�9 Masson, Paris. ARTICLE Ann Fr Anesth Reanim, 8: 625-631, 1989 O R I G I N A L

H6modynamique et transplantation h6patique avec shunt veino-veineux : influence de 1'6tat hyperkin6tique pr6op6ratoire

Haemodynamic changes during liver transplantation with veno-venous bypass. Effect of a preoperative hyperkinetic state

A. STEIB *, G. FREYS *, J. RAVANELLO *, U. CURZOLA*, J.P. BELLER *, P. WOLF **, B. ELLERO **, J.C. O'I-FENI *

�9 Service d'Anesth6sie et de ROanimation Chirurgicale, ** Unit6 de transplantation, 67200 Strasbourg Cedex

CHU de Strasbourg Hautepierro,

Rg:SUMI~: L'emploi d'un shunt veino-veineux au cours de la transplantation hEpatique ne fait pas l'unanimitE parmi les Equipes chirurgicales. Ses bEnEfices reels sur le plan hEmodynamique et biologique sont contrebalancEs par des risques majeurs d'embolie gazeuse ou fibrino-cruorique. De ce fait, certains auteurs prEconisent son indication dans les Etats hyperkinEtiques s6vEres alors que d'autres le rEservent aux patients dont la fonction cardiaque est limite. Ce travail rEtrospectif analyse les modifications hEmodynamiques liEes au clampage et ~ la revascularisation chez deux groupes de 10 patients subissant une transplantation hEpatique sous shunt et diffErant par leur index cardiaque supErieur h une valeur arbitraire de 5 1 �9 min - t . m -2 (groupe A) ou infErieur h 4,5 I �9 min ~ �9 m .2, done sensiblement normal (groupe B). Le protocole anesthEsique est identique dans tous ies cas. La consommation de produits sanguins et les camstantes biologiques sont superposables dans les deux series. Dans le groupe A, le clampage s'accompagne d'une chute de 30 % dc l'index cardiaque (CI) avec majoration de 48 % des resistances artEriclles systEmiques (Rsa) sans alteration majeure des paramEtres de l'oxygEnation tissulaire. Dans le groupe B, le CI diminue de 15 % et les Rsa s'EIEvent de 20 %. Lors de la revascularisation, le CI augmente brutalement et les Rsa s'effondrent dans les deux groupes (libEration de substances vasoactives ?) estompant la difference observEe au depart et lors du clampage. Celle-ci ne rEapparait qu'~ la 30 ~ minute. Ces rEsultats tendent h montrer que la mise en place d'un shunt veino-veineux s'av~rc utile dans les deux situations hEmodynamiques prEopEratoires envisagEes. Chez les patients hypcrkinEtiques, il permet, en minimisant la chute du CI de maintenir une oxygenation tissulaire adequate. Chez les sujets dont le CI est normal au depart, le shunt assure un retour veineux suffisant pour conserver un debit cardiaque identique, sans avoir besoin de recourir ~t un remplissage vasculaire excessif.

Mots clEs : FOIE : tran.wlantation ; HI~MODYNAMIQUE

La t ransp lan ta t ion hEpatique requier t du ran t la phase anhEpat ique un triple clampage ve ineux por- rant sur la veine porte, la veine cave infErieure sous- et sushEpatique. Les consequences de ce c lampage peuven t 6tre prEvenues par la mise en place d ' un shunt ve ino-veineux, actionnE par une pompe et dErivant le sang porte et cave infErieur vers le terr i toire cave supErieur [10]. D u r a n t la phase de c lampage, ce shunt assure une mei l leure stabilitE cardio-vasculaire, limite la stase veineuse intes t inale , protege la fonct ion rEnale, rEduit les pe r tu rba t ions biologiques habi tuel les (hyperkaliE- mie et acidose mEtabol ique) et d iminue la consom- mat ion de produi ts sanguins [8].

Par contre , un tel procEdE expose au risque d ' embol ie gazeuse [5], de th rombose veineuse et d ' embol ie pu lmona i re f ibr ino-cruor ique [7]. Aussi , le recours au shunt ne fait-il pas I 'unanimitE parmi les diffErentes Equipes chirurgicales. Cer ta ines ne l 'ut i l isent jamais [12], d 'au t res presque systEmati- que me n t [10]. En t r e ces at t i tudes extremes, il parait licite de ten ter de dEgager des critEres prE- cis pe rmet tan t , le problEme de la cont ra in te chi- rurgicale mis ~ part , de savoir quel bEnEfice peut appor ter le shunt ~ un pat ient donnE. A pr ior i le shunt ve ino-veineux devrait 6tre par t icul iErement utile chez ies pat ients ayant une hEpatopathie avec debit cardiaque, ne t t e me n t augmentE, facteur

Requ le 1 ~r dEcembre 1988, accept6 aprEs revision le 31 aofit Tires a part : A. Steib. 1989.

626 A. STEIB ET COLL.

d6 te rminan t qui permet t ra i t d ' appor t e r une rEponse h l ' anomal i e de rapport d61ivrance-con- sommat ion d 'oxygEne observ6e chez ce type dc pat ients [6]. Dans cette 6ventuali tE, route d iminu- t ion mEme min ime du d6bit cardiaque conduira i t unc hypoxie tissulaire [1, 6]. Cependan t , d ' au t res auteurs prEconisent plus volont iers I 'emploi d ' u n e d6rivat ion ve ino-ve ineuse chez les sujets h d6bit cardiaque norma l ou abaiss6 [4, 12] chez qui le c lampage peut sErieusement compromet t r e la vas- cularisat ion tissulaire par la chute de debit qu' i l induit .

Le but de ce travail a 6t6 d 'ana lyser les r6per- cussions hEmodynamiques de l 'ut i l isat ion d ' u n shunt ve ino-ve ineux lors d ' u n c t ransp lan ta t ion hEpatique chez des sujets adultes se diffErenciant par l 'existence ou non d ' un 6tat hyperkinEt ique prEopEratoire.

MALADES ET MEI"HODES

Cette Etude retrospective a porte sur 20 patients rEpartis en deux groupes de 10 selon que leur index cardiaque (CI) Etait supErieur h 5 1 . rain ~ �9 m 2, done nettement augmentE (groupe A) ou normal, soit infErieur & 4,5 I. min -~- m 2 (groupc B).

Chez tous les opErEs, la transplantation hEpatique d'un shunt porto-fEmoro-axillaire a ErE mis en place avcc un debit de pompe (Biomedicus c~) compris entre 2 et 2,5 1-min "1. La surveillance hEmodynamique a EtE rEalisEe & l'aide d'un cathE- ter de Swan-Ganz et d'un catheter radial. Le protocole anes- thEsique a comport6 dans tous les cas I'association thiopental, pancuronium et fentanyl ; I'entretien a fait appel h des injec- tions itdratives de curare et de morphinique ainsi qu'& une perfusion continue de midazolam (10 mg �9 h-I). Ira ventilation a ErE assurEe par un melange air/oxyg~nc (FIoz : 0,4). Avant le dEclampage, les patients ont bdnEficiE d'une PEP h 5 cm 112o et d'une F]o2 h 1. Les pertes insensibles ont Etd compensEes par des apports de cristalloi'des (2 ml - kg i . h i). Ire remplis- sage vasculaire a EtE rdalisE fi I'aide de concentrEs globulaires et de plasma frais (rapport 1/2) en fonction des pcrtes par Evaporation (10 ml-kg r. h ~) et des pertes sanguines ainsi que des param~tres hEmodynamiques et biologiques. Une per- fusion continue de dopamine a Et6 raise en route d~s le debut de I'intervention ~ dose dopaminergique (2 ~.g-kg ~. min-~). De mEme, du chlorure dc calcium a EtE administrE, darts tous les cas, d~s l'incision h raison de 0,5 g. h ~. La posologie ultErieure a EtE adaptEe au taux du calcium ionisE, afin de le maintenir dans les limites normales (0,8-1,2 mmol - I ~).

Des bilans hEmodynamiques (Past,, Paai,, f~a, fr Pra, l~pa, Ppw, Oc par thermodilution) ont EtE effectuEs aux temps suivants : TO (avant la mise en place du shunt), T1 (30 min aprEs clampage), T2, I3, "I'4 (respectivement 5, 30 et 60 min apr~s le dEclampage). Des bilans sanguins (ionogramme, numE- ration, coagulation, gazomEtries artErielle systEmique et pulmo- naire) ont Et6 realisEs aux mEmes temps. Diverses valeurs : CI, SI, SV, Rsa, Rpa, C(a-~)o2, ~'o~, Os/Qr, transport artEriel en Oz (Tao2), coefficient d'extraction d'oxyg~ne (Eo,) ont EtE calculEs ?~ l'aide des formules classiques. La diur~se horaire a EtE notEe. Compte tenu du faible 6chantillonnage, I'analyse statistique a fait appel "h des tests non paramEtriques. Dans chaque groupe, les valeurs recueillies aux diffErents temps ont Et6 comparEes h la valeur de depart TO (test T de Wilcoxon).

La comparaison intergroupe a fait appel au test U de Mann et Whitney. Les rEsultats sont exprimO.s sous forme de valeur moyenne _+ SD. Les differences sont considErEes comme signi- ficatives pour une valeur de p < 0,05.

RESULTATS

Les indicat ions respectives de t r ansp lan ta t ion h6pat ique dans les deux groupes sont r6pertoriEes ( tableau I). Les deux groupes 6taient comparab les pour l'figc, la dur6e des trois phases op6ratoires , la consommat ion de produits sanguins ( tab leau II) , les cons tantes biologiques (hEmatocri te , tempEra- ture centra le , kaliEmie, calcEmie, taux de bicarbo- nates, Paco2 ( tableau III) .

Tableau I. - - Age des patients (m _+ SD) et indications de transplantation hepatique

Groupe A Groupc B (n = 10) (n = 10)

Age (ans) 33,1 +_ 12,7 41,3 + 7,9

Cirrhose (C) C. biliaire primitive 0 1 C. posthEpatitique 2 2 C. auto-immune 2 0 C. 6thylique 1 3

A utres DEficit alpha 1 antitrypsine 1 0 Maladie de Wilson 2 0 NEoplasme 0 3 HEpatite fulminante 2 0 Retransplantation 0 1

Dans le groupe A (CI 61ev6, le c lampage s 'est accompagn6 d ' une chute (p < 0,01) de 30 % de CI, et d ' u n e baisse non significative de la Pra et de la Ppw. Les Rsa ont augmen t6 de 48 % (p < 0,05). Lors du dEclampage le CI s 'est major6 de 58 %, a t te ignant une va leur non diffErente s ignif icat ivement de la valeur de depar t TO. Les Rsa se sont effondrEes pour regagner les valeurs initiales. La 15a a d iminu6 (p < 0,05) et la Ppa a augment6 (p < 0,05). La C(a - r 2 est restEe sta- ble pendan t toute l ' in te rven t ion . La Vo2 et le Taoz se sont abaiss6s p e n d a n t la phase anhEpat ique pour regagner des valeurs sens ib lemen t 6gales aux valeurs de depar t apr~s le dEclampage.

Dans le groupe B (CI subnormal ) le c lampage n ' a pas 6t6 suivi de modif icat ions significatives par rapport aux valeurs initiales. Le CI a chut6 de 15 % et les Rsa se sont majorEes de 20 %. Lors du dEclampage la Pa s 'est abaissEe de fa~on signi- ficative (p < 0,05), la Ppa a augmen t6 (p < 0,01) et le CI s 'est 61eve de 8 1 % . Les Rsa se sont effondrEes (p < 0,001). A 30 et 60 min , les modi- fications concernan t la Pa et la Ppa se sont es tom-

H#MODYNAMIQUE ET TRANSPLANTATION HI~PATIQUE

Tableau II. - - Temps op@ratoires, consommation de produits sanguins et diurese [ m + SD), NS : non significatif

627

Phase I Phase II Phase III pr6anh6patique anh6pat ique postanhdpatique Total

Dur6e op6ration (min) : A

B

270 + 74 88 4- 17,5 324 + 109 682 -+ 147 NS

267 + 76 91 _+ 17,1 270 + 37,4 626 +_ 89

Concentr6s drythrocytaires (unitds) :

A 6,1 + 2,2 3,8 + 3,3 4,5 4- 4,3 14,4 + 7,7 NS

5 , 6 + 2,9 1,6 L 1,5 5 + 3 11,7 4-4

Plasma frais congeM (unit6s) :

A 12,6 + 5,2 5,7 + 4,2 9,2 + 6,1 27,5 +_ 11.5 NS

10,9 + 4,2 4,1 + 3,8 7,1 + 4,5 22,] • 16.2

Plaquettes (unitds) : A

B

27 4- 9,7 NS

19,1 _+ 10

Diur~se horaire moyenne (ml) :

A 240 __+ 190 181 4- 171 427 __+ 220

348 + 190 153 + 109 394 + 268

Tableau III. - - Parametres biologiques (m + SD) aux differents temps de I'etude

T(I TI T2 T3 T4

l t6matocri te (%)

A

B

34.2 4- 3 31,1 4- 3,5 �9 30,9 4- 2,8 �9 29,2 + 5,2 27,6 4- 4,4 t � 9 34 _+ 4 32,3 4- 2,9 32,4 + 3,2 30 4- 8 29,7 • 4,2

Kalidmie (mmol -1 -1 ) :

A 3,3 + 0,7 3,4 + 0,5 3,9 + 0,8 B 3,2 4- 0,4 3,2 + 0,3 3,9 4- 0,7 �9

3,2 • 0,7 3,6 + 0,35

3,2 • 0,9 3,6 :~_ 0,6

Calcium ionis6 ( m m o l - I -I ) :

A 0,98 --+ 0,18 0,90 + 0,14 0,85 _ 0,15

B 1,06 4- 0,16 0,98 4- 0,22 0180 _+ 0,32 1,02 + 0,11 1,12 4- 0,18

1,09 • 0,06

1,08 • 0,22

Temp6rature ("C)

A

B

36,3 4- 1,2 35,5 + 1,4 35,1 + 1,5 35,2 + 1,3 35,0 • 1,3

35,6 -+ 0,7 34,8 + 0,9 �9 34,3 + 1,3 � 9 34,4 + 0,5 t t 34,9 • 0,7

Paco2 (mmHg) :

A 35 _+ 8 32 + 4,6 38 _+ 6,4 13 3() -+ 6,6 29 + 4 35 + 6,8

33 + 9,4

34 + 7,7 40 • 8,6 38 + 6,7 o �9

Bicarbonates ( m m o l - I- ') :

A 2 4 + 3 , 6 22 + 3 2 0 + 3 , 7 � 9 B 22 _+ 3,3 20 + 3,7 17 + 3,4 0 �9

20 + 6

22 + 3,8 24 • 5

25 5:2 ,5 �9

T0 : avant mise en place du shunt, TI : 30 rain aprSs clampage, T2, T3, T4 : 5, 30, 60 rain aprSs d6clampage. �9 variations intragroupe �9 ee �9149 * variations intergroupe * p < 0,05 * * p < 0,01 * * * p < 0,001

628 A. STEIB ET COLL.

p6es, le CI restant plus 61ev6 et les Rsa plus b.asses par rapport aux valeurs initiales (fig. 1). La Vo 2 n'a pas vari6 pendant la phase anh6patique. Elle s'est 61ev6e lors du d6clampage (p < 0,05). Cette augmentation a persist6 jusqu'~ la fin de l'intervention (p < 0,01). Le Tao2 a sensiblement suivi la mdme 6volution que la Vo2. Le coefficient d'extraction d'Oz s'est major6 d6s la phase anh6- patique ; la diff6rence est significative & T4 (p < 0,05).

1500] Rsa

7 'lCm in- m

0 .2.;.~':.~')Z'~'Z'3:'}].(,Z';.?'..???3Z-~'??3X-Z.Z';

! ! i i ~ i ~ ! ! i i i i i i i i i i i i i ! ! ! ,

f0 :i!i!iiiiii}}ii)ii)ii!!}iiii ii!i!i!)}i!i:iii!i!iii iii!!!!i:: Variations du CI et des Rsa (m + SEM) au cours de la transplantation aux diff6rents temps de l'6tude (voir texte et 16gende tableau III) (O groupe A ; �9 groupe B) Comparaison intergroupe : * p < 0,05, ** p < 0,01, �9 ** p < 0,001

La comparaison des deux groupes a montr6 qu'ils diff6rent au temps TO, non par les condi- tions de pr6charge et de fr6quence cardiaque, mais par les conditions de postcharge (Rsa : p < 0,01, Rpa : p < 0,05). Lors de la phase de clampage, le CI est rest6 significativement sup6rieur (p < 0,05) et les Rsa inf6rieures (p < 0,01) dans le grou- pe A. Cinq minutes apr6s le d6clampage, les deux groupes se sont av6r6s strictement comparables et les diff6rcnces initiales constat6es ~ TO nc r6appa- raissaient qu"~ la 30 ~ minute. De plus, les deux

groupes diff.6rent de fagon significative au temps T1 pour la Vo2 (p < 0,05) et le Tao2 (p < 0,001). Ces deux param~tres apparaissent respectivement plus 61ev6s dans le groupe A aux temps T3 et T4.

DISCUSSION

I1 n'est pas dans le propos de cette 6tude d'aborder les causes de l'6tat hyperkin6tique de certains candidats & une transplantation h6patique. Cet 6tat est probablement 1i6 h l 'hypertension por- tale, "h l 'augmentation du d6bit sanguin splanchni- que, & l'alt6ration des fonctions h6patiques [6, 8]. I! se traduit par un CI 61ev6 et des Rsa basses. Ces caract6ristiques ont 6t6 "/l la base de la d6fini- tion des deux groupes de cette 6tude et non la nature de l'h6patopathie initiale qui ne semble pr6juger en rien de l'6tat h6modynamique pr6op6- ratoire.

Cet 6tat hyperkin6tique .s'accompagne d'une diminution de C(a-~)o2, de Vo2 et de Eo2 d6qrite par MOREAU et coll. [6]. La r6duction de Vo 2, malgr6 un Tao 2 61ev6, pourrait r6sultel d'une ano- malie de l'extraction tissulaire d'O2 ne faisant plus face & la demande. Dans ces conditions, la satis- faction de cette derni~re deviendrait directement d6pendante du d6bit sanguin [6], et toute chute du CI risque d'induire des manifestations s6v~res d'hypoxie tissulaire [1, 6]. L'utilisation d 'un shunt veino-veineux dans ces 6tats hyperkin6tiques per- met de limiter les modifications h6modynamiques inh6rentes au triple clampage vasculaire. En effet, la baisse de 30 % du CI observ4e dans cette 6tude apparait bien inf6rieure h celle de plus de 50 % not6e par d'autres 6quipes n'utilisant pas le shunt chez des patients dont le profil h6modynamique pr6op6ratoire est comparable [2, 12]. Ce gain a permis d'assurer chez tous les patients du groupe A un transport d'oxyg~ne largement sup6rieur au transport minimal th6orique de 330 m l . min,~ 1. m -2 d6fini par SHIBUTANI et coll. [11]. Dans l hy- poth~se d'unc r6duction de 50 % du CI, le Tao2 se serait r6v616 insuffisant chez 6 patients.

Chez les patients du groupe B dont l'4tat hdmo- dynamique initial est subnormal, la raise en place du shunt a permis d'observer, lors du clampage, des modifications minimes, compar4es aux r6per- cussions du triple clampage d6crites par DELVA et coll. dans un travail portant sur les h6patectomies r6alis6es sous exclusion vasculaire du f o i e [ 3 ] . Dans leur 4tude, le CI chute de 52 % et les Rsa augmentent de 80 %. En l'absence de shunt, il est n6cessaire de proc6der h u n remplissage vasculaire important avant le clampage pour pallier la brus- que r6duction du retour veineux. Ce remplissage expose h une r6tention hydrosod6e majeure qui peut s'av6rer n4faste Iors du d6clampage, en favo- risant l'apparition d'un ~ed~me pulmonaire et d'une stase h6patique. La mise en place d'une

H#MODYNAMIQUE ET TRANSPLANTATION HI~PATIQUE 629

Tableau IV. - - Param~tres h6modynamiques (m + SD) aux diff&ents temps de I'etude (voir texte et I~gende du tableau III)

T(I T1 T2 T3 T4

Pa ( m m H g ) :

A 88,5 + 11,6 83,6 + 15 72,5 + 12,4e 87,4 + 10,7 84,7 • 11,4

96,7 + 13,3 95,7 + 12,5 78,7 + 15,7 �9 89,8 + 19,7 87,6 • 13 m m

fc ( b - m i n t ) :

A 107 + 22 110 4- 22 101 __+ 23 107 + 21 107 • 19

98 • 18 103 + 24 107 + 20 1(17 +__ 14 1(18 r 16

P p a (mmHg) :

A 17,1 + 5,4 14,6 + 5,4 25,5 + 9,8 �9 20,3 +_ 2,7 23,6 • 6 �9

17,8 • 6 13,3 4:3,6 25,1 + 6,3 �9 18,8 + 3,6 20,2 ~ 6,1

lSra ( m m H g ) :

A 6,3 -+ 3,5 6,1 -+ 4 8,5 + 4,6 6,8 + 3,2 8 • 3,4

5,7 __+ 2,9 4,1 __+ 3,3 6,9 + 4,8 6,6 4- 3,9 5 t 4,4

P p w ( m m H g ) :

A 7,7 + 4,1 6,1 + 4 11 + 7,7 8,7 -+ 3,7 10 • 4

7 + 3,6 .4,5 + 2,6 9,3 + 4,6 7,4 + 1,8 6,6 t- 2,6

CI (1" m i n ' . m 2) :

A 6,1 + 0,9 4,3 + 1,2 e e 6,8 + 1,6 7,2 + 2 6,8 +- 1,2

3,7 + 0,6 3,2 + 0,7 5,8 + 1,6 e= 4,7 • 2 5,1 • 1,1 �9

SI ( m l �9 b ' �9 m 2) :

A 59,7 + 11,9 40,9 + 16,4 �9 68,4 + 18,2 79,3 + 20,9 �9 63,4 • 18

38,2 + 6,6 32,2 + 7,4 �9 60,1 + 17,5 e e 43,1 + 13,4 47,6 _~ 11,9

R s a ( d y n �9 s �9 c m -5)

A 660 + 184 978 + 397 �9 606 + 340 541 + 229 641 • 227

1 186 + 295 1 433 + 476 644 + 170 � 9 940 + 673 834 • 197 �9

R p a ( d y n - s �9 c m -5)

A 84 + 32 108 + 46 117 + 55 80 + 24 116 • 56

135 + 57 133 + 50 131 + 45 115 + 58 134 • 65

d6rivation veino-veineuse permet le maintien d'un 6tat h6modynamique stable sans avoir besoin de recourir h un remplissage vasculaire et/ou ?~ un soutien pharmacologique. Si I'on prend en consi- d6ration les param6tres de I'oxyg6nation tissulaire, on peut noter que le maintien du d6bit cardiaque, grfice au shunt, a permis d'assurer un transport d'oxyg6ne ad6quat pendant la phase anh6patique.

Lors du d6clampage les profils h6modynamiques des deux groupes se superposent avant que ne se manifestent ~ nouveau les diff6rences •177 Ce ph6nom6ne pourrait ~tre li6 ~ la lib6ration, par le greffon froid et isch6mique, de substances vaso- actives, ce qui permet d'expliquer I'effondrement des Rsa dans les deux groupes [9].

CONCLUSION

L'emploi d'un shunt veino-veineux au cours de la transplantation h6patique apporte des b6n6fices non n6gligeables, quel que soit l'6tat h6modynami- que initial. Darts les 6tats hyperkin6tiques, la limi- tation de la baisse du CI pr6viendrait essentielle- ment le risque d'hypoxie tissulaire. Chez les patients dont le CI est normal, le shunt permet lui seul de maintenir ie CI en 6vitant le recours un remplissage vasculaire excessif. N6anmoins, l'int6r~t de cette pratique chirurgicale ne pourra 6tre admis d6finitivement qu'apr~s des 6tudes comparatives, avec et sans shunt, r6alis6es dans les deux situations envisag6cs.

630 A. STEIB ET COLL.

Tableau V. ~ Parametres de roxyg6nation tissufaire (m 4- SD) aux dffferents temps de 1'6rude (voir texte et legende du tableau III)

T0 T1 T2 T3 T4

C (a-~)o2 (ml �9 100 ml i) :

A 1,99 + 0,7 2,22 + 0,9 2,1 + 0,7 2,23 Z 0,9 2,15 F 0.7

2,31 + 0,5 2,79 + 0,6 2,39 • 1 2,9 + 1,1 2,87 t 0,7

Vo2 ( m l - m i n - t . m 2):

A 118 + 35 92 + 34 137 + 36 149 - 43 140 4- 48 W ")it

83 L 22 85 + 24 132 + 42 �9 122 + 16 � 9 1 4 9 125 )- 31 � 9 1 4 9

Tao2 (ml �9 m i n i . m-Z) :

A 927 + 125 628 + 209 � 9 1 4 9 I 022 + 301 935 4- 385 915 +_ 196 �9 A- ,,A- .,#

535 -,- 70 461 + 107 892 + 267 oo 641 + 156 606 ,:_ 208

Eo2 ( % ) : A 12,9 Z 4 15,6 + 6,8 14,3 + 5,2 18,5 + 10,4 15,75 )- 6,3

15,5 + 3,7 19 + 6 15,8 + 6 20,2 + 6,6 22 • 7,2 �9

(~/OT (%): A 19,7 + 9,7 18,2 • 11,2 22,9 + 11,8 19,1 +___ 8,5 13,8 4: 10,4

14,1 + 7.5 13,5 + 5,5 15,5 __-L- 12,1 15,6 -'- 4,1 18,1 )- 9,7

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HI~MODYNAMIQUE ET TRANSPLANTATION HI~PATIQUE 631

ABSTRACT : The routine use of a veno-venous bypass is not accepted by all surgical liver transplantation teams. The putative benefits (maintaining haemodynamic stability during the anhepatic phase, reducing blood losses, avoiding renal failure) are counterbalanced by the real risks of air embolism or thrombo- embolism. A severe preclamping hyperkinetic haemodynamic status represents an elective indication for some authors, whilst it is a reduced cardiac function for others. Two groups of ten patients undergoing liver transplantation, with a porto-femoro-axillary venous bypass (flow rate 2 to 2.5 1. min -~), were studied retrospectively. They differed by their pre-clamping cardiac index (CI), > 5 I �9 min -~ - m 2 in group A and < 4.5 I �9 min ~ �9 m-2 in group B. The same anaesthetic protocol was used in all patients consisting in fentanyl, thiopentone, pancuronium, and midazolam. The use of blood products and biological parameters did not differ between the two series of patients. The CI decreased by 30 % and systemic vascular resistances (Rsa) increased by 48 % in group A after clamping, without any deleterious effects on oxygen delivery ; similarly, in group B, CI fell by 15 % and Rsa increased by 20 %. After unclamping, CI rose by > 50 %, and Rsa decreased in both groups. No differences were seen between the two series 5 rain after revascularisation. The release of vasoactive agents by the cold ischaemic graft could explain this. These results suggest that veno-venous bypass could be beneficial in the 2 different preoperative haemodynamic profiles studied. The low decrease in CI in hyperkinetic patients allowed tissue oxygenation to be maintained at adequate levels during the anhepatic phase. Bypass alone kept the CI at preclamping levels in the other group without any additional requirements in fluid replacement.