de la fistule est largement désinfecté et posé sur un champ stérile à usage unique.

• La fistule est ponctionnée par 2 aiguilles à ailettes dont le calibre est déterminé sur prescription médicale.

• Les 2 aiguilles sont fixées solidement pour favoriser la mobilité du bras tout en évitant les accidents.

• Les éventuels prélèvements sanguins sont faits à ce moment-là.

Le catheter

• Le branchement est effectué par une infirmière et une aide-soignante avec une asepsie rigoureuse selon le protocole établi dans le service.

• Le branchement se fait de façon chirurgicale avec le port de casaque stérile, gants stériles, masque et lunettes.

• L’infirmière vérifie le point d’émergence et fera ensuite un pansement autour du cathéter.

Surveillance pendant la dialyse

L’infirmière note toutes les heures, voire toutes les demi-heures si nécessaire la pression artérielle du patient.

Elle l’interroge sur son ressenti tout au long de la séance et prévient les incidents.Si des médicaments sont prescrits en cours de dialyse (fer, alimentation parentérale…), l’infirmière en assurera la surveillance.

L’infirmière note tous les paramètres du circuit extracorporel et du générateur, vérifie la perte de poids horaire et totale.

Elle contrôle le bon fonctionnement du générateur et fait des transmissions ciblées.

Le débranchement

• Lorsque le temps est écoulé et la perte de poids atteinte, l’infirmière procède à la restitution du sang du patient.

• Sur prescription, elle prélève le bilan sanguin, fait l’injection médicamenteuse (antibiotique, érythropoïétine)

• Lorsque le sang est totalement restitué, elle procède à l’ablation des aiguilles et fait une compression des 2 points de ponction afin d’assurer une bonne hémostase.

• Elle prend la pression artérielle et les pulsations du patient en position couchée et assise et le pèse.

• Les données sont notées sur la feuille de surveillance de la séance.

ROLE INFIRMIER LORS DES INCIDENTS ET ACCIDENTS POUVANT INTERVENIR PENDANT UNE SEANCE D’HEMODIALYSE

• L’HYPOTENSION

• Inévitable chez certains dialysés, elle peut aller jusqu’aux convulsions si elle n’est pas traitée à temps. 

• Signes d’accompagnements :

• -         Bâillements

• -         Sueurs, pâleur

• -         Bouffées de chaleur

• -         Douleur dans la poitrine

• -         Vertiges, nausées

• -         Vomissements 

• Conséquences : aggravation du risque de convulsions

• Conduite à tenir :

• -         Position déclive

• -         Mettre l’ultrafiltration au minimum

• -         Bolus de dialysat voire perfusion de macromolécules 

• Laisser la situation telle quelle jusqu’à ce que la TA redevienne normale.

• Surveiller la TA régulièrement

• LES CRAMPES

• Signes : douleurs intenses au mollet principalement

• Causes :

• -         Perte de poids trop importante ou trop rapide

• -         Perte d’eau s’accompagne d’une perte de sel entraînant les crampes

• Conduite à tenir :

• -         Injecter 1 à 2g de NaCl à 10% en I.V. Lente (sur prescription médicale)

• -         Baisser l’ultrafiltration

• -         Masser le mollet à l’alcool à 70°C

• -         Donner du Vichy si les crampes surviennent après la dialyse, surtout si le dialysé part en dessous de son poids.