Voies Centrales

cours Anesthésie-101

Dr. Steve Blackburn

Anesthésiologiste, Intensiviste.

Département anesthésiologie-réanimation

Département soins intensifs chirurgie cardiaque

Hôpital Laval

Objectifs de la présentation

1. Connaître les indications d‟installation CVC

2. Énumérer les sites d`accès veineux en mentionnant les avantages et désavantages respectifs

3. Connaître les stratégies potentielles de prévention des complications

4. Manipuler les outils permettant l`installation sécuritaire CVC

5. Identifier les repères anatomiques

CVC- introduction

• Historique

– Période de guerre » Aubaniac 1952

• Initialement

– ICU

– Unite coronarienne

– Département

• Avancement médecine

• Traitement + invasif

– Problème de résistance microbien

• ↑ incidence et sévérite des complications

– Mécaniques

– infectieuses

Dilemme

• CVC-related infection est associée

– 10-20% mortalité

– ↑ morbidité

– ↑ durée hospitalisation

• CVC-related complication mécanique

– Absence de donnée définitive

• Finalement : ↑ coûts

Indications installation voie centrale

• Monitoring hémodynamique– TVC

– W

– PAP

– IC

• Administration – Nutrition parentérale (hyperosmolaire)

– Médication vasopresseurs

• Pacemaker transveineux cardiaque temporaire

• Absence d`accès veineux périphérique

• Réanimation volémique– Large calibre

– Résistance au débit à travers un cathéter• Proportionnel : longueur et diamètre

– Ex: Insyte 16 vs catheter 3 voies

Monitoring

• TVC

– Reflet RVEDP (mesure pré-charge?)

– Attention

Tricuspide outflow obstruction

• Compliance VD

– Surcharge

– Tamponnade

– Pression

intrathoracique

– Ischémie/infarctus

• Installation pacemaker temporaire

transveineux

• Infusion– Support nutritionnel hyperosmolaire

– Risques ischémies 2nd activités vasoconstritrices

– Médication irritante • Phlebite

Na HCO3 8,4% (2000 mosm/l)

CaCl2 10% (2096 mosm/l)

D50W (2525 mosm/l)

HAIV (1675 mosm/l)

Périphérie iv 400-450 mosm/l

– Accès difficile• Brulé/obèse/hospitalisation long terme

Réanimation volémique

Vitesse d‟administration

• 3 voies

– Distale 16G 3400 cc/h 57 cc/min

– Medial 18G 1800 cc/h 30 cc/min

– Prox. 18G 1900 cc/h 32 cc/min

• Catheter 12-12

– Distal 16G 90 cc/min

– Medial 12G 310 cc/min

– Prox. 12G 330 cc/min

• 1 voie

– 16 G 3400 cc/h 57 cc/min

• Insyte

– 16 G 6800 cc/min 114 cc/min

Complications précoces

Complications tardives

Complications

Facteurs déterminant le risque de

complication-related CVC placement

1. Facteurs reliés au cathéter

• Type de cathéter

• Design

• Propriétés antibactériennes

2. Facteurs reliés au patient

• Nature de la maladie

• Anatomie du patient

• Rx

• Immunosuppression

3. Facteurs reliés au site choisie CVC

• Jugulaire vs sous-clavière vs fémorale

4. Facteurs reliés aux soins du cathéter

Facteurs reliés au cathéter

• Type de matériel

• Nombre infusion port

– Risques d‟infection plus élevé

• Utilisation/manipulation plus

fréquente» Ref 6-15-16-17 article

• Durée „indwelling time‟ of the

CVC

• Additifs chimiques

– Antioxydant/préservatif/agent colorant

• Inflammation locale

• Fonction durée

• Fuite dans tissus avoisinants

• Rigidite du CVC

– Insertion plus facile

– ↑ complications mécaniques

• Incidence trauma lors insertion

– Hématome locale et pression bout du cathéter sur la paroi

– ↑ thrombus ou fibrine

• Risques infections associées

• Imprégnation

– Héparine (attention HIT (0,4%))

– Antiseptique

– Antibiotique

• Minocycline

• rifampicine

Facteurs reliés au patient

et procédure d‟insertion

Athérosclérose

– Ponction carotide • Incidence ACV

• Expérience du médecin

– 50 CVC

– supervision» Ref 13-18

CVC-induced thrombus

formation

• Incidence élevée

– > 1 semaine

• 33-67% formation thrombus» Ref 18-21

• 2nd rupture endothélium et interruption du flow laminaire

• Souvent asx

• Cliniquement sx 0-5%» Ref 30

• Problème surtout relié

– Occlusion partielle

– Shunt A-V hémodialyse

Thrombose

• Le matériel des CVC est thrombogénique

• Les mouvements répétitifs du cathéter 2nd M.sup

et tête cause dommages endothélium• Incidence embolie pulmonaire est faible

• Incidence thrombose a-sx 20-70%

• Prévention :

– héparine/anticoagulation

– Repositionnement du bout cathéter appuyé sur la paroi

d‟ un vaisseau

CVC occlusion

• Formation thrombus a/n lumière distale

– Début intermittent

– Progression du site d‟entrée vers distale

• 5000-10000 unites urokinase

• Précipitation rx incompatible

– TPN et émulsion

Extravasation

• Def.: fuite infusat de la veine vers tissu

sous-cutanée

– Déplacement CVC 2nd mauvaise fixation

Embolisation du catheter

“pinch off syndrome”

• Bris mécanique

iatrogénique

• Défaut de manufacture

• Compression répétitif

Facteurs reliés au choix site CVC

• Veine céphalique/basilique

– PICC line

– Avantages

• Visibilité et palpation de la veine sans organes vitaux à proximité

• Echec 25-40%

• Amélioration via ultrasound

– Désavantages

• Thrombose élevé si bout du catheter localisée a/n

– Veine axillo-sous-clavière-innominee vs VCS

– 60% vs 21 %

Facteurs reliés au choix site CVC

• Jugulaire

– Approche la plus fréquente

– Technique plus simple

– J-wire en ligne directe

– Faible incidence complications précoces

• Pneumothorax

– Désavantages

• Inconfortable

• Incidence infection plus élevée vs sous-clavière après 5 jours» Ref 55-56 article

Facteurs reliés au choix site CVC

• Sous-clavières

– Site privilégié CVC-tunnelled

– Site privilégié CVC long terme

– Site de complications long terme diminué

– Incidence 0-12%

• ponction cavité pleurale et artère sous-clavière

• Pntx 0,2 – 0,5% jugulaire

• Pntx 0,5 – 2 % sous-clavière

Contre-indications relatives

• Anatomie

• Ventilation high pressure

• Désordres pulmonaires bil.

Complications

• Arythmie cardiaque – Transitoire

• Embolie aérienne– 2nd aspiration air via aiguille lors insertion

• Fatal 50-100cc

• NB 90cc passe a travers 18G de 4 cm en 1sec. Si variation pression négative de 4 cmH2O

• Embolisation j-wire

• Complications hémorragiques– Plaquette < 50 000

– Streptokinase/urokinase/ticlopidine/clopidogrel

Complications iatrogeniques

• Pneumothorax

– Technique sous-clavière > jugulaire

• Plèvre pariétale pulmonaire directement en contact au rebord post-inf. V. sous-claviere au niveau de la 1ère côte

– Incidence 0-6%

– Détresse respiratoire tardive fréquente

– Attention

• MPOC

• Bulles emphysèmes

• Ventilation pression positive

• PEEP

• Obésité

• Nombre de tentative

Perforation vasculaire

• Artérielle

– Hématome 2nd ponction carotide

• Obstruction airway

• Incidence

– Carotide 2,8%

– Sous-clavière 0,9%

– Tamponnade cardiaque

• Mortalité 70% en raison diagnostique retardé

• Souvent > 24h

• Dissociation électromécanique

– RCR non efficace

• 2nd bout catheter et mouvement tête/bras

– RX

» Accotement du cathéter

» Retour veineux

» Bout 1-2 cm au-dessus de la carêne

Diathèse hémorragique

• Contre-indication relative CVC

• Route la plus sécuritaire possible

– Fémorale/jugulaire vs sous-clavière

• Hemothorax

– Lacération veine +

artère sous-clavière

• Hydrothorax

Embolie aérienne

• Disconnection du circuit

• Lors insertion CVC

– Tachypnée

– Anxiété

– Inspiration profonde du patient

– Proportionnel au calibre du catheter» Hémodialyse

» Intro swan 8,0 Fr.

• Position Trendelenburg

• Boucher les ouvertures

• Occlusions des voies

Dysrythmies

• Stimulation directe du

myocarde par J-wire

• Résolution spontanée

lors du retrait du J-

wire• ECG

• Rx

• Cardioversion/défib.

Infection

• Problème sérieux

• Colonisation

– Culture semi-quantitative > 15 CFU

• 15-30% staph aureus/staph coagulase neg.

• Sepsis

– Incidence 3-8%

– Vpn 99% si résultat négatif

– Nombre de voie

• 1 vs 3 lumières

• Augmentation incidence

• 2 mécanismes

– Voie interne (contamination)

– Voie externe (peau)

Infection

• Recommendation

– Réevaluer le besoin voie centrale

quotidiennement

– Examination site die

– Signes infection sans source objectivé

• Changement toutes les voies centrales

– Guide et culture

Lésions nerveuses

• Plexus brachial

• Nerf phrénique

• Tronc cervical sympathique

• Nerf récurrent laryngé

• Nerf vague

– 2nd mauvaise direction des ponctions

– 2nd ponction trop profonde

• Lesion canal

thoracique

– Approche supra

claviculaire 1%

– Chylothorax

– Jonction sous-claviere

et jugulaire interne

gauche

Approche

• Anesthésie locale

• Condition stérile

– Washing hand

– Technique aseptique

– Barrière de précautions

• Gants

• Masque

• Champs

• Jaquette

Technique d`insertion

• Dilatation sur guide wire (Seldinger)

– Identification repères pertinents

– Préparation aseptique

– Canuler veine

– Dilatation de la veine

– Insertion du cathéter

Position terminale du cathéter

• Veine innominée distale

• VCS proximal

– 3-5 cm prox jonction VCS et OD

• Réduction risque perforation cardiaque

• RX thorax : confirmation position du cathéter

Site standard insertion CVC

• Jugulaire interne/externe

• Sous-clavière

• Fémorale

• Veine basilique

Avantages

• JI vs SC

– Réduction PNTX

– Compression lors ponction artérielle

– Enlignement p/r VCS

• Pacemaker

• Swan

Désavantages

• Obèse/oedème

– Repères Anatomique

• Réduction du confort

• Trachéo

Facteurs déterminants le site

• Anatomie du patient

• Coagulation

• Infection

• Dysfonction organes sous-jacent

– Insuffisance respiratoire

– MPOC sévère

– HTIC

• Indication CVC

– pacemaker

Anatomie jugulaire

• Orientation de aiguille en s`éloingnat carotide et dome pulmonaire

» Réduction incidence ponction artérielle et pneumothorax

» Dome pulmonaire droit est plus bas

» Largeur JID > JIG

» Canal thoracique est à gauche

Technique Jugulaire

• 13 différentes techniques dans la littérature

• Anesthésie locale

• Position trendelenburg

• Seringue 5 cc et aiguille 22

• Application pression négative

• Rx thorax

– Cf bout distale a/n VCS (niveau de la carêne)

Jugulaire• 3 approches communes

– Médian• Tête tournée côté contralatérale

• Identification chefs sternal/claviculaire du SCM

• Direction 30degré ipsilatéral mamelon

• Jonction des 2 chefs

– Latéral (postérieur)• Marge postérieur du SCM

• 4 cm au dessus de la jonction Sterno-claviculaire

• Direction mamelon controlatéral

• Angle 10-15degré à la peau– Souvent jct jug ext. Et marge

post du SCM

– Antérieur• Bord médial SCM

• Latéral au pouls carotidien

• Niveau carditlage thyroidien

• Angle 30 degré

• Direction mamelon ipsilatéral

Technique Jugulaire

• Enlever oreiller derrière la tête

• Tête tournée controlatérale ponction

• Champs stériles

– Visualisation

• Clavicule

• Fourchette sternale

• Jugulaire externe

– Identification triangle

» Chef sternal SCM

» Chef claviculaire SCM

» clavicule

Anatomie sous-clavière

• Diamètre 1-2 cm

• Position fixe en raison du tissu fibreux l‟attanchant a la 1ère côte/clavicule

• Diamètre moins affecté dans état hypovolémique

– Attention

• MPOC

• PEEP

• emphysème

Sous-clavières

• Avantages

– Confort

– Identification repères osseux

– Réduction incidence colonisation

– Réduction incidence bactériémie

• Désavantages

– Augmentation pneumothorax

– Absence de compression possible

Technique approche sous-

clavière

• 7 techniques

• Approche populaire

– Infraclaviculaire

– Site cutané latérale

• La plus éloignée de

l‟espace pleurale

• Jonction moyenne et

distale de la clavicule

Sous-clavières• 3 approches

– Médian• Aiguille insérée 1 cm inférieure jct 1/3 prox et 2/3 distal de la

clavicule

• Direction vers fourchette suprasternal

• Angle 10-15degré

– Latéral• Aiguille pct 1 cm sous jonction 2/3 prox et 1/3 distal

• Direction fourchette suprasternale

• Angle 15 degré– Réduction risque malposition dans jugulaire interne

– Risque de ponction artère sous-clavière plus élevé

– Augmentation lésions plexus brachial

– Middle• 1cm sous mis chemin clavicule

Anatomie fémorale

• Facile de localisation

• Sous ligament inguinale et latérale à

l‟artère fémorale

• Risque infection élevée

Facteurs relies au choix du site

CVC

• Voie fémorale

– Facilité d‟accès

– Ligne directe a/n route insertion

– Diamètre large

– Technique

• Légère abd et rotation externe

• Thrombose 8%

• Saignement rétropéritoine

• Risques infections élevées

• Réduction mobilisation du patient

Veine fémorale

• Absence de risque de pneumothorax

• Désavantages – État bas débit

• Action retardée Rx REA

• Interférence mobilité du patient

• Augmentation du risque colonisation / sepsis» Réf 7 19.8 vs 4.5

• Augmentation risque TPP» Réf 7-8 21.5 vs 1.9

• Technique – 1cm médialement au pls artère fémoral à 1-3 cm sous le ligament

inguinale• Danger perforation péritonéale

Technique approche veine

fémorale

• Canulation sous le

ligament inguinale

• Median artère

fémorale

PICCLINE

Peripherally Inserted Central venous

Catheter• Autres services ICU

• Réduction risque

PNTX/saignement

• Augmentation risque

thrombose

• Sonographie/fluorosco

pie guidance

– Réduction

malpositionnement

– Cost-effectiveness

variables

Veine antécubitale

• Passage veine axillaire

– Basilique

• Succès 75-100%

– Céphalique

• Succès 55-80%

Amélioration sécurité insertion CVC

• Echo guidance meilleur tech aveugle repères anatomiques

» Réf 15, 18 à 23

– Cependant

• Dépend morbidité faible vs élevée dans mains expérimentés

• Utilité probable

– Md non expérimenté

– Technique échec canulation

Amélioration sécurité insertion CVC

• Echo guidance meilleur tech aveugle

repères anatomiques» Réf 15, 18 à 23

– Cependant

• Dépend morbidité faible vs élevée dans mains

expérimentés

• Utilité probable

– Md non expérimenté

– Technique échec canulation

Références

• Indications for and placement of central venous catheters, Up to date 2003

• Benumof J.L., Clinical Procedures in anesthesia and intensive care.

• Polderman K., Central venous catheter use, Intensive Care Med, 28; 1-17, 2002

• McGee D., Preventing complications of central venous catheterization, NEJM 348;12, 2003

• Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, CDC, august 9, 2002/vol51.

Références

• Merrer J., Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients.,JAMA 2001; 286: 700

• Durbec O., Lower extremity deep venous thrombosis…, Crit.Care Med 1997;25:1982

• Hilty Wm., Real-time ultrasound-guided femoral vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation., Ann. Emerg.Med 1997;29:331

• Hind D., Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis BMJ 2003; 327:361

• Randolph AG., Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of litterature., Crit.Care Med.,1996;24:2053

• Randolph AG., Benefit of heparin in central venous and pulmonary artery catheters: a meta-analysis of randomised controlled trials. CHEST 113: 165-171

Confusions dans la litterature

• Ex.

– CRI

• Termes et définition

• Incidence CRI 1-40%

– Définition variable CRI

» Study design

» Type de population à l‟étude

» Maladie sous-jacente

» Training staff nursing

» Indication insertion

» Nombre CVC chez un patient