HEMODYNAMIQUE, MONITORAGE ET

CATHÉCOLAMINES.

OBJECTIFS

Améliorer la prise en charge hémodynamique des patients.

Limiter la durée du traitement sous cathécolamines.

Limiter et évaluer les surcharges volémiques.

Uniformiser nos pratiques.

SOMMAIRE

1. HEMODYNAMIQUE

2. HYPOTENSION ET HYPOVOLEMIE

3. REMPLISSAGE VASCULAIRE

4. VASOPRESSEURS

5. MONITORAGE ET TEST DE REMPLISSAGE AU

CHD

6. EN PRATIQUE...

1. HEMODYNAMIQUE

Est une fonction qui module la circulation du sang dans

l’organisme, dans un organe...

Fait intervenir le système circulatoire (pompe cardiaque +

vaisseaux), musculaire et nerveux ( sympathique -para

sympathique)

Est soumise à la loi des fluides déterminée par le débit et

les resistances vasculaires ( viscosité - la pression).

2. HYPOTENSION

Systole inférieure à90 mmHg

Pression Artérielle moyenne inf. à65 mmHg

Marbrures MI

Oligoanurie ( 20mL/H ou -500mL/24H) ou anurie .

L’hypotension a de multiples causes : hypovolémie,

iatrogène, choc, défaillance cardiaque, ...

Elle n’est pas toujours grave, elle dépend du contexte et de

la tolérance clinique

2.HYPOTENSION

état de choc: insuffisance circulatoire aïgue et durable qui

altère la perfusion tissulaire et entraine une hypoxie

cellulaire

collapsus: défaillance hémodynamique transitoire,

conséquence d’un déséqulibre aïgu et passager entre la

capacité vasculaire et la volémie.

3. LA VOLEMIE

Volume sanguin total de l’organisme, valeur normale est de

65 à 75 mL/Kg

60% poids du corps

3 compartiments :

compartiments

Secteur intracellulaire: 70% de l’eau totale du corps

Secteur extracellulaire: 28% eau totale du corps composés du secteur interstitiel

21% et secteur vasculaire 7%( électrolytes, protéines et substances dissoutes).

2% restant sécrétions, liquides digestifs

secteurs intra et extracellulaire sont séparés par une membrane perméable a l’eau et imperméable aux grosses molécules et ions

obéissent aux lois de l’osmose : solution + concentrée vers la - concentré

rappel : pression hydrostatique et oncotique

3. HYPOVOLEMIE

2 sortes:

hypovolémie absolue:définie comme une diminution du

volume sanguin total circulant ( pertes sanguines,

plasmatiques....)

hypovolémie relative: est une mauvaise répartition de la

volémie entre compartiment central ou périphérique .

HYPOVOLEMIE

Cliniquement: hypotension et tachycardie (sauf si beta bloquant)

Exemples:

- hypovolémie relative: vasoplégie lors d’administration de

sédations ( induction- bolus)

-hypovolémie absolue: lors d’un choc hemorragique

...

LES VASOPRESSEURS

LES VASOPRESSEURS

LES VASOPRESSEURS

NORADRENALINE:

vasoconstriction puissante, aug importante et durable de PA , retour veineux par

veinoconstriction

posologie: 0,1 à x mg/H

demie vie courte: 1 à plusieurs minutes

risque majeur: dose dépendante, plus elle est importante et plus la dose est prolongée plus

le risque d’ischémie périphérique augmente.( nécrose tissulaire, mésentérique)

LES VASOPRESSEURS

ADRENALINE:

Médicament de l’arrêt cardiaque

utilisée pour les chocs à résistances vasculaires basses,

anaphylaxie, acr, FV/TV, asthme aigu grave,

augmente fréquence cardiaque, débit cardiaque, pression

artérielle

risques: favorise troubles du rythme, baisse des débits

régionaux par vasoconstriction, IDM, angor

LES VASOPRESSEURS

DOBUTAMINE:

Augmente contractilité myocardique, volume d’éjection et

débit cardiaque

Utilisée dans les insuffisances cardiaques aiguës ou

décompensées, IDM, embolie pulmonaire ou les chocs à

résistances normales ou élevés.

posologie en fonction du poids

REMPLISSAGE VASCULAIRE

REMPLISSAGE VASCULAIRE

Perfusion d’un liquide de remplissage afin de restaurer une

volémie éfficace et d’améliorer le débit cardiaque.

Effets influencés par le volume administré, débit

d’administration et association ou non avec des amines.

REMPLISSAGE VASCULAIRE

le but du remplissage vasculaire:

-régression des signes d’hypovolémie et augmentation du

transport en oxygène aux tissus. Traduite par une régulation

de la pression artérielle, diminution de la fréquence

cardiaque et/ou reprise de la diurèse.

-augmenter ou préserver une perfusion des organes lors de

vasoplégie.

-préserver la fonction rénale.

REMPLISSAGE VASCULAIRE

Les risques:

-œdème pulmonaire, oedème interstitiel périphérique

-troubles ioniques

-hémodilution

-hémorragie (obj PAS 90mmHg)

-neuroréa : risque œdème cérébral

-hypothermie

OSMOSE ET TONICITE

REMPLISSAGE VASCULAIRE

CRISTALLOÏDES:

Solutés isotonique :

Ringer Lactate, composé: Na-K-Ca2-Cl-bicar – durée action serait 30min

exposant au risqué inflation hydrasodé. CI:

hyperNa Ca Cl – Alcalose métabolique sévère, ….

NaCl 0,9%, Na –Cl –

Solutés hypertoniques: osmolarités supérieure a celle du plasma

REMPLISSAGE VASCULAIRE

COLLOÏDES: de moins en moins utilisés pour leurs effets secondaires sur la fonction rénale et risque d’allergie ( hormis

Albumine) - exerce une pression oncotique.

colloïdes naturels: l’albumineconsidéré comme soluté de remplissage existe à

20%(hyper oncotique) et à 4% ( hypo oncotique)

Transporteur de certains médicaments, hormones...

colloïdes de synthèse: dextranséliminés par le rein et secteur interstitiel : diminue

viscosité du sang.

gélatines: hyper oncotique et viscosité proche du plasma - élimination rénale!!! demie

vie: 4-5 heures

HEA: hydroxyéthylamidon = élimination rénale ex: Elohès - voluven

MONITORAGE HEMODYNAMIQUE ET TEST

DE REMPLISSAGE VASCULAIRE

but: surveiller l’hdm des patients , suivre et détecter une

défaillance

suivre la réponse aux thérapeutiques instaurées.

rappel sur les moyens et techniques que nous utilisons au CHD et

PICCOpermet de surveiller les paramètres hémodynamiques et volumétriques. ( DC,RVS,VPP, eau PEV)

outil diagnostic

moins invasif que le kt swan ganz, il faut VVC et KTA picco et moniteur

peut etre place 5-6 jours

inconvenients: le cout, utilisation non uniforme

SWAN GANZEvalue les strategies thérapeutiques misent en place

Mesure les pressions et débits de cavités intra cardiaques, le plus swan

PAPO, SVO2,

Nombreux effets indesirables: infections, trombus, allergie, lésion endocarde

et artère pulmonaire.

mise en place +/- 72H

`

MONITORAGE HDM

Pression veineuse centrale

se mesure sur une VVC sous clavière ou jugulaire

très peu utilisé, mesure de surveillance

correspond à la pression qui règne dans les gros troncs

veineux intra thoracique et dans l’OD.

Valeurs: 6 – 12 mmHg ou 5-15 cmH2O

MONITORAGE HDMPVC: 2 techniques:

hydraulique: avec une colonne d’eau, principe des vases communicant. Valeur en cmH2o

MONITORAGE HDMsystème électronique: système identique que KTA

PVC

PVC élevée: surcharge volémique, ins. cardiaque droite,

tamponnade, pneumothorax, oed pulm

PVC basse: perte volume , choc

MONITORAGE HDM

Dans plusieurs recommandations la PVC est un indicateur

qui ne diminue pas la mortalité.

Elle n’est pas prédictive de la réponse hémodynamique au

remplissage vasculaire dans les conditions physiologiques

ou pathologiques.( selon études)

préfère ScvO2

MONITORAGE HDM

Saturation centrale veineuse en oxygène: SCVO2

indicateur hypo perfusion micro circulatoire

est un prélèvement sanguin effectué sur une VVC àdroite,

en jugulaire ou en sous clavière sur voie la plus distale.

la voie fémorale est exclue.

différente SvO2 = swan ganz

MONITORAGE HDM

Elle prédit une hypoperfusion avant la modification de la

PAM, de la PVC, de la diurèse et de l’hémoglobine.

exemple: en phase de réveil, augmentation de la

consommation en O2 par le stress métabolique et

augmentation du travail musculaire compensé par

l’accélération du débit cardiaque sinon chute scvo2

La Scvo2 dépend de 4 variables physiologique majeur:

saturation artérielle O2

Hb

DC

consommation en O2

MONITORAGE HDM

objectif ScvO2 = supérieure à 70% ( l’organisme n’utilise

que 25% de l’O2)

pour interpréter ce taux, il faut un patient adaptéau

respirateur Ramsay 2, saturation artérielle sup. 95%, =Hb

sup. à 8g/dL

en dessous de 70%, tenir compte de l’augmentation des

lactates (travail, anaérobie), hypoxémie, oligurie, aug créat,

ScvO2

dans le service, nous évaluerons la ScvO2 sous demande

médicale

sachant qu’il est recommandé de prélever ScvO2 dans les 6

heures post événement aiguë dans le cadre d’un sepsis,

hypotension sévère, détresse respi......

MONITORAGE HDM

PNI: Pression non invasive

mise en place d’un brassard adaptéà la circonférence du

bras et intervalle de mesure correspondant au besoin du

patient.

MONITORAGE HDM

Cathéter artériel:

insavif, surveillance optimale pression artérielle.

site: radiale ou fémorale

zéro de référence: patient en DD , ref. oreillette droite pour la tête de

pression. Robinet /tête de pression en contact avec l’air atmosphérique

puis «0» niveau du moniteur.

complications: thrombose artérielle, infection, hématome, lésion

artérielle.

test d’allen

Verifier la suppléance de artère cubitale en cas de lesion de

test de remplissageLEVER DE JAMBE PASSIF:

Le but est d’évaluer rapidement si le patient est hypo volémique.

Le patient doit être équipé d’un cathéter artériel fonctionnel.

en pratique: patient en décubitus dorsal, mettre en déclive (tête en bas) à

45°pendant deux minutes.

si il y a une augmentation de 1,5 point ou plus sur la systole = besoin de

remplissage.

attention faux positif: influencé par la douleur ou patient mal sédaté.

avantage par rapport au VPP, peut être éffectué sur patient en ventilation

spontanée.

VPP

test de remplissage

DELTA PP : pression artérielle pulsée

mesure qui évalue l’interaction cardio respiratoire - elle est

prédictive de la réponse au RV lors de la chute du débit

cardiaque.

norme 13% si supérieure: indication remplissage

!!!! critères exclusions: *respiration

spontanée,*arythmie,*valvulopathie,* shunt intra

cardiaque,*SDRA?,*petit Vt

test de remplissage

DELTA PP

en pratique, configurer sur scope=> mesure=>VPP=>activ

sur PA ou art ( selon libellé du kta)=>faire zéro artériel

après configuration

nécessite un KTA fonctionnel

Echographie trans oesophagienne

Semi invasive, analyse directe du fonctionnement et la

morphologie cardiaque.

Estimation du DC par doppler – visualisation de la volémie

En pratique...

en pratique...amines sur VVC => VVP doit être provisoire ( fonction du débit

et évolution prévisible du patient)

médicament débuté 0,5mL/H moduléselon les besoins du patient

objectif est de retablir au plus vite une PAM à 65 mmHg ( si

RV?)

seringue sur SAP fresenius «base orchestra»pour permettre

les relais automatisés. anticiper les départs TDM, bloc....

maintien du vecteur 5mL/H

seringue changée /24H => instabilité et risque infectieux

ACTUELLEMENT

modification montage de la voie proximale.

maintient du vecteur 5mL/H

plus de rampe deux robinets

essai de valve anti retour: en attente de vos retours

mise en place NaCl 09% en 50 mL

sevrage noradré et adrénaline

PAM stable = ou + à 65mmHg pendant plus de 4H.

Diminuer de 0,1 à 0,2mg/H selon débit et tolérance si

hypotension= test de remplissage ( delta PP ou lever de

jambe)

voir médecin si RV ( observer les effets immédiats du RV)

ou aug. cathécolamines.

poursuivre ou arrêter le sevrage, noter sur feuille de

surveillance.

bibliographieindicateurs de remplissage vasculaire: SRLF

principales techniques d’explorations urgences et réanimation

cathecolamines / SRLF

Hemodynamique/SRLF

apports de SCVO2 / benois Vallet, Emmanuel Robin, clinque

Anesthesie et réanimation Hopital huriez - CHRU Lille

equilibre milieu interieur : Dr frederic ethuin anesthesiste reanimateur

saturation veineuse en oxygène : mesures déterminantes et

interprétation CHU StEtienne

biblio

les amines vasopressives: JL Perrotez 05/05

monitorage volémie: Duranteau - Reboul CHU Bicêtre

PEC hemodynamique du patient en sepsis sévère: M.

Leone

Actualités sur solutés de remplissage en anesthésie - SRLF

F. Forestier, G.Janvier, CHU Bordeaux

SFAR Réa choc septique.