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Monitorage de l’ECG
Martin COUR
Actualité en Réanimation
Lyon 2012
Monitorage dans le passé :
Pouls à la main
Etat général du patient
Pression artérielle (parfois)
Le passé…
Le présent…
La place du soignant
Haute sensibilité Faible spécificité
Evolution du monitorage ECG
Monitorage ECG en USIC : 1963Day HW. Preliminary studies of an acute coronary care area. Lancet 1963;83:53-55
Fréquence cardiaque
Rythme de base
2012
Trouble du rythme complexeIschémie myocardiqueEtude du QTVariabilité sinusaleECG reconstruit
Premier ECG humain : 1887
Intérêt du monitorage ECG
Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9
1969
Pas de revascularisation coronaire
Mortalité : 30-40%-> Choc cardiogénique-> Rupture ventricule gauche-> Troubles du rythme ventriculaire +++
Intérêt du monitorage ECG
Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9
1969
Intérêt du monitorage ECG
Thurston JGB et al. Postgrad med J 1969;45:163-9
1969
Reconnaissance et traitement immédiat des TV/FV
Electrophysiologie
Electrophysiologie
Arythmie supra-ventriculaire
ACFA
Flutter
TJ
Troubles de conduction
BAVII
BAVIII
Arythmies ventriculaires
ESV
TV
FV
Torsades
Ischémie myocardique
Sous décalage ST
Sus décalage ST
Inversion onde T
Les dérivations
Dérivations bipolaires
Différence de potentielsentre 2 électrodes
DI - DII - DIII
Les dérivations
Dérivations unipolaires
Différence de potentielsentre le centre du cœur etl’électrode
aVF - aVL - aVR
Les dérivations
DII-III, aVF : InférieureDI, aVL : Latérale
V1-V2 : antérieure VGV3-V4 : antéro-septale VGV5-V6 : latérale VG
Les dérivations
Dérivations précordiales unipolaires
V1-V2 : antérieure VGV3-V4 : antéro-septale VGV5-V6 : latérale VG
Les dérivations
Dérivations précordiales
Les dérivations
Les dérivations
Les dérivations
Qu’attendre du monitorage
FréquenceRythmeIschémieRepolarisation (QT)
Pas d’information sur la fonctioncontractile du myocarde
Circulation 2004;110:2721-46
Quand/qui monitorer ?
Arythmies
Syndromes coronariens aigusChirurgie cardiaque (adultes/enfants)Angioplastie + complicationDéfibrillateur implantablePacemaker temporaireBloc auriculo-ventriculaire II et IIISyndrome QT long + arythmies VR
Wolff-Parkinson-White
Classe I
Contre pulsion par ballon intra-aortiqueInsuffisance cardiaque aiguë et OAPSoins IntensifsProcédures / sédation ou anesthésie Arythmies + instabilité hémodynamique
Circulation 2004;110:2721-46
Interventions diverses cardiologie
Syncopes d’étiologie indéterminé
NTBR + arythmies inconfortables
Classe II
Circulation 2004;110:2721-46
Arythmies
Fréquence des arythmies
Fréquence des arythmies
Fréquence des arythmies
6 FV
54 TV
63 ACFA
Fréquence des arythmies
10 BAV3
9 Asystoles
Fréquence des arythmies
1993
> 4000 patientsPost op chir cardiaque> 30% ACFA + ttt
Fréquence des arythmies
The new onset of atrial arrythmias after major noncardiacsurgery is associated with increased mortality
Brathwaite D Chest 1998;114:462-8
462 patients
47 ACFA 415 sans FA
23,4% 4,3%
Fausses arythmies
Fausses arythmies
Fausses arythmies
12 patients
Fausses arythmies
Monitorage du segment ST
Monitorage du segment ST
Scirica BM JACC 2009;53:1411-21
6560 patients avec NSTEMIMonitorage ECG : 7 jours
Monitorage du segment ST
Scirica BM JACC 2009;53:1411-21
Monitorage du segment ST
Scirica BM JACC 2009;53:1411-21
Monitorage du segment ST
Landesberg G Anesthesiology 2002;96:264-70
158 patients chirurgie vasculaire11132 heures de monitoring 12D48-72 heures de monitoring
Monitorage du segment ST
Landesberg G Anesthesiology 2002;96:264-70
38 patients (20%) : ischémie myocardique
12 patients (7%) : infarctus du myocarde
V4 > V5
DII + V4 : Se 94%
Monitorage du segment ST
Classe I
Circulation 2004;110:2721-46
Infarctus du myocardeAngioplastie avec résultats sous optimalSpasme coronaire
ANGINE DE POITRINE AUX URGENCES
Monitorage du segment ST
Classe II
Circulation 2004;110:2721-46
Post IDMAngioplastie non urgente non compliquée
Patients haut risque après chir cardiaquePatient haut risque après chir non cardiaqueEnfants à haut risque :
- Exposition à la cocaïne- Traitement asthme sévère- traumatisme thoracique- Kawasaki- Myocardite
Monitorage du QT
Classe I
Circulation 2004;110:2721-46
Traitement allongeant le QT (introduction)Surdosage médicamenteux allongeant le QTBrady-arythmie aiguë
Hypokaliémie sévère
Hypophosphorémie sévère
Traitement allongeant le QT
Monitorage du QT
Classe II
Circulation 2004;110:2721-46
Traitement anti-psychotique à risque
Hémorragie méningée + QTc > 0,5 secondes
Système de monitorage
V1 : Détection des arythmies+++ Bloc de branche droit
Bloc de branche gauchePosition sonde d’entraînement
V3 à V5 : Détection des ischémies+++
DII : Disponible sur tous les systèmesLa plus commune : onde P+++Identique à l’ECG 12D
Système de monitorage
ECG standard12 D
Système de monitorage
12 électrodesMason and Likar
RA
V5
V1
LA
LLRL
V4
V3
V2 V
6
Système de monitorage
Système de monitorage
ECG 3DBipolaire
Système de monitorage
ECG 3D modifié-> MCL1
V1 vs MCL1 : morphologie QRS 40% TV
Drew BJ Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:2194-208
Système de monitorage
ECG 3D modifié-> MCL5
Système de monitorage
ECG 5D-> V1
V1
Système de monitorage
ECG 5D-> V5
V5
Système de monitorage
EASI
Système de monitorage
EASI
Facilité d’instalation
Ne gêne pas l’imagerie
Monitorage du ST > V1+DII
Positionnement électrodes
Positionnement électrodes
Positionnement électrodes
23%
77%
Correct IncorrectDrew BJ Heart & Lung 1991;20:597-609
302 IDE 8,5 années d’expérience Monitorage V1
Positionnement électrodes
90%
10%
Correct Incorrect
EASI-REARéanimation MédicalePlacement électrodes EASI200 patients / 1200 ECG
Conclusion
